Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Inhoud:

1. De taak van de sociotherapeut
2. De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.
3. Plaats van de sociotherapie binnen het behandelteam
4. Samenwerking en communicatie.
   

1   De taak van de sociotherapeut

Iets over de taak van de sociotherapeut schrijven is geen makkelijke opgave. Het zeer moeilijk concreet weer te geven wat deze taak precies inhoudt.
In de weinige stukken die er over dit onderwerp bestaan blijft de beschrijving meestal er vaag. De sociotherapeut is er, is aanwezig op de afdeling, moet zich daar opstellen als de mens die hij is. Weliswaar is er in de sociotherapeutische setting ook weinig kans zich anders voor te doen dan men is. Zoiets word, zoniet door de patiënten, dan wel door de collega’s onmiddellijk gesignaleerd.
Hieruit blijkt dat de sociotherapeut zichzelf inbrengt, inclusief zijn goede en slechte eigenschappen hiermee iets moet doen. De vraag is wat?

Sociotherapie geeft de patiënten de gelegenheid met hun gedrag en hun relaties experimenteren en de effecten daarvan op henzelf en de omgeving te ondergaan. Daar ligt dus ook het werkterrein van de sociotherapeut. Diens taak is het helpen duidelijk maken wat er verkeerd is gegaan en waarom. Samen met de patiënt zoeken naar de oplossing en hem attenderen op zaken die hij over het hoofd heeft gezien of wellicht niet wil zien.

De sociotherapeut maakt de patiënten in allerlei situaties mee. Hij moet hen zo nodig confronteren met hun passiviteit en vluchtgedrag en hen van daaruit stimuleren tot actieve inbreng, het aangaan van contacten, het geven van feedback aan elkaar en aan de situatie in de leefgemeenschap.
Het i s zo simpel gezegd, maar in de uitvoering ervan liggen vaak voor de sociotherapeut de nodige voetangels en klemmen. Het is meestal niet eenvoudig iemand zich rekenschap ervan te laten geven wat hij verkeerd doet. De gevolgen ervan zijn vaak wel duidelijk, doch worden door beide partijen verschillend uitgelegd.
De patiënt verwijt de sociotherapeut dat hij niets van hem begrijpt en ham maar aan laat modderen. De niet uitgesproken gedachte hierachter is vaak; ‘er word geen rekening gehouden met onze specifieke noden en verlangens, waar we als patiënt recht op hebben’. Men komt als sociotherapeut al een heel eind als het lukt om de patiënt die gedachte te laten uitspreken.
Pas dan is discussie hierover mogelijk en kan duidelijk gemaakt worden dat die specifieke noden en verlangens in het verleden een grote bron van moeilijkheden in de relatie met anderen was. Als zodanig biedt zo’n stukje bewustwording weer vele mogelijkheden om psychotherapeutisch verder te gaan.
Het zal duidelijk zijn, wil de sociotherapeut toch de mogelijkheid hebben zijn visie en oordeel naar voren te brengen, er een basis van vertrouwen aanwezig moet zijn, die  het mogelijk maakt dat één en ander uiteindelijk toch word geaccepteerd.

Het blijft echter een partnerhouding op therapeutische basis, die haar beperkingen en grenzen heeft; de sociotherapeut kan nooit of te nimmer groepslid worden, op straffe van onmiddellijk op non actief gesteld te worden, hij fungeert uitsluitend als katalysator. Het gaat om wederzijdse acceptatie; de ene partij is opgenomen en de andere is daartoe aangenomen.
Vanuit die positie is het mogelijk een combinatie op te bouwen van enerzijds begrijpen en anderzijds eisen aan het individu en groep stellen.
Ten aanzien van die eisen hebben de meeste patiënten problemen. Ze kunnen er (nog) niet aan voldoen. In de spanning of aan de eisen al of niet kan worden voldaan komt het groepsproces tot een groei naar verantwoordelijkheid.
Voorwaarde is dat de sociotherapeut ook de gelegenheid geeft, om de dingen zich te laten voltrekken, zijn ervaring moet hem hierbij helpen.

