Weinig krachtige sedativa, die geschikt zijn voor gebruik overdag tegen ‘nervositeit’, rusteloosheid, gejaagdheid en hyperemotionaliteit, zijn Calcibronaat, Broom, Tinct. Valeriaan, Bromural en Prominal. Van de krachtiger werkende en als slaapmiddelen te gebruiken medicamenten wil ik noemen Adalin, Sedormid, Soneryl, en de langer en sterker werkende middelen Luminal, Doriden, Somnifen en Veronal.

Goede narcotica, met name ook voor motorische onrustige psychotici, zijn Chloralhydraat, waarmee men echter bij oudere patiënten voorzichtig moet zijn en vooral Paraldehyd. Dit laatste middel heeft een zeer onaangename smaak en reuk. Het kan ook intramusculair worden geïnjiceerd, evenals Somnifen en Dial.

Bij hevige opwindingstoestanden, bijvoorbeeld bij patiënten die vervoerd moeten worden, kan een sub-cutane injectie met Hydrobromas op haar plaats zijn, waarvan men bij krachtige en lichamelijk gezonde personen ¼ mgr eventueel ½ mgr en zelfs 1 mgr per injectie kan geven. De werking kan op een doelmatige wijze worden versterkt door combinatie met 20 mgr Pantopon.

De mening dat voor het vergemakkelijken van het transport van onrustige patiënten Morphine een geschikt middel is, lijkt bij vele artsen welhaast onuitroeibaar te zijn, maar is nochtans onjuist; men bereikt er in tegendeel zelden een bevredigend resultaat mee. Alleen in die gevallen waarin de motorische onrust ontstaat door pijn, of door intensieve gevoelens door lichamelijk onbehagen, zou Morphine op haar plaats kunnen zijn, al verdient dan Pantopon de voorkeur.

Pulvis opii is in sommige gevallen een goed middel ter bestrijding van angst. Men kan deze behandeling als een opium-“kuur” geven, waarbij begonnen word met 3x daags 10 mgr, welke dosering men met 3x 10 mgr per dag laat stijgen tot 3x 100 mgr gegeven wordt, welke hoeveelheid gedurende een week word gehandhaafd, waarna weer met 3x 10 mgr per dag wordt gedaald.

Bij toestanden met angstige spanning en bij opwindingstoestanden, vooral wanneer angst daarbij een rol speelt, kan men meermalen opmerkelijke verbetering verkrijgen met largactyl, (chloorpromazine). Wegens de kans op het ontstaan van diverse complicaties is grote voorzichtigheid echter geboden.
Terwijl met name controle van het bloedbeeld en van de leverfuncties noodzakelijk is. Men zij er zich met name van bewust dat door een combinatie van dit middel met barbituraten de patiënten ongemerkt als het ware in een “winterslaap” kunnen geraken. Hetzelfde geld van Serpasil (Resperine).

Als opwekkende middelen tegen lusteloosheid en depressies kunnen in hardnekkige gevallen Benzedrine, Dexedrine en ook Drinamul in aanmerking komen. Men geve deze middelen, die tenslotte niet meer dan kleine zweepslagen zijn, echter niet te lang achter elkaar en nooit in gevallen waarin men bijzondere redenen heeft om het ontstaan van verslaving te vrezen en men zij met Dexedrine voorzichtig bij magere mensen wegens de eetlust remmende werking. De dosering moet bij beide middelen voorzichtig individueel geprobeerd worden. Zij dienen bij voorkeur gegeven te worden na de maaltijd en wegens de slaapverstorende werking niet op het einde van de dag.

Van de anti-convulsieve middelen moet voor alles Luminal worden genoemd, terwijl voor die gevallen waarin dit niet tot het gewenste resultaat voert, Diphenylhydantoine eventueel in aanmerking komt.
Voor het bestrijden van ‘Petit Mal’ bewijst Absentol (Petitdion) dat wegens de kans op het ontstaan van leucopenie echter slechts onder regelmatige controle van het bloedbeeld mag worden toegediend, soms goede diensten.

Bron:
Leerboek der psychiatrie, Dr. G. Kraus
H.E.Stenfert Kroese N.V. – Leiden, 1957

Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

Het opwekken van toevallen met de bedoeling het verloop van bepaalde psychosen gunstig te beïnvloeden is een methode die reeds in 1798 door Weickhardt werd toegepast, evenwel vergeten werd om eerst in 1933 door Von Meduna in Budapest te worden beproefd. Von Meduna veroorzaakte convulsies met chemische middelen: eerst met kamfer, later met cardiazol. De Italianen Cerlette en Bini vervingen de chemische prikkel door een elektrische en wekten insulten op door middel van een stroomstoot.
Deze elektrische methode – de z.g. elektroshocktherapie – heeft de chemische vrijwel geheel verdrongen. Om misverstanden te vermijden: het therapeutisch effect van deze methode is niet de vrucht van de elektrische prikkel als zodanig, maar van het door deze prikkel uitgelokte insult.

2)  Indicatiegebied:

Het voornaamste indicatiegebied van de elektroshocktherapie is gelegen binnen het terrein van de depressies. Het zijn in het bijzonder de ongecompliceerde vitale depressies, alsmede de depressies die met waandenkbeelden gepaard gaan – zoals zondewanen, hypochondrische wanen e.a. – die gunstig op deze behandeling reageren. Ook bij de in hun verschijningsvorm vaak zo bonte depressies, die in het involutie tijdperk (prenataal) kunnen optreden zijn de resultaten soms frappant. De eerstgenoemde categorie, die der vitale depressies, pleegt ook op antidepressiva goed te reageren. In zware gevallen komt men met deze medicamenten echter niet uit en is elektroshocktherapie aangewezen.
Toegepast op indicatie van een depressie vindt de elektroshock behandeling twee tot driemaal per week plaats.

Een tweede indicatiegebied voor een elektroshockbehandeling vormen die psychosen waarbij ernstige stoornissen in de motoriek optreden. Zowel wanneer de motoriek ernstig geremd is (stuportoestanden) als wanneer er sprake is van motorische opwinding, wordt van elektroshocks een regulerend effect gezien, vooral wanneer zij frequent, één of meermalen daags worden toegediend.

3)  Verloop van de shock-behandeling

De elektroshockbehandeling leidt, zoals gezegd, tot een epileptisch insult. Onmiddellijk na het sluiten van de stroom trekken alle spieren zich krachtig samen: de strekker sterker dan de buigers. Armen en benen worden als gevolg hiervan overstrekt, de rug wordt hol en het hoofd boort zich achterover in de kussens. In dit tonisch genoemde stadium heeft men kans op fracturen, met name op impressiefracturen van de wervels. De tonische fase wordt gevolgd door de clonische fase, waarin spierschokken optreden.
Aangezien de amplitudo van deze bewegingen snel toeneemt, moet men vooral in deze fase op zijn hoede zijn voor ontwrichtingen (luxaties). Het gehele insult duurt ongeveer 1 minuut. In deze periode stagneert de ademhaling, zodat de patiënt na afloop van het insult blauw (cyanotisch) pleegt te zien.
Het insult wordt gevolgd door een periode van coma welke slechts kort – enkele minuten – duurt. Hierna herstelt zich het bewustzijn in de loop van 10-45 minuten geleidelijk. In deze periode is de patiënt verward en gedesoriënteerd, maar parallel met het wijken van de bewustzijnvernauwing verbeteren ook de functies. Voor de behandeling zelf blijft een amnesie bestaan.
Na enige shockbehandelingen begint de patiënt veelal te klagen over vergeetachtigheid en geheugenzwakte. De stoornissen zijn van voorbijgaande aard en nemen na het beëindigen van de shockkuur vrij snel in ernst af.

4)  Uitvoering van de shockbehandeling

De elektroshockbehandeling wordt als volgt uitgevoerd:

Nadat de patiënt geürineerd heeft – dit om lozing van de urine tijdens het insult te voorkomen – wordt hij op een bank gelegd, met een zachte, evenwel niet doorzakkende onderlaag. Een onderzoeksbank is voor dit doel zeer geschikt. Gebitsprothesen worden verwijderd. In de lendenstreek en onder het hoofd wordt een kussentje gelegd. Ten einde een tongbeet te voorkomen krijgt de patiënt een rubber protector in de mond die, om de ademhaling zo weinig mogelijk te belemmeren, doorboord is.

Zoals gezegd vormen breuken en ontwrichtingen een belangrijk risico van de elektroshocktherapie. Om dit risico te beperken moeten de bewegingen die tijdens het insult optreden door de verpleegkundigen onder controle worden gehouden. Eén van hen houdt te dien einde de voeten bijeen; een ander drukt het bekken tegen de onderlaag. Twee anderen houden met de ene hand ieder een schouder onder controle en fixeren met de andere hand een arm gebogen op de borst. Een vijfde verpleegkundige ten slotte controleert de bewegingen van het hoofd en onderkaak en zorgt ervoor dat de protector tijdens het insult op zijn plaats blijft. Wanneer een ieder zijn plaats heeft ingenomen worden de slapen bevochtigd met fysiologische zoutoplossing, opdat de huidweerstand vermindert. Men gebruikt hiertoe ook wel elektrodepasta. In ieder geval moet de voorhoofdhuid droog blijven. De elektroden, die door en door vochtig moeten zijn, worden nu op de slapen geplaatst, de stroom wordt aangesloten en het insult treedt op.
Wanneer de stroomsterkte niet groot genoeg is geweest verliest de patiënt wel het bewustzijn maar blijven de trekkingen uit. Van een dergelijke absence kan geen therapeutische werking worden verwacht.

5)  Modificatie van de shockbehandeling

Er bestaan verschillende methoden die de kans op botbreuken en ontwrichtingen verkleinen.

1  -De methode van de ‘controlled shock’, een methode volgens welke de gewenste stroomsterkte niet direct wordt bereikt, maar waarbij de stroom geleidelijk in sterkte wordt opgevoerd. Op deze wijze ontwikkelt het insult zich minder abrupt.
Een nadeel van deze methode is, dat ook de bewusteloosheid niet altijd per acuut intreedt en de patiënt zich van het begin van de procedure bewust kan zijn.

2  -De gemitigeerde shockbehandeling. Hierbij wordt de patiënt vlak voor de behandeling intraveneus een spierverlammend middel toegediend, zodat de spieren zich niet krachtig genoeg meer kunnen samentrekken. Voorheen gebruikte men hiervoor curare, thans succinylcholine, een middel met een zeer korte werkingsduur.

Voorafgaande aan de verlamming treden in de spieren vaak pijnlijke contracties op. Bovendien is de toenemende verlamming waarbij ook de ademspieren betrokken zijn (met als gevolg benauwdheid) voor de patiënt zeer onaangenaam. Om deze twee redenen brengt men hem alvorens het spierverlammende middel toe te dienen, eerst in narcose. Dit geschied met een intraveneus narcoticum, meestal pentothiobarbital (Pentothal). Het narcoticum en de succinylcholine moeten in aparte spuiten worden toegediend.
Een verder voordeel van de narcose is, dat de patiënt voor de shockbehandeling nu veel minder angstig is. Hier staat tegenover dat de narcose op zichzelf weer enig risico met zich meebrengt.

Drie kwartier voor de shockbehandeling krijgt de patiënt subcutaan atropine toegediend. Dit middel dempt de slijmsecretie in de luchtwegen die door intraveneus toegediende narcotica op ongewenste wijze kan worden aangezet.
Aangezien succinylcholine ook de ademspieren buiten werking zet moet direct na de injectie onder overdruk zuurstof worden toegediend. Tijdens het insult wordt de beademing gestaakt, om direct erna te worden hervat totdat de ademhaling weer op gang is gekomen. Hier gaan meestal 3 tot 5 minuten overheen.

6)  Elektronarcose

Een variant van de elektroshockbehandeling is ten slotte nog de elektronarcose. Hierbij wordt een elektrische prikkel toegediend van een zodanige sterkte dat de patiënt bewusteloos raakt en krampen krijgt.
Na 30 seconden wordt de stroomsterkte in die mate verminderd dat de trekkingen verdwijnen; de bewusteloosheid echter blijft bestaan. Deze toestand laat men 7 minuten voortduren. De patiënt wordt aan het einde van de behandeling vaak onrustig, vermoedelijk omdat hij er zich van het één en ander bewust wordt.
Bij deze behandeling worden elektroden gebruikt die vastgezet kunnen worden, omdat het niet gemakkelijk is de polen 7 minuten in dezelfde stand te fixeren.

Deze vorm van elektroshockbehandeling wordt weinig meer toegepast.

7)   Verpleegtechnische aandachtspunten:

1  – De patiënt wordt voor de shockbehandeling in het algemeen nuchter gehouden. Beslist dwingend is deze eis wanneer onder narcose wordt geshockt. De kans bestaat immers dat de patiënt gaat braken en bij een gevulde maag is het gevaar groot dat een deel van de maaginhoud in de luchtwegen terecht komt met een aspiratiepneumonie als gevolg.
2  – In verband met de mogelijkheid van stoornissen in de ademhaling moet steeds een zuurstofcilinder verbonden met masker en ballon worden klaargezet.
3  – De polen moeten na gebruik met lauw water worden uitgespoeld.
4  – Het shocktoestel is een tamelijk kwetsbaar apparaat waarmee voorzichtig moet worden omgegaan. Wanneer het op een wagentje wordt vervoerd, til het dan over drempels; stoten kunnen het toestel namelijk beschadigen.
5  – de elektroshockkuur is een behandelingsmethode die de patiënt niet zelden beangstigd. Het is mede de taak van de verpleegkundigen hem in deze te steunen en gerust te stellen.

Bron:
In goede handen
Behandeling van geestes- en zenuwzieken.
1969 / Spruyt, van mantgem & de Does N.V. / Leiden

Er is sprake van een posttraumatische stress-stoornis (vanaf nu PTSS) wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit werd bedreigd.
Voorbeelden hiervan zijn verkrachting, beroving met geweld, een ernstig auto-ongeluk en het zien van iemand die ernstig gewond of gedood is. Daarnaast moet betrokkene met hevige emoties gereageerd hebben zoals angst en hulpeloosheid. 

Casus:

Carla heeft voordurend last van nachtmerries. In deze dromen word zij achtervolgd door mannen met bivakmutsen op, die haar met een pistool bedreigen. Deze nachtmerries zijn ontstaan nadat Carla twee jaar geleden slachtoffer was van een bankoverval. Zij werkte toen bij een bank en werd met een pistool op de slaap gedwongen geld te overhandigen. Dat gebeuren laat Carla niet los. Als zij op straat een bromfiets tegenkomt, schrikt zij nog steeds (de overvallers vluchtten per bromfiets)

Doordat Carla volledig verstijfd als er ‘ongure typen’ aan de balie komen, kan zij haar werk als bankemployee niet langer uitvoeren. Zij blijft nu veel binnen en zorgt ervoor dat de deuren goed op slot zitten. De laatste tijd is zij erg prikkelbaar en kan bij het minste of geringste kwaad worden. Haar vriendinnen zoekt zij steeds minder op; het contact is er niet meer, zij voelt zich ‘een vreemde’.

Hoewel uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat PTSS vaak samengaat met drugs- en alcoholgebruik dienen deze cijfers wel gerelativeerd te worden. Het gaat hier doorgaans om Vietnam veteranen, bij wie ook reeds ten tijde van de oorlog in Vietnam sprake was van alchohol- en drugsgebruik. In de Nederlandse PTSS-gevallen, vaak slachtoffers van verkrachting, bankoverval, beroving of een ernstig ongeluk, is zelden of nooit sprake van druggebruik; wel kunnen de klachten leiden tot alcoholmisbruik of chronisch gebruik van tranquillizers.
De PTSS gaat vaak vergezeld van depressie, andere angsten en agressieve uitbarstingen. Daarnaast heeft de aandoening vaak gevolgen voor de omgeving van de patiënt. Vooral de preoccupatie met het trauma en de daar vaak aan geassocieerde emotionele verkilling kunnen een zware last betekenen voor overige familieleden. Dit kan weer leiden tot relatieproblemen.

 Veel vluchtelingen hebben afgrijselijke traumatische ervaringen meegemaakt in hun vaderland. Taalproblemen maken diagnostiek en behandeling van deze patiënten extra moeilijk.
Precieze cijfers over het voorkomen van PTSS in Nederland en België zijn niet bekend. Onder specifieke groepen zoals vluchtelingen is het voorkomen van PTSS aanzienlijk. PTSS komt vaak voor bij personen die een ernstig trauma hebben meegemaakt. Niettemin ontwikkeld twee derde van deze personen geen PTSS.

Wanneer de symptomen langen dan twee dagen maar minder dan een maand duren is er sprake van een acute stress stoornis.

De belangrijkste diagnostische categorieën waarmee verwarring kan ontstaan zijn gegeneraliseerde angststoornis, aanpassingsstoornis en pathologische rouw. Naast PTSS kan de patiënt een diagnose krijgen voor een andere angststoornis of depressie.  Bij een aanpassingstoornis is er geen sprake van het herbeleven van de traumatische situatie en is de stressor minder ernstig.

PTSS is een angststoornis en moet niet worden verward met het normale verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis. Voor de meeste mensen verdwijnen de emotionele gevolgen van een trauma na enkele maanden. Als deze echter langer duren, kan er sprake zijn van een psychische aandoening. Als de stoornis niet wordt behandeld, kan deze zeer ernstige vormen aannemen.

Diagnostische criteria voor posttraumatische stress-stoornis (DSM-IV) 

A)
Er moet sprake zijn van een herbeleving van een traumatische gebeurtenis op ten minste één van de volgende manieren:

Terugkerende, beangstigende dromen over de gebeurtenis

Terugkomende, opdringerige en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis.

Een plotseling voelen of handelen alsof de gebeurtenis plaatsvond (de persoon heeft dan het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, er kan sprake zijn van hallucinaties of disassociatieve momenten.)

Wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, is sprake van een intens psychisch lijden.

Wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, is sprake van fysiologische reactiviteit.

 B) 
Vermijding van stimuli die in verband staan met een trauma, of een verdoving van de algemene responsiviteit; dit komt tot uiting in ten minste drie van de volgende aspecten:

Pogingen om activiteiten, situaties of mensen te vermijden die met het trauma in verband staan.

Pogingen om gevoelens en gedachten te vermijden die met het trauma in te maken hebben.

Psychogene amnesie, onvermogen om een (belangrijk) aspect van het trauma te herinneren.

Een opvallende afname van de belangstelling voor belangrijke activiteiten.

Een verminderd vermogen tot gevoelsuiting.

Een gevoel van vervreemding van anderen of het gevoel er niet bij te horen.

Een gevoel van weinig toekomstperspectief, bijv patiënt verwacht geen loopbaan te hebben, eventueel geen niet te trouwen of kinderen te krijgen.

 C) 
Langdurige symptomen van toegenomen spanning of opwinding die niet aanwezig waren voor het trauma, hetgeen blijkt uit minimaal twee van de volgende aspecten:

Moeilijk in slaap kunnen vallen of blijven slapen.

Prikkelbaarheid of woede uitbarstingen

Zich moeilijk kunnen concentreren

Overmatige waakzaamheid.

Overdreven schrikreactie.

 D) 
De onder A, B en C opgenoemde symptomen moeten minimaal een maand duren.

 E) 
De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert het functioneren in beroep of relaties.

 
Behandeling:

 PTSS blijkt meestal niet eenvoudig of snel op te lossen. De geijkte behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, waarin onder andere gewerkt wordt aan het oplossen en verminderen van de angstklachten door middel van blootstelling (exposure), systematische desensitisatie(1), of flooding(2)

Verder wordt een divers spectrum aan medicatie voorgeschreven om de symptomen van angst te onderdrukken; anti-depressiva, slaapmiddelen en angstremmers (benzodiazepines).

 Een alternatief voor deze standaardbehandeling is EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing ). EMDR wordt steeds populairder in de therapiewereld. EMDR blijkt vaak effectief voor trauma’s en PTSS, bij volwassenen en bij kinderen en veel sneller en completer dan de standaard behandeling. Net als elke behandeling van PTSS is een behandeling dmv EMDR vaak zwaar.

Echter, omdat EMDR gemiddeld zoveel sneller verloopt dan andere behandelvormen, én omdat bij EMDR de cliënt zo veel mogelijk door oogbewegingen of ‘klikjes’ wordt afgeleid van de traumatische herinneringen (in tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie waarbij de cliënt juist zo veel en langdurig mogelijk met deze herinneringen wordt geconfronteerd), wordt EMDR als relatief licht ervaren.

 (1)    Gedragstherapie, waarbij een patiënt in een ontspannen toestand een voor hem angstwekkende situatie ondergaat, op zo´n manier dat het niet angstig is. Hierna wordt de intensiteit langzaam opgevoerd, zodat er gewenning ontstaat en de angst verdwijnt
(2)    Wanneer een persoon langdurig word blootgesteld aan de situatie die de fobie of angst het sterkst oproept (ook wel implosieve therapie)

Meer over EMDR, een nieuwe en succesvolle behandeling:

Wat is EMDR:
Eye Movement Desensitization and Reprocessing, afgekort tot EMDR, is een therapie voor mensen die last blijven houden van de gevolgen van traumatische ervaringen. Dit kan zijn een schokkende ervaring, zoals een verkeersongeval of een geweldsmisdrijf. Maar ook voor andere ervaringen die veel invloed hebben gehad op de ontwikkeling van iemands leven zoals pesterijen of krenkingen in de jeugd, die in het hier-en-nu nog steeds invloed hebben kan de methode gebruikt worden.
EMDR is een relatief nieuwe therapie. Een eerste versie van EMDR werd in 1989 beschreven door de ontwikkelaarster ervan, de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro. In de jaren daarna werd deze procedure verder uitgewerkt en ontwikkelde EMDR zich tot een volwaardige therapeutische methode.

Waar is het voor:
Bepaalde gebeurtenissen kunnen diep ingrijpen in het leven van mensen. Een groot deel van de getroffenen ‘verwerken’ deze ervaringen op eigen kracht. Bij anderen ontwikkelen zich psychische klachten. Vaak gaat het om zich opdringende herinneringen aan de schokkende gebeurtenis, waaronder angstwekkende beelden (herbelevingen; ‘flashbacks’) en nachtmerries. Andere klachten die vaak voorkomen zijn schrik- en vermijdingsreacties. Als er aan bepaalde criteria wordt voldaan spreekt men van een ‘post traumatische stress-stoornis’ (PTSS).

Ofschoon PTSS nog steeds als het primaire indicatiegebied voor EMDR wordt beschouwd hebben de ervaringen met de toepassing van deze behandelmethode de afgelopen jaren laten zien dat het mogelijk is een grote verscheidenheid aan psychische aandoeningen en klachten te behandelen, die gepaard gaan met vermijdingsgedrag, somberheid en/of gevoelens van angst, schaamte, verdriet, schuld of boosheid. Uitgangspunt is telkens dat deze klachten zijn ontstaan als gevolg van een of meer beschadigende ervaringen. Daarmee worden gebeurtenissen bedoeld die dusdanige sporen hebben nagelaten in het geheugen van de persoon, dat hij of zij er nu nog steeds last van heeft. Voorbeelden daarvan zijn emotionele verwaarlozing, akelige ervaringen op medisch gebied, verlieservaringen, werkgerelateerde gebeurtenissen en andere schokkende, schaamtevolle of anderszins ingrijpende ervaringen. De belangrijkste insteek van de EMDR therapeut is de cliënt te helpen de herinneringen aan deze gebeurtenissen te verwerken, met de bedoeling daarmee de klachten te verminderen of te laten verdwijnen.

Hoe werkt het:
De therapeut zal vragen aan de gebeurtenis terug te denken inclusief de bijbehorende beelden, gedachten en gevoelens. Eerst gebeurt dit om meer informatie over de traumatische beleving te verzamelen. Daarna wordt het verwerkingsproces opgestart. De therapeut zal vragen de gebeurtenis opnieuw voor de geest te halen. Maar nu gebeurt dit in combinatie met een afleidende stimulus. Doorgaans zal dat de hand van de therapeut zijn. De therapeut zal vragen de aandacht hierop te richten en daarna de hand op ongeveer 30 centimeter afstand, voor het gezicht langs, heen en weer bewegen. Een ander methode gebeurt door middel van een koptelefoon waarbij geluiden afwisselend rechts en links worden aangeboden. Na elke set wordt er even rust genomen. De therapeut zal de cliënt dan vragen wat er in gedachten naar boven komt. De EMDR procedure brengt doorgaans een stroom van gedachten en beelden op gang, maar soms ook gevoelens en lichamelijke sensaties. Vaak verandert er wat. De cliënt wordt na elke set oogbewegingen gevraagd zich te concentreren op de meest opvallende verandering, waarna er een nieuwe set volgt.

 De aangeboden sets oogbewegingen of geluiden zullen er langzamerhand toe leiden dat de herinnering haar kracht en emotionele lading verliest. Het wordt dus steeds gemakkelijker aan de oorspronkelijke gebeurtenis terug te denken. In veel gevallen veranderen ook de herinneringsbeelden zelf en worden ze bijvoorbeeld waziger of kleiner. Maar het kan ook zijn dat minder onprettige aspecten van dezelfde situatie naar voren komen. Een andere mogelijkheid is dat er spontaan nieuwe gedachten of inzichten ontstaan die een andere, minder bedreigende, betekenis aan de gebeurtenis geven. Deze effecten dragen ertoe bij dat de schokkende ervaring steeds meer een plek krijgt in de levensgeschiedenis van de persoon.

 Tijdens de EMDR procedure kan zich een aantal verschillende effecten voordoen. Het meest op de voorgrond staan de desensitiserende, cognitieve en explorerende effecten. Zo zal in het algemeen door toepassing van het EMDR protocol de spanning die de cliënt ervaart bij het terugdenken aan de gebeurtenis langzamerhand afnemen. Recent wetenschappelijk onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van hersenscans voor en na de therapie laat zien dat er onder invloed van EMDR op neurobiologisch niveau allerlei spectaculaire veranderingen plaatsvinden (klik HIER voor het downloaden van een recente studie op dit gebied).

Volgens Shapiro, de ontwikkelaar van EMDR, moet de verklaring voor de effecten die onder invloed van EMDR optreden worden gezocht in een toegenomen snelheid van informatieverwerking: Accelerated Information Processing (AIP). Uitgangspunt van het AIP-model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen als disfunctionele informatie (in de vorm van angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affect en fysieke sensaties) liggen opgeslagen in zogenoemde neurale netwerken

Verder verwijs ik gaarne naar de uitgebreide website van de
vereniging EMDR Nederland

Bron: Postbus 51 Den Haag
Uitgave ministerie van Justitie, herzien uitgave juni 2006

Inhoud

Inleiding
Aanbevelingen van het LOK
Waarom ondercuratelestelling, onderbewindstelling of mentorschap
Wie vraagt curatele, bewind of mentorschap aan
Aan wie moet een verzoek worden gericht
Wie kan tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd
Wat gebeurt er nadat u het verzoek hebt ingediend
Hoger beroep
Kosten en rechtshulp
Wat zijn de taken van de curator, bewindvoerder en de mentor
Belangen van derden
Einde van de maatregel
Financiële vergoeding
Curatele, bewind of mentorschap; hoe te kiezen
Wilsbekwaam/wilsonbekwaam, wat is dat
Rechtbanken
Meer informatie en brochures

Nota bene
Waar in de brochure wordt gesproken van ‘partner’ wordt bedoeld de echtgenoot, de geregistreerd partner of de andere levensgezel (hierbij gaat het om iemand, niet zijnde een familielid, waarmee de betrokkene het leven duurzaam deelt en die niet diens echtgenoot of geregistreerde partner is).
Overal waar in deze brochure ‘hij’ staat, kan ook ‘zij’ worden gelezen.

Inleiding
Vanaf achttien jaar bent u meerderjarig. U bent dan handelingsbekwaam. Dit wil zeggen dat u zelfstandig (zonder toestemming van ouders of voogd), ‘rechtshandelingen’ kunt verrichten die niet kunnen worden teruggedraaid. Denk bijvoorbeeld aan het kopen van iets of het sluiten van een huwelijk. Als u minderjarig bent, kunnen uw ouders (of voogd) een rechtshandeling van u terugdraaien of, zoals in het geval van een huwelijk, voorkómen. Bent u meerderjarig, dan bent u zélf verantwoordelijk voor alles wat u doet. Soms is iemand echter niet meer (geheel) in staat om de eigen belangen goed te behartigen of (volledig) voor zichzelf te zorgen. De wet geeft dan de mogelijkheid om die persoon onder curatele te stellen of (een deel van) de goederen* van zo iemand onder bewind te stellen. Officieel heet de laatst genoemde maatregel ‘onderbewindstelling ter bescherming van meerderjarigen’.
Het is ook mogelijk om voor iemand die op het persoonlijke (niet financiële) vlak niet voor zichzelf kan zorgen een mentor te benoemen. De mentor geeft zo
iemand advies en neemt zoveel mogelijk in overleg met hem beslissingen op het gebied van verzorgingen, verpleging, behandeling en begeleiding.
De kantonrechter beslist over de ondercuratelestelling, de onderbewindstelling en het mentorschap. Ook als iemand onder curatele staat en die curatele moet
worden vervangen door een bewind en/of mentorschap, beslist de kantonrechter. In deze brochure kunt u lezen wat curatele, bewind en mentorschap betekenen en wanneer die maatregelen kunnen worden genomen. Op pagina 4 zijn de maatregelen beknopt weergegeven. Voor het aanvragen of wijzigen van curate, bewind of mentorschap bestaan speciale formulieren. Achterin de brochure is vermeld hoe u deze kunt krijgen.

*) Een zaak is volgens de wet iets tastbaars. Iets dat u kunt aanraken of beetpakken, zoals grond, een huis, een tafel enz. Zij kunnen uw eigendom zijn. Naast zaken kunt u echter ook rechten hebben. U kunt daarbij denken aan een recht op een geldvordering, aan loon, uitkering en effecten. Zaken en rechten samen worden in de wet ‘goederen’ genoemd

Aanbevelingen van het LOK
Voor de instelling en de toepassing van bewind en mentorschap zijn ook de ‘aanbevelingen meerderjarigenbewind’ en de ‘ aanbevelingen mentorschap’ van
belang. Deze zijn vastgesteld door het Landelijk Overleg kantonsectorvoorzitters (LOK) in april 2004.
In de aanbevelingen over bewind zijn de uitgangspunten opgenomen die de kantonrechters bij het bewind, maar in de regel ook bij curatele, hanteren. Aan de orde komen de instelling van het bewind, de taken en beloning van de bewindvoerder, het omgaan met schenkingen en erfrecht, de samenloop met andere vormen van bewind en het einde van het bewind, de wijziging van bewindvoerder of het overlijden van de bewindvoerder. De aanbevelingen over mentorschap hebben betrekking op het instellen van mentorschap, de taken van de mentor en de kosten en beloning van de mentor. De aanbevelingen zijn in te zien via de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter>landelijke regelingen>sector kanton>richtlijnen/aanbevelingen van het Landelijk Overleg Kantonsectorvoorzitters). (In het vervolg van deze brochure wordt, voor de leesbaarheid, deze verwijzing vermeld als www.rechtspraak.nl)

Waarom ondercuratelestelling, onderbewindstelling of
mentorschap
Curatele, bewind en mentorschap zijn maatregelen voor mensen die niet (helemaal) voor zichzelf kunnen zorgen. U kunt daarbij denken aan mensen met een verstandelijke beperking – soms al vanaf hun geboorte -, psychiatrisch patiënten, Alzheimer patiënten of mensen die verslaafd zijn. De maatregelen zijn vooral bedoeld als bescherming tegen anderen die misbruik van de situatie kunnen maken. De maatregelen zijn alleen mogelijk bij meerderjarigen. Totdat iemand achttien jaar is, zorgen de ouders of voogd voor de belangen van minderjarigen. De maatregelen kunnen wel al worden gevraagd, voordat iemand meerderjarig is. Ze gaan dan automatisch in op het moment dat die persoon meerderjarig wordt.

Curatele
De ondercuratelestelling is bedoeld voor mensen die zowel hun financiële als andere persoonlijke belangen niet meer kunnen behartigen. De wet spreekt van een ‘meerderjarige die wegens een geestelijke stoornis, waardoor de gestoorde, al dan niet met tussenpozen, niet in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen behoorlijk waar te nemen’. Verder noemt de wet als redenen voor ondercuratelestelling verkwisting en gewoonte van drankmisbruik. Het drankmisbruik moet er dan wel toe leiden dat de belangen niet behoorlijk worden waargenomen, of dat iemand in het openbaar herhaaldelijk aanstoot geeft of de veiligheid van hemzelf of anderen in gevaar brengt. Iemand die onder curatele is gesteld, verliest zijn/haar handelingsbekwaamheid en mag dus niet meer zonder toestemming van de curator, zelfstandig rechtshandelingen verrichten. Iemand die onder curatele is gesteld wordt een curandus genoemd.

Bewind
Onderbewindstelling van goederen is bedoeld voor mensen die door hun lichamelijke of geestelijke toestand tijdelijk of blijvend niet in staat zijn om
hun financiële belangen te behartigen. Het is niet altijd nodig om alle goederen van iemand onder bewind te stellen. Soms kan er met een bewind alleen over
bepaalde goederen worden volstaan. In de aanvraag moet dan wel precies worden aangegeven om welke goederen het dan moet gaan. Zijn de goederen van iemand geheel of gedeeltelijk onder bewind gesteld, dan mag die persoon niet meer zelfstandig daarover beslissen. Hij mag bijvoorbeeld niet iets verkopen zonder toestemming van de bewindvoerder. Beslissingen moeten wel, zolang dat gaat, samen met de betrokkene worden genomen. De bewindvoerder gaat ook over het beheer van de goederen. Bij het regelen van de financiële zaken van de betrokkene kan de bewindvoerder ook een belastingaangifte doen en (bijzondere) bijstand of huurtoeslag aanvragen.

Mentorschap
De instelling van mentorschap is bedoeld voor mensen die hun persoonlijke belangen (belangen die niet over geld en goed gaan) niet meer kunnen behartigen. Het kan gaan om verstandelijk gehandicapten en psychiatrische of comateuze patiënten. Maar ook oudere mensen, zoals demente bejaarden, die zelf geen beslissing op het persoonlijke vlak meer kunnen nemen. U moet daarbij vooral denken aan beslissingen die moeten worden genomen over verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding. De mentor neemt dan, zoveel mogelijk samen met de betrokkene, de beslissing. Bijvoorbeeld als deze moet kiezen tussen wel of niet zelfstandig blijven wonen of als het gaat om een medische behandeling.

Wie vraagt curatele, bewind of mentorschap aan
In de eerste plaats kan de betrokkene zelf de maatregel vragen. Verder kan zijn partner zo’n verzoek doen en ook familieleden tot in de vierde graad. Dat zijn
ouders, grootouders, kinderen en kleinkinderen en ook de broers en zusters, ooms en tantes en neven en nichten. Als degene om wie het gaat nog minderjarig is en onder gezag van een voogd staat, kan ook de voogd de maatregel vragen.
Daarnaast kan de officier van justitie de curatele, het bewind of het mentorschap verzoeken. Dat is van belang als er geen familie meer is die het verzoek kan doen of als ‘de familie’ goede redenen heeft om het verzoek niet zelf te doen. De betrokkene zou hun dit bijvoorbeeld zo kwalijk kunnen nemen, dat dit de verhoudingen binnen de familie te zeer zou belasten. Alleen in uitzonderlijke gevallen zal de officier van Justitie een verzoek doen. Is iemand onder curatele gesteld en vindt de curator dat de curatele zou moeten worden vervangen door een bewind en/of een mentorschap, dan kan in zo’n geval ook de curator een verzoek doen. Als (een deelvan) iemands goederen onder bewind is gesteld, dan kan de bewindvoerder het mentorschap aanvragen; omgekeerd kan de mentor een bewind aanvragen als daartoe aanleiding is.
Tenslotte kan het mentorschap ook door de instelling of woonvoorziening waar iemand verblijft worden aangevraagd. Men moet dan wel vermelden waarom de partner van de betrokken persoon, of de bloedverwanten in de eerste of tweedegraad (ouders, grootouders, kinderen, kleinkinderen en broers en zusters), de voogd, de curator of de bewindvoerder het verzoek niét indienen.

Aan wie moet het verzoek worden gericht
Een verzoek tot ondercuratelestelling wordt gedaan bij de kantonrechter van de rechtbank in het rechtsgebied (arrondissement) waar de persoon woont, voor wie de ondercuratelestelling wordt aangevraagd. Ook een wijzigingsverzoek betreffende de curatele – bijvoorbeeld de benoeming van een andere curator of
een verzoek tot vervanging van curatele door een bewind en/of mentorschap wordt in datzelfde rechtsgebied gedaan. Een verzoek tot onderbewindstelling moet worden gedaan bij de kantonrechter van de rechtbank van het arrondissement waar de persoon woont, voor wie de onderbewindstelling is bedoeld. Voor de instelling van het mentorschap moet het verzoek aan dezelfde kantonrechter worden gedaan. Een verzoek aan de kantonrechter kunt u zelf doen. U bent niet verplicht om daarvoor een advocaat in te schakelen. Voor het aanvragen of wijzigen van curatele, bewind of mentorschap bestaan speciale formulieren. Daarin staat ook vermeld welke stukken u met de aanvraag mee moet zenden. Achterin deze brochure is aangegeven hoe u de formulieren kunt krijgen.

Wie kan tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd
In principe kan iedereen die meerderjarig is en dat wil tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd. In alle gevallen geldt, dat de uitdrukkelijke voorkeur van degene voor wie de maatregel is bedoeld, moet worden gevolgd, tenzij er gegronde redenen zijn om die persoon niet te benoemen. Voor benoeming tot curator, bewindvoerder of mentor komt voorts de partner van de betrokkene in aanmerking. Verder komt voor benoeming in aanmerking één van de ouders, kinderen, broers of zusters. Benoemt de kantonrechter een andere persoon, dan geeft deze in de beslissing aan waarom dat is gedaan.
Curator U kunt in de aanvraag voor ondercuratelestelling een voorstel doen voor de curator. De te benoemen persoon mag zelf niet onder curatele staan.
Het ligt niet voor de hand dat de kantonrechter iemand die zelf een mentor of bewindvoerder heeft, tot curator zal benoemen. Een curator moet altijd een
natuurlijk persoon zijn. De benoeming van een rechtspersoon, bijvoorbeeld een stichting, vereniging of bank, is onmogelijk.

Benoeming van twee curatoren
Het uitgangspunt van de wet is dat de kantonrechter één curator benoemt. De Hoge Raad heeft echter beslist dat in een aantal gevallen het wettelijk uitgangspunt, één curator, niet opgaat en dat ook beide ouders van een kind tot curator benoemd kunnen worden. De Hoge Raad oordeelde over een geval waarin beide ouders hun meerderjarig kind thuis wilden blijven verzorgen, ouders en kind wensten dat de ouders gezamenlijk curator werden en bij het benoemen tot curator alleen de belangen van de ouders en het kind waren betrokken. Mede gelet op de reden waarom de wet de regel van benoeming van één curator hanteert (het in het belang van de curandus voorkomen van onenigheid tussen de curatoren), is de benoeming van twee curatoren ook in andere situaties mogelijk. Bijvoorbeeld wanneer de curandus niet thuis maar in een instelling verblijft, en beide ouders, zij het op enige afstand, formeel verantwoordelijk willen blijven voor hun meerderjarige kind. Of indien beide ouders na hun scheiding het ouderlijk gezag over hun kind gezamenlijk zijn blijven uitoefenen en ook na de meerderjarigheid van hun kind verantwoordelijkheid willen blijven dragen. Indien een van de curatoren wegvalt, oefent de andere curator de curatele vervolgens alleen uit.

Bewindvoerder
Bij de aanvraag voor de onderbewindstelling kunt u ook een voorstel doen voor de te benoemen persoon. Of voor de te benoemen personen:
de kantonrechter kan namelijk meer dan één persoon als bewindvoerder aanstellen. De bewindvoerder mag niet zelf onder curatele staan en
zijn/haar vermogen mag niet onder bewind zijn gesteld. Daarnaast geldt nog dat een bewindvoerder niet in staat van faillissement mag verkeren of dat ten
aanzien van hem de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen is toegepast. Naast de mogelijkheid om een natuurlijk persoon als bewindvoerder te benoemen, kan de rechter ook een rechtspersoon benoemen. Bijvoorbeeld een stichting die zich met het beheer van patiënten of cliëntengelden
bezighoudt. Veel instellingen hebben zo’n onafhankelijke stichting. Wanneer een professionele bewindvoerder moet worden benoemd, geeft de
kantonrechter de voorkeur aan een bewindvoerder die bij de brancheorganisatie BPBI is aangesloten (zie voor informatie: www.bpbi.nl). Dit vanwege de waarborgen die de brancheorganisatie stelt.

Mentor
In uw aanvraag voor mentorschap kunt u ook een voorstel voor een mentor doen. Als er een bewindvoerder is, dan ligt het voor de hand dat deze het
mentorschap op zich neemt, tenzij het een rechtspersoon is. lemand die zelf onder curatele staat of een mentor heeft, kan geen mentor worden. Verder mogen direct betrokken of behandelende hulpverleners en personen die tot de leiding of het personeel van de instelling behoren waar iemand verblijft, niet tot mentor worden benoemd. Een mentor moet altijd een natuurlijk persoon zijn. Een rechtspersoon kan niet tot mentor worden benoemd. De kantonrechter hanteert bij mentorschap het uitgangspunt ‘dat tegen benoeming van twee mentoren uit de familiekring geen bezwaar bestaat, tenzij de kantonrechter blijkt dat het belang van betrokkene zich daartegen verzet’. Het gaat daarbij dus niet alleen om de ouders van de betrokkene.

Wat gebeurt er nadat u het verzoek hebt ingediend
Als het verzoek is ontvangen, vraagt de kantonrechter op een zitting de mening van de partner en familieleden over de gevraagde maatregel. Dit geldt ook voor de voorgestelde bewindvoerder, curator of mentor die zich schriftelijk tot zijn of haar taak bereid heeft verklaard. De familieleden die schriftelijk hebben verklaard dat zij met de maatregel instemmen, worden in de regel niet meer voor de zitting opgeroepen. Ook vraagt de kantonrechter wat de betrokkene zelf van de maatregel vindt. Als de betrokkene zelf niet op de zitting kan verschijnen, kan de kantonrechter naar de instelling gaan, waar hij verblijft. Vindt de kantonrechter dat er genoeg redenen zijn voor de maatregel curatele, bewind of mentorschap, dan besluit hij tot ondercuratelestelling, onderbewindstelling of mentorschap. Aan de behandeling zijn kosten (griffierechten) verbonden. De kantonrechter neemt uw verzoek pas in behandeling als de nota voor griffierechten is voldaan.

Curatele
Bij een ondercuratelestelling benoemt de kantonrechter de curator. De maatregel van ondercuratelestelling gaat in op de dag dat de kantonrechter de
uitspraak doet.

Provisioneel bewindvoerder (bij spoed)
Soms is het, als curatele is gevraagd, nodig dat er onmiddellijk maatregelen worden genomen. Bijvoorbeeld in een crisissituatie waarin onmiddelijk bescherming nodig is en de uiteindelijke beslissing niet kan worden afgewacht. Bijvoorbeeld als de betrokkene maar geld blijft uitgeven. De rechter die over het verzoek om ondercuratelestelling moet beslissen kan dan iemand benoemen die voorlopig de belangen van de onder curatele te stellen persoon behartigt. Zo iemand wordt een provisionele bewindvoerder genoemd. Bij die benoeming bepaalt de rechter welke goederen onder het provisionele bewind worden gesteld. De rechter kan de provisionele bewindvoerder ook andere taken geven. Alle taken die de curator heeft, kunnen ook aan de provisionele bewindvoerder worden gegeven. De taak van de provisionele bewindvoerder eindigt als de curator met zijn taak begint of als de rechter de aanvraag voor ondercuratelestelling afwijst.

Publicatie
De beslissing van de rechter tot ondercuratelestelling moet binnen tien dagen in de Staatscourant en in twee dagbladen bekend worden gemaakt. Voor de bekendmaking van de uitspraak moeten de indieners van het verzoek tot ondercuratelestelling zorgen. Doen zij dat niet dan zijn zij aansprakelijk voor de door derden geleden schade. ledereen kan door de publicatie te weten komen dat de curandus niet meer zelfstandig beslissingen mag nemen. Curatelen op eigen verzoek of curatelen die door de officier van justitie zijn gevraagd, worden door de curator gepubliceerd als deze bij de ondercuratelestelling is benoemd. Is dit niet het geval dan verzorgd de griffie de publicatie.

Curateleregister
Alle lopende ondercuratelestellingen in Nederland zijn opgenomen in een openbaar register. Dit curateleregister is in te zien via de internetsite www.rechtspraak.nl (>registers>curateleregister).

Bewind
In de beslissing tot onderbewindstelling vermeldt de rechter wie de bewindvoerder is en welke goederen onder het bewind vallen. Als er nog geen definitieve bewindvoerder kan worden benoemd en iemand voorlopig die taak op zich wil nemen, kan de rechter een tijdelijke bewindvoerder benoemen. Meestal vallen alle goederen onder het bewind. Zeker als er “gewoon” onderbewindstelling is gevraagd, zonder aan te geven of het om alle goederen of een deel van de goederen gaat en de rechter het met de noodzaak voor deze omvang van bewind eens is. De maatregel gaat in op de dag nadat de rechterlijke beslissing verzonden is of aan de advocaat is verstrekt, of op een later tijdstip als dit in de beslissing is aangegeven. Onderbewindstellingen worden niet in een openbaar centraal register opgenomen. Maar als onder het bewind goederen vallen die in een openbaar register zijn opgenomen, moet in dat register worden aangetekend dat die goederen onder bewind zijn gesteld. Het kan bijvoorbeeld gaan om een huis of een bedrijf, een recht van erfpacht of een recht van opstal.

Mentorschap
De rechter vermeldt in de beslissing tot mentorschap wie tot mentor wordt benoemd. Als dat nodig is kan de rechter een tijdelijke mentor benoemen. Als degene die een mentor krijgt minderjarige kinderen heeft, kan de rechter, als daar reden voor is, ook bepalen dat de betrokkene niet in staat kan worden geacht het gezag over die minderjarige kinderen uit te oefenen. Het mentorschap wordt niet openbaar gemaakt en er wordt geen centraal register van
bijgehouden. De griffie stelt degene voor wie de maatregel is bedoeld ervan op de hoogte dat de maatregel is ingesteld. Het mentorschap gaat in op de dag nadat rechterlijke beslissing is verzonden of aan de advocaat is verstrekt, of op een later in de beslissing aangegeven tijdstip.

Hoger beroep
Als u de maatregel hebt gevraagd en u bent het niet eens met de beslissing van de rechter, kunt u in hoger beroep gaan. Dat geldt ook voor iedereen die een afschrift van de beslissing van de rechter heeft ontvangen. Dat zijn zowel belanghebbenden die op de zitting zijn verschenen, als belanghebbenden aan wie een afschrift van het verzoekschrift is gestuurd, maar die niet op de zitting zijn verschenen. Als één van deze belanghebbenden in hoger beroep wil gaan, moet hij dat binnen drie maanden na de dag van de uitspraak doen. Als een andere belanghebbende in hoger beroep wil gaan, moet hij dat binnen drie maanden doen na betekening* van de beslissing of binnen drie maanden nadat hij de beslissing op een andere manier heeft vernomen. Een belanghebbende is in ieder geval iemand op wiens rechten of verplichtingen de procedure rechtstreeks betrekking heeft. Belanghebbenden zijn ook de partner en de kinderen van degene om wiens curatele, bewind of mentorschap het gaat. Zijn die er niet, dan zijn de ouders, broers en zusters belanghebbenden. Voor een hoger beroep tegen een beslissing van de kantonrechter moet u naar het gerechtshof. Voor een hoger beroep moet u altijd een advocaat inschakelen.

*) Met betekening wordt de officiële uitreiking van de beslissing bedoeld

Kosten en rechtshulp
Een gerechtelijke procedure kost geld. Voor een verzoek aan de kantonrechter moet u een bijdrage in de kosten van de rechtspraak betalen; dit noemt men griffierechten. Een verzoek aan de kantonrechter kost momenteel € 107,- voor natuurlijke personen (april 2008). Een verzoek aan de kantonrechter kunt u zelf
doen. U hoeft daarvoor dus geen advocaat in te schakelen. Besluit u toch een advocaat in te schakelen, dan zijn ook daaraan kosten verbonden. Kunt u die kosten niet (helemaal) betalen, dan kunt u in een aantal gevallen in aanmerking komen voor gesubsidieerde rechtsbijstand. Dit betekent dat de overheid een deel van de kosten voor haar rekening neemt. U betaalt dan wel een eigen bijdrage. Hoe hoog die eigen bijdrage is, hangt af van uw inkomen en vermogen.Het Juridische loket of een advocaat kunnen u meer vertellen over gesubsidieerde rechtsbijstand. Er zijn ook twee brochures: ‘Hoe vraagt u gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation aan?’ en ‘Inkomensgrenzen en eigen bijdragen gesubsidieerde rechtsbijstand en mediation’. Deze kunt u bestellen bij Postbus 51 of vinden op www.postbus51.nl. Ook kunt u informatie vinden, bijvoorbeeld over vermindering van griffierecht, op www.rechtspraak.nl (onder: naar de rechter>kosten van een procedure).

Wat zijn de taken van de curator, de bewindvoerder en de mentor
De curator, de bewindvoerder en de mentor nemen beslissingen voor anderen. De curator neemt beslissingen voor anderen op het financiële en het persoonlijke vlak. De bewindvoerder neemt alleen beslissingen over geld en goederen en de mentor neemt alleen beslissingen op het persoonlijke vlak. Zowel de curator als de bewindvoerder nemen dus financiële beslissingen. En zowel de curator als de mentor nemen persoonlijke beslissingen. Bij beslissingen over een geneeskundige behandeling treedt de curator of de mentor op als vertegenwoordiger van de patiënt. De taken van de curator, de bewindvoerder en de mentor verschillen nogal. De taken van de curator gaan het verst. Is iemand onder curatele gesteld, dan verliest die persoon immers zijn handelingsbekwaamheid. Hij kan bijvoorbeeld niet meer zelfstandig een huur- of koopovereenkomst sluiten. De curator kan deze overeenkomst terugdraaien als dat nodig is. De curator is de wettelijke vertegenwoordiger van de curandus. Voor praktisch elke handeling en beslissing moet de curator toestemming geven. De bewindvoerder en de mentor hebben te maken met iemand die handelingsbekwaam is. Bij een bewind mag zo iemand niet meer zelfstandig beslissen over de goederen die onder bewind staan. Bij mentorschap mag de betrokkene niet meer zonder toestemming van de mentor over de eigen verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding beslissen. Als de goederen van de betrokkene geheel of gedeeltelijk onder bewind zijn gesteld, mag zo iemand net als andere meerderjarigen, over persoonlijke dingen en alles wat niet onder bewind is gesteld, zelf beslissen. Heeft iemand een mentor, dan neemt die mentor alleen beslissingen over zijn verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding. Iemand die een bewindvoerder of een mentor heeft mag dus bijvoorbeeld wel zelf een testament maken. Zie voor de taken van de bewindvoerder en de mentor ook de internetsite www.rechtspraak.nl.

Curator
De curandus is handelingsonbekwaam. De positie van de curator lijkt dan ook veel op die van ouders of voogd. De curator is de wettelijk vertegenwoordiger
van de curandus, treedt voor hem op en behartigt de financiële en andere belangen van de curandus. De curator moet een inventarisatie maken van hetgeen
de curandus bij het begin van de curatele bezit. Daarnaast moet hij vaak een boedel-beschrijving maken. Over beide verplichtingen en over de daarbij in acht te nemen termijn wordt hij door de rechtbank, sector kanton aangeschreven. Na indiening van de boedelbeschrijving kan de kantonrechter de curator verplichten om – in de regel ieder jaar – rekening en verantwoording over het gevoerde beheer af te leggen. Als de curator over goederen van de curandus wil beschikken (verkopen bijvoorbeeld), dan moet hij daarvoor veelal toestemming van de kantonrechter hebben. Ook voor andere rechtshandelingen heeft de curator de toestemming van de kantonrechter nodig. Bijvoorbeeld voor het doen van niet gebruikelijke, bovenmatige giften, het starten van een gerechtelijke procedure en het onverdeeld houden van een erfenis waarin de curandus gerechtigde is. De curator behartigt ook de andere belangen van de curandus. Zo vertegenwoordigt de curator de curandus als het gaat om verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding. De curator moet de curandus wel altijd zoveel mogelijk betrekken bij wat er moet gebeuren en moet de curandus stimuleren om zoveel mogelijk zelf te beslissen en te doen, als hij daartoe in staat is. Dit behoort óók tot zijn verplichting. Als de curandus daar niet toe in staat is – de curandus is dan ‘wilsonbekwaam’ – beslist de curator samen met de hulpverlener bijvoorbeeld over de medische behandeling, of over het zorgplan. De curator kan ook op persoonlijk vlak advies geven, bijvoorbeeld over het wel of niet omgaan met bepaalde mensen. Hij bepaalt de verblijfplaats van de betrokkene, tenzij het om een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis gaat. Meer algemeen kan nog worden gezegd dat aan de curator alle bevoegdheden toekomen die hij voor een goede vervulling van zijn taak nodig heeft. De curator mag niet vertegenwoordigend optreden als het om een hoogstpersoonlijke rechtshandeling gaat, dat wil zeggen een rechtshandeling waarbij het zozeer op de mening van de curandus zelf aankomt, dat alleen hij mag beslissen. Daarom kan de curator bijvoorbeeld geen testament voor de wilsonbekwame curandus maken, of familierechtelijke handelingen namens hem verrichten (zoals het erkennen van diens kind) of namens de curandus een schriftelijke wilsverklaring geven, waarbij de toestemming voor medische verrichtingen wordt geweigerd. De inkomsten van de curandus – veelal de uitkering – moeten in de eerste plaats worden besteed aan zijn verzorging.
Bij bepaalde ondercuratelestellingen is de taak van de curator beperkter en gelden voor de curandus minder beperkingen. Dit is het geval als de curandus vanwege verkwisting of gewoonte van drankmisbruik onder curatele is gesteld. Zo’n curandus mag met toestemming van de curator (toestemming van de kantonrechter is dus niet nodig) een huwelijk aangaan. Hij mag ook andere familierechtelijke handelingen verrichten. Ook mag hij zelf een testament maken. De curandus die wegens een geestelijke stoornis onder curatele staat, kan alleen met toestemming van de kantonrechter een testament maken. Handelingen op het gebied van het huwelijksvermogensrecht, zoals het afstand doen van de huwelijksgemeenschap zijn zonder toestemming van de curator niet toegestaan.

Toezicht op de curator
De kantonrechter houdt toezicht op de curator. Hij kan de curator te allen tijde voor verhoor bij hem roepen; de curator is dan verplicht alle door de kantonrechter gewenste inlichtingen te geven. De aanleiding kan bijvoorbeeld zijn dat anderen, zoals familieleden, bij de kantonrechter klagen, over het financiële beheer of over het feit dat zij de curandus niet meer (zonder een goede reden) mogen ontmoeten. De kantonrechter kan naast de curator een bijzondere curator benoemen. De bijzondere curator kan worden benoemd in aangelegenheden waarin de belangen van de curator in strijd zijn met die van de onder curatele gestelde. De kantonrechter moet zo’n benoeming dan wel in het belang van de onder curatele gestelde noodzakelijk achten en het moet om serieuze problemen gaan. Een bijzondere curator heeft niet dezelfde taken als de curator: hij treedt alleen op in de aangelegenheid waarvoor hij benoemd is door de kantonrechter. De curator kan voor langere tijd met vakantie gaan of om een andere reden geruime tijd niet beschikbaar of bereikbaar zijn. Dan doet hij vanuit zijn plicht ‘een goed curator te zijn’ er uiteraard wel goed aan om passende voorzieningen te treffen. Dit kan nodig zijn in verband met betalingen (bijvoorbeeld machtiging aan de bank) of bijvoorbeeld ten behoeve van medische hulpverleners door hen van te voren te laten weten hoe in een voorkomend geval moet worden gehandeld. Ook kan de curator iemand vragen om de onder curatele gestelde gedurende zijn afwezigheid bijvoorbeeld te bezoeken of op een andere manier aan deze aandacht te besteden. De taak van de curator is als zodanig echter niet overdraagbaar (dievan de mentor en de bewindvoerder evenmin).

Bewindvoerder
De bewindvoerder behartigt iemands financiële belangen. De bewindvoerder maakt kort na zijn benoeming een lijst met een beschrijving van alle goederen die onder het bewind vallen. Hij ontvangt hierover van de griffie bericht. Een kopie van deze boedelbeschrijving stuurt de bewindvoerder naar de rechtbank, sector kanton. Ook moet de bewindvoerder ervoor zorgen dat bij de goederen die in een openbaar register zijn opgenomen, bijvoorbeeld een huis, de bewindvoering en de naam van de bewindvoerder worden vermeld. Op de internetsite www.rechtspraak.nl kunt u aanvullende informatie vinden over de taken van de bewindvoerder.

Hoofdtaak
De hoofdtaak van de bewindvoerder is het beheren van alles wat onder bewind is gesteld. Dat wil zeggen, dat hij ervoor moet zorgen dat alles wat onder bewind is gesteld in stand blijft en goed wordt geëxploiteerd. Bovendien moet hij er de administratie over voeren. Zo moeten gelden goed worden belegd, rente op tijd worden bijgeschreven en een huis op tijd worden geschilderd. Tot de gewone werkzaamheden tijdens het bewind behoort ook het regelen van de
financiële huishouding van de betrokkene. Hieronder valt bijvoorbeeld belastingaangifte doen, maar ook het aanvragen van (bijzondere) bijstand, huurtoeslag of een persoonsgebonden budget (PGB). Ook moet de bewindvoerder ervoor zorgen dat de inkomsten van degene voor wie het bewind geldt in de eerste plaats worden gebruikt voor zijn verzorging. Wanneer de betrokkene wil beschikken – zoals de wet dat noemt – over iets dat onder bewind is gesteld, moet hij de medewerking hebben van de bewindvoerder. De betrokkene kan een goed dat onder bewind staat bijvoorbeeld niet geldig verkopen. Wil de bewindvoerder voor zo’n handeling geen toestemming geven, dan is het mogelijk dat de kantonrechter op verzoek van de betrokkene daarvoor toch vervangende toestemming geeft. Dat kan per brief aan de kantonrechter worden gevraagd.

Machtiging
Wil de bewindvoerder zelf over goederen die onder het bewind vallen beschikken (verkopen of bezwaren), dan moet hij daarvoor toestemming hebben van degene voor wie het bewind is ingesteld. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor het sluiten van een lening en het treffen van een schikking over een geldvordering. Wil of kan de betrokkene daarvoor geen toestemming geven, dan kan de bewindvoerder aan de kantonrechter om toestemming vragen. Dit kan eveneens per brief aan de kantonrechter worden gevraagd. De kantonrechter kan zo ook voor telkens terugkerende lasten (zoals reiskosten) eenmalig toestemming geven.
De rechter die het bewind instelt, kan overigens meteen daarvoor een doorlopende machtiging geven aan de bewindvoerder. De rechter kan aan die machtiging voorwaarden verbinden.

Mentor
De mentor neemt beslissingen over de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van iemand. Dit zijn dus allemaal beslissingen op het persoonlijke
vlak. Daarbij kan het ook over feitelijke dingen gaan, zoals het inzien van een dossier. Degene die een mentor heeft, blijft handelingsbekwaam en kan in
principe zelf de eigen financiële zaken behartigen. De mentor neemt beslissingen op het persoonlijke vlak en heeft bij het vervullen van die taak de plicht om de persoon zoveel mogelijk zelf te laten beslissen en om een zelfstandig optreden van zo iemand te bevorderen. Ook heeft de mentor tot taak om op andere gebieden op het persoonlijke vlak de belangen van iemand in de gaten te houden en hem raad te geven. Het zou bijvoorbeeld kunnen gaan over de vraag of een echtscheiding moet worden aangevraagd of over de omgang met bepaalde mensen. De mentor heeft alle bevoegdheden die deze in het belang van zijn taak nodig heeft. Ook hier geldt (evenals bij curatele) dat beslissen in hoogstpersoonlijke aangelegenheden niet mogelijk is. De mentor kan zich (evenals de curator) wel mengen in een relatie van de betrokkene, als deze een duidelijk negatief effect op hem heeft. De mentor kan de hulpverlener in dat verband instructies geven. Hij treedt ook op wanneer hij meent dat in de zorg fouten gemaakt (dreigen te) worden. Het zorgplan of behandelingsplan behoeft instemming van de mentor (als de betrokken persoon wilsonbekwaam is) Dit geldt niet voor hoogstpersoonlijke aangelegenheden die daarin zijn opgenomen, zoals de levensbeëindiging van de betrokkene. In een dergelijke situatie heeft datgene wat de mentor zegt de status van advies. Op de internetsite www.rechtspraak.nl kunt u aanvullende informatie vinden over de taken van de mentor.

Belangen van derden
De curatele, het bewind en het mentorschap zijn bedoeld om mensen te beschermen die niet (meer) helemaal voor zichzelf kunnen zorgen en om misbruik van hen te voorkomen. De curatele en het bewind zijn ook bedoeld om er voor te zorgen dat het geld van degene voor wie de maatregel is ingesteld niet ‘stil ligt’, maar op een goede manier wordt beheerd. Mensen voor wie een curatele, een bewind of een mentorschap geldt, zijn net als iedere meerderjarige volledig aansprakelijk voor de schade die het gevolg is van een onrechtmatige daad* van hen.

*) Een onrechtmatige daad is bijvoorbeeld het doen van iets dat inbreuk maakt op het recht van een ander. De schade die daar het gevolg van kan zijn, kan zowel financieel als niet-financieel van aard zijn. Niet-financiële schade is bijvoorbeeld verdriet of gederfde levensvreugde.

Curatele
Als iemand onder curatele is gesteld, wordt dat gepubliceerd (zie pag. 11). Zo kunnen anderen weten dat er een ondercuratelestelling geldt. Alle lopende ondercuratelestellingen zijn opgenomen in het openbare curatele register, op www.rechtspraak.nl

Bewind en mentorschap
Bewind en mentorschap worden niet gepubliceerd en – in tegenstelling tot bij curatele – er wordt daarvan geen openbaar centraal register van bijgehouden. Wel kunnen anderen bij een onderbewindstelling te weten komen of er onder bewind staande goederen zijn, want die moeten in een openbaar register zijn opgenomen. De bewindvoerder moet er voor zorgen dat zoiets in de openbare registers wordt vermeld. Toch beschermt de wet tot op zekere hoogte ook de belangen van anderen die nadeel zouden kunnen ondervinden van handelingen van mensen voor wie een maatregel van kracht is. Zo kan het zijn dat een derde niet weet en ook niet kan weten dat hij in zee gaat met iemand die dat niet zelfstandig mag doen. Als dat zo is, handelt zo iemand ‘te goeder trouw’. Dan blijft de overeenkomst in stand en ondervindt die persoon er geen nadeel van. Wist de ander het wel, of had hij het behoren te weten, dan is de
rechtshandeling ongeldig en is er geen nadeel voor degene voor wie de onderbewindstelling geldt. Ditzelfde geldt voor het mentorschap.

Einde van de maatregel
De maatregel eindigt, als de persoon om wie het gaat weer zelf de belangen kan behartigen. In zo’n geval moet de kantonrechter de ondercuratelestelling, de
onderbewindstelling of het mentorschap echter wél eerst opheffen. De rechter doet dit als de redenen voor de maatregel er niet meer zijn. Dus als degene aan wie de maatregel is opgelegd, weer zelf, eventueel met de hulp van anderen, de eigen belangen kan behartigen. De maatregel eindigt ook als de persoon voor wie de maatregel is bedoeld, overlijdt. Als de rechter het bewind of het mentorschap voor een bepaalde periode heeft uitgesproken, eindigt die maatregel als die periode voorbij is. Verder eindigt de curatele als die door een onderbewindstelling en/of een mentorschap wordt vervangen. Omgekeerd eindigt de onderbewindstelling en/of het mentorschap als die door een ondercuratelestelling wordt vervangen. Voor de opheffing van de ondercuratelestelling, de onderbewindstelling of het mentorschap moet een verzoek bij de kantonrechter worden gedaan. Wanneer er niets anders is geregeld, ligt het in het verlengde van de verantwoordelijkheden van de curator/mentor of de bewindvoerder voor de hand dat hij, bij overlijden van de betrokkene, de begrafenis of crematie regelt. Met name wanneer de betrokkene geen partner of familieleden heeft. De taak van de curator, bewindvoerder of mentor eindigt bij het opheffen van de maatregel. Andere redenen voor de beeïndiging van hun taak zijn het overlijden of het ontslag van de curator, mentor of bewindvoerder.

Financiële vergoeding
De curator en bewindvoerder kunnen desgevraagd een vergoeding krijgen voor hun werkzaamheden. In ieder geval heeft men recht op de ‘wettelijke beloning’ van vijf procent van de netto-opbrengst (bijvoorbeeld rente of dividend en opbrengsten uit vruchtgebruik) van alles wat onder de curatele of het bewind valt. De rechter kan afhankelijk van de omstandigheden (omvang van het werk, relatie tot het familielid) een hogere vergoeding vaststellen. De rechter kan ook aan de mentor een vergoeding toekennen. Die vergoeding moet worden betaald door degene voor wie het mentorschap is ingesteld. De rechter houdt bij de vaststelling van het bedrag rekening met de draagkracht van betrokkene. Ook kan de mentor de noodzakelijke kosten die worden gemaakt voor het mentorschap in rekening brengen aan degene voor wie het mentorschap geldt. Meer informatie kunt u vinden op www.rechtspraak.nl.

Curatele, bewind of mentorschap; hoe te kiezen
Als u zich afvraagt welke maatregel moet worden genomen, moet u precies nagaan waarvoor u de maatregel wilt aanvragen. Er is een groot verschil tussen de drie maatregelen. Curatele gaat het verst. Iemand die onder curatele is gesteld wordt handelingsonbekwaam en mag dus over bijna niets meer zelfstandig beslissen. De maatregel is nodig als iemand de gevolgen van zijn handelen in het geheel niet (meer) overziet. De maatregel kan met name nodig zijn als iemand gemakkelijk schulden kan maken doordat onvoldoende toezicht van anderen mogelijk is. Bij een bewind of een mentorschap blijft de persoon om wie het gaat handelingsbekwaam. De betrokkene mag bijvoorbeeld zelf een testament maken. Bij een bewind mag iemand alleen niet meer zonder medewerking van de bewindvoerder over goederen die onder het bewind vallen, beschikken. Het beheer over de goederen berust uitsluitend bij de bewindvoerder.
Het bewind is dus een financiële maatregel. Gaat het om financiële handelingen die iemand niet (meer) kan overzien, dan is een bewind in beginsel een voldoende maatregel. Als iemand alleen niet (meer) over persoonlijke aangelegenheden kan beslissen, ligt een mentorschap meer voor de hand. De betrokkene kan dan zelf de financiële zaken blijven behartigen, of dat door de bank of familieleden laten doen. De mentor treedt alleen voor hem/haar op bij beslissingen op het persoonlijke vlak of geeft raad. De beslissingen die de mentor neemt, gaan altijd over verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding.
Als u vindt dat u voor iemand een maatregel moet vragen, is het goed om daarbij het volgende te bedenken. Ook zonder een curatele of een bewind kunnen geld en goed vaak uitstekend worden beheerd, bijvoorbeeld door het tijdig verlenen van een volmacht. En bepaalde familieleden kunnen volgens de wet ook een beslissing over een medische behandeling nemen als er geen curator of mentor is. U moet dus goed nagaan of de maatregel die u wilt vragen, echt nodig is. Verder is het niet zo dat de dokter, het tehuis, de instelling of anderen pas met u praten als u curator, bewindvoerder of mentor bent. De instelling overlegt ook met de familie over een behandeling als er geen curator of mentor is. Een stichting voor het beheer van patiëntengelden kan heel goed iemands financiële zaken beheren, zonder dat er sprake is van bewind.

Meer dan één maatregel
Als u curatele aanvraagt of als iemand al onder curatele is gesteld, kunt u niet ook nog een bewind of een mentorschap aanvragen. Bij de maatregel curatele gaat het immers om de behartiging van zowel de financiële als de persoonlijke belangen van iemand. Wel zou een curatele kunnen worden vervangen door een bewind en/of een mentorschap. Omgekeerd kan een bewind en een mentorschap ook door curatele worden vervangen. Bewind en mentorschap kunnen wel worden gecombineerd. De maatregelen kunnen gelijktijdig worden aangevraagd, maar het kan ook zo zijn dat er eerst een bewind en pas later een mentorschap wordt gevraagd of andersom.

Wilsbekwaam/wilsonbekwaam, wat is dat

Wilsbekwaamheid
De vraag of iemand wilsbekwaam of wilsonbekwaam is speelt vooral een rol in de gezondheidzorg. Het gaat er dan meestal om of iemand (nog) zelf kan beslissen of een bepaald onderzoek of een bepaalde behandeling wel of niet moet plaatsvinden. Om daarover te kunnen beslissen heeft de patiënt informatie nodig. Maar die informatie moet de patiënt natuurlijk wel kunnen begrijpen.

Het komt erop neer dat een patiënt als wilsbekwaam kan worden beschouwd als:
– aan hem/haar informatie is gegeven voor het nemen van een beslissing,
– terwijl die informatie is afgestemd op het bevattingsvermogen van de patiënt,
– voor zover dat met het oog op de aard en de reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is,
– en de patiënt er dán blijk van geeft de informatie te begrijpen.

Wanneer bestaat aanleiding wilsbekwaamheid te beoordelen
Hulpverleners kunnen in de meeste gevallen tijdens de behandeling en verzorging van psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten wel beoordelen in hoeverre de patiënt wilsbekwaam is. Een aparte beoordeling van de bekwaamheid vindt plaats als daarvoor een concrete aanleiding is. U kunt daarbij denken aan situaties waarin de toestemming van een patiënt nodig is voor een ingrijpend onderzoek of een ingrijpende behandeling. Of als de patiënt een onderzoek of een behandeling weigert en die weigering ingrijpende gevolgen kan hebben.

Wie beoordeelt wilsbekwaamheid
Als er een beslissing over de behandeling van een patiënt moet worden genomen, beoordeelt in beginsel de hulpverlener of de patiënt wilsbekwaam is, eventueel na overleg met (andere leden van) het behandelteam. Als de patiënt onder curatele staat, moet ook de curator, in verband met de behandelingsbeslissing, een oordeel geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt. Datzelfde geldt voor de mentor. Een hulpverlener heeft wat betreft een eventuele behandeling overigens een eigen verantwoordelijkheid. Een curator of mentor kan een hulpverlener bijvoorbeeld niet dwingen een bepaalde behandeling te geven.

lnformatieverschaffing
De patiënt moet voldoende relevante informatie
krijgen over:
– de aard van de eigen gezondheidstoestand;
– de aard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling;
– de te verwachten gevolgen en risico’s van het onderzoek of de behandeling voor
de eigen gezondheid of het welzijn;
– de te verwachten gevolgen van het achterwege laten van de behandeling;
– de eventuele alternatieven voor het onderzoek of de behandeling.

De informatie moet zoveel mogelijk worden afgestemd op het bevattingsvermogen van de patiënt. Daarbij moeten de toestand en de omstandigheden waarin de patiënt verkeert, in aanmerking worden genomen. Als de patiënt er blijk van geeft, de gegeven informatie te begrijpen, wordt hij wilsbekwaam geacht.
Als de patiënt de informatie niet begrijpt, kan dat betekenen dat de patiënt wilsonbekwaam is. Maar het kan ook zo zijn, dat de manier waarop de informatie is gegeven, niet de juiste is. Het ligt dan voor de hand om de informatie nog een keer te geven en/of het op een andere manier te proberen. Bij een behandelingsbeslissing is het de hulpverlener, die de patiënt de informatie geeft. Heeft de patiënt een curator of een mentor, dan kan het ook de taak van de curator of de mentor zijn om (bepaalde) informatie aan de patiënt te geven. In zo’n geval geeft de hulpverlener de informatie dus niet alleen aan de patiënt, maar ook aan de curator of de mentor.

Hoe blijkt dat de patiënt de informatie heeft begrepen
Vooral bij een ingrijpend onderzoek of bij een behandeling met ingrijpende gevolgen is het van belang dat de patiënt de gegeven informatie voldoende heeft begrepen. Daarvoor moet worden gekeken naar de manier waarop de patiënt reageert. Zowel wat de patiënt zegt als hoe hij zich na het ontvangen van de informatie gedraagt, is belangrijk. Daarbij gaat het er steeds om, te weten te komen wat de motieven van de patiënt zijn en om eventuele tegenstrijdigheden in de uitlatingen van de patiënt op te merken.

Toetsing en verslaglegging
Omdat de beslissing over wilsbekwaamheid soms ingrijpende gevolgen kan hebben, moet de beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt zorgvuldig plaatsvinden. De hulpverlener zal in het algemeen in het medisch dossier van de patiënt moeten vastleggen op welke manier de informatie is gegeven en hoe de beoordeling van de wilsbekwaamheid heeft plaatsgevonden. Overleg met anderen van het behandelteam is, net als het vragen van een tweede mening van iemand die niet bij de behandeling is betrokken, gebruikelijk bij ingrijpende beslissingen. De beslissing over wilsbekwaamheid kan uiteindelijk door een klachtencommissie, het Medisch Tuchtcollege of de gewone rechter worden getoetst. Degene die over de wilsbekwaamheid heeft geoordeeld, zal dan over die beslissing verantwoording moeten afleggen. In de ‘Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid’ vindt u meer informatie. De handreiking is te raadplegen op www.justitie.nl (>familie en gezin>curatele bewind en mentorschap).

Meer informatie en brochures
Op de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter>landelijke regelingen>sector kanton>richtlijnen/aanbevelingen Landelijk Overleg
Kantonsectorvoorzitters) zijn de aanbevelingen te vinden voor bewind en mentorschap. Voor algemene informatie en het aanvragen van brochures kunt u contact opnemen met de telefonische informatielijn van de gezamenlijke ministeries:
Postbus 51 Infolijn
Telefoon 0800 – 8051 (gratis)
Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 08.00 tot 20.00 uur.

Internet: www.postbus51.nl,
E-mail: vragen@postbus51.nl

Voor juridische informatie of advies kunt u terecht bij het Juridisch Loket:
Telefoon: 0900 – 8020 (€ 0,10 per minuut), Internet: www.hetjl.nl

De volgende en andere brochures zijn verkrijgbaar bij Postbus 51 Infolijn (adres
zie hierboven):
- Hoe vraagt u gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation aan?
- Inkomensgrenzen en eigen bijdragen gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation
- Griffierecht
- Bezwaar en beroep tegen een beslissing van de overheid

Formulieren De volgende formulieren zijn beschikbaar:
- Verzoek tot onderbewindstelling en/of instelling van mentorschap*
- Verzoek tot ondercuratelestelling
- Verzoek tot ondercuratelestelling in plaats van bewind en/of mentorschap
- Verzoek tot onderbewindstelling en/of instelling van mentorschap in plaats
van curatele*

* deze formulieren zijn voor zowel onderbewindstelling als voor mentorschap te gebruiken. Als u slechts één van beide beschermingsmaatregelen nodig acht,
moet u uiteraard alleen deze aanvragen. De formulieren zijn als digitaal bestand beschikbaar. U kunt het benodigde formulier printen en met de hand invullen. De formulieren zijn te vinden op de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter > formulieren). Aan de inhoud van deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend.

Dianostische criteria voor enkelvoudige fobie (DSM-IV-R)

1) een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie

2) Blootstelling aan de fobische prikkel (object of situatie) veroorzaakt zonder uitzondering een onmiddelijke angstreactie (bij kinderen kan de angst naar voren komen als huilen, woede, verstijven of vastklampen)

3) Betrokkene is zich er van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is (dit kan bij kinderen ontbreken)

4) De fobische situaties of objecten worden stelselmatig vermeden. Indien dit
niet lukt volgt intense angst of lijden.

5) De vermijding, angstige verwachting of het lijden in de gevreesde situatie belemmert het dagelijks functioneren (de normale routine), het beroepsmatig functioneren (of studie of school) of sociale activiteiten of relaties met anderen of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie.

6) De angst, paniekaanvallen of fobische vermijding zijn niet toe te schrijven aan een andere stoornis zoals een obsessief-compulsieve stoornis (bv smetvrees), posttraumatische stress stoornis, sociale fobie, paniekstoornis met agorafobie, of agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis.

7) bij personen onder de achttien jaar is de duur ten minste zes maanden.

Enkelvoudige fobiën komen veel voor, maar de meeste mensen zoeken hiervoor geen behandeling. Alleen wanneer de fobiën een ernstige belemmering vormen voor het uitvoeren van dagelijkse bezigheden zoals werk, studie, sociaal functioneren etc meldt men zich aan voor behandeling. Zo kan iemand met hoogtevrees uitstekend functioneren totdat hij of zij een partner vind die in een flatgebouw woont.

Diverse angsten, waaronder angst voor bepaalde dieren, komen vaak voor in de normale ontwikkeling bij kinderen. Meestal ontstaan dergelijke angstgevoelens tussen het 2e en 4e levensjaar en verdwijnen ze na verloop van tijd vanzelf weer. De gemiddelde ontstaansleeftijd bij dierfobiën en bloedfobie is rond het 8e jaar, bij tandartsfobie rond het 12e jaar en bij claustrofobie rond het 20e jaar.

Over het algemeen geeft het vaststellen van een enkelvoudige fobie weinig problemen. Wel moet rekenig worden gehouden met het feit dat enkelvoudige fobieën in het kader van agorafobie, posttraumatische stress-stoornis en dwangstoornis niet in aanmerking komen voor deze diagnose. Daarnaast is het van belang op te merken dat een specifieke fobie voor een sociale situatie (bv spreken in het openbaar) ook niet de diagnose enkelvoudige fobie maar de diagnose sociale fobie krijgt.

Veel patiënten ontwikkelen een enkelvoudige fobie zonder dat ze zich een traumatische situatie kunnen herinneren. Anderen daarentegen die zowel een traumatische situatie hebben meegemaakt, blijken geen fobie te ontwikkelen. Het ontstaan van een enkelvoudige fobie blijkt bij de helft van de patiënten verband te houden met een traumatische ervaring. Moddeling en informatieoverdracht spelen vermoedelijk ook een belangrijke rol bij het ontstaan van een enkelvoudige fobie. Zo zijn kinderen vaak bang in situaties waarin de ouders ook bang zijn.  Er is geen aanleiding voor een bepaalde erfelijke aanleg.

Behandeling:
Gedragstherapie is aangewezen als behandeling. Mits een adequate behandeling word toegepast is de prognose gunstig.

Bron:
Handboek psychopathologie deel 1
Vandereycken, Hoogduin, Emmelkamp
Bohn Stafleu van Loghum

Deel 2: depressie of melancholie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

Klik voor groot formaat

Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen. Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.

B) Melancholie

De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:

1.    De ziekelijke neerslachtigheid
2.    De vertraging van den gedachtegang
3.    De verminderde beweeglijkheid
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)

Eenvoudige Melancholie:

Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.

Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.

Zwaardere vormen van Melancholie:

Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenbeelden van depressieven aard. Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden. Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hupochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.

Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.

Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.

Melancholische vrouw

Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.

Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.

Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen.
Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.

Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó  groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.

Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patient zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.

Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het

Typische gelaatsuitdrukking bij chronische melancholie

verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherpie overgaan.

Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.

Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.

De melancholische aanval duurt gewoonlijk langer dan de manische. Vaker ook dan de manie gaat de melancholie over in een chronischen toestand. kenmerkend voor de chronische melancholie is een zekere ontevredenheid, zuurheid en eigenzinnigheid, die op den langen duur de depressieve verschijnselen gaan vergezellen.

Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.

Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behorren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.

Klik op foto voor grote versie

Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd.
Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, krinkloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).

Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn
JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936

Manisch-depressieve psychose

Deel 1: Manie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

A) Manie

De hoofdverschijnselen van de manie zijn drie in getal, namelijk:

1. De ziekelijke vrolijkheid
2. De versnelling van den gedachtegang
3. De overmatige beweeglijkheid of motorische onrust.

Hypomanie:

Deze drie hoofdverschijnselen kunnen in verschillende sterktegraden voorkomen. Zijn zij in lichteren graad aanwezig, dan krijgen wij een toestandbeeld (d.i. het beeld, waarin een psychose zich op een bepaald ogenblik voordoet) hetwelk wij doorgaans hypo-manie (hypo = onder) noemen.

Manische patiënte

Het vroeger stelle en bescheiden meisje wordt overdreven vroolijk en lachlustig, gaat zich opzichtig kleden, siert zich op met prullerijen, wordt brutaal en ongegeneerd, is vol flauwe grappen en heeft steeds haar woordje klaar. Dit laatste is vooral een uitvloeisel van haar versnelden gedachtegang die zich verder ook uit in woordspelingen en rijmelarijen. Haar bewegingsdrang uit zich door overmatige bedrijvigheid. Zij kan geen moment stil zitten, is steeds in de weer, nu eens met dit, dan weer met dat werk. Zij begint alles, doch houdt niks vol, omdat tengevolge van de verhoogde afleidbaarheid haar gedachten steeds naar iets anders uitgaan. Toch bedenkt zij in haar verhoogt zelfgevoel heel veel te presteren en kan dan ook geen enkele opmerking verdragen. Zij bemoeit zich in haar overmoedigheid met alles, heeft steeds aanmerkingen over het werk van anderen, is uitermate bemoeizuchtig.

Manisch-depressieve gelaatstuidrukking

Zij heeft allerlei groote plannen in het hoofd, houdt zich voor zeer knap en aantrekkelijk, kortom, overschat zich in alle opzichten. Met de zedelijkheid neemt zij het niet meer zoo nauw: haar vluchtige gedachtegang blijft niet bij moreele bezwaren staan en in haar vrolijkheid stapt zij daar licht overheen. Mannelijke patiënten worden vaak overdreven optimistisch wat betreft hun zaken en gaan over tot gewaagde speculaties in de vaste overtuiging grote winsten te maken. Zij zijn vol groote plannen, willen hun kleinen winkel uitbreiden tot een groot warenhuis, zijn willen groote handelsreizen gaan ondernemen enz. Uit zucht om alles te bezitten doen zij inkoopen, die zij zich niet kunnen veroorloven; zelfs word vaak het verschil tussen mijn en dijn uit het oog verloren.
Meestal hebben zulke patiënten een gezonde en bloeiende gelaatsuitdrukking als weerspiegeling van hun vroolijke stemming en hun gevoel van algemeen welzijn. Zij hebben dan ook vrijwel steeds een goede eetlust, zijn vaak gulzig en schrokkig.
Hoewel de stemming overwegend vrolijk is en opgewekt, kan zij ook naar den tegengestelden zijde overslaan, zoodat men soms onverwacht den Patient in tranen kan zien uitbarsten. Dit duurt echter gewoonlijk niet lang: spoedig heeft de vrolijkheid weer de overhand.

Mopperende manie:

Bij sommige hypomane patiënten is de stemming minder vrolijk, doch meer naar den prikkelbaren kant; de bemoeizucht ontaardt in ruzie zoeken, de minste aanmerking geeft aanleiding tot opvliegendheid. Treden de prikkelbaarheid en de ontevredenheid ten koste van de vrolijkheid op den voorgrond, dan spreken wij van mopperende manie.

Zwaardere vormen van manie: De manische psychose

Wordt de ziekte heviger dan zien wij de drie hoofdverschijnselen in versterkte mate voor den dan komen; vooral de gedachtevlucht en de bewegingsonrust gaan dan op den voorgrond treden. In groote snelheid volgen de gedachten elkaar op en een stroom van woorden beantwoordt daaraan. Het innerlijk

Chronisch manische vrouw

verband tussen de gedachten is, zooals wij vroeger zagen, verzwakt en het bekende ‘van den hak op den tak springen’ der gedachten treedt duidelijk te voorschijn.  Grooten invloed heeft hierbij de sterk verhoogde afleidbaarheid waardoor allerlei dingen in de omgeving de aandacht trekken, welke aandacht echter weer even snel door iets ander word afgeleid. Sterk is bij zulke patiënten de neiging tot het vormen van klankassociaties; zij rijmen op hun eigen woorden en op alles, wat zij uit hun omgeving opvangen. Hun groote vrolijkheid uit zich in zingen, roepen en fluiten terwijl de bewegingsdrang, die zich in de lichtere graden voordoet als overmatige bedrijvigheid, hier ontaardt in een heftige bewegingsonrust, in dansen, springen, in de handen klappen, rondspringen en draven, zich aan en uitkleden, voortdurend het haar vlechten en zelfs smeren en scheuren.
De slaap is meestal gestoord. Soms slapen zulke patiënten slechts enkele uren per nacht en ondanks het feit dat de voedselopname voldoende is, ziet men in zware gevallen door het groote energieverbruik en de onvoldoende rust het lichaamsgewicht snel dalen. Niet zelden echter is dit laatste een gevolg van onvoldoende voedselopname doordat de patiënt zich in zijn sterken bewegingsdrang geen tijd gunt om te eten.
Bij deze zwaardere vormen van manie zien wij ook vaak waandenkbeelden optreden en wel vooral grootheidswaandenkbeelden. De patiënt waant zich schatrijk, noemt zich koning, prinses, O.L. vrouw, de engel Gabriel, God etc. Doorgaans zijn deze waandenkbeelden zeer veranderlijk en wisselend. Ook hallucinaties en illusies kunnen voorkomen in allerlei vorm. De laatste vooral als persoonsverwarring.

Zwaardere vormen van manie: Het manische delier.

Wordt de intensiteit van de ziekte nog sterker, dan ontstaat een min of meer delirante toestand, het z.g. manische delier. De gedachtenvlucht heeft hier zijn sterksten graad bereikt en is in gedachtenvluchtige verwardheid overgegaan. De patiënt schreeuwt en tiert dag en nacht en vertoont hevige bewegingsonrust. In deze heftige verloopende vormen bestaat een vertroebeling van het bewustzijn met desoriëntatie terwijl zeer vele hallucinaties en illusies het beeld van een deliranten toestand voltooien. Van de oorspronkelijke vroolijke stemming is hier niet veel meer over. Er is een verwarde wisseling van uitbundigheid en neerslachtigheid, zich uitend in lach- en huilbuien, soms zelfs in angsttoestanden, welke laatste met name onder den invloed der hallucinaties optreden. De voedselopname is hierbij in den regel sterk gestoord, zoodat het doorgaans noodzakelijk is kathetervoeding toe te passen wil men niet riskeeren dat de door heftige opwinding en onvoldoenden slaap reeds uitgeputte patiënt snel vervalt. Ook moet men op collapsaanvallen bedacht zijn. Voor den deliranten tijd bestaat later vaan amnesie.

De verpleging van Manische patiënten:

De verpleging van manische patiënten geschied het beste in een rustige omgeving, omdat zij sterk reageren op alles wat zij rondom zich zien of hooren en hun opgewondenheid en onrust door een eenigzins drukke omgeving worden onderhouden en verergerd. Bij voorkeur verpleegt men deze lijders dan ook niet op een zaal, doch in aparte kamertjes, separeerkamers of single rooms genoemd, die grenzen aan de waakzalen en waarbij geregeld toezicht van verplegend personeel mogelijk is. Opsluiten in isoleerkamers is op grond van later nog uiteen te zetten redenen sterk te ontraden.

Het behoort tot de taak der verplegenden om de ziekelijke bedrijvigheid en de bewegingsonrust dezer patiënten een goede banen te leiden en het beste hiertoe aan te wenden middel is een met zorg voor iederen patiënt uit te kiezen bezigheid. Is hij niet tot ingewikkelde werkzaamheden in staat, dan geeft men hem desnoods den meest eenvoudigen arbeid, ook al maakt hij zelfs hier aanvankelijk nog knoeiwerk van. Men moet vooral niet te gauw zeggen; ‘hij brengt er toch niets van terecht’ of ‘hij verknoeit alles maar’ want door geduldig volhouden en proberen zal het ten slotte beter gaan en zal de geschiktheid tot nuttigen arbeid zich ontwikkelen. Bij de beginnende en zware gevallen van manie raden wij sterk aan de combinatie van de verpleging op bed met deze arbeidstherapie. De bedverpleging toch heeft het voordeel, dat zij deels kalmeerend werkt en deels de lichamelijke uitputting tegengaat. Tot voor kort werd bij deze patiënten uitsluitend de bedverpleging toegepast. In den laatsten tijd echter gaat de arbeidsbehandeling ook voor deze gevallen meer en meer veld winnen, terwijl sommige psychiaters zoover gaan, dat zij de bedverpleging ook hier geheel ter zijde stellen. Ons is echter gebleken, dat althans in de beginnende en in de zware gevallen van manie de combinatie van de beide verpleegwijzen het beste resultaat geeft.
In de zwaarste gevallen van manie komen wij met de arbeidstherapie en ook met de bedverpleging niet uit. Ter bestrijding van de geweldige onrust moeten wij dan overgaan tot andere middelen, namelijk in de eerste plaats tot de verpleging in het geprolongeerde of permanente bad ofwel tot de minder aanbevelenswaardige hydropatische inwikkeling. In enkele gevallen kan men ook het toedienen van kalmeerende geneesmiddelen niet ontberen, terwijl speciaal bij deze ziekte een ‘slaapkuur’ dikwijls een gunstig resultaat heeft. Ten slotte mag nog werden opgemerkt dat –en dit geldt eigenlijk voor alle psychosen- de verplegende niet moet trachten de waanuitingen van een Patient te bestrijden; het eenige resultaat van zulke pogingen is dat men hem daarmee prikkelt en opwindt. Men doet het beste in het geheel niet op de ziekelijke uitingen in te gaan. Dit laatste geld vooral ook voor de bij deze patiënten zo vaak voorkomende plaagzucht, al zal het ook dikwerf veel geduld en zelfoverwinning eischen om laconiek te blijven onder de soms kwetsende en tergende scheldwoorden en plagerijen.

De manische aanval duurt gewoonlijk 5 à 6 maanden, soms wat korter, soms echter veel langer. In de meeste gevallen geneest de patiënt, al kan hij later, ook nog jaren nadien, een nieuwe aanval krijgen of er zelfs nog meerdere doormaken. In een aantal gevallen geneest de ziekte niet, doch wordt chronisch. Deze patiënten vertonen dan een blijvend manisch toestandbeeld, meestal echter in een minder hevigen vorm.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
Hoofdstuk VII, Paragraaf  1
HJ Schim van der Loeff en JAJ Barnhoorn
Derde druk, 1936
JJ Romen & Zonen, Roermond-Maaseik