Artikel 1:

Assertive community treatment (ACT) is het meest geteste en onderzochte model voor de behandeling van langdurig zorgafhankelijke cliënten. En daardoor bij uitstek evidence based. In de afgelopen jaren zijn handleidingen verschenen voor het invoeren van een ACT model, inclusief de behandeling van dual diagnosis. Daarnaast zijn schalen voor evaluatie van ACT programma’s verschenen en zijn studies verschenen over de kritische componenten. Een ACT zorgprogramma is opgebouwd uit meerdere componenten. Uitkomsten van onderzoeken en evaluaties tonen aan dat er negen essentiële componenten zijn aan te wijzen voor ACT programma’s en vier essentiële componenten voor dual disorders programma’s.

Deze essentiële componenten zijn vastgesteld na een driejaar durend onderzoek in New Hampshire, tijdens dit onderzoek bekend geworden onder de noemer: “New Hampshire dual disorders study “ is gebruik gemaakt van uitgeschreven interviews, werkaantekeningen van de casemanagers, medische dossiers, en directe observaties. De uitkomsten en details van dit onderzoek zijn terug te vinden in het artikel: “Evaluating use of continous treatment teams for persons with mental illness and substance abuse”, Teague GB et al. (1995).

De negen essentiële componenten van assertive community treatment programma’s zijn volgens McHugo et.al (1999) en Teague GB et al. (1995), : “community locus, assertive engagement, high intensity, small caseload, continuous responsibility, staff continuity, team approach, multidisciplinary staff en work closely with support systeem.”

Het eerste component wordt aangeduid als community locus. Dit betekent; de diensten worden aangeboden binnen de lokale gemeenschap. Ook dagelijkse vaardigheden worden bij voorkeur in de thuissituatie of de verblijfplaats van de cliënten aangeleerd. Dit heeft de voorkeur boven een bezoek door de cliënt aan de vestiging van de hulpverlenende organisatie.

Een tweede belangrijk en onmisbaar component is assertive engagement. Dit staat voor; intensief en outreachend werken met behulp van huisbezoeken.

Casemanagement en andere afgeleide diensten zoals bemoeizorg worden aangeboden zo vaak als nodig. De nadruk van het programma moet liggen op dienstverlening met een hoge frequentie en intensiteit, ook wel aangeduid als “High Intensity”.

Kleine caseloads: de cliënthulpverlener ratio is laag. Eén hulpverlener op 10 cliënten (1:10) biedt de beste garantie voor een geslaagd programma en wordt om die reden door McHugo et.al (1999) aanbevolen.

ACT teams werken met continudiensten en dragen zelf zorg voor crisissituaties. Het team is 7×24 uur continu bereikbaar en verantwoordelijk voor de groep aan hen toegewezen cliënten. Het ACT team blijft voortdurend verantwoordelijk en handelt zelf crisissen af. Daarnaast is men betrokken bij de crisisopname, het verblijf en ontslag van cliënten in een klinische setting. Dit component wordt omschreven als “continuous responsibility”.

De continuïteit van het team is ook een van de doorslaggevende succesfactoren. “Staff continuity” betekent dat teams welke over een zekere periode ongewijzigd blijven bijdragen aan het welslagen van het programma. Veel wisselingen binnen het team werkt contraproductief.

Team benadering of “team approach” is essentieel. Ieder ACT team bestaat uit een nauwkeurig samengestelde en goed op elkaar afgestemde groep professionals. Alle teamleden kennen de cliënten en de teamleden werken onderling nauw samen.

Multidisciplinair team. Het team bestaat op zijn minst uit een psychiater, een verpleegkundige, een alcohol- en drugsspecialist aangevuld met andere professionals met ervaring met het werken met langdurig zorgafhankelijke psychiatrische cliënten.

Tenslotte wordt aanbevolen om nauw samen te werken met het bestaande steunsysteem ook wel aangeduid als “support systeem”. Het team draagt zorg voor het contact met het sociale netwerk, inclusief familieleden, huiseigenaren, werkgevers, en andere hulpverleners en helpt de cliënten vaardigheden te ontwikkelen om het netwerk uit te breiden en in stand te houden.

De vier essentiële componenten voor dubbele diagnose programma’s zijn: Individualized substance abuse treatment, dual disorders model, dual disorder treatment groups en dual disorder focus.

Een of meer teamleden, bij voorkeur minstens een alcohol- en drugsexpert, geven directe hulp bij de behandeling van het alcohol- en/of drugmisbruik.

Het team maakt gebruik van een gefaseerd model voor het herstel, zonder onmiddellijk te eisen dat cliënten stoppen met hun gebruik. De behandeling is niet confronterend en maakt gebruik van elementen uit de gedragstherapie. De behandelaar houdt rekening met de interactie tussen het psychiatrische ziektebeeld en het druggebruik.

Het team organiseert behandelgroepen voor ieder stadium van de behandeling, denk aan een beginnergroep, een actieve behandelgroep en een nazorg c.q. terugvalpreventiegroep.

Het totale ACT programma houdt rekening met en is gericht op cliënten met dubbele diagnoses.

Tijdens de voorbereiding van een assertive community treatment programma kan deze wetenschap nuttig en zelfs van doorslaggevend belang zijn. De output van de New Hampshire dual disorders study kan worden gebruikt voor de input van nieuw op te richten Nederlandse ACT programma’s. De opdrachtgever, in de regel het management en de projectleiding kan het overzicht met essentiële componenten gebruiken als uitgangspunten voor het formuleren, uitwerken en evalueren van een projectplan. Op deze manier worden garanties ingebouwd voor een succesvolle implementatie, en kan worden voorkomen dat halverwege het programma onderdelen moeten worden bijgesteld of toegevoegd.

Bronnen:

Marshall M, Lockwood A. (Cochrane Review Assertive Community Treatment for People with Severe Mental Disorders,), The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.

McHugo Gregory J., et al. Fidelity to assertive community treatment and client outcomes in the hampshire Dual disorders study., psychiatric Services, juni 1999, vol 50, no.6.

Teague GB, Drake RE, Ackerson TH: Evaluating use of continous treatment teams for persons with mental illness and substance abuse, psychiatric services, 46: 689-695, 1995.

Artikel 2:

In deze beknopte introductie wordt kort stil gestaan bij de achtergronden, basisprincipes en uitgangspunten van Assertive Community Treatment. Binnenkort zullen aanvullende artikelen verschijnen over de werkwijze, specifieke interventies, onderzoeksresultaten, literatuuroverzichten en tot op heden behaalde resultaten.

In Nederland zijn begrippen als bemoeizorg en casemanagement redelijk ingeburgerd. ACT heeft veel raakvlakken met deze methoden, maar gaat een stap verder. ACT is een teambenadering met als doel rehabilitatie van personen met langdurende psychiatrische stoornissen, zoals bijvoorbeeld schizofrenie, waarbij de nadruk ligt op een breed pakket aan diensten.

ACT is voortgekomen uit het werk van Arnold Marx, M.D., Leonard Stein, and Mary Ann Test aan het einde van de jaren zestig. ACT is een wetenschappelijk beproefde methode en wordt al dertig jaar toegepast in de Verenigde Staten, Canada en Engeland.

Een ambulant team van professionals met verschillende achtergronden zoals: maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, artsen, psychiaters dragen gezamenlijke zorg voor een groep chronisch psychiatrische cliënten. Denk hierbij aan diensten zoals: bemoeizorg, begeleiding, behandeling, casemanagement, ondersteuning van de familie, voorlichting over het gebruik van alcohol en drugs en andere diensten en ondersteuning welke noodzakelijk zijn om als individu succesvol te overleven in de maatschappij. ACT-diensten zijn 7×24 uur bereikbaar en beschikbaar, 365 dagen per jaar.

ACT is bij uitstek evidence based practice, ACT is veelvuldig onderzocht en geëvalueerd. Aangetoond is dat de methode werkt en kostenbesparend is ten opzichte van klinische opnames en reguliere ambulante benaderingen. De Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) heeft ACT aangeduid als een de meest effectieve behandeling voor mensen met chronische psychiatrische en complexe problemen.

De Cliënten zijn in de regel individuen met langdurende psychiatrische problemen als schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, met daarnaast problemen op verschillende levensgebieden zoals huisvesting, financiën, dagbesteding, werk,dagbesteding etc. Het zijn cliënten die de reguliere klinische en ambulante psychiatrie bij voorkeur mijden, en niet gemotiveerd zijn voor een reguliere psychiatrische behandeling. Personen die in aanmerking komen voor een ACT-benadering hebben daarnaast andere ernstige bijkomende problemen, denk hierbij aan dak- en thuislozen, alcohol- en drugverslaafden. Ook cliënten welke regelmatig in aanraking komen met justitie worden niet uitgesloten.

De ACT-methode kent zekere standaarden en basisprincipes zoals:

Aandacht voor de primaire levensbehoeften: ieder ACT-team is multidisciplinair samengesteld en bestaat bij voorkeur uit een psychiater, (sociaal) psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders etc. Het team streeft er voortdurend naar om met zo min mogelijk hulp van buitenaf een compleet pakket van diensten aan te bieden aan de cliënten.

Gedeelde caseload: de ACT-teamleden dragen gezamenlijk zorg voor een groep cliënten en delen hun werkplekken en kantoorruimten. De rollen zijn onderling inwisselbaar. Dit bevordert de continuïteit van zorg.

Outreachend: de meeste diensten vinden plaatsen buiten het kantoor. De dienstverlening vindt bij voorkeur plaats in de onmiddellijke nabijheid van de cliënt zijn woon- of verblijfplaats, zelfs restaurants, parken en winkelcentra kunnen benut worden.

Het individu staat voorop: het behandelplan wordt afgestemd op de reële vraag, behoeften en noden van iedere individuele cliënt. De behandelplannen zijn opgebouwd uit modulen, en in ieder deelplan zijn duidelijk de vraagstelling, te bereiken doelen en evaluatiemomenten vastgesteld.

Actieve benadering: ACT- teamleden zijn pro-actief ten opzichte van hun cliënten. Zij assisteren hen en motiveren hen voortdurend. Het team probeert te voorkomen dat de cliënten in een sociaal verval terecht komen.

Langdurende intensieve zorg: ACT-diensten zijn per definitie intensief en langdurend van aard en omvang. Het herstelproces kan meerdere jaren in beslag nemen.

Hulp bij het vinden van zinvolle dagbesteding: een belangrijk onderdeel van deze benadering is dat het team de cliënt helpt bij het vinden van een zinvolle dagbesteding en of nog beter een betaalde baan.

Hulp bij verslavingsproblemen: alcohol- en drugsgebruik of misbruik zijn geen contra-indicatie het team coördineert deze problematiek en geeft zelf hulp als er sprake is van bijkomende alcohol- en drugsproblematiek.

Psycho-educatie: psycho-educatie is een vast onderdeel van de het dienstenpakket. Het team werkt nauw samen met de cliënten en hun familieleden. De cliënten krijgen uitleg over hun ziektebeeld . En worden gewezen op vaardigheden om zo zelf weer controle te krijgen over hun ziekte en leven.

Familie-ondersteuning en psycho-educatie: naast de psycho-educatie aan de cliënten wordt ook veel tijd geïnvesteerd in de begeleiding en voorlichting aan het bestaande steunsysteem. Het is vaak noodzakelijk om de familiebanden te herstellen en/of verbeteren, om zo stress voortkomend uit conflicten te voorkomen en de autonomie van de cliënt te bevorderen.

Integratie in de maatschappij: het ACT-team probeert sociale isolatie van de cliënten te voorkomen of op zijn minst te reduceren. Het voornaamste doel is de reïntegratie van de cliënt in de maatschappij. Dit gebeurt door de cliënt aan te moedigen om te participeren in allerhande lokale bezigheden, activiteiten en organisaties. De keuze van de cliënt is hierin bepalend.

Aandacht voor somatische problemen: het ACT-team geeft regelmatig voorlichting over gezonde levensgewoonten, toegang tot de reguliere (geestelijke) gezondheidszorg, en coördineert de totale zorg van de cliënt.

---

Tags: Aam, Acht, ACT, Activiteitenbegeleider, afhankelijk, Amen, Andel, Ane, Annen, Appel, Arnold Marx, artikel, artikelen, Arts, Assertive Community Treatment, Begeleider, begeleiding, behandelaar, Behandeling, Behandelplan, Best, Bode, BSE, chronisch, coc, conflicten, Contact, controle, De Groe, details, diagnose, Dingen, doel, Drie, Echt, ect, Ede, eed, Eede, Eelde, Een, Eerde, Ees, Eind, Einde, Ell, Elp, Engeland, Ens, Epe, Epen, Erp, Esch, Est, familie, fase, gedrag, Gees, Gregory, Hall, Handel, Handelaar, Hank, Heden, Heden Rehabilitatie, Hee, Hei, hulp, Ingen, Inner, Isolatie, Justitie, Klei, kos, kosten, Laar, Leonard Stein, Manager, Manie, Marshall, Mary Ann Test, Middel, Min, Model, nazorg, nederland, Neer, Nes, Oeken, Oele, Onnen, orde, Oss, overzicht, Park, persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornis, Plaat, po, psy, Psychiater, psychiatrie, Rehabilitatie, Restaurant, Rha, Schizofrenie, sex, Site, Sloten, sm, Son, Specialist, Stein, stoornis, therapie, Toon, Uden, unit, Val, Veer, Ven, verenigde staten, verpleegkundige, verslaving, voorbeeld, voorlichting, werk, Werker, wet, Winkel, ziekte, Zoeken