Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Anorexia Nervosa is een misleidende omschrijving. Anorexie betekent immers letterlijk “gebrek aan eetlust” wat als symptoom bij talrijke somatische aandoeningen en psychische stoornissen (met name depressie) kan voorkomen.
In werkelijkheid gaat het bij Anorexia Nervosa niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger. Het is in essentie geen kwestie van “niet kunnen” maar van “niet willen” eten, zodat de anorexia patiënt er meestal zelf niet over klaagt.
Toch zullen veel patiënten, zeker in een verder gevorderd stadium, de stoornis beschrijven als “niet meer kunnen eten”. Alsof iets hen er van weerhoudt om te voedsel tot zich te nemen en of een normaal  gewicht te kunnen handhaven.
Anorexia geeft grote sociale, emotionele en lichamelijke beperkingen. Emoties vlakken af, het niet willen eten geeft veel conflicten met ouders of partner, de zin in seks neemt af, mensen met anorexia trekken zich vaak terug in een isolement. De ondervoeding geeft allerlei lichamelijke klachten, en mensen kunnen erdoor doodgaan. De stoornis kan leiden tot blijvende arbeidsongeschiktheid. De kans op doodgaan is vijf keer groter dan bij mensen zonder anorexia.

Diagnostische criteria voor Anorexia Nervosa (DSM-IV)

1. Weigering om het lichaamgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en lengte, bijvoorbeeld gewichtsverlies van 15% en meer beneden dit normale peil, of onvermogen om tijdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het verwachte peil.
2. Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij een laag lichaamsgewicht.
3. Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht word ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk voorkomen op de zelfbeoordeling, of ontkenning van de ernst van de vermagering.
4. De afwezigheid van ten minste 3 opeenvolgende menstruele perioden (d.w.z. amenorroe, het langer dan 6 maanden uitblijven van de menstruatie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.) bij vrouwen na de menarche (het tijdstip waarop bij meisjes de eerste menstruatie optreedt); er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na de toediening van hormonen.

In navolging van de Duitse literatuur kan men beter spreken van “magerzucht”, de als onweerstaanbaar ervaren zucht om mager te zijn. De pathologie – en dus het onderscheid met een normale slankheidswens – schuilt in het onstuitbare en allesdoordringende karakter van deze neiging; denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door een niet-ophoudend verlangen om extreem mager te zijn.
Centraal daarbij staat de beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden, ook al is het lichaamsgewicht ver beneden het normaal te verwachten peil. Men zou daarom ook kunnen spreken van een irreële vrees voor zwaarlijvigheid of (over)gewichtsfobie. Het zijn aspecten van deze ziekelijke magerzucht of gewichtsfobie die diagnostisch belangrijk (pathagnomonisch) zijn.

Voorbeeldcasus:
Zij is zestien jaar maar lijkt amper twaalf. Haar gelaat is bleek en uitgemergeld. Zij geeft een slappe handdruk; de paarsblauwe vingers voelen koud aan. De ogen hebben een trieste glans als zij even opkijkt bij een vraag. Zij zegt niet veel, moeder zal het wel uitleggen, die stond er op dat zij kwam. Vader zit er stil en terneergeslagen bij. Hij knikt telkens als zijn vrouw, in haar betoog, bevestiging vraagt van haar verhaal.
Moeder is er van overtuigd dat het allemaal op school is begonnen, toen men haar ‘mollige Mieke’ begon te noemen. Ze was toen wat zwaarder gebouwd dan haar klasgenootjes, maar echt dik kon je haar niet noemen. Haar borstontwikkeling poogde zij te verbergen, en toen zij haar eerste menstruatie kreeg, was zij erg ziek. Zij wilde vermageren en begon minder te eten, vooral minder aardappelen en brood. De diëten in damesbladen hield zij zorgvuldig bij. Nu wil zij niet meer aan tafel komen. Zij eet alleen nog rauwe groenten en yoghurt.
Moeder vraagt zich bezorgd af hoe ze dit allemaal volhoudt. Haar dochter maakt dagelijks een flinke wandeling en studeert zelfs tot middernacht. Haar schoolresultaten zijn ronduit schitterend, maar daar is zij zelf nooit tevreden mee. Soms wil zij wel wat eten om moeder een plezier te doen, maar voelt zich dan als een opgezwollen kikker en gaat stiekem braken. Van die lastige menstruatie is zij nu verlost, maar zij heeft moeite met de stoelgang en neemt elke morgen laxeermiddelen. In haar schooltas zitten altijd fruit en koekjes, maar dit raakt zij niet aan.
Volgens moeder was ze een lief meisje, gehoorzaam en gedienstig, maar is zij nu koppig en eigenwijs. Hoe is het mogelijk dat ze zichzelf nog mooi vind ook, vraagt ze zich vertwijfeld af. Naar de huisarts wil ze niet meer luisteren, en slechts onder dreigementen is zij meegekomen. Het meisje vraagt bits waarom ze al die vragen moet beantwoorden, ze is immers “niet ziek of gek”.

Hoe kunnen eetstoornissen behandeld worden?