2  De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.

Om geen misverstanden over de betekenis van het woord “rol” te laten ontstaan, wordt dit woord als volgt gedefinieerd:

“gedrag met een specifieke, aan een sociale positie gekoppelde norm, inhoudende meer of minder bindende verwachtingen”

Binnen de traditionele individuele behandeling heeft de rol van de psychiatrisch verpleegkundige een sterk verzorgend en beschermend karakter.
De verzorging heeft betrekking op de individuele patiënt en de bescherming als zodanig geldt voor de hele afdeling (slechts dat tolereren wat gewenst is en weghouden of negatief sanctioneren wat niet gewenst is)
Aldus word een geordend en rustig leefklimaat geschapen, dat doorgaans ook door de patiënt zelf als veilig en geborgen wordt ervaren. Dat dit anderzijds regressie en hospitalisering in de hand kan werken mag als bekend worden verondersteld.

De inhoud van de rol als sociotherapeut is in vele opzichten het tegenovergestelde van het hiervoor genoemde.
In de therapeutische gemeenschap ligt het accent op de groep en wordt van de sociotherapeut verwacht dat deze zijn rol een zodanige inhoud geeft dat de groep therapeutisch werkzaam wordt en blijft. Dit is zeker in het begin geen eenvoudige taak, daar de patiënten vaak verwachten, dat aan hun verlangens en noden wordt tegemoetgekomen. Er moet als het ware steeds weer benadrukt worden, dat het om de eigen verantwoordelijkheid gaat, dat niets blijvends bereikt kan worden als de patiënt niet actief aan de behandeling meedoet en een deel van de verantwoording ervoor draagt.
Deze aspecten moeten in de benadering van het individu tot uiting komen. Eén van de eerste consequenties is, dat een onbeperkte individuele (verpleegkundige) aanpak niet meer mogelijk en eigenlijk zeer ongewenst is, terwijl aan de andere kant het individu ook niet genegeerd kan en mag worden. Anders gezegd, de sociotherapeut moet iedere keer opnieuw bepalen, waar individuele belangen ophouden en (therapeutische) groepsbelangen beginnen.
De moeilijkheid hierbij is dat de omstandigheden waaronder dit bepaald moet worden steeds weer verschillend kunnen zijn, zodat een vaste gedragsregel vaak niet voor te schrijven is en van te voren ook niet doorgepraat kan worden.
Als leidraad en houvast moet de norm dienen, dat in elk gedrag en in elke handeling van de sociotherapeut het therapeutisch werkzaam zijn van de groep moet worden benadrukt. De voornaamste moeilijkheden die de sociotherapeut bij het realiseren van deze norm tegenkomt zijn de volgende:

• De sociotherapeut heeft nog moeite met zijn (nieuwe) rol en is dus maar al te gauw geneigd de individuele zorg helemaal over te nemen, daarbij vaak nog geholpen door de patiënten, die in hun behoefte aan individuele aandacht en verzorging een sterk agerend gedrag gaan vertonen.
• Naarmate de sociotherapeut sterker in zijn schoenen komt te staan (rolvaster is) blijft toch de moeilijkheid bestaan om te bepalen wat de groep aan kan en wat niet. Alles naar de groep doorspelen kan tot gevolg hebben dat het leefklimaat op een gegeven moment als dermate onveilig word ervaren dat de patiënt o.a. agressief gaat reageren. ‘De groep is alles en het individu is niks’ is een zeer gevaarlijke opvatting. Men moet een open oog hebben voor wat de wat de patiënten nog met elkaar kunnen opvangen en voor wat boven hun krachten gaat. Aan de andere kant is de groep vaak al te gauw geneigd het in moeilijke situaties af te laten weten en alle hulp en heil van de staf te verwachten. Hierop ingaan betekent dat het gevoel van machteloosheid bij de patiënten zeer versterkt kan worden.
• De sociotherapeut gaat zich identificeren met de problematiek van de patiënt. Immers daar waar de behandeling en het milieu er op gericht zijn, deze problematiek te kunnen uiten en zichtbaar te maken, is dat zeer wel mogelijk.
  Indien op een gegeven moment een identificatie met de patiënt gaat ontstaan, zal duidelijk zijn dat van een juiste rolinhoud geen sprake meer is en er zowel bij de patiënt als bij de sociotherapeut een onzekerheid ontstaat.

Bij het aanleren van de rol moeten de reeds eerder vermelde aspecten dan ook steeds weer betrokken worden. Het belangrijkste bij het aanleren van deze rol is het feed-back proces. Slechts door voortdurend en stelselmatig geconfronteerd te worden met het actuele gedrag, in samenhang met de normen van de therapeutische gemeenschap, kan de rol worden aangeleerd. Het feedback proces geschiedt in de vorm van groepsgesprekken en het spelen van rollen waarbij de sociotherapeuten elkaar steunen en beïnvloeden om op deze manier tot een juiste rolinhoud en het daarbij behorende gedrag te komen, waarbij eventuele weerstanden kunnen worden opgeheven. Het aanleren zelf geschied in de praktijk van het therapeutisch handelen, daar er nog geen andere mogelijkheden zijn.

3  De plaats van de sociotherapeut binnen het behandelteam.

(Behandelteam: Dit is  het team bestaande uit alle behandelaars van bepaalde afdelingen. Dus bv een psychiater, psychotherapeuten, maatschappelijk werker, creatieve therapeuten, spel- en sociotherapeuten. Door dit team wordt het totale overzicht over de toestand van een patiënt of groep samengesteld.)

Wil een therapeutische gemeenschap goed functioneren dan is een eerste vereiste dat de sociotherapie zich tot een zelfstandige discipline ontwikkelt. Hiermee word bedoeld, dat de verantwoordelijkheid voor het uit te voeren sociotherapeutisch deel van de behandeling ook duidelijk bij de sociotherapeuten zelf gaat berusten.
In de praktijk blijkt dit vaak een moeizaam te realiseren opgave; in het begin blijken de psychiatrisch verpleegkundigen als sociotherapeut helemaal niet zo zeker van zichzelf te zijn en daardoor zijn ze nog maar al te veel geneigd opdrachten af te wachten.
Ze reageren onzeker, hetgeen dan ook door het behandelteam wordt opgemerkt omdat ze hun mond niet open doen en alles maar gelaten over zich heen laten komen. De andere leden van het behandelteam  gaan zich dan geroepen voelen bij de sociotherapeutische zittingen aanwezig te zijn en hun inbreng te vergroten. Het gevolg is dat:

• Het voor de patiënten ook onduidelijk is wat sociotherapeuten nu eigenlijk doen. Men gaat ze beschouwen als een beter soort gezelschapsmensen, waarbij men af en kan uithuilen, maar waarvan men verder weinig nut heeft, en die patiënten niet zullen confronteren met hun gedrag of groepsgebeurtenissen;
• De sociotherapeutische zittingen nemen het karakter aan van een psychotherapie of werkbespreking. Er ontstaat dan de opvatting: sociotherapie is geen therapie.

Het beleid moet dan ook heel duidelijk er op gericht zijn er voor te zorgen dat het én het behandelteam én de patiënten duidelijk wordt, wat de sociotherapeutische inbreng precies voorstelt, zodat die veranderde rolinhoud duidelijk wordt alsmede de begrenzingen en samenhangen met de andere therapieën
Ook qua aard vraagt de sociotherapie daarom; deze is nl veel minder gesloten dan psychotherapie, rapportages en verslagen en daardoor voor iedereen controleerbaar.

Dat controleerbaar zijn mag niet te letterlijk worden opgenomen omdat anders een afweerreactie kan ontstaan; dit betekent dat sociotherapeuten zich met elkaar terugtrekken om hun eigen identiteit te zoeken. Als andere leden van het behandelteam worden geweerd raakt de samenhang met de andere therapieën zoek, iets waarvan de patiënt uiteindelijk de dupe word. Het zal duidelijk zijn dat de zaken goed met elkaar doorgepraat moeten worden.
Gelukkig komen er binnen het sociotherapeutisch team na verloop van tijd meestal wel enkele figuren naar voren die na veel vallen en opstaan toch enig inzicht krijgen in de situatie en vanuit dit groeiend zelfvertrouwen in staat zijn hun collega’s op te vangen en te stimuleren. Binnen het team wordt er dan veel slagvaardiger en minder angstig en onzeker gereageerd. Het sociotherapeutisch oordeel over bepaalde zaken wordt dan ook veel makkelijker aanvaard.
Allereerst wordt dit duidelijk bij de opneming van een nieuwe patiënt. De sociotherapeuten durven zich veel duidelijker uit te spreken over wat zij wel en niet kunnen hanteren. Hebben zij ingestemd met de komt van een bepaalde patiënt, dan staan ze gemotiveerder tegenover diens komst en de behandeling.
Wanneer de problemen zijn uitgesproken en ook de negatieve aspecten aan de orde zijn geweest, kan de behandeling in alle openheid verlopen. De nare situatie dat bij de sociotherapie problemen ontstaan terwijl de patiënt in de andere therapieën wel goed functioneert, wordt zodoende voorkomen. Aan de andere kant blijft het altijd mogelijk dat iemand psychotherapeutisch niet (meer) mee kan en toch veel aan de leefgemeenschap heeft.

Criteria voor een eventueel ontslag zijn dan veel duidelijker (het betreft tenslotte een psychotherapeutische gemeenschap) en de sociotherapie kan zich dan bezighouden met de afbouw van het verblijf en samen met de betrokkene werken naar een terugkeer in de maatschappij of naar een mogelijkheid tot behandeling elders.
Kort samengevat zou men kunnen zeggen dat een negatieve opneming moet worden voorkomen omdat die vaak ook een negatief effect heeft op de behandeling en naar een negatieve wijze van ontslag toewerkt.
De sociotherapeuten hebben dus de verplichting hun bezwaren en negatieve gevoelens duidelijk naar voren te brengen en dienen door de andere leden van het behandelteam serieus aangehoord te worden en niet, zoals helaas wel gebeurt, onder allerlei psychotherapeutische argumenten bedolven te worden.

Het is zeker geen sinecure 24 uur per etmaal met iemand op te moeten trekken die door een negatief acting-out gedrag voortdurend onver de grenzen van gaat van wat door sociotherapeuten opgevangen kan worden. Het belemmert een zinvolle behandeling van de overige patiënten. In dit opzicht kan nog worden vermeld dat bij agressief acting-out gedrag vaak veel te laat word ingegrepen. Waarschijnlijk is dit enigszins inherent aan een democratische manier van werken, waarin iedereen het met elkaar eens moet zijn, voordat er ingegrepen kan worden. In dit soort zaken moet wel in een vroeg stadium rood licht worden gegeven. Vaak ook zijn sociotherapeuten het niet met elkaar eens omdat de desbetreffende patiënt er een meester in is tweedracht te zaaien binnen de staf, ook al word dit niet onderkend.
De overige leden van het behandelteam wachten dan tevergeefs op een eensluidend oordeel van de sociotherapeuten. Dan is het kwaad al geschied en er is waarschijnlijk al lang sprake van regelrechte terreuracties die op een gegeven moment een stormenderhand ingrijpen van de staf zullen vereisen.

Het is dan ook zeer belangrijk deze zaken te voorkomen en dat kan alleen als binnen het sociotherapeutisch team de samenwerking en communicatie zo goed zijn dat men bv met elkaar kan bepraten hoe men ten opzichte van een bepaalde cliënt staat. Elkaar gevoelens moeten daarin gerespecteerd worden om tot een eensluidende conclusie te komen.

4  Samenwerking en communicatie

Het meest op de voorgrond tredende feit waarmee men in de samenwerking vaak word geconfronteerd is de foutieve interpretatie van de volgende basisfilosofie:

• Het werken in een therapeutische gemeenschap vereist van alle teamleden een gelijkgestelde kameraadschappelijke houding, waarbij geen rekening gehouden word met institutionele rangen, zowel onder elkaar, als tegenover de patiënten. Maatregelen worden na democratische beslissing en niet na autoritaire opdracht genomen.
• Macht, controle en verantwoording zijn over alle teamleden gelijkmatig verdeeld.

Vergeet hierbij niet dat geen twee mensen hetzelfde zijn en dat niemand volmaakt is. De één is kritisch, de ander ziet vooruit, de één is star, de ander meegaand, de één staat open voor nieuwe ideeën, de ander is autoritair, de één is van het type ‘laisser faire’, de ander ontplooit activiteiten etc.
Al deze eigenschappen spelen in het werken met elkaar en met de patiënt een rol. Binnen het team moeten deze menselijke hoedanigheden dan ook onderkend en vooral erkend kunnen worden. Het gaat erom begrip voor elkaar op te brengen, waarin tot uiting komt dat men, ondanks eventuele ongelijkheden elkaar wil steunen.
Het hebben van een rang/functie is dan ook niet zo belangrijk meer, het gaat om erkenning, dat men ervaring en vakbekwaamheid opgedaan heeft waaraan de mate van verantwoordelijkheid parallel loopt.
Hierbij moet wel direct worden vermeld, dat een te geringe mogelijkheid deze vakbekwaamheid en ervaring te honoreren wel degelijk frustrerend kan werken. Bedenk dan echter dat dit een zaak is die gezamenlijk aangepakt moet worden en waarbij men vooral niet moet vervallen in individueel gedrag.

