1:  Algemeen

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden