Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Bron onbekend (cache)

De eerste klinische testen met Largactil® (chloorpromazine) in de Nederlandse psychiatrie vonden eind 1952 plaats. In de psychiatrische geschiedschrijving ligt tot op heden de nadruk op de snelle introductie van de eerste generatie antipsychotica (o.a. Largactil®) en anti-depressiva (o.a. Tofranil® met als werkzame stof imipramine).Binnen korte tijd namen deze moderne psychofarmaca een centrale plaats in in het psychiatrisch behandelrepertoire.

Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen ondergingen de psychiatrische ziekenhuizen een gedaanteverwisseling. Voorheen moeilijk in toom te houden schizofrene en psychotische patiënten op de ‘chronische onrust’ afdelingen veranderden van de ene op de andere dag in ‘makke schapen’. Zij gingen als vanzelfsprekend rustig en kalm hun gang. Afgezien van incidentele kritiek op de vervelende bijwerkingen zijn artsen en verpleging eensgezind in hun positieve oordeel en houding ten aanzien van de nieuwe medicijnen.

Het onmogelijke leek beproefd. Met de nieuwe middelen kon men therapeutische effecten bereiken bij voorheen onbehandelbare chronische aan-doeningen als endogene psychosen, schizofrenie, en manisch-depressieve psychosen. Veel historici hebben deze periode betiteld als de psychofarmaceutische revolutie in de psychiatrie. Maar in hoeverre doen zij daarmee recht aan het proces van introductie en gebruik van chloorpromazine in de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg.

In Nederland vonden de eerste testen in de psychiatrie met het nieuwe Franse preparaat, het phenothiazinederivaat met de code-naam 4560RP, plaats in het Provinciaal Ziekenhuis Duinenbosch te Bakkum in het najaar van 1952.
Slechts enkele maanden eerder hadden de Franse psychiaters Pierre Deniker en Jean Delay tijdens het 50 ste congres van de Franse vereniging voor psychiatrie en neurologie in Luxemburg hun veelbelovende resultaten met 4560 RP bij de behandeling van zeer onrustige psychiatrische patiënten bekend gemaakt. Met slechts een handvol toehoorders in de zaal vonden de onderzoeksresultaten in eerste instantie slechts in kleine kring gehoor.
Maar in combinatie met andere beloftevolle berichten over mogelijke medische toepassingen van chloorpro- mazine onder andere op het gebied van de chi-rurgie en anaesthesie bleek er voldoende nieuws-waarde om door de Franse pers opgepikt te wor-den. Als enthousiast lezer van Franse kranten bereikte in de zomer van 1952 het nieuws ook de geneesheer-directeur van Duinenbosch P.Teenstra. Hij zocht vervolgens direct contact met de Nederlandse wetenschappelijke afdeling van het Franse bedrijf Specia (Société ParisiennedExpansion Chimique) – de farmaceutische divisie van chemie bedrijf Rhône-Poulenc. De artsenbezoekers van Specia, vrijwel allemaal gesjeesde medicijnen studenten, hadden na de oorlog een reputatie opgebouwd met een degelij-ke wetenschappelijke informatievoorziening en een uitdijend arsenaal aan beloftevolle medicijnen.

Chlorpromazine

Het paradepaardje was het krachtig werkende antihistaminicum Phenergan® met als werkzame stof promethazine. Naast talrijke toepassingsmogelijkheden bij allergische aandoeningen werd het middel vanwege de slaapverwekkende en rustgevende werking ook gebruikt als co-medicatie bij de slaaptherapie in psychiatrische ziekenhuizen. Teenstra had in de loop der jaren een goed contact opgebouwd met een van Specias artsenbezoekers, de heer D.Cannoo. Zonder veel omhaal stelde laatstgenoemde een aantal ampullen voor testdoeleinden beschikbaar van het destijds nog niet in de handel zijnde preparaat.

Tot haar eigen verbazing viel aan de pas afgestudeerde vrouwelijke arts N. van de Wardt-Kikkert de eer te beurt om het Franse preparaat uit te testen op enkele probleemgevallen op de Afdeling ‘Onrust’ van het vrouwenpaviljoen. De eerste patiënte was een 32 jarige schizofrene vrouw, die hallucinaties en waandenkbeelden had en zo onrustig was dat zij bij voortduring in een dwangjak in de isolatiecel zat.
Noch sedering, noch een insulinekuur en meerdere electroshockkuren vermochten haar toestand verbeteren. De behandelend artsen hadden reeds besloten tot een leucotomie toen Chloorpromazine beschikbaar kwam. In een laatste poging een psychochirurgische ingreep te voorkomen werd zij bovenaan de lijst geplaatst van chloorpromazineproefpersonen. Na toediening 4560RP bleek sprake van een opmerkelijke verbetering. Zelfs ‘normaal’ contact met de patiënte was mogelijk en na enige tijd kon de leiding over een therapie-zaaltje aan haar worden overgelaten. Vanwege het tekort aan verplegend personeel werd afgeweken van het Franse gebruiksprotocol om chloorpromazine als slaapkuur met bedverpleging toe te dienen. Alleen de eerste paar dagen bleef de patiënte in bed. Vervolgens werd zij geacht alleen kort na iedere injectie rust te nemen en gewoon deel te nemen aan het gestichtsleven. Het logistieke verpleegprobleem resulteerde op deze wijze in een verpleegtechnische vereenvoudiging van de largactil-kuur.

Overigens verslechterde haar toestand onmiddellijk toen een zending ampullen niet tijdig arriveerde. Voorts bleek bij langdurige toediening dat op de injectieplaatsen zich harde, pijnlijke infiltraten vormden. Maar door de komst van chloorpromazine in tabletvorm inmiddels getooid met de merknaam Largactil – in alle bescheidenheid afgeleid van Franse woorden ‘large’ en ‘action’- was dit probleem van voorbijgaande aard. Ook bij de andere vrouwelijke en mannelijke proefpersonen op de respectievelijke afdelingen ‘onrust’ werd na toediening van chloorpromazine een opmerkelijke verbetering van de klinische toestand gerapporteerd.
Mevrouw van de Wardt-Kikkert kan nauwelijks haar enthousiasme bedwingen bij haar evaluatie van de therapeutische resultaten in de Geneeskundige Gids in november 1953: “Over de hele lijn waren de successen dermate frappant voor onszelf en de familie van de betrokken patiënten dat wij zeer verheugd zijn over deze belangrijke therapeutische aanwinst.” Zij typeert daarbij het werkingsmechanisme als een soort “pharmacologische lobotomie”.

Een vergelijkbaar aanstekelijk enthousiaste rapportage over de therapeutische waarde van het nieuwe geneesmiddel Largactil treffen we aan in het twee weken eerder in de Geneeskundige Gids gepubliceerde verslag van de studiereis naar Parijs van de Eindhovense zenuwarts P. Holtzer. Naar aanleiding van verschillende artikelen over klinische en poli-klinische testresultaten met chloorpromazine in de Franse medische pers had hij een verzoek ingediend om de werking van het nieuwe preparaat te mogen bestuderen in enkele Parijse psychiatrisch klinieken. Van een assistent van Jean Delay in het Hôpital St. Anne vernam hij dat 4560 RP op verschillende manieren bij psychiatrische patienten toegepast kon worden.

Er waren artsen die het middel in hoge dosering voorschreven als onderdeel van een procedure met kunstmatige afkoeling ook wel ‘Hiberno- therapie’ of ‘Hibernation artificielle’ genaamd. De “hibernation artificielle” of kunstmatige winterslaap was een door de Franse chirurg Henri Laborit (1914-1995) in 1948 ontwikkelde methode om tijdens de operatie het metabolisme van ernstig verzwakte of extra gevoelige patiënten zoveel mogelijk te verlagen. Hij beoogde hiermee ernstige traumatische shockreacties zowel tijdens als postoperatief te voorkomen. De procedure hield in een cocktail van sedatieve middelen (‘lytische geneesmiddel cocktail’ met o.a. (Largactil, Phenergan, Dispadol, Novocaïne) in combinatie met afkoeling van het lichaam gedurende 2 tot 3 dagen op een temperatuur van 33/35 graden celsius met behulp van ijskappen en/of een speciaal afkoelapparaat. Gedurende de gehele hibernatie-procedure was er sprake van
een verlaagd metabolisme en verkeerde de betrokken patiënt in een sluimertoestand zonder pijn, braken of opwindingstoestanden. De procedure werd door Jean Delay en Pierre Deniker eind 1951 in enigszins aangepaste vorm gebruikt bij hun eerste testen met chloorpromazine bij patiënten met ernstige lichamelijke onrust (gevaaropleverende agressies).

Largactil

Al snel stapten ze af van de gecompliceerde afkoelingsprocedure en kozen voor de standaard slaapkuur methode. Dit betekende dat patiënten gedurende een periode van 7 à 10 dagen sterk kalmerende medicatie in combinatie met volledige bedrust kregen voorgeschreven. Hierbij werd in eerste instantie chloorpromazine toegepast in combinatie met klassieke slaapkuur-middelen zoals Luminal® (fenobarbital) en Somnifeen® (injectio barbamini).
Op het moment van het bezoek van Holtzer waren Delay en Deniker echter al overgestapt op monotherapie met chloorpromazine. Hoewel de patiënten in tegenstelling tot in Duinenbosch geacht werden tijdens de kuur bedrust te houden stelde Holzer vast dat weinig patiënten zich hieraan hielden. En zonder al te veel problemen. ‘Zoonodig kan men tijdens de kuur rustig electroshocks geven, die een volkomen normaal verloop hebben.’ Over de werkzaamheid van chloorpromazine bij vrijwel alle vormen van onrustig gedrag merkt Holzer enthousiast op dat ‘hij zelf heeft kunnen constateren hoe rustig het in de kliniek was, zelfs in de salle d’inquiétude’. Maar dit liet volgens hem onverlet dat het dringend nodig kon zijn dat een patiënt behalve met Largactil –om de vicieuze cirkel van angst en depressie te doorbreken – ook psychotherapeutisch werd behandeld.

Terwijl Holtzer in de zomer van 1953 bezig is met zijn studiereis zijn de twee psychiaters-in-opleiding Maarten Cohen Stuart en Piet Stolk in opdracht van geneesheer directeur Frederik Tolsma, druk doende met het opzetten van klinische testen met chloorpromazine in Maasoord, het latere Delta ziekenhuis. Ze hadden de opdracht om bij de toepassing van chloorpromazine te werken volgens de Franse methode van de ‘hibernation artificielle’ of winterslaap.
Zover is het echter nooit gekomen. Cohen Stuart en Stolk hadden het gevoel dat de afkoelprocedure wel eens risicovoller zou kunnen uitpakken dan de notoir beruchte insulinetherapie en besloten na raadpleging van de literatuur de gangbare slaapkuur procedure te volgen. De therapeutische resultaten mochten dan verbluffend zijn maar dit nam niet weg dat Tolsma bij terugkomst van vakantie zichtbaar teleurgesteld was over de methode van toepassing. De door hem voor dit doel speciaal aangeschafte grote stalen kast waar de patiënten op moesten liggen voor de kunstmatige koeling stond werkeloos in de hoek.

Tolsma had zozeer zijn zinnen gezet op het uitbouwen van Maasoord tot modern psychiatrisch onderzoekscentrum dat hij moeite had te accepteren dat de eenvoudige slaapkuur methode, hoewerkzaam ook, volstond voor het uittesten van wat hij zag als een revolutionair nieuw Frans therapeutisch concept van ‘neuroplegie’. Methodologisch ging het hierbij volgens Tolsma om een Copernicaanse wending in het medische denken. Nooit eerder was het mogelijk geweest om op controleerbare wijze het neurovegetatieve stelsel zodanig uit te schakelen dat een op de psyche weldadig werkend verlaagd metabolisme tot stand gebracht werd. Bij neuroplegie zou het gaan om een benadering die bij de reductie van complexiteit niet verviel in een eenvoudig reductionisme. Maar, zo betoogde Tolsma werd rekening gehouden met de samenhang tussen de verschillende physiologische en pathologische processen binnen een op homeostasis gebaseerd systeemconcept met als kernbegrippen adaptatie, harmonie en disharmonie. Wat de praktische toepasbaarheid betrof was volgens hem sprake van een belangrijke therapeutische aanwinst, waarbij “soms een voorheen haast ondenkbare harmonisatie van de patiënt optreedt, of anders gezegd: een rehumanisatie”.

Largactil krijgt voet aan de grond

Tolsmas gepolijste retrospectieve theoretische bespiegeling over de werking van chloorpromazine stond echter veraf van de weerbarstige testpraktijk.Na zes maanden was chloorpromazine getest op 70 van de meest hopeloze gevallen van Maasoord. Op basis van de resultaten concludeerden Tolsma en zijn medewerkers in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat Largactil inderdaad als een therapeutische aanwinst voor de psychiatrie beschouwd diende te worden. Maar zij tekenden daarbij aan dat werkelijke genezingen tot de uitzonderingen behoorden en onderhoudsdoses noodzakelijk bleken om terugval te voorkomen. Over de werkzaamheid en werking melden ze dat patiënten aantoonbaar rustiger en toegankelijker werden. Ze voegden hieraan toe dat de hoeveelheid rustig makende middelen, die voorheen op de afdelingen moest worden gegeven, aanzienlijk was gedaald.

Ter illustratie van het therapeutisch effect werd onder meer de volgende patiëntencasus opgevoerd: Patiente H, een vrouw van 30 jaar, werd 10 januari 1942 wegens psychopathie opgenomen. Zij was zeer druk en agressief, kreeg gilbuien, was “de schrik van de afdeling”. Zij was op de weefkamer tewerkgesteld. Wij behandelden haar twee maal daags met ½ ampul largactil, waarop zij rustig en onverschilliger werd. Haar activiteit op de weefkamer is echter niet verminderd. Het was de combinatie van rust en onverschilligheid die chloorpromazine leek te onderscheidden van de klassieke kalmeringsmiddelen als de broomzouten, paraldehyde en de zeer krachtige combinatie van morfine/scopolamine. Patiënten zagen er niet zoals gewoonlijk suffig uit maar afwezig en bleek op een wijze die deed denken aan het in de Franse literatuur gebruikte begrip ‘lobotomie pharmacologique’. Tolsma typeerde het als een ingrijpend middel waarmee vanwege bijwerkingen als onregelmatige bloeddrukdalingen en veranderingen in het bloedbeeld zorgvuldig omgegaan moest worden. Ondanks deze waarschuwende woorden had de boodschap van belofte en hoop de overhand.

De grootschalige verspreiding van gratis artsenmonsters door de heren Specia zorgde voor een extra stimulans om het nieuwe geneesmiddel te gaan gebruiken in de psychiatrie. In navolging van Maasoord en Duinenbosch gingen steeds meer artsen in psychiatrische ziekenhuizen chloorpromazine voorschrijven als een verbeter de vorm van slaaptherapie. Chloorpromazine mocht dan als een nieuw soort van neurolepticum geadverteerd worden in de meeste gevallen werd het voorals-nog voorgeschreven als het meest
geavanceerde sedativum. Meestal werd largactil gecombineerd in een cocktail met een of meer andere kalmerende middelen, bijvoorbeeld met een barbituraat of met promethazine.
De opvallende wijze waarop chloorpromazine bijdroeg aan de vermindering van zeer ernstige onrust en spanning bij de meeste patiënten tot een niveau waarop zelfs persoonlijke en sociale contacten konden ontstaan bezorgde het middel een goede naam. Afhankelijk van de lokale behandelingscultuur verwierf het nieuwe middel een reputatie als de meest humane vorm van chemische onderdrukking van de gestoorde psyche of als een middel tot rehumanisatie en resocialisatie van geesteszieken. Maar in geen van beide gevallen werd chloorpromazine geduid als een psychoactieve ‘magic bullet’, een moderne vorm van chemotherapie in de psychiatrie, met een specifieke en veilige werking.

De verpleging speelde een centrale rol bij de integratie van chloorpromazine in het dagelijkse geneesmiddelmenu in psychiatrische ziekenhuizen. In de alledaagse zorg voor de gestoorde psyche zorgde chloorpromazine voor een nieuw therapeutisch optimisme. Het enthousiasme werd aanvankelijk nauwelijks beïnvloed door het optreden van bijwerkingen. De verpleging had reeds ervaring met het regelmatig optreden van bijwerkingen bij de klassieke somatische en medicamenteuze therapieën. Chloorpromazine onderscheidde zich daarmee niet in negatieve zin. Het signaleren en binnen de perken houden van bijwerkingen in de vorm van de aanschaf van zonnehoeden tegen zonne-allergie of het scheren van vrouwelijke patiënten in reactie op hirsutisme. Het moniteren van bijwerken werd door de verpleging op de koop toe genomen. Daar stond tegenover een positief ervaren verschuiving in de bezigheden van het bestrijden van onrust naar sociale begeleiding van patiënten en hun familie. Vanaf 1957 zien we dat zowel buiten als binnen de muren van de instellingen chloorpromazine geleidelijk als neurolepticum of major tranquilizer een eigen plaats toebedeeld krijgt in de materia medica.

Conclusie

Net als 300 jaar eerder in het geval van kinabast zien we bij de introductie chloorpromazine een intrigerende tango plaatsvinden tussen oude en nieuwe therapeutische praktijken. Als nieuwkomer moest chloorpromazine zich eerst bewijzen tegenover bestaande therapieën en een plaats bevechten in het therapeutisch arsenaal. Uiteindelijk resulteerde het oplopen van de spanning tussen de integratie in oude medicatiepraktijken en de exponentiële groei van nieuwe therapeutische ervaringen in een herijking en herinrichting van het therapeutische landschap. Chloorpromazine verwierf de status van hoofd van een nieuwe groep van geneesmiddelen: de neuroleptica (later omgedoopt tot antipsychotica). Wederom was een nieuwe loot ontsproten aan de vitale stam van de materia medica.

Noot 1: Dit lijkt wel erg kort door de bocht, er zou ook iets in moeten staan over iatrochemische concepten, mechanistische en het stelsel van
Broussais en het classifcatie system van Friedrich Hoffmann. Noot 2: Is dat wel zo? Aderlaten was in de therapie niet populair in Nederland, braken is onsmakelijk en heel vervelend, maar als we –in de 19e eeuw voor clysteren purgeren lezen klopt dat wel!

Bron: Ministerie van volksgezondheid en welzijn.

1. Inleiding
2. Recht op een behandelplan
3. Recht op informatie
4. Voor behandeling is toestemming nodig
5. Middelen en maatregelen
6. Dwangbehandeling
7. Recht op bewegingsvrijheid
8. Recht op contact met de buitenwereld
9. De omgang met uw persoonlijke bezittingen
10. Het patiëntendossier
11. Overplaatsing binnen het ziekenhuis
12. Het beheer van uw geld
13. Colofon

1. INLEIDING

Wanneer u in een psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen is dat een ingrijpende gebeurtenis. U bent van de kaart en misschien wel wanhopig. Het kan zijn dat u zich als het ware voelt “uitgeleverd” aan het ziekenhuis. Dan is het goed om te weten dat u rechten heeft.
Die rechten staan in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). De WGBO omvat de algemene patiëntenrechten en in de BOPZ staat wanneer uw rechten mogen worden beperkt als u gedwongen bent opgenomen.
Deze brochure biedt een overzicht van uw rechten en geeft antwoord op zoveel mogelijk vragen. De inhoud van deze brochure geldt zowel voor patiënten die vrijwillig zijn opgenomen als voor patiënten met een gedwongen opname.
De rood gedrukte tekst geeft extra informatie aan patiënten die gedwongen zijn opgenomen

2. RECHT OP EEN BEHANDELINGSPLAN

Zodra u bent opgenomen maakt uw hulpverlener samen met u een behandelingsplan. In dat behandelingsplan staat vermeld welke ziekte u heeft en op welke wijze de behandeling wordt aangepakt. U bent gedwongen opgenomen omdat u door een psychische stoornis een gevaar geacht wordt voor uzelf of voor anderen. Het doel van de opname is dat gevaar weg te nemen. In uw behandelplan staan dan ook concrete maatregelen om die psychische stoornis te verminderen, zo mogelijk op te heffen.
Klik hier voor meer informatie over het behandelingsplan

3. RECHT OP INFORMATIE

U heeft informatie nodig voordat u kunt meepraten over uw behandelplan. De behandelaar vertelt in begrijpelijke woorden over uw ziekte, over zijn voorstel voor behandeling en over andere mogelijkheden van behandeling. Hij legt uit wat hij met de behandeling wil bereiken, hoe lang die kan duren en hoe groot de kans is dat het lukt. Hij laat u ook weten welk risico een behandeling heeft. Zo zal hij u voorlichten over bijwerkingen van medicijnen.

Voorbeeld

U bent opgenomen omdat u zó somber bent dat u niet meer wilt eten en alleen nog maar op bed ligt. Volgens uw hulpverlener bent u depressief. Hij bespreekt vervolgens met u de diverse manieren om de depressie te verhelpen. Hij meent dat medicijnen in combinatie met gesprekstherapie goed zullen helpen. Tevens legt hij uit dat de medicijnen slaperigheid, een droge mond en vermindering van seksuele gevoelens kunnen veroorzaken.
Al deze informatie heeft u nodig. Want u moet toestemming geven voor de behandeling. En die toestemming kunt u pas geven wanneer u voldoende weet en begrijpt. Vraag dus alles wat u weten wilt! Maar misschien wilt u bepaalde informatie juist niet krijgen, bijvoorbeeld de bijwerkingen van medicijnen of een diagnose die uw verdere leven diepgaand verandert. Laat dat dan aan de hulpverlener weten! Hij zal daar zoveel mogelijk rekening mee houden.

Krijg ik ook informatie op papier?

Misschien vindt u het lastig om alle informatie te onthouden. Vraag de hulpverlener om de belangrijkste zaken voor u op te schrijven. Van het ziekenhuis krijgt u de huisregels en schriftelijke inlichtingen over de klachtenprocedure.
Bent u gedwongen opgenomen dan krijgt u tevens schriftelijke informatie over uw rechten volgens de Wet BOPZ. Ook ontvangt u op schrift welke hulpverlener verantwoordelijk is voor uw behandeling. U krijgt een kopie van de IBS (inbewaringstelling) of de RM (rechterlijke machtiging).

Mag de hulpverlener informatie voor mij achterhouden?

Als de behandelaar denkt dat bepaalde informatie schadelijk voor u is mag hij die informatie tijdelijk achterhouden. Dat mag hij alleen in uitzonderlijke gevallen doen en pas na overleg met een collega. Als het nodig is zal de hulpverlener iemand uit uw naaste omgeving inlichten.

Voorbeeld

U verkeert in een psychische crisis. Nu blijkt dat u ook nog een ernstige lichamelijke aandoening heeft. De hulpverlener besluit u dat niet te vertellen, want hij is bang dat het u teveel wordt en dat u zelfmoordgedachten krijgt. Zodra het beter met u gaat krijgt u alsnog de mededeling over uw aandoening.

Krijgen anderen informatie over mij?

Alle leden van het behandelteam krijgen de nodige informatie over u. Aan anderen geeft de behandelaar geen informatie over u, tenzij u er in toestemt dat het wel gebeurt. Hulpverleners hebben een beroepsgeheim.

Echter, in drie gevallen wordt toch zonder uw toestemming informatie aan anderen gegeven.

1. Als u wilsonbekwaam bent verklaard zal de hulpverlener uw vertegenwoordiger inlichten.
2. Als u de behandelaar iets heeft verteld wat hij beslist niet mag verzwijgen.

Voorbeeld

U vertelt uw hulpverlener dat u van plan bent een bekende iets aan te doen. De behandelaar neemt uw plan serieus en wil uw kennis waarschuwen. U weigert daar toestemming voor te geven en houdt de hulpverlener aan zijn beroepsgeheim. Hij waarschuwt uw kennis toch, want zo kan hij hem behoeden voor waarschijnlijk ernstige schade.
3. Als de hulpverlener informatie voor u achterhoudt omdat hij denkt dat die schadelijk voor u is, mag hij die soms wel aan een ander doorgeven.

4. VOOR BEHANDELING IS TOESTEMMING NODIG

De behandeling begint pas als u hebt ingestemd met het behandelingsplan. Tegen de hulpverlener mag u zeggen wat u niet aanstaat in het behandelingsplan, hij zoekt dan samen met u naar alternatieven. Ook voor een verandering in het behandelingsplan is uw toestemming nodig.
U mag dus een behandeling weigeren. Wanneer u elke behandeling weigert kan dat ertoe leiden dat uw opname wordt beëindigd.
In twee gevallen is er een dwangbehandeling mogelijk. Namelijk, wanneer de hulpverlener meent dat u niet zelf meer kunt beslissen of wanneer u gedwongen bent opgenomen. In deze twee situaties gelden wel nadere voorwaarden.

Mag ik van gedachten veranderen?

Jazeker, u mag uw toestemming altijd weer intrekken. Het is mogelijk dat u na een poos toch niet tevreden bent. Samen met de hulpverlener kunt u zoeken naar iets anders, maar u kunt ook stoppen met de behandeling.
Voorbeeld
In overleg met uw hulpverlener heeft u besloten medicatie te gebruiken tegen uw slapeloosheid. Na een paar weken wordt u bang dat u verslaafd raakt aan dit slaapmiddel. U trekt uw toestemming in en praat erover met de hulpverlener. Hij stelt voor over te gaan op een ander middel dat minder verslavend is en u gaat daarmee akkoord.

Wie kan beslissen als ik het zelf niet meer kan?

U kunt tijdelijk zo ziek of in de war zijn dat de behandelaar u niet in staat acht om zelf te beslissen. Hij stelt een bepaalde behandeling voor, maar krijgt de indruk dat u de informatie niet begrijpt. Hij verklaart u dan wilsonbekwaam en zal nu iemand anders om toestemming vragen. Hij benadert daarop een van de volgende personen die u kunnen vertegenwoordigen: uw curator, uw mentor, degene die u heeft aangewezen om voor u te beslissen (de persoonlijk gemachtigde), uw naaste familie.
Lang niet alle patiënten hebben een curator of een mentor. Meestal zal de hulpverlener een familielid benaderen. De curator en de mentor zijn door de rechter benoemde vertegenwoordigers. Meer informatie over de curator en de mentor vindt u in de brochure “Curatele, bewind en mentorschap” van het ministerie van Justitie.

Als ik het niet eens ben met mijn vertegenwoordiger?

Ook als u wilsonbekwaam bent kunt u zich verzetten tegen behandeling. De hulpverlener zal dit respecteren, ook al heeft uw vertegenwoordiger met de behandeling ingestemd. Alleen als niet behandelen ernstig nadelig voor u zal zijn, kan de hulpverlener u onder dwang behandelen. Als u vrijwillig bent opgenomen kan de hulpverlener een IBS of RM voor u aanvragen. Zonder IBS of RM kunt u zich aan deze dwangbehandeling onttrekken door uit het ziekenhuis weg te gaan. Over de IBS en de RM vindt u meer in brochure “De gedwongen opname in het psychiatrisch ziekenhuis”.
Bent u gedwongen opgenomen en verzet u zich tegen een behandeling van uw psychische stoornis, dan kan de behandelaar u onder dwang behandelen als er binnen het ziekenhuis sprake is van gevaar voor uzelf of anderen.

5. MIDDELEN EN MAATREGELEN

Middelen en maatregelen zijn tijdelijke manieren om gevaar af te wenden. Er zijn vijf verschillende middelen en maatregelen.

1. Afzondering

U verblijft in een kamer met een bed, tafel en stoel, een kast en een wastafel. De deur is op slot.

2. Separatie

U verblijft in een kale ruimte met een matras en een deken. De deur is op slot.

3. Fixatie

Men bindt u vast op een stoel of bed.

4. Medicatie

Tegen uw wil krijgt u kortwerkende medicatie.

5. Toediening van vocht of voedsel

U krijgt onder dwang vocht of voedsel binnen door middel van een infuus of slangetje via de neus naar de maag (sonde).
Wanneer worden middelen en maatregelen gebruikt?

In een noodsituatie.

Die ontstaat wanneer onverwachts alle stoppen doorslaan en u uzelf niet meer in de hand heeft. Dan dreigt het gevaar dat u uzelf of anderen iets aandoet en dat wil men voorkomen. Zodra de noodsituatie voorbij is, trekt men middelen en maatregelen in.

Voorbeeld

U bent onverwachts psychotisch geworden en in die toestand bedreigt u medepatiënten. Om te voorkomen dat u iemand werkelijk iets aandoet zal men u separeren.

Bent u vrijwillig opgenomen dan kan de hulpverlener een IBS voor u aanvragen. Het ziekenhuis mag u, in afwachting van de beslissing van de burgemeester, zes tot twaalf uur vasthouden. Zonder IBS kunt u zich aan middelen en maatregelen onttrekken door uit het ziekenhuis weg te gaan. Over de IBS vindt u meer in brochure “De gedwongen opname in het psychiatrisch ziekenhuis”.

Hoe lang mogen middelen en maatregelen duren?

Het toepassen van middelen en maatregelen mag niet langer duren dan zeven dagen. Duurt de noodsituatie langer dan kan dwangbehandeling worden toegepast. In uw behandelingsplan komt vervolgens te staan welk middel of welke maatregel men gaat toepassen.

6. DWANGBEHANDELING

Dwangbehandeling is het behandelen van een psychische stoornis tegen uw wil.

Wanneer is dwangbehandeling toegestaan?

Dwangbehandeling is toegestaan wanneer het absoluut noodzakelijk is u of anderen te beschermen. Uw psychische stoornis levert namelijk binnen het ziekenhuis gevaar op dat niet op een andere manier kan worden afgewend.

Hoe verloopt een dwangbehandeling?

De hulpverlener stelt voor om u op een bepaalde manier te behandelen en hij schrijft die methode op in uw behandelingsplan. Hij vraagt daartoe wel uw toestemming, maar u weigert. Toch past de hulpverlener de behandeling toe. Dan is er sprake van dwangbehandeling. De behandelaar informeert de geneesheer-directeur hierover en ook de Inspectie wordt ingelicht. De Inspectie onderzoekt achteraf of de dwangbehandeling echt nodig was en of het ziekenhuis zorgvuldig heeft gehandeld. Een dwangbehandeling mag nooit langer duren dan nodig is.

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) biedt ook een mogelijkheid om dwangbehandeling toe te passen. De behandeling moet dan noodzakelijk zijn om ernstig nadeel voor uzelf te voorkomen. Op grond van de Wgbo kan alleen dwang worden toegepast als u wilsonbekwaam bent en uw vertegenwoordiger daarvoor toestemming geeft. U kunt op grond van de Wgbo niet in het psychiatrisch ziekenhuis worden vastgehouden. Dit kan alleen indien de rechter een IBS of een RM verleent.

7. RECHT OP BEWEGINGSVRIJHEID

Mag ik de afdeling verlaten als ik dat wil?

U heeft recht op bewegingsvrijheid. Als u vrijwillig bent opgenomen mag u de afdeling en het ziekenhuis verlaten als u dat wilt. Maar wanneer u zo dikwijls weg bent dat behandeling niet meer mogelijk is, kan de opname worden beëindigd.

Bij een gedwongen opname mag u het ziekenhuis niet verlaten, tenzij u verlof heeft. U heeft wel het recht op bewegingsvrijheid binnen het terrein van het ziekenhuis, dus heeft u het recht de afdeling te verlaten. Men kan u tegen uw wil op de afdeling houden om een van de volgende drie redenen.

1. Men vreest met reden voor uw gezondheid. Bijvoorbeeld, men heeft het vermoeden dat u buiten zelfmoord zou kunnen plegen.
2. Om strafbare feiten te voorkomen. Zoals het gebruik maken van vrij wandelen om drugs te verhandelen.
3. Om de orde in het ziekenhuis te bewaren, bijvoorbeeld wanneer u zich buiten agressief gedraagt.

8. RECHT OP CONTACT MET DE BUITENWERELD

Tijdens uw verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis heeft u recht op contact met de buitenwereld. U mag telefoneren, bezoek ontvangen en corresponderen, waarbij u natuurlijk wel rekening moet houden met de huisregels. Die geven onder meer aan wanneer er bezoekuur is en waar u kunt telefoneren. Uw post mag niet worden achtergehouden en ook niet worden gelezen.

Wanneer kan het telefonisch contact of bezoek worden beperkt?

Bent u gedwongen opgenomen dan kan het recht om te telefoneren of bezoek te ontvangen inderdaad worden beperkt, maar slechts om een van de volgende drie redenen.

1. Indien uw gezondheid door het contact ernstig te lijden heeft. Bijvoorbeeld, u kunt zich zo druk maken aan de telefoon dat u er uitgeput van raakt.
2. Door het contact wordt de orde in het ziekenhuis verstoord. Bijvoorbeeld, U kunt door het bezoek zo onrustig worden dat u medepatiënten lastig valt.
3. Om strafbare feiten te voorkomen, zoals het telefonisch bedreigen van anderen.

U mag altijd contact opnemen met de pvp, met uw advocaat, met de officier van justitie en met de inspecteur voor de gezondheidszorg.

9. DE OMGANG MET UW PERSOONLIJKE BEZITTINGEN

Wat mag ik meenemen naar het ziekenhuis?

Natuurlijk kunt u wat eigen spulletjes meenemen, die blijven uw eigendom. Wel stelt het ziekenhuis grenzen aan de hoeveelheid spullen die u mag meebrengen want de ruimte op de afdeling is veelal beperkt.

Bij een gedwongen opname worden gevaarlijke voorwerpen van u afgenomen. Ook een heel gewoon voorwerp, zoals een vork, kan al gevaarlijk zijn. Dat geldt eveneens voor bijvoorbeeld meegenomen bedorven vleeswaren, die bedreigen de gezondheid. Het ziekenhuis neemt deze voorwerpen in beslag en geeft u een ontvangstbewijs. Drugs en wapens geeft men aan de politie af. Het ziekenhuis kan u fouilleren op het bezit van gevaarlijke voorwerpen en kan post in uw aanwezigheid openen om te controleren of er gevaarlijke voorwerpen inzitten.

10. HET PATIËNTENDOSSIER

Uw gegevens bewaart men in een map, het patiëntendossier. Dat bestaat meestal uit enkele onderdelen: een medisch dossier, een administratief dossier en een verpleegkundig dossier. U vindt er onder meer de behandelingsplannen, de observaties van verpleegkundigen en voortgangsrapportages. Het patiëntendossier behoort alleen de informatie te bevatten die van belang is voor uw behandeling. Gegevens worden ook elektronisch vastgelegd (computer).

Mag ik mijn dossier inzien?

Ja. U heeft er recht op om te weten wat men over u schrijft. Gegevens over anderen, bijvoorbeeld familieleden, mag u echter pas inzien als die anderen daarvoor toestemming geven. Dat gebeurt om de privacy van anderen te beschermen. Informatie die u niet mag inzien wordt uit uw dossier gehaald of afgeplakt.

Kan ik kopieën krijgen uit mijn dossier?

Van datgene wat u mag inzien mag u inderdaad kopieën hebben. De kopieerkosten betaalt u zelf.

Mag ik dingen in mijn dossier veranderen?

Als er een echte fout in uw dossier staat mag u die verbeteren. Bent u het niet eens met wat er over u geschreven staat dan kunt u uw eigen verhaal opschrijven en dit aan het dossier toevoegen.

Voorbeeld

U heeft ruzie gehad op de afdeling waar u verblijft en in uw dossier staat daarover dat u “zomaar” erg boos bent geworden. Maar u werd kwaad omdat een verpleegkundige u beledigde. Dan kunt u uw eigen zienswijze in het dossier laten opnemen.

Kan ik mijn dossier laten vernietigen?

Uw hulpverlener bewaart uw gegevens gewoonlijk minstens vijftien jaar. U kunt hem echter vragen om gegevens eerder te vernietigen. In dat geval vernietigt de hulpverlener deze gegevens binnen drie maanden. Alleen gegevens die van groot belang zijn voor een ander dan uzelf zal hij niet vernietigen.

Het dossier van een gedwongen opgenomen patiënt kan pas vijf jaar na ontslag worden vernietigd.

11. OVERPLAATSING BINNEN HET ZIEKENHUIS

Wanneer kan men mij overplaatsen?

Soms is het nodig dat u naar een andere afdeling verhuist. Meestal gebeurt dat omdat u toe bent aan een behandeling die u alleen op die afdeling kunt krijgen. Overplaatsing kan ook het gevolg zijn van een reorganisatie binnen het ziekenhuis. Als de overplaatsing betekent dat u een andere behandeling krijgt waar u geen toestemming voor heeft gegeven, kunt u weigeren.
Voorbeeld
Na een lange behandeling bent u weer helemaal opgeknapt. Daarom stelt de hulpverlener voor dat u verhuist naar de resocialisatie-afdeling. Daar kunt u zich het beste voorbereiden op de terugkeer in de maatschappij.

12. HET BEHEER VAN UW GELD

Mag ik zelf over mijn geld beslissen?

Zeker. Alleen als u door de rechter onder curatele bent gesteld of als u een bewindvoerder heeft gekregen kunt u niet meer over uw eigen geld beslissen. Het is mogelijk dat u uw geld niet zelf wilt beheren omdat uw hoofd er niet naar staat. Dan kunt u de verpleging of een maatschappelijk werker vragen om u te helpen. U kunt het beheer van uw geld ook uit handen geven. De toestemming daarvoor kunt u altijd weer intrekken.
Als het echt noodzakelijk is kan het ziekenhuis tegen uw zin het beheer van uw geldzaken gaan waarnemen, bijvoorbeeld wanneer u grote schulden maakt. Dat heet zaakwaarneming en houdt in dat u niet meer zelf bepaalt wat u uitgeeft. Zo’n zaakwaarneming mag nooit lang duren. Zijn er langdurig maatregelen nodig dan vraagt men bij de rechter een onderbewindstelling of een curatele aan.
Over de curatele en de onderbewindstelling vindt u meer gegevens in de brochure “Curatele, bewind en mentorschap” van het ministerie van Justitie.

Aldus opgemaakt: Jaar 2007.

(Van de redactie: Wetten veranderen met de dag, en derhalve behoort deze tekst ookal weer tot de historie)