Eetstoornissen zijn ernstige ziekten. De lichamelijke en sociale gevolgen zijn niet gering. De weg naar genezing is vaak lang. Naarmate een eetstoornis langer duurt, wordt het moeilijker deze met succes te behandelen. De drempel naar de hulpverlening is echter hoog, omdat patiënten moeilijk erkennen dat zij hulp nodig hebben.

Als zij die stap eenmaal gezet hebben, is het belangrijk dat zij het gevoel hebben dat zij serieus genomen worden door de hulpverlener. Zij moeten vertrouwen hebben in hun behandeling, wil deze succes kunnen hebben. Een goede behandeling gaat altijd in op zowel het eetgedrag als de achterliggende problemen.

In de Nederlandse gezondheidszorg speelt de huisarts een centrale rol. Hier komt de eerste hulpvraag dan ook vaak binnen. De huisarts kan doorverwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg, bijvoorbeeld naar een psycholoog/psychiater, een RIAGG, een polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis of van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), of een speciaal behandelcentrum voor eetstoornissen. Hier kan een behandeling plaatsvinden.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. Welke vorm van therapie gekozen wordt is afhankelijk van de aard van de achterliggende problematiek, de leeftijd en de sociale situatie van de patiënten. Ook speelt de voorkeur van de behandelaar voor een bepaald behandelmodel een rol. De hulp kan bestaan uit individuele gesprekstherapie, gedragstherapie, groepstherapie of gezinstherapie. Ook kan voor een combinatie van deze therapiën gekozen worden.

Soms kunnen geneesmiddelen deel uit maken van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. Voor anorexia zijn er op dit moment geen echt werkzame medicijnen bekend. Soms worden kalmeringsmiddelen voorgeschreven om de spanningen te verminderen. Voor boulimia worden soms antidepressiva voorgeschreven. Deze middelen kunnen ondersteunend werken bij de behandeling van ernstige depressiviteit. Ze nemen echter de achterliggende problemen niet weg en mogen daarom uitsluitend in combinatie met psychotherapie worden gebruikt.

Soms zal het nodig zijn patiënten op te nemen in het ziekenhuis of te verwijzen naar een (gespecialiseerd) psychiatrisch ziekenhuis. Dit hangt af van de ernst van de lichamelijke of geestelijke problemen. Bij zeer ernstig vermagerde patiënten kan een opname in een algemeen ziekenhuis, meestal op de afdeling interne geneeskunde, noodzakelijk zijn. Als zij daar niet door zelfstandig eten aankomen, kan het, om hun leven te redden, nodig zijn sondevoeding toe te dienen.

Met een psychotherapeutische behandeling kan pas begonnen worden als de patiënten in een redelijke lichamelijke conditie verkeren. Ernstige ondervoeding leidt tot stoornissen in het gevoelsleven. Sterk vermagerde patiënten voelen vaak niet veel of weten niet meer wat ze voelen. Ze zien de ernst van hun problematiek niet meer voldoende in of voelen zich volkomen onmachtig iets aan hun situatie te veranderen.

Er zijn in Nederland een aantal speciale behandelcentra, met de mogelijkheid om ambulant, poliklinisch of klinisch behandeld te worden. Deze instellingen hebben doorgaans wachtlijsten. Het is mogelijk dat het aantal gespecialiseerde behandelcentra in de toekomst zal worden uitgebreid. Naast deze centra is bij een toenemend aantal hulpverleningsinstanties in heel Nederland steeds meer specifieke deskundigheid aanwezig. Verspreid in het land is men recent ook begonnen met het opzetten van nazorgprojecten. Deze bieden (ex-)patiënten de mogelijkheid om na afronding van hun behandeling nog ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen.

Voor meer informatie verwijs ik naar de website van de SABN, de stichting anorexia en boulimia.

Mensen met een sociale fobie weten dat er geen echt gevaar dreigt. Maar ze zijn bang om af te gaan of een foutje te maken. Ze vinden van zichzelf dat ze een perfecte indruk moeten maken. Daardoor worden ze nerveus en gespannen. De angst die ontstaat kan verschijnselen zoals hartkloppingen en benauwdheid veroorzaken. Dit geeft hen het gevoel dat ze de situatie niet aankunnen. Mensen met een sociale fobie zijn bang dat anderen dit zullen merken. Dit versterkt de angst, waardoor ze in paniek kunnen raken.
De meeste sociale fobici zijn bang voor meerdere sociale situaties. In een onderzoek van Turner e.a. (1986) bleek dat 90% van de sociale fobici angstig was in ten minste twee verschillende situaties en dat 45 procent van de sociale fobici angstig was in minimaal drie verschillende situaties.

Sociale fobici vormen geen homogene categorie, maar kunnen onder meer aan de hand van de volgende dimensies worden onderscheiden:

A – Sociaal vaardig versus onvaardig
B – Lage fysiologische arousal versus hoge fysiologische arousal
C – Rationele versus irrationele denkstijl
D – Weinig vermijdend tegen sterk vermijdend.
E – Angstig bij bekende personen versus angstig bij onbekende personen
F – Angst in groepen versus angst in gezelschap van slechts één persoon.

Een sociale fobicus kan op elk van deze dimensie worden ingedeeld.

Hoewel de meeste mensen last hebben van sociale angst of verlegenheid gaat het hierbij meestal niet om een sociale fobie. De prevalentie (het percentage van de bevolking/populatie dat gedurende een bepaalde periode aan een bepaalde ziekte lijdt) van de sociale fobie in Nederland werd geschat op 8%. Sociale fobie komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

Diagnostische criteria voor sociale fobie (DSM-IV)

• Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leid tot een onmiddellijke angstreactie; dit kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval.
• Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan.
• Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst.
• De betrokken persoon is er van overtuigd dat zijn angst in feit overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar dat hij loopt.
• De angst mag niet in relatie staan tot een andere AS-I stoornis of een AS-II stoornis (bijvoorbeeld trillen in geval van parkinsonisme of stotteren.

Verschijnselen

Iemand met een sociale fobie voelt zich in genoemde situaties heel erg ongemakkelijk. Op momenten dat u erg angstig bent kunt u de volgende klachten krijgen:

• hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, beven en blozen;
• hyperventilatie, benauwdheid, een vervelend gevoel in de borst;
• misselijkheid of diarree;
• tintelingen of een doof gevoel in handen en/of voeten;
• het gevoel niet meer te weten wie of waar u bent;
• het gevoel dat u de controle over uzelf verliest, gek wordt of doodgaat.

Een aanval van angst (paniek) kan minuten tot uren duren. Meestal gaan de klachten snel over als de situatie waarvoor u zo bang bent, is verdwenen. Iemand met een sociale fobie zal situaties die aanleiding tot paniek geven, meestal proberen te vermijden.
Oorzaken

Over oorzaken van sociale fobie valt nog weinig te zeggen. Wel zijn extra risico’s bekend. Dat wil zeggen: er is meer risico in onderstaande gevallen. De extra risico’s hebben te maken met geslacht en leeftijd, met individuele kwetsbaarheid, met de omgeving, en met levensgebeurtenissen.

Geslacht en leeftijd:
Vrouwen hebben 1,5 keer meer kans op een sociale fobie dan mannen.
Individuele kwetsbaarheid

Het lijkt erop dat sociale fobie erfelijk is.
Bij kinderen kunnen normale angsten uitgroeien tot een sociale fobie, als in de puberteit de eisen vanuit de omgeving groter worden.

Omgeving
De volgende mensen hebben vaker een sociale fobie.
- Mensen met een lage opleiding.
- Mensen die alleen wonen.
- Mensen die geen werk hebben.
- Mensen met weinig steun in hun omgeving.

Levensgebeurtenissen
Mensen die vernederende, sociale gebeurtenissen meemaken, hebben vaker een sociale fobie. Dit kan ook door minder dramatische gebeurtenissen, maar die steeds weer gebeuren.
Seksueel geweld door een bekende in de vroege kindertijd geeft flinke kans op een sociale fobie.
Waarom sommige mensen een angststoornis krijgen, is niet duidelijk. In sommige families komen angststoornissen vaker voor. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen. Je zou kunnen zeggen dat de een meer kwetsbaar is dan de ander. Er wordt gedacht dat bepaalde stoffen (neurotransmitters) invloed hebben op iemands gevoeligheid voor angst of paniek. Neurotransmitters zitten bij iedereen in het bloed en in het zenuwstelsel. De manier waarop iemand met angst omgaat lijkt voor een deel ook aangeleerd. Opvoeding en ervaringen uit het verleden spelen daarbij een rol.

Behandeling
Een sociale fobie kan worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Dit is een vorm van psychotherapie. Samen met de behandelaar gaat iemand kijken naar de manier van denken en zijn gedrag. Daarna is het de bedoeling dat iemand dat gaat veranderen. Dan zullen de klachten minder worden.

De cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op twee principes. De cognitieve therapie leert de patiënt te beseffen dat de angsten niet reëel maar overdreven zijn. Tevens wordt geleerd dat de angst altijd vanzelf overgaat en door de patiënt zelf onder controle is te brengen.
De gedragstherapie richt zich op de patiënt te stimuleren de confrontatie met de gevreesde en vermeden situatie aan te gaan. Hierdoor kan de patiënt in samenhang met medicijnen en cognitieve therapie leren dat de angst voor deze situaties overwonnen kan worden en dat zij de gevreesde situatie aankunnen.
Dit wordt nogal eens gecombineerd met het oefenen in kleine stapjes waarbij iemand steeds meer in aanraking komt met waar hij bang voor is. Zo wordt hij steeds minder bang. Deze behandeling heet exposure in vivo. Exposure betekent: blootstellen; en in vivo: in het echt.

Daarnaast blijkt het trainen in sociale vaardigheden te helpen tegen een sociale fobie. Deze behandelingen worden vaak gedaan in groepsverband.
De effecten van exposure in vivo, assertiviteitstraining en cognitieve gedragstherapie ontlopen elkaar niet veel. Wanneer een sociaal fobicus niet over de nodige sociale vaardigheden beschikt is het zinnig deze aan te leren met assertiviteitstraining. Beschikt een sociaal fobicus wel over deze vaardigheden dan is cognitieve therapie de aangewezen therapie om onderliggende irrationele ideeën te veranderen en /of exposure in vivo om het vermijdingsgedrag te veranderen.

Heeft iemand last van een sociale fobie voor meerdere situaties, dan kan hij kiezen voor een psychologische behandeling maar ook voor een behandeling met medicijnen. Dan is het goed te beginnen met antidepressiva. Die pakken tegelijk de depressie aan.
Medicijnen tegen depressie (antidepressiva) helpen echter ook de angst te verminderen. De voorkeur gaat uit naar antidepressiva zoals fluvoxamine of paroxetine. Antidepressiva beginnen na ongeveer zes weken goed te werken.
In de eerste weken kunnen bijwerkingen optreden zoals toename van de angst, een droge mond, maagdarmklachten, slaperigheid of slapeloosheid, transpireren en minder zin in vrijen. De bijwerkingen verschillen per middel en verdwijnen meestal na verloop van tijd. Antidepressiva werken niet verslavend.
Tot de antidepressiva goed werken, kunt u bij hevige angst eventueel kalmeringsmiddelen (benzodiazepines) gebruiken zoals diazepam of oxazepam. Deze middelen werken versuffend en verslavend. Gebruik ze daarom hooguit één tot twee weken.
Bij podiumvrees c.q. plankenkoorts is het effect van bètablokkers overtuigend aangetoond. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat selectieve MAO-A- remmers effectief kunnen zijn in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie.

Bronnen:
www.artsennet.nl
www.trimbos.nl
Handboek psychopathologie deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Inhoud:

1. De taak van de sociotherapeut
2. De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.
3. Plaats van de sociotherapie binnen het behandelteam
4. Samenwerking en communicatie.
   

1   De taak van de sociotherapeut

Iets over de taak van de sociotherapeut schrijven is geen makkelijke opgave. Het zeer moeilijk concreet weer te geven wat deze taak precies inhoudt.
In de weinige stukken die er over dit onderwerp bestaan blijft de beschrijving meestal er vaag. De sociotherapeut is er, is aanwezig op de afdeling, moet zich daar opstellen als de mens die hij is. Weliswaar is er in de sociotherapeutische setting ook weinig kans zich anders voor te doen dan men is. Zoiets word, zoniet door de patiënten, dan wel door de collega’s onmiddellijk gesignaleerd.
Hieruit blijkt dat de sociotherapeut zichzelf inbrengt, inclusief zijn goede en slechte eigenschappen hiermee iets moet doen. De vraag is wat?

Sociotherapie geeft de patiënten de gelegenheid met hun gedrag en hun relaties experimenteren en de effecten daarvan op henzelf en de omgeving te ondergaan. Daar ligt dus ook het werkterrein van de sociotherapeut. Diens taak is het helpen duidelijk maken wat er verkeerd is gegaan en waarom. Samen met de patiënt zoeken naar de oplossing en hem attenderen op zaken die hij over het hoofd heeft gezien of wellicht niet wil zien.

De sociotherapeut maakt de patiënten in allerlei situaties mee. Hij moet hen zo nodig confronteren met hun passiviteit en vluchtgedrag en hen van daaruit stimuleren tot actieve inbreng, het aangaan van contacten, het geven van feedback aan elkaar en aan de situatie in de leefgemeenschap.
Het i s zo simpel gezegd, maar in de uitvoering ervan liggen vaak voor de sociotherapeut de nodige voetangels en klemmen. Het is meestal niet eenvoudig iemand zich rekenschap ervan te laten geven wat hij verkeerd doet. De gevolgen ervan zijn vaak wel duidelijk, doch worden door beide partijen verschillend uitgelegd.
De patiënt verwijt de sociotherapeut dat hij niets van hem begrijpt en ham maar aan laat modderen. De niet uitgesproken gedachte hierachter is vaak; ‘er word geen rekening gehouden met onze specifieke noden en verlangens, waar we als patiënt recht op hebben’. Men komt als sociotherapeut al een heel eind als het lukt om de patiënt die gedachte te laten uitspreken.
Pas dan is discussie hierover mogelijk en kan duidelijk gemaakt worden dat die specifieke noden en verlangens in het verleden een grote bron van moeilijkheden in de relatie met anderen was. Als zodanig biedt zo’n stukje bewustwording weer vele mogelijkheden om psychotherapeutisch verder te gaan.
Het zal duidelijk zijn, wil de sociotherapeut toch de mogelijkheid hebben zijn visie en oordeel naar voren te brengen, er een basis van vertrouwen aanwezig moet zijn, die  het mogelijk maakt dat één en ander uiteindelijk toch word geaccepteerd.

Het blijft echter een partnerhouding op therapeutische basis, die haar beperkingen en grenzen heeft; de sociotherapeut kan nooit of te nimmer groepslid worden, op straffe van onmiddellijk op non actief gesteld te worden, hij fungeert uitsluitend als katalysator. Het gaat om wederzijdse acceptatie; de ene partij is opgenomen en de andere is daartoe aangenomen.
Vanuit die positie is het mogelijk een combinatie op te bouwen van enerzijds begrijpen en anderzijds eisen aan het individu en groep stellen.
Ten aanzien van die eisen hebben de meeste patiënten problemen. Ze kunnen er (nog) niet aan voldoen. In de spanning of aan de eisen al of niet kan worden voldaan komt het groepsproces tot een groei naar verantwoordelijkheid.
Voorwaarde is dat de sociotherapeut ook de gelegenheid geeft, om de dingen zich te laten voltrekken, zijn ervaring moet hem hierbij helpen.

2  De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.

Om geen misverstanden over de betekenis van het woord “rol” te laten ontstaan, wordt dit woord als volgt gedefinieerd:

“gedrag met een specifieke, aan een sociale positie gekoppelde norm, inhoudende meer of minder bindende verwachtingen”

Binnen de traditionele individuele behandeling heeft de rol van de psychiatrisch verpleegkundige een sterk verzorgend en beschermend karakter.
De verzorging heeft betrekking op de individuele patiënt en de bescherming als zodanig geldt voor de hele afdeling (slechts dat tolereren wat gewenst is en weghouden of negatief sanctioneren wat niet gewenst is)
Aldus word een geordend en rustig leefklimaat geschapen, dat doorgaans ook door de patiënt zelf als veilig en geborgen wordt ervaren. Dat dit anderzijds regressie en hospitalisering in de hand kan werken mag als bekend worden verondersteld.

De inhoud van de rol als sociotherapeut is in vele opzichten het tegenovergestelde van het hiervoor genoemde.
In de therapeutische gemeenschap ligt het accent op de groep en wordt van de sociotherapeut verwacht dat deze zijn rol een zodanige inhoud geeft dat de groep therapeutisch werkzaam wordt en blijft. Dit is zeker in het begin geen eenvoudige taak, daar de patiënten vaak verwachten, dat aan hun verlangens en noden wordt tegemoetgekomen. Er moet als het ware steeds weer benadrukt worden, dat het om de eigen verantwoordelijkheid gaat, dat niets blijvends bereikt kan worden als de patiënt niet actief aan de behandeling meedoet en een deel van de verantwoording ervoor draagt.
Deze aspecten moeten in de benadering van het individu tot uiting komen. Eén van de eerste consequenties is, dat een onbeperkte individuele (verpleegkundige) aanpak niet meer mogelijk en eigenlijk zeer ongewenst is, terwijl aan de andere kant het individu ook niet genegeerd kan en mag worden. Anders gezegd, de sociotherapeut moet iedere keer opnieuw bepalen, waar individuele belangen ophouden en (therapeutische) groepsbelangen beginnen.
De moeilijkheid hierbij is dat de omstandigheden waaronder dit bepaald moet worden steeds weer verschillend kunnen zijn, zodat een vaste gedragsregel vaak niet voor te schrijven is en van te voren ook niet doorgepraat kan worden.
Als leidraad en houvast moet de norm dienen, dat in elk gedrag en in elke handeling van de sociotherapeut het therapeutisch werkzaam zijn van de groep moet worden benadrukt. De voornaamste moeilijkheden die de sociotherapeut bij het realiseren van deze norm tegenkomt zijn de volgende:

• De sociotherapeut heeft nog moeite met zijn (nieuwe) rol en is dus maar al te gauw geneigd de individuele zorg helemaal over te nemen, daarbij vaak nog geholpen door de patiënten, die in hun behoefte aan individuele aandacht en verzorging een sterk agerend gedrag gaan vertonen.
• Naarmate de sociotherapeut sterker in zijn schoenen komt te staan (rolvaster is) blijft toch de moeilijkheid bestaan om te bepalen wat de groep aan kan en wat niet. Alles naar de groep doorspelen kan tot gevolg hebben dat het leefklimaat op een gegeven moment als dermate onveilig word ervaren dat de patiënt o.a. agressief gaat reageren. ‘De groep is alles en het individu is niks’ is een zeer gevaarlijke opvatting. Men moet een open oog hebben voor wat de wat de patiënten nog met elkaar kunnen opvangen en voor wat boven hun krachten gaat. Aan de andere kant is de groep vaak al te gauw geneigd het in moeilijke situaties af te laten weten en alle hulp en heil van de staf te verwachten. Hierop ingaan betekent dat het gevoel van machteloosheid bij de patiënten zeer versterkt kan worden.
• De sociotherapeut gaat zich identificeren met de problematiek van de patiënt. Immers daar waar de behandeling en het milieu er op gericht zijn, deze problematiek te kunnen uiten en zichtbaar te maken, is dat zeer wel mogelijk.
  Indien op een gegeven moment een identificatie met de patiënt gaat ontstaan, zal duidelijk zijn dat van een juiste rolinhoud geen sprake meer is en er zowel bij de patiënt als bij de sociotherapeut een onzekerheid ontstaat.

Bij het aanleren van de rol moeten de reeds eerder vermelde aspecten dan ook steeds weer betrokken worden. Het belangrijkste bij het aanleren van deze rol is het feed-back proces. Slechts door voortdurend en stelselmatig geconfronteerd te worden met het actuele gedrag, in samenhang met de normen van de therapeutische gemeenschap, kan de rol worden aangeleerd. Het feedback proces geschiedt in de vorm van groepsgesprekken en het spelen van rollen waarbij de sociotherapeuten elkaar steunen en beïnvloeden om op deze manier tot een juiste rolinhoud en het daarbij behorende gedrag te komen, waarbij eventuele weerstanden kunnen worden opgeheven. Het aanleren zelf geschied in de praktijk van het therapeutisch handelen, daar er nog geen andere mogelijkheden zijn.

3  De plaats van de sociotherapeut binnen het behandelteam.

(Behandelteam: Dit is  het team bestaande uit alle behandelaars van bepaalde afdelingen. Dus bv een psychiater, psychotherapeuten, maatschappelijk werker, creatieve therapeuten, spel- en sociotherapeuten. Door dit team wordt het totale overzicht over de toestand van een patiënt of groep samengesteld.)

Wil een therapeutische gemeenschap goed functioneren dan is een eerste vereiste dat de sociotherapie zich tot een zelfstandige discipline ontwikkelt. Hiermee word bedoeld, dat de verantwoordelijkheid voor het uit te voeren sociotherapeutisch deel van de behandeling ook duidelijk bij de sociotherapeuten zelf gaat berusten.
In de praktijk blijkt dit vaak een moeizaam te realiseren opgave; in het begin blijken de psychiatrisch verpleegkundigen als sociotherapeut helemaal niet zo zeker van zichzelf te zijn en daardoor zijn ze nog maar al te veel geneigd opdrachten af te wachten.
Ze reageren onzeker, hetgeen dan ook door het behandelteam wordt opgemerkt omdat ze hun mond niet open doen en alles maar gelaten over zich heen laten komen. De andere leden van het behandelteam  gaan zich dan geroepen voelen bij de sociotherapeutische zittingen aanwezig te zijn en hun inbreng te vergroten. Het gevolg is dat:

• Het voor de patiënten ook onduidelijk is wat sociotherapeuten nu eigenlijk doen. Men gaat ze beschouwen als een beter soort gezelschapsmensen, waarbij men af en kan uithuilen, maar waarvan men verder weinig nut heeft, en die patiënten niet zullen confronteren met hun gedrag of groepsgebeurtenissen;
• De sociotherapeutische zittingen nemen het karakter aan van een psychotherapie of werkbespreking. Er ontstaat dan de opvatting: sociotherapie is geen therapie.

Het beleid moet dan ook heel duidelijk er op gericht zijn er voor te zorgen dat het én het behandelteam én de patiënten duidelijk wordt, wat de sociotherapeutische inbreng precies voorstelt, zodat die veranderde rolinhoud duidelijk wordt alsmede de begrenzingen en samenhangen met de andere therapieën
Ook qua aard vraagt de sociotherapie daarom; deze is nl veel minder gesloten dan psychotherapie, rapportages en verslagen en daardoor voor iedereen controleerbaar.

Dat controleerbaar zijn mag niet te letterlijk worden opgenomen omdat anders een afweerreactie kan ontstaan; dit betekent dat sociotherapeuten zich met elkaar terugtrekken om hun eigen identiteit te zoeken. Als andere leden van het behandelteam worden geweerd raakt de samenhang met de andere therapieën zoek, iets waarvan de patiënt uiteindelijk de dupe word. Het zal duidelijk zijn dat de zaken goed met elkaar doorgepraat moeten worden.
Gelukkig komen er binnen het sociotherapeutisch team na verloop van tijd meestal wel enkele figuren naar voren die na veel vallen en opstaan toch enig inzicht krijgen in de situatie en vanuit dit groeiend zelfvertrouwen in staat zijn hun collega’s op te vangen en te stimuleren. Binnen het team wordt er dan veel slagvaardiger en minder angstig en onzeker gereageerd. Het sociotherapeutisch oordeel over bepaalde zaken wordt dan ook veel makkelijker aanvaard.
Allereerst wordt dit duidelijk bij de opneming van een nieuwe patiënt. De sociotherapeuten durven zich veel duidelijker uit te spreken over wat zij wel en niet kunnen hanteren. Hebben zij ingestemd met de komt van een bepaalde patiënt, dan staan ze gemotiveerder tegenover diens komst en de behandeling.
Wanneer de problemen zijn uitgesproken en ook de negatieve aspecten aan de orde zijn geweest, kan de behandeling in alle openheid verlopen. De nare situatie dat bij de sociotherapie problemen ontstaan terwijl de patiënt in de andere therapieën wel goed functioneert, wordt zodoende voorkomen. Aan de andere kant blijft het altijd mogelijk dat iemand psychotherapeutisch niet (meer) mee kan en toch veel aan de leefgemeenschap heeft.

Criteria voor een eventueel ontslag zijn dan veel duidelijker (het betreft tenslotte een psychotherapeutische gemeenschap) en de sociotherapie kan zich dan bezighouden met de afbouw van het verblijf en samen met de betrokkene werken naar een terugkeer in de maatschappij of naar een mogelijkheid tot behandeling elders.
Kort samengevat zou men kunnen zeggen dat een negatieve opneming moet worden voorkomen omdat die vaak ook een negatief effect heeft op de behandeling en naar een negatieve wijze van ontslag toewerkt.
De sociotherapeuten hebben dus de verplichting hun bezwaren en negatieve gevoelens duidelijk naar voren te brengen en dienen door de andere leden van het behandelteam serieus aangehoord te worden en niet, zoals helaas wel gebeurt, onder allerlei psychotherapeutische argumenten bedolven te worden.

Het is zeker geen sinecure 24 uur per etmaal met iemand op te moeten trekken die door een negatief acting-out gedrag voortdurend onver de grenzen van gaat van wat door sociotherapeuten opgevangen kan worden. Het belemmert een zinvolle behandeling van de overige patiënten. In dit opzicht kan nog worden vermeld dat bij agressief acting-out gedrag vaak veel te laat word ingegrepen. Waarschijnlijk is dit enigszins inherent aan een democratische manier van werken, waarin iedereen het met elkaar eens moet zijn, voordat er ingegrepen kan worden. In dit soort zaken moet wel in een vroeg stadium rood licht worden gegeven. Vaak ook zijn sociotherapeuten het niet met elkaar eens omdat de desbetreffende patiënt er een meester in is tweedracht te zaaien binnen de staf, ook al word dit niet onderkend.
De overige leden van het behandelteam wachten dan tevergeefs op een eensluidend oordeel van de sociotherapeuten. Dan is het kwaad al geschied en er is waarschijnlijk al lang sprake van regelrechte terreuracties die op een gegeven moment een stormenderhand ingrijpen van de staf zullen vereisen.

Het is dan ook zeer belangrijk deze zaken te voorkomen en dat kan alleen als binnen het sociotherapeutisch team de samenwerking en communicatie zo goed zijn dat men bv met elkaar kan bepraten hoe men ten opzichte van een bepaalde cliënt staat. Elkaar gevoelens moeten daarin gerespecteerd worden om tot een eensluidende conclusie te komen.

4  Samenwerking en communicatie

Het meest op de voorgrond tredende feit waarmee men in de samenwerking vaak word geconfronteerd is de foutieve interpretatie van de volgende basisfilosofie:

• Het werken in een therapeutische gemeenschap vereist van alle teamleden een gelijkgestelde kameraadschappelijke houding, waarbij geen rekening gehouden word met institutionele rangen, zowel onder elkaar, als tegenover de patiënten. Maatregelen worden na democratische beslissing en niet na autoritaire opdracht genomen.
• Macht, controle en verantwoording zijn over alle teamleden gelijkmatig verdeeld.

Vergeet hierbij niet dat geen twee mensen hetzelfde zijn en dat niemand volmaakt is. De één is kritisch, de ander ziet vooruit, de één is star, de ander meegaand, de één staat open voor nieuwe ideeën, de ander is autoritair, de één is van het type ‘laisser faire’, de ander ontplooit activiteiten etc.
Al deze eigenschappen spelen in het werken met elkaar en met de patiënt een rol. Binnen het team moeten deze menselijke hoedanigheden dan ook onderkend en vooral erkend kunnen worden. Het gaat erom begrip voor elkaar op te brengen, waarin tot uiting komt dat men, ondanks eventuele ongelijkheden elkaar wil steunen.
Het hebben van een rang/functie is dan ook niet zo belangrijk meer, het gaat om erkenning, dat men ervaring en vakbekwaamheid opgedaan heeft waaraan de mate van verantwoordelijkheid parallel loopt.
Hierbij moet wel direct worden vermeld, dat een te geringe mogelijkheid deze vakbekwaamheid en ervaring te honoreren wel degelijk frustrerend kan werken. Bedenk dan echter dat dit een zaak is die gezamenlijk aangepakt moet worden en waarbij men vooral niet moet vervallen in individueel gedrag.

Tijdens de samenwerking mogen persoonlijke opvattingen niet prevaleren, iemands verdienste ligt in de mogelijkheid om bestaande situaties nieuw te kunnen zien en de ontmoeting te stellen boven het grootste gelijk (zo dat al bestaat).
Voor de andere leden van het behandelteam geldt als extra complicatie dat sociotherapeuten vaak wisselende diensten hebben waardoor voor regelmatige formele en informele ontmoetingen niet zoveel gelegenheid is. Dit is in min of meerdere mate op te vangen door het aanstellen van een z.g. coördinator. Hij draait vaste diensten en onderhoud de contacten met de overige leden van het behandelteam en nadrukkelijk ook namens de leden van zijn team. Hij moet zo goed mogelijk overbrengen wat er binnen zijn team aan opvattingen over allerlei zaken leeft en uiteraard reacties hierop ook weer naar zijn achterban terugspelen. Kort gezegd, hij is de spreekbuis en aanspreekbare persoon van het sociotherapeutisch team.

Binnen de therapeutische gemeenschap moet veel ruimte zin om met elkaar te praten, zowel formeel als informeel. De informele besprekingen hebben vaak een positieve invloed op het formele gebeuren. Goede communicatie is een levensvoorwaarde en hoort onverbiddelijk bij de samenwerking. Steunende aspecten hiervoor zijn;

• Het uiting geven aan waardering, bv wanneer iemand goed gewerkt heeft. Dat gebeurt  helaas maar al te weinig; we zijn in het algemeen maar karig met het uitspreken van waardering voor elkaar.
• Het opvangen van elkaar, als er onverhoopt toch iets verkeerd is gegaan.
• Het met elkaar bespreken van patiënten.
• Het geven van suggesties aangaande de richting waarin er met de patiënt moet worden gewerkt.

Deze aspecten maken dat ook de sociotherapeuten zich zekerder gaan voelen en geloof in eigen kunnen krijgen. De gedeelde verantwoordelijkheid voor de beslissingen die men met elkaar heeft genomen, maakt dat men niet bang meer is hierover aangevallen te worden. Gedeelde verantwoordelijkheid is makkelijker te dragen, ook in die situaties waarin handelen geboden is zonder dat men van tevoren kan overleggen.
Dat handelen wordt dan makkelijker in de wetenschap dat men er later op kan terugkomen en een luisterend oor zal krijgen. Maar verandering en wijziging van regels zullen altijd in gezamenlijk overleg moeten gebeuren en niet individueel. Dan gaat men weer langs elkaar heen werken.
De patiënten zullen trachten bevestiging van de sociotherapeuten af te dwingen of om allerlei privileges verzoeken waaraan zonder vooroverleg niet kan worden voldaan. Niet inwilligen daarvan zal bokkig en balsturig gedrag oproepen waartegenover de sociotherapeut nu echter pal kan staan.

Naarmate de sociotherapeuten vaster in hun rol groeien, zich meer durven waarmaken, zal blijken dat hun positie te midden van de andere disciplines daardoor verbetert. De afwachtend, aarzelende houding van het begin, het vaak voetstoots aanvaarden van bepaalde zaken gaat verdwijnen om plaats te maken voor een zelfbewuster gedrag. Men durft na te denken, een eigen mening te formuleren en rustig met elkaar te overleggen in het vertrouwen gehoor te vinden. De mogelijkheid een eigen oordeel te ontwikkelen verhoogt het zelfrespect en de prestatiedrang.

Uiteindelijk gaat het er bij de sociotherapeutische behandeling om de patiënt mondiger en zelfstandiger te maken. Dat kan slechts succes hebben als degenen die de behandeling uitvoeren zelf mondig en zelfstandig zijn.

Bron:
In Goede handen, 1980
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Bij deze vorm van behandeling, die eveneens tijdens de tweede wereldoorlog werd ontwikkeld, krijgen de patiënten intraveneus kleine hoeveelheden insuline toegediend, waardoor de suikerconcentratie in het bloed daalt en en een toestand van bewustzijns omneveling intreedt.

De aanvangsdosering bedraagt 4E, waarna de dosering met 4E per dag word opgevoerd totdat de gewenste toestand van halfslaap is bereikt. De hiertoe benodigde dosering varieert in het algemeen van 20 tot 40E.
De toestand van halfslaap word voorafgegaan, soms ook begeleid, door vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, hartkloppingen en koude- of warmtesensaties in de extremiteiten.

Het subcoma begint omstreeks een ½ uur na de toediening van het insuline en duurt ca 1 uur. Daarna wordt, door de intredende tegenregulatie, de normale toestand hersteld. Duurt de herstelfase te lang, dan kan men de patiënt wat suikerwater laten drinken.
In de toestand van de halfslaap houdt de therapeut voordurend contact met de patiënt, terwijl hij ook nu weer de onderwerpen die tijden fase naar voren zijn gekomen in een waakgesprek met de patiënt zal bespreken.
De voedselopname wordt tijdens deze kuur dikwijls krachtig gestimuleerd hetgeen bij patiënten die in een matige voedingstoestand verkeren, een voordeel mag heten.

Verpleegtechnische aandachtspunten:

a) De behandeling vindt plaats in een rustig, half verduisterd vertrek, waarin de patiënt op bed ligt.
b) De patiënt moet voor de behandeling nuchter worden gehouden, aangezien de toevoer van koolhydraten (in brood, suiker e.d.) de invloed van insuline op de bloedsuikerspiegel zou verkleinen.
c) Na afloop van de behandeling krijgt de patiënt een ontbijt dat rijk is aan koolhydraten (brood met zoet beleg, veel suiker in de thee)
d)  Als gevolg van schommelingen in de gevoeligheid voor de insulinewerking kan zich een volledig coma ontwikkelen. Bijgevolg dient men steeds een neussonde en suikeroplossing of eventueel enkele ampullen glucagon bij de hand te hebben
Koolzuur inhalatie behandeling

Deze in 1947 door Meduna (een Amerikaan geworden Hongaar, die ook bij de ontwikkeling van de shockbehandeling een rol van betekenis heeft gespeeld) geïntroduceerde behandeling beoogt de patient door middel van het inademen van koolzuurgas in een toestand van (sub)coma te brengen.

Hiertoe laat men hem via een kapje dat een tweetal cylinders verbonden is, een gasmengsel in te ademen bestaande uit ca 30% koolzuurgas en 70% zuurstof. Wanneer de patiënt het bewustzijn heeft verloren, waartoe ