Uit de diagnostische criteria blijkt deze verwantschap; het gaat immers niet alleen om het herhaaldelijk vóórkomen van vreetbuien; ze moeten tevens gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht.

Men zou dit laatste een anorectische attitude kunnen noemen, zonder evenwel opvallende vermagering. Treedt er wel gewichtsverlies op (meer dan 15% onder het normale peil) dan krijgt de diagnose anorexia nervosa, meer bepaald van het gemengde type, de voorrang.

Veel patiënten met boulimia nervosa hebben trouwens voorheen een episode van anorexia nervosa doorgemaakt of hebben zich een tijd lang op een strikt dieet gezet omwille van echte of vermeende zwaarlijvigheid.

Wat is Boulimia?

Boulimia heet voluit ‘boulimia nervosa’. Boulimia betekent letterlijk ‘honger als een rund’. En het woord nervosa geeft aan dat die honger ontstaat door iets geestelijks. De oorzaak van boulimia is dus niet lichamelijk. Maar de gevolgen zijn dat wel.

Als je boulimia hebt, ben je constant bezig met je gewicht en je lichaam. Je denkt aan bijna niets anders. Dik worden vind je verschrikkelijk. Toch heb je regelmatig flinke eetbuien. Die verlopen meestal hetzelfde.

Eerst fantaseer je over eten, daarna ga je het kopen. Na thuiskomst stal je het voedsel voor je uit. En dan begin je te eten. Dwangmatig, zonder iets te proeven en zonder enig plezier. Totdat de laatste kruimel op is. Zo’n eetbui kan uren aan één stuk duren. Je wilt echter absoluut niet aankomen en dus probeer je het voedsel kwijt te raken. Dat kan bijvoorbeeld door veel te sporten. Maar er zijn ook andere, ongezondere manieren. Zoals braken, laxeermiddelen gebruiken, of vochtafdrijvende pillen slikken.

Verschijnselen volgens DSM-IV

Ze hebben terugkerende eetbuiten: iemand werkt in korte tijd (ongeveer 2 uur) een grote hoeveelheid eten naar binnen werkt en heeft het gevoel geen controle meer te hebben over zijn eten.

Ze willen het opgegeten voedsel zo snel mogelijk weer kwijt raken. Ze willen namelijk niet dikker worden. Dit doen ze door over te geven (vinger in de keel), te vasten, laxeer- of plasmiddelen te nemen, klysma’s te gebruiken, of door heel veel lichaamsbeweging.

Zowel het eten als het weer kwijtraken van het eten komt minstens 2keer per week voor, en dat minstens 3 maanden lang.

Ze hebben vastomlijnde gedachten over hun lichaamsvormen en gewicht, en zijn daar in hun hoofd veel mee bezig.

Als ze tegelijkertijd anorexia nervosa hebben, dan worden ze behandeld als anorexia-patiënt, en niet als boulimia-patiënt.

Uit schaamte houd je je eetbuien voor anderen verborgen. Maar dat is moeilijk, want je hele leven draait om eten. Je voelt je eenzaam. En uit troost grijp je naar eten. En zo begint alles weer van voren af aan. Er lijkt geen einde aan te komen.

Net als anorexia-patiënten zijn boulimia-patiënten dus geobsedeerd door voedsel, gewicht en lichaamsomvang. De meeste boulimia-patiënten hebben echter een normaal gewicht, al komt het ook voor dat ze mager of dik zijn.

Wat hun gewicht ook is, in hun beleving zijn ze in ieder geval te dik en ze proberen dan ook voortdurend slanker te worden of op gewicht te blijven. Boulimia-patiënten schamen zich vaak erg voor hun eetbuien en proberen deze voor de buitenwereld verborgen te houden. Vandaar dat zij ogenschijnlijk vaak normaal functioneren. Bovenkant formulier

Boulimia kan grote gevolgen hebben voor je lichaam:

• een uitgezette maag, waardoor het steeds langer duurt voor je het gevoel hebt ‘vol’ te zijn
• het zuur in je braaksel is slecht voor je gebit; gevolg: tanderosie
• door datzelfde zuur kunnen je speekselklieren ontsteken, krijg je een pijnlijke mondholte en een hese stem
• je stofwisseling raakt ontregeld
• een tekort aan vitaminen en mineralen
• bloedarmoede
• maag- en darmklachten, onder andere door het gebruik van (verslavende) laxeermiddelen
• door het braken en het gebruik van laxeermiddelen kun je een kaliumgebrek krijgen, wat slecht is voor je hart, nieren en lever
• door het intensieve lijnen tussen eetbuien door kun je uitgeput raken; je krijgt last van ondertemperatuur, botontkalking en hormonale afwijkingen, zoals het uitblijven van de menstruatie en een verminderde werking van de schildklier
• boulimia kan zelfs tot de dood leiden.

Gevolgen voor het sociale leven

Boulimia draait niet alleen om eten en heeft niet alleen gevolgen voor je lichaam. Je hele leven wordt erdoor beïnvloed. Herken je het volgende? Dan is het tijd om er iets aan te gaan doen…

• alles draait om eten, en daardoor kom je nergens meer toe: je laat bijvoorbeeld je school of studie versloffen en komt afspraken niet na
• je verwaarloost vriendschappen en je relatie
• je vindt jezelf zo’n slappeling dat je toegeeft aan je eetbuien, dat je jezelf haat
• omdat je krampachtig probeert alles geheim te houden, word je eenzaam; je kunt immers een heleboel dingen niet meer met anderen delen
• het eten en de laxeermiddelen kosten zo veel geld dat je in financiële problemen komt;
•  gezellig uitgaan is er niet meer bij en je komt in de verleiding om voedsel te stelen.

Wie meer informatie wil over anorexia nervosa en boulimia nervosa verwijs ik graag naar onderstaande website met meer informatie over zelfhulp, lotgenoten en nog veel meer.

www.sabn.nl
www.novarum.nl
www.trimbos.nl

Vaak zien we dat iemand met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis later alsnog schizofrenie ontwikkelen. In die gevallen vormt de schizoïde persoonlijkheidsstoornis een prodromale fase van schizofrenie en dient men aan de diagnose “premorbide” toe te voegen. De diagnose mag echter niet worden gesteld wanneer de schizoïde kenmerken zich uitsluitend voordoen tijdens het beloop van een psychotische stoornis of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Ook dient de diagnosticus alert te zijn op de mogelijkheid dat de geconstateerde apathie het gevolg is van een somatische aandoening.

Opgelet: verwar een ‘schizoïde’ persoonlijkheid niet met de term ‘schizofreen’, die een specifieke psychiatrische toestand aanduidt. Beide termen hebben alleen de Griekse wortel ‘schizo’ gemeen, die ‘gescheiden’ betekent. De schizofreen heeft immers bij momenten de neiging om zich compleet af te scheiden van de werkelijkheid. Dat is niet het geval voor de schizoïde persoonlijkheid, die er gewoon behoefte aan heeft om zich terug te trekken uit de wereld (zonder evenwel contact te verliezen met de realiteit).
Voor een schizoïde persoonlijkheid is het gedrag van de anderen in het algemeen moeilijk te begrijpen en te ontcijferen. Zo heeft ze het moeilijk om zich in plaats te stellen van de anderen en zich in te leven in hun gevoelens. Met andere woorden: ze heeft weinig of geen empathisch vermogen.
Ze isoleert zich liever en leeft in haar eigen wereld. Ze heeft dan ook weinig intieme vrienden en voelt zich opperbest in haar relatieve en zelfgekozen eenzaamheid, waaraan ze echt nood heeft om haar batterijen op te laden. Het is dan ook zinloos om voortdurend in contact te willen blijven met een schizoïde persoonlijkheid! U kunt dan ook maar beter leren om haar eigen leefwereld te respecteren.

Kenmerken

Volgens de DSM heeft iemand een schizoïde persoonlijkheidsstoornis wanneer deze aan vier of meer van de volgende criteria voldoet.

Geen behoefte aan hechte relaties, ook niet met familie of gezin
Voorkeur voor activiteiten die alleen gedaan moeten worden
Geen belangstelling om seksuele ervaringen te delen
Geen behoefte aan activiteiten
Hooguit familieleden in de eerste graad worden in vertrouwen genomen
Lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen
Reageert kil, afstandelijk en emotieloos.

Typen

Er worden 2 typen SPS onderscheiden:

1- Een deel van de mensen heeft geen behoefte aan contact met anderen. Zij hebben een afgevlakt gevoelsleven en een eigenaardige manier van denken en gedrag.
2 – Een ander deel mijdt contact vanwege een traumatisch verleden. Ze hebben vaak een rijk gevoels- en fantasieleven.

De patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zal zich afzijdig houden, geen contact zoeken en als hij de kans krijgt contact uit de weg gaan of zelfs niet meer komen opdagen. Het zijn ook mensen die in een gesprek heel erg hun eigen gedachten blijven volgen, je proberen te overtuigen en daarbij niet luisteren naar wat jij te zeggen hebt. Toch kunnen de gedachten die zij ontwikkelen heel interessant zijn en je op ideeën brengen. Dit soort mensen maakt zich bijvoorbeeld ineens heel sterk tegen milieuverontreiniging of bio-industrie. Hoewel zij dan contact uit de weg gaan en een beetje wereldvreemd zijn dragen zij op die manier toch hun steentje bij.
Zij hebben vaak weinig ervaring met en belangstelling voor seksuele relaties met andere mensen. Zij hebben over het geheel weinig dingen waar zij echt plezier aan beleven. Zij hebben geen boezemvrienden of zelfs maar gewone vrienden en veel meer contact dan met eerstegraads familieleden is er vaak niet. Soms zijn zij opmerkelijk ongevoelig voor bewondering of kritiek en komen zij koud of ongeïnteresseerd over.
Mensen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zoeken werk dat hun eigen interesse heeft en waar zij weinig hoeven te wedijveren met anderen. Op plekken waar anderen het moeilijk zouden uithouden vanwege de eenzaamheid houden zij het wel vol. Soms steken zij zelfs heel veel energie in bijvoorbeeld sterrenkunde en kunnen zij wel grote genegenheid voor een huisdier aan de dag leggen. Soms houden zij er een strenge moraal op na die in een gewoon contact met mensen niet vol te houden zou zijn. Soms houden zij er zelfs geniale ideeën op na. Zij zullen niet gemakkelijk gevoelens uiten en al helemaal moeite hebben met boze gevoelens. Wanneer zij zich bedreigd voelen zullen zij niet gauw reageren maar trekken zij zich terug in fantasieën waarin zij zich machtiger en veiliger voelen.

Onderscheid met andere stoornissen

SPS versus PPS en STPS
Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis (SPS) wordt nogal eens bij schizotypische mensen gesignaleerd. Onderzoek laat zien dat 38% van de mensen met een schizotypische PS (STPS) ook de diagnose SPS krijgt.[19] Belangrijk verschil is dat mensen met SPS geen bizarre zintuiglijke ervaringen of vreemde denkbeelden hebben zoals mensen met STPS. Verder hebben mensen met SPS geen sterke gevoelens zoals mensen met PPS.

SPS versus schizofrenie
SPS wordt vaak in verband gebracht met schizofrenie en stoornissen in het schizofreniespectrum,[19] maar er is geen bewijs voor een erfelijke relatie met schizofrenie. Wel doet het gedrag van mensen met SPS – zoals het nergens zin in hebben, het onverschillig zijn ten opzichte van sociaal contact – denken aan de (negatieve) symptomen van schizofrenie. Mensen met SPS hebben geen last van (positieve) symptomen van schizofrenie, zoals waandenkbeelden, hallucinaties en psychotische symptomen.

SPS versus ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt nogal eens bij mensen met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Onderzoek toont aan dat 53% van de mensen met een ontwijkende PS ook de diagnose SPS krijgt.
Bij beide stoornissen hebben mensen de neiging om contact met anderen uit de weg te gaan. De achterliggende reden hiervoor verschilt. Bij een ontwijkende PS hebben mensen wel de wens om met anderen om te gaan, maar een extreme angst voor afwijzing maakt dat ze contact mijden.Mensen met SPS hebben deze angst niet. Zij hebben eenvoudig geen behoefte aan contact.

SPS versus Asperger Syndroom
Het Asperger Syndroom is een aan autisme verwante stoornis. Mensen met dit syndroom hebben ernstige tekortkomingen in de omgang en communicatie met anderen. In de jeugd is SPS moeilijk te onderscheiden van het Asperger Syndroom. Kinderen met het Asperger Syndroom hebben veel schizoïde kenmerken.

Bronnen:

Handboek psychopathologie deel 1
bohn, stafleu en van loghum 2000

ePsychiater
Stichting Korrelatie
Trimbos

Volgens de DSM-IV heeft iemand een paranoïde persoonlijkheidsstoornis als tenminste 4 van de volgende criteria aanwezig zijn in meerdere situaties.

De persoon:

1 – Vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen;
2 – Is geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw of betrouwbaarheid van vrienden of collega’s;
3 – Neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zal worden;
4 – Zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen;
5 – Is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen;
6 – Bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter of reputatie en reageert snel met woede of tegenaanval;
7 – Is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van de partner.

Mensen met PPS zijn wantrouwend en achterdochtig.Ze hebben een vastomlijnde manier van denken en handelen op basis van achterdochtige ideeën over anderen.Ze zijn ervan overtuigd dat hun visie op de wereld de juiste is en voelen zich bedreigd als anderen het anders zien. Ze zijn vaak koppig en vasthoudend, ook als hun standpunt onjuist is.
Dit kan soms irrationeel aandoen en de indruk wekken dat iemand last heeft van een waanidee. Verder voelen zij zich vaak kwetsbaar. De angst die dit oproept proberen ze te verminderen door te zoeken naar een oorzaak buiten zichzelf. De dreiging die zij waarnemen zetten zij vervolgens om in woede om zo hun angstgevoelens te verminderen.

Het meest kenmerkende van mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis is dat zij de gedragingen van anderen als opzettelijk in hun nadeel of bedreigend ervaren. Zij voelen zich vrijwel allemaal uitgebuit of bedreigd. Zonder redelijke gronden betwijfelen zij de oprechtheid van vrienden en kennissen. Soms zijn zij ook ziekelijk jaloers en twijfelen zij zonder reden aan de trouw van hun partner.

Zij hebben de neiging hun eigen gevoelens in anderen te projecteren, vooral als het gaat om gevoelens die zij niet van zichzelf kunnen accepteren. Zij tonen vaak een gebrek aan emotie en zijn trots op zichzelf dat zij alles verstandelijk beredeneren. Ze zijn dus niet erg warm-menselijk. Vaak zijn zij gevoelig voor macht en status en minachten zij mensen die dat niet hebben. Zij lijken in de omgang soms zakelijk en efficiënt maar veroorzaken vaak onrust en conflicten in hun omgeving.

Wanneer de achterdocht de vorm van achtervolgingswaan heeft, dan is er geen sprake van een persoonlijkheidsstoornis maar van schizofrenie, manisch depressieve stoornis of een waanstoornis. Overbetrokken persoonlijke relaties, zoals bij borderline persoonlijkheidsstoornis, zijn een zeldzaamheid. Problemen op het werk en in persoonlijke relaties komen frequent voor bij mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Achterdocht kan omslaan in dreiging naar anderen. Wrok kan omslaan naar wraak.

In combinatie met andere persoonlijkheidstrekken (zoals neiging tot afreageren, lak hebben aan wetgeving en moraal) kan het gevaarlijk worden.Een paranoïde persoonlijkheidsstoornis valt op door de achterdocht waarmee de persoon reageert. Een achterdochtig iemand praat erover hoe anderen hem of haar willen benadelen en zo iemand kan soms met moeite toegeven dat hij of zij overal wat achter zoekt. Iemand die enerzijds overmatig jaloers is en anderzijds weinig in staat lijkt tot het geven van liefde en warmte kan aan een paranoïde persoonlijkheidsstoornis lijden. Mensen die zich laten voorstaan op hun redelijkheid kunnen juist heel onredelijk wantrouwen koesteren. Zij praten niet makkelijk over hun eigen gevoelens en zijn eerder geneigd die te ontkennen of op anderen te projecteren.

Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kunnen heel bedreigend overkomen wanneer zij eenmaal overtuigd zijn van een vermeend onrecht dat hen is aangedaan. De grens met ernstige psychiatrische ziekten is dan moeilijk te onderscheiden en deskundige hulp is aangewezen.

Voorbeeld:

Meneer de Groot, een 42 jarige wetenschappelijk medewerker, wordt door de bedrijfsarts verwezen vanwege (wederzijdse) moeilijkheden met collega’s. Hij is er verbitterd over dat de anderen zijn wetenschappelijke vondsten stelen – zo meent hij althans – en deze publiceren voor hij de kans heeft dit zelf te doen. Om deze redenen mijdt hij het uitwisselen van gegevens met collega’s. Laboratoriumassistenten verdenkt hij ervan de resultaten van zijn experimenten door te spelen naar rivalen. het feit dat hij geen hoogleraar is geworden, wijt hij aan een samenzwering van minder getalenteerde collega’s.
De hoogleraren van zijn vakgroep hebben deze positie bereikt door vriendjespolitiek. Wanneer in de lunchpauze een collega aan zijn tafeltje komt zitten, vraagt hij zich af wat deze van hem wil.
Meneer De Groot functioneert weer redelijk als hij ontheven wordt van de verplichting met collega’s samen te werken. In de bibliotheek vindt hij literatuur die hij nodig heeft. Hij publiceert weer, maar alleen met vakgenoten in het buitenland, die hij via correspondentie maar niet uit uit persoonlijke ontmoetingen kent.

Bronnen:

Handboek psychopathologie deel 1 basisbegrippen
2000 Bohn, Stafleu Van Loghum, Houten.

ePsychiater Topsite, aan te bevelen

Trimbos Een must voor elke hulpverlener.

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Bij deze vorm van behandeling, die eveneens tijdens de tweede wereldoorlog werd ontwikkeld, krijgen de patiënten intraveneus kleine hoeveelheden insuline toegediend, waardoor de suikerconcentratie in het bloed daalt en en een toestand van bewustzijns omneveling intreedt.

De aanvangsdosering bedraagt 4E, waarna de dosering met 4E per dag word opgevoerd totdat de gewenste toestand van halfslaap is bereikt. De hiertoe benodigde dosering varieert in het algemeen van 20 tot 40E.
De toestand van halfslaap word voorafgegaan, soms ook begeleid, door vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, hartkloppingen en koude- of warmtesensaties in de extremiteiten.

Het subcoma begint omstreeks een ½ uur na de toediening van het insuline en duurt ca 1 uur. Daarna wordt, door de intredende tegenregulatie, de normale toestand hersteld. Duurt de herstelfase te lang, dan kan men de patiënt wat suikerwater laten drinken.
In de toestand van de halfslaap houdt de therapeut voordurend contact met de patiënt, terwijl hij ook nu weer de onderwerpen die tijden fase naar voren zijn gekomen in een waakgesprek met de patiënt zal bespreken.
De voedselopname wordt tijdens deze kuur dikwijls krachtig gestimuleerd hetgeen bij patiënten die in een matige voedingstoestand verkeren, een voordeel mag heten.

Verpleegtechnische aandachtspunten:

a) De behandeling vindt plaats in een rustig, half verduisterd vertrek, waarin de patiënt op bed ligt.
b) De patiënt moet voor de behandeling nuchter worden gehouden, aangezien de toevoer van koolhydraten (in brood, suiker e.d.) de invloed van insuline op de bloedsuikerspiegel zou verkleinen.
c) Na afloop van de behandeling krijgt de patiënt een ontbijt dat rijk is aan koolhydraten (brood met zoet beleg, veel suiker in de thee)
d)  Als gevolg van schommelingen in de gevoeligheid voor de insulinewerking kan zich een volledig coma ontwikkelen. Bijgevolg dient men steeds een neussonde en suikeroplossing of eventueel enkele ampullen glucagon bij de hand te hebben
Koolzuur inhalatie behandeling

Deze in 1947 door Meduna (een Amerikaan geworden Hongaar, die ook bij de ontwikkeling van de shockbehandeling een rol van betekenis heeft gespeeld) geïntroduceerde behandeling beoogt de patient door middel van het inademen van koolzuurgas in een toestand van (sub)coma te brengen.

Hiertoe laat men hem via een kapje dat een tweetal cylinders verbonden is, een gasmengsel in te ademen bestaande uit ca 30% koolzuurgas en 70% zuurstof. Wanneer de patiënt het bewustzijn heeft verloren, waartoe ca 20 tot 40 inademingen van node zijn, onderbreekt men de gastoevoer. In de loop van enkele minuten komt de patiënt dan weer tot bewustzijn. Gewoonlijk vindt in aansluiting aan de koolzuur behandeling een therapeutisch gesprek plaats.
Deze behandeling word 2 tot 3 keer per week gegeven. Het totale aantal behandelingen wordt bepaald door het resultaat.

De koolzuur inhalatiebehandeling is in hoofdzaak een cathartische behandeling. Tijdens het koolzuurcoma kunnen allerlei conflictsituaties uit het verleden worden gewekt, herbeleefd en afgereageerd. De “abreacties” kunnen zeer heftig zijn en met intensieve gevoelsontladingen gepaard gaan. Aangezien het bewustzijn sterk gedaald is bestaat voor deze belevingen gewoonlijk echter een amnesie.

Goede resultaten van deze behandeling ziet men vooral bij conversieverschijnselen van hysterische origine. Koolzuurbehandeling vormt natuurlijk geen vervangmiddel van psychotherapie. Na het eventueel verdwijnen van de (conversie)symptomen wordt de psychotherapeutische behandeling bovendien voortgezet. Psychotherapie en somatotherapie zijn, zoals reeds herhaaldelijk is beklemtoond, geen tegendelen doch vullen elkaar in vele gevallen juist op fraaie wijze aan.

a) Aangezien bij deze behandeling geen narcotica worden toegediend en de kans op braken derhalve klein is, behoeft de patiënt voor de behandeling niet nuchter te zijn. Toch zal men de behandeling bij voorkeur niet direct na de maaltijd doen plaatsvinden.
b) Knellende kledingstukken, met name die rond de hals, moeten worden losgemaakt en gebitsprothesen dienen te worden verwijdert.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

Dit heeft tot gevolg dat de patiënt zich van het in de LSD-psychose doorleefde ook nadien volledig bewust blijft. Met andere woorden, er treedt geen amnesie (geheugenverlies) op. Dit is uit oogpunt van psychotherapeutische behandeling natuurlijk een groot voordeel.

De LSD kuur is een ingrijpende kuur. Zij mag slechts onder nauwgezette psychiatrische supervisie worden uitgevoerd. Ook verpleegtechnisch is een speciale setting vereist. Wij zullen hierop in dit verband echter niet ingaan. Er zijn in ons land namelijk maar weinig klinieken die op de toepassing van LSD zijn ingesteld.

Psychodysleptica – ook wel genoemd psychotomimetica of hallucinogenen – zijn verbindingen die in staat zijn psychopathologische verschijnselen uit te lokken en dit in doseringen die geen belangrijke vergiftigingsverschijnselen teweegbrengen op lichamelijk terrein. De toevoeging betreffende de dosering is daarom noodzakelijk, omdat allerlei stoffen in staat zijn het psychisch leven te desorganiseren mits men ze maar hoog genoeg doseert. In dat geval echter wordt het psychische effect begeleid door min of meer ernstige intoxicatieverschijnselen.
Men denke bijvoorbeeld aan de alcoholroes waarbij de psychische ontremming en de lichamelijke vergiftiging (waggelende gang, lallende spraak etc) welhaast steeds hand in hand gaan.

In de natuur komen tal van stoffen voor met een psychodysleptische (psychedelische) werking, vooral in de plantenwereld. Voorbeelden zijn het cocaïne, afkomstig van de bladeren van de cocastruik, de haschisch – in Zuid-Amerika marihuana (cannabis) genoemd – die bereid word uit de hennepplant en het mescaline dat voorkomt in een mexicaanse cacteeënsoort.
Vrijwel steeds brengen deze natuurlijke voorkomende psychodysleptica enige omneveling van het bewustzijn teweeg. In een dergelijke toestand treden dan hallucinatoire belevingen en illusionaire vervalsingen op van zeer onderscheiden inhoud. Het is geen zeldzaamheid dat deze voorstellingen aanleiding geven tot een gevoel van gelukzaligheid. Dit kan een zeer aards (lichamelijke lustgevoelens) maar ook een zeer verheven (religieus-kosmische belevingen) karakter dragen. Dit soort stoffen was aan sommige natuurvolken als sinds mensenheugenis bekend. Hun priesters maakten er gebruik van teneinde bij religieuze ceremoniën in een extase te geraken.

Behalve in de natuur voorkomende, kent men thans ook psychodysleptica (psychedelica) die in het laboratorium vervaardigd worden. De voornaamste onder hen is wel Lyserginezuur-Diethylamide of LSD, een geruchtmakende stof vanaf zijn ontdekking in 1942 tot op de dag van heden. Het gerucht word bepaald door twee factoren.
In de eerste plaats bleken minimale hoeveelheden LSD – fracties van milligrammen – voldoende te zijn geweest voor een uitgesproken desintegratieve werking. Bovendien brengt LSD psychopathologische verschijnselen teweeg zonder het bewustzijn noemenswaardig te vertroebelen. Hiermee onderscheidt het zich van praktisch alle andere hallucinogenen.

LSD is het eerste psychodyslepticum dat in de psychiatrie op vrij ruime schaal en min of meer systematisch wordt toegepast en wel bij de psychotherapie van bepaalde vormen van neurose. Hierbij doet men zijn voordeel met de desintegratieve werking van LSD. Onder invloed van het middel verzwakt namelijk de greep van de patiënt op zijn binnenwereld, op de wereld van de innerlijke belevingen.
Allerlei gebeurtenissen uit het verleden komen in de herinnering terug; sterker nog, zijn worden niet alleen herinnerd, doch vaak ook herbeleefd en dit met een intens werkelijkheidskarakter. Vaak betreft het hier ervaringen die op de patiënt een grote indruk hebben gemaakt en die hij niet goed heeft kunnen verwerken.
Dat LSD het bewustzijn niet doet dalen is hierbij een groot voordeel. Na afloop van de LSD psychose weet de patiënt zich nog alles te nauwkeurig te herinneren wat zich heeft afgespeeld zodat deze ervaringen met hem besproken kunnen worden.

LSD, zo kan men dus zeggen, wordt toegepast teneinde het loskomen van onbewust en conflictueus ervaringsmateriaal te bevorderen en hiermee het psychotherapeutisch proces te versnellen.

De waarde van de LSD behandeling – men spreekt wel van psycholyse – is omstreden. Zij kent voor- en tegenstanders. Toekomstig onderzoek zal moeten leren welke partij het gelijk aan zijn zijde heeft.
Nog om een andere reden is LSD voor de psychiatrie van betekenis. Deze verbinding stelt namelijk in staat bij normale proefpersonen bepaalde psychotische verschijnselen min of meer naar willekeur op te roepen. Dit heeft de mogelijkheid om deze verschijnselen systematisch te bestuderen zeer vergroot.

LSD word tegenwoordig in tal van landen op grote schaal misbruikt, dat wil zeggen toegepast zonder dat de psychiater de indicatie daartoe heeft gesteld en buiten het toezicht van de psychiater om.
Als gevolg van deze betreurenswaardige gang van zaken is er zo iets als een LSD-vraagstuk ontstaan. Vandaar dat ik hierboven schrijven kon, dat het gerucht dat LSD bij zijn ontdekking ontketende niet verstomd is, maar tot op de dag van heden voortduurt.

Bron:
In goede handen, Behandeling van geestes- en zenuwzieken
Spruyt, van Mantgem & de Does / Leiden / 1969
Leerboek van de opleiding verpleegkundige B

Het is niet eenvoudig de diagnose te stellen en er bestaat dan ook nog de nodige discussie over. Het grote probleem is om te bepalen welke groep symptomen de overhand heeft. Als zich bijvoorbeeld manische symptomen voordoen die even lang of langer duren dan de (niet zelfstandig voorkomende) schizofrene verschijnselen, is er sprake van een bipolaire stoornis met psychotische kenmerken. Duren de schizofrene verschijnselen aanzienlijk langer dan de manische symptomen, beschouwt men het ziektebeeld als schizofrenie. Als de schizofrene verschijnselen uiteindelijk iets langer duren dan de manische symptomen, maar ze tijdens de ziekteperiode in essentie gelijk optreden, kan een schizo-affectieve stoornis worden gediagnosticeerd.

Het kan verder voorkomen dat het ziektebeeld verandert en dus ook de diagnose moet worden herzien.
Naar gelang het ziektebeeld onderscheidt men twee typen schizo-affectieve stoornis: het bipolaire type (manische of gemengde episoden) en het klinisch depressieve type (depressieve episoden).

Diagnostische criteria voor een schizo-affectieve stoornis volgens DSM-IV

A)  Een ononderbroken ziekteperiode, waarin op enig moment gelijktijdig zowel een depressief of manisch syndroom als karakteristieke symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (criterium a) aanwezig zijn geweest.

Criterium a : 
Een maand lang gedurende een groot deel van de tijd ten minste twee van de volgende symptomen:
1 Wanen
2 Hallucinaties
3 Ontregelde spraak
4 Ontregeld of katatoon gedrag
5 Negatieve symptomen

B)  in die periode zijn er minstens twee weken geweest met wanen of hallucinaties zonder opvallende stemmingsstoornis.

C)  De depressieve of manische symptomen zijn een aanzienlijk deel van de lichamelijke aandoening.

Typen:
Bipolair Type: als er een manisch episode is (of zowel manische als depressieve perioden)
Depressief Type: als er alleen depressieve perioden zijn.

Voorbeeld:
Mevrouw D. (52 jaar) wordt met spoed verwezen omdat zij verward reageert op recente gebeurtenissen in het gezin. Haar moeder heeft een ernstige ziekte en zal niet lang meer te leven hebben: haar jongste zoon verliet onlangs opstandig het huis met de mededeling voorlopig niet te zullen terugkeren.
Nu twijfelt ze erg aan zichzelf. Haar man tracht haar te ondersteunen, echter zonder resultaat. Zij heeft het gevoel dat de wereld ten onder zal gaan. Af en toe hoort zij stemmen van profeten die haar bemoedigend toespreken. Zij heeft ontdekt dat de hele wereld een strijdtoneel is van het goede en het kwade en weet zeker dat van haar een soort reddingsactie wordt verwacht. Ze weet echter niet hoe ze dat moet doen. Zij is door dit alles angstig gestemd en vraagt zich af of zij wel goed heeft geleefd.
De psychotische verschijnselen houden lang aan. Na enkele weken wordt zij steeds depressiever. De behandeling vordert moeizaam en het duurt maanden voordat ze weer voldoende is hersteld om weer naar huis te gaan.

Het diagnostische begrip schizo-affectieve stoornis is in het verleden nogal wisselend gedefinieerd. Destijds was het een syndroom dat alleen bij uitsluiting mocht worden vastgesteld; als het echt niet lukte om te differentiëren tussen schizofrenie en een stemmingstoornis. De diagnose heeft inmiddels een eigen status gekregen.
Dat betekent geenszins dat er duidelijke aanwijzingen zouden bestaan voor een af te bakenen diagnostische categorie met eigen etiologische en therapeutische implicaties. Het gaat om een heterogene categorie, maar identificatie van subgroepen is niet eenvoudig.

Wanneer men accepteert dat de stemmingstoornissen en de schizofrene stoornissen de ankerpunten zijn voor een indeling van de ernstige syndromen in de psychiatrie, dan ligt het voor de hand aan te nemen dat de schizo-affectieve categorie in elk geval omvat:
- Ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmingsincongruente psychotische belevingen
- Relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontregeling.

Daarnaast is wellicht sprake van een kleine groep patiënten die beide ernstige syndromen in zich verenigen.
Dit laatste zou tamelijk zeldzaam moeten zijn, wanneer men kijkt naar het voorkomen van schizofrenie en stemmingstoornissen, en de kans berekent dat beide zich in één persoon tegelijk zouden manifesteren. Het valt echter niet uit te sluiten dat er een variant is die moet worden beschouwd als “echte” schizoaffectieve stoornis. Er is enig genetisch onderzoek dat in die richting wijst.
Een schizoaffectieve stoornis kan een manische (bipolaire) component omvatten (schizomanie) of een depressieve (schizodepressie). Schizoaffectieve psychosen komen minder vaak voor dan schizofrenie, vermoedelijk ongeveer in een verhouding 1:4.

Als men kijkt naar de typerende kenmerken, blijkt een verwantschap met niet alleen de grote klassieke syndromen als eerder genoemd, maar ook met de kortdurende psychose en met de schizofreniforme psychose.
Die kenmerken zijn bijvoorbeeld een relatief gunstig verloop zonder ernstig sociaal disfunctioneren, snel begin, vaak naar aanleiding van een stressverhogende ervaring, geëmotioneerdheid en ontbreken van affectieve vervlakking. Kortom, de schizoaffectieve stoornis verenigt kenmerken in zich van vele andere diagnostische categorieën.

De differentiële diagnostiek van de schizoaffectieve psychose is hiermee aangegeven. De Grenzen tussen de verschillende psychotische syndromen zijn betrekkelijk arbitrair, maar in de DSM-IV wel redelijk betrouwbaar geformuleerd. In de praktijk is het belangrijk het onderscheid met schizofrenie, depressie en manie en het uitsluiten van organisch factoren zoals drugs. Een postpsychotische depressie in het kader van een schizofrene psychose moet niet worden verward met een schizoaffectieve stoornis. Datzelfde geld voor negatieve symptomen. Ook de psychotische symptomen die kunnen optreden in het kader van een ernstige stemmingstoornis, wijzen niet zonder meer in de richting van een schizoaffectieve stoornis.

Behandeling:

De behandeling van de schizoaffectieve stoornis is gerelateerd aan de behandelingsmogelijkheden bij schizofrenie en bij al dan niet bipolaire stemmingsstoornissen. In het algemeen zal men antipsychotische medicatie geven.
Daarnaast blijkt bij het bipolaire type lithium nogal eens effectief, zodat voor een combinatiebehandeling gekozen kan worden en eventueel na herstel voor een preventieve behandeling met lithium.
Anti-depressiva kunnen worden overwogen bij de behandeling van het depressieve type.

Elektroconvulsietherapie (ECT) zou goed resultaten kunnen opleveren, maar het is in ons land gebruikelijk de indicatie voor deze therapie pas te stellen wanneer een optimale medicamenteuze behandeling geen vruchten heeft afgeworpen en de patiënt ernstig lijdt onder de stoornis.

Het spreekt vanzelf dat het medicamenteuze beleid word aangevuld met psychosociale interventies, zo mogelijk vanaf het begin, maar in elk geval zodat de toestand van de patiënt dat toelaat. De aard van deze behandelingscomponent hangt af van het klinisch beeld en eventuele bijkomende (persoonlijkheids)pathologie.
Zowel de voor schizofrenie gebruikelijke strategieën als de psychotherapeutische benaderingen van depressies kunnen in aanmerking komen. Als een diagnostische categorie zo heterogeen van samenstelling is als die van de schizoaffectieve stoornis, behoeft het geen verbazing te wekken dat ook het therapeutische beleid moet variëren van de op de voorgrond staande symptomatologie.

 
Bronnen:
Wikipedia, zoekterm Schizoaffectief
Handboek psychopathologie, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Omdat deze personen er vaak plezier in hebben anderen te misleiden of geneigd zijn, zeker wanneer zij er belang bij hebben, over hun ware aard te liegen, is het niet gemakkelijk om louter en alleen op basis van een interview te komen tot een betrouwbare beoordeling van hun persoonlijkheid.

De ontwikkelaars van de DSM-III, DSMIII-R en DSM-IV hebben er, onder andere om die reden, voor gekozen om deze stoornis zoveel mogelijk te definiëren aan de hand van concrete, gedragsmatige kenmerken zoals het plegen van strafbare feiten, het gebruik van valse namen, impulsief gedrag, geweldpleging en het herhaaldelijk nalaten om financiële verplichtingen na te komen.

Sinds eind jaren tachtig pleit een groeiende groep onderzoekers en clinici echter voor op opnemen van meer traditionele kenmerken van psychopathie zoals gebrek aan empathie, gevoelsarmoede, grandioos gevoel van eigenwaarde en oppervlakkige charmes en gevoelens. Als één van de belangrijkste argumenten wordt genoemd dat de huidige criteria-set resulteert in overdiagnostiek bij verslaafden en gedetineerden, terwijl de genoemde traditionele kenmerken ook in deze populaties de ‘echte psychopaten’ zouden kunnen onderscheiden van personen die uitsluitend door hun socio-economische achtergrond of leefstijl aan de DSM-IV criteria voldoen.

Diagnostische criteria voor de anti-sociale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)

De patiënt

• Wordt gekenmerkt door lichtgeraaktheid en agressie, wat wel blijkt uit de vechtpartijen waarbij hij, vaak op eigen initiatief, betrokken is.
• Gedraagt zich consequent onverantwoordelijk, hij weet zich niet in een nette baan te handhaven en zijn financiële verplichtingen komt hij niet na.
• Is impulsief en het lukt hem niet een mooi plan voor de toekomst te maken.
• Bedriegt de medemens, bijvoorbeeld door regelmatig te liegen, zich onder een andere naam te presenteren of anderen te misbruiken voor eigen voordeel en pret.
• Veronachtzaamd de veiligheid van zichzelf en anderen
• Heeft van wroeging of spijt in het geheel geen last, wat wel mag blijken uit het feit dat het hem niet kan schelen of hij anderen heeft gekwetst, mishandeld of bestolen.

Door hun afwijkend normbesef en gedrag raken de meeste individuen met een ASP op het criminele pad en verblijven zij regelmatig in de gevangenis. Toch zijn er altijd intelligente psychopaten die uit handen van justitie weten te blijven. Zij wenden hun kameleonachtige en charmante voorkomen aan om zich een weg te banen door de maatschappij.
Een maal op hoge posities terechtgekomen, worden zij vaak om hun antisociale persoonlijkheidstrekken gewaardeerd.
De grootheidsfantasieën worden door menigeen als inspirerend beschouwd, terwijl men de oppervlakkigheid van de charmes in eerste instantie veelal niet opmerkt. Gevoelsarmoede heet zakelijk en wordt bijvoorbeeld noodzakelijk geacht om een bedrijf door moeilijke tijden te loodsen.

Desalnietemin laten ze niet zelden een breed spoor van financiële puinhopen en geruïneerde levens achter, hetgeen pas opgemerkt word als het al te laat is.

Adolf Hitler, Saddam Hussain en Slobodan Milosevic spreken in dat opzicht wellicht het meest tot de verbeelding. Psychopaten die wel in handen van justitie vallen onderscheiden zich meestal duidelijk van niet-psychopatische criminelen. Psychopaten beginnen hun criminele loopbaan op jongere leeftijd, en plegen vaker meer soorten misdrijven.
Zelfs in de gevangenis zorgen zij voor meer problemen en zijn ze vaker agressief dan niet psychopaten.

Eenmaal (voorwaardelijk) vrijgelaten zullen psychopaten sneller terugvallen in hun oude criminele patroon.

Casus:

Meneer van der Voort is woedend op de gehele wereld. Hij heeft zijn huisarts geslagen omdat deze weigerde de gemeente te bellen om meneer van Voort en zijn gezin aan een andere woning te helpen. Ook zijn vrouw en kinderen worden tijdens zijn ‘buien’ mishandeld. Deze buien worden volgens hem veroorzaakt door de wrevel die het te kleine huis bij hem oproept.
Meneer van der Voort heeft wegens agressief gedrag in de gevangenis gezeten. hij drinkt ruime hoeveelheden jenever. Hij wordt gekweld door sadistische fantasieën, waardoor hij zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen. ook worstelt hij met de drang kinderen seksueel te misbruiken.
hij heeft een bijstandsuitkering die hij aanvult met via klussen verworven (zwart) geld. Meneer verklaart zich bereid enige tijd medicatie te gebriuken tegen de angsten, spanning en woede. Na enkele bijeenkomsten beëindigd hij echter de behandeling. 

Natuurlijk beloop

Volgens de definitie begint ASP op vroege leeftijd; er moet al sprake zijn van een gedragsstoornis voor het 15e jaar. De eerste symptomen beginnen gemiddeld al op 8-9-jarige leeftijd,  maar er zijn aanwijzingen dat een moeilijk temperament en een problematische ouder-kind interactie geconstateerd op 3-jarige leeftijd al een krachtige voorspeller is van ASP en crimineel gedrag in de volwassenheid.

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 95% van de volwassen mannen met 4 of meer ASP-symptomen minstens 1 symptoom had in de kindertijd.
Andersom is het niet zo dat antisociaal gedrag in de jeugd vanzelfsprekend overgaat in ASP in de volwassenheid. Er wordt tegenwoordig een onderscheid gemaakt tussen 2 typen antisociaal gedrag in de jeugd, met ieder een eigen beloop:

Het eerste type wordt life-course-persistent antisociaal gedrag genoemd: deze kinderen vertonen al gedragsproblemen in de eerste 4 levensjaren, bij hen is sprake van ernstige hyperactiviteit, opvoedingsproblemen en psychopathische karaktertrekken. Dit type heeft een ongunstig beloop. Het risico op ASP is groot: slechts 15% van een groep van 87 jongetjes met een vroeg begin van de gedragsproblemen had géén ASP of andere ernstige aanpassingsproblemen ontwikkeld op 26-jarige leeftijd.

Het tweede type, het zogenaamde adolescent-onset antisociaal gedrag, ontstaat pas tijdens de adolescentie en hangt samen met weinig ouderlijk toezicht en het deel uitmaken van een groep antisociale leeftijdgenoten, waarbij het antisociale gedrag van anderen wordt geïmiteerd. Dit type heeft een relatief gunstig beloop, met minder kans op ASP in de volwassenheid, hoewel deze groep op 26-jarige leeftijd toch meer aanpassingsproblemen heeft dan een groep die in het verleden nooit antisociaal gedrag heeft laten zien.

Het beloop van ASP is chronisch en valt niet in episoden uiteen, zoals bij veel As I stoornissen voorkomt. hroniciteit is een kenmerk van alle persoonlijkheids-stoornissen.

Er zijn aanwijzingen dat ASP bij ouderen minder voorkomt dan bij jongeren.De symptomen van ASP nemen meestal af rond de middelbare leeftijd. Deze zogenaamde ‘burn-out’ bij ASP geldt niet voor personen met de diagnose psychopathie.

Factoren die het beloop bepalen

Een ongunstig beloop hangt samen met een veelheid aan neurobiologische, gezins-, en schoolproblemen en een negatieve invloed van leeftijdgenoten.
Het onderzoek naar beschermende factoren tegen een antisociale ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen. De aanwezigheid van extra verzorgers buiten de ouders en duidelijke structuur en regels in het gezin lijken het effect van risicofactoren te kunnen verminderen.

Behandeling met medicijnen

De impulsiviteit en agressie die kenmerkend zijn voor mensen met ASP hangen samen met stoornissen in het functioneren van serotonerge en noradrenerge neurotransmitter systemen. Een verminderde serotonine functie is geassocieerd met impulsieve agressie. Het noradrenerge neurotransmittersysteem is juist overgeactiveerd bij mensen met verhoogde impulsiviteit/agressie.

Het bewijs voor de effectiviteit van farmacotherapie bij ASP is zwak, voornamelijk omdat er geen goed gecontroleerd onderzoek is, met voldoende grote steekproeven. Uit ongecontroleerd onderzoek en uit single case studies blijkt dat enkele middelen op de korte termijn mogelijk werkzaam zijn:

SSRI’s hebben mogelijk een gunstige invloed op agressief gedrag en impulsiviteit bij ASP. Het bijwerkingenprofiel van de SSRI’s, vooral de seksuele bijwerkingen als libidoverlies, heeft echter een negatief effect op de therapietrouw bij mensen met ASP.

Lithium en andere stemmingsstabilisatoren verminderen agressief en impulsief gedrag bij antisociale gedetineerden.

Er is enig bewijs dat atypische antipsychotica een gunstig effect hebben op impulsief en agressief gedrag. Het antipsychoticum quetiapine vermindert agressie en impulsiviteit, en de medicatietrouw was boven verwachting vanwege het uitblijven van negatieve bijwerkingen. Ook risperdone leidde tot een afname van agressieve en impulsieve gedragingen.

Wanneer ASP gepaard gaat met ADHD, lijkt behandeling met psychostimulantia als methylfenidaat en dextro-amfetamine aangewezen.

Recent werd in 1 onderzoek gevonden dat het toedienen van dieetsupplementen aan gedetineerden leidt tot een afname van incidenten in de gevangenis.

Over de effecten van farmacotherapie op de lange termijn is niets bekend.
Vele auteurs pleiten voor het uitvoeren van RCT’s bij personen met ASP in beveiligde settings, omdat dit de enige betrouwbare manier is om de werkzaamheid van medicamenteuze behandelingen vast te stellen.

Psychologische methoden

Behandeling van ASP moet concreet, gestructureerd en directief zijn. Van de psychologische behandelmethoden voor symptomen van ASP is cognitieve gedragstherapie het meest veelbelovend.[86] Psychodynamische behandeling is niet bewezen effectief.

Vormen van cognitieve gedragstherapie die het meest worden toegepast bij symptomen van impulsiviteit en agressie zijn behandelmethoden gericht op agressieregulatie. In een meta-analyse werden 50 studies naar cognitief-gedragtherapeutische interventies voor woedebeheersing bij volwassenen en kinderen opgenomen. De gemiddelde effectgrootte (op woedebeheersing) was .76, wat een vrij groot efffect genoemd mag worden. Anderen[88] vonden een vergelijkbare effectgrootte van .71 in een meta-analyse naar het effect van cognitieve gedragtherapie op agressie bij volwassen cliënten.

Novaco ontwikkelde een stress-inoculatie training met een mix van cognitieve technieken zoals het veranderen van vijandige interpretaties van gedrag van anderen en van verwachtingen ten aanzien van externe gebeurtenissen, zoals beledigingen en onrechtvaardigheid, en zuiver gedragstherapeutische technieken zoals ontspanningstraining en systematische desensitisatie.Stress-inoculatie training leidt tot een afname in zelfrapportage van agressie en geregistreerde recidive.

De Aggression Replacement Training (ART) is een uitgewerkt behandelprogramma voor de behandeling van agressief gedrag bij kinderen en adolescenten, dat voor Nederland bewerkt en geschikt gemaakt werd voor volwassen delinquenten.De ART omvat 3 onderdelen: Anger control training, Sociale vaardigheidstraining en moreel redeneren training. ART leidt bij adolescente delinquenten tot vermindering van de ernst en frequentie van incidenten, het aantal arrestaties en een verbetering van het sociaal functioneren.
Langduriger, intensievere vormen van behandeling (> 1 jaar) zijn effectiever dan minder langdurige behandeling.

Voor personen met de diagnose psychopathie is nog geen bewezen effectieve interventie voorhanden. Uit 1 onderzoek bleek dat psychopaten die waren behandeld in een therapeutische gemeenschap waarin gebruik gemaakt werd van experimentele behandelmethoden meer gewelddadige recidive pleegden dan psychopaten die alleen in de gevangenis hadden verbleven.

Bronnen:
Handboek psychopathologie, deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000
www.trimbos.nl