Tijdens de samenwerking mogen persoonlijke opvattingen niet prevaleren, iemands verdienste ligt in de mogelijkheid om bestaande situaties nieuw te kunnen zien en de ontmoeting te stellen boven het grootste gelijk (zo dat al bestaat).
Voor de andere leden van het behandelteam geldt als extra complicatie dat sociotherapeuten vaak wisselende diensten hebben waardoor voor regelmatige formele en informele ontmoetingen niet zoveel gelegenheid is. Dit is in min of meerdere mate op te vangen door het aanstellen van een z.g. coördinator. Hij draait vaste diensten en onderhoud de contacten met de overige leden van het behandelteam en nadrukkelijk ook namens de leden van zijn team. Hij moet zo goed mogelijk overbrengen wat er binnen zijn team aan opvattingen over allerlei zaken leeft en uiteraard reacties hierop ook weer naar zijn achterban terugspelen. Kort gezegd, hij is de spreekbuis en aanspreekbare persoon van het sociotherapeutisch team.

Binnen de therapeutische gemeenschap moet veel ruimte zin om met elkaar te praten, zowel formeel als informeel. De informele besprekingen hebben vaak een positieve invloed op het formele gebeuren. Goede communicatie is een levensvoorwaarde en hoort onverbiddelijk bij de samenwerking. Steunende aspecten hiervoor zijn;

• Het uiting geven aan waardering, bv wanneer iemand goed gewerkt heeft. Dat gebeurt  helaas maar al te weinig; we zijn in het algemeen maar karig met het uitspreken van waardering voor elkaar.
• Het opvangen van elkaar, als er onverhoopt toch iets verkeerd is gegaan.
• Het met elkaar bespreken van patiënten.
• Het geven van suggesties aangaande de richting waarin er met de patiënt moet worden gewerkt.

Deze aspecten maken dat ook de sociotherapeuten zich zekerder gaan voelen en geloof in eigen kunnen krijgen. De gedeelde verantwoordelijkheid voor de beslissingen die men met elkaar heeft genomen, maakt dat men niet bang meer is hierover aangevallen te worden. Gedeelde verantwoordelijkheid is makkelijker te dragen, ook in die situaties waarin handelen geboden is zonder dat men van tevoren kan overleggen.
Dat handelen wordt dan makkelijker in de wetenschap dat men er later op kan terugkomen en een luisterend oor zal krijgen. Maar verandering en wijziging van regels zullen altijd in gezamenlijk overleg moeten gebeuren en niet individueel. Dan gaat men weer langs elkaar heen werken.
De patiënten zullen trachten bevestiging van de sociotherapeuten af te dwingen of om allerlei privileges verzoeken waaraan zonder vooroverleg niet kan worden voldaan. Niet inwilligen daarvan zal bokkig en balsturig gedrag oproepen waartegenover de sociotherapeut nu echter pal kan staan.

Naarmate de sociotherapeuten vaster in hun rol groeien, zich meer durven waarmaken, zal blijken dat hun positie te midden van de andere disciplines daardoor verbetert. De afwachtend, aarzelende houding van het begin, het vaak voetstoots aanvaarden van bepaalde zaken gaat verdwijnen om plaats te maken voor een zelfbewuster gedrag. Men durft na te denken, een eigen mening te formuleren en rustig met elkaar te overleggen in het vertrouwen gehoor te vinden. De mogelijkheid een eigen oordeel te ontwikkelen verhoogt het zelfrespect en de prestatiedrang.

Uiteindelijk gaat het er bij de sociotherapeutische behandeling om de patiënt mondiger en zelfstandiger te maken. Dat kan slechts succes hebben als degenen die de behandeling uitvoeren zelf mondig en zelfstandig zijn.

Bron:
In Goede handen, 1980
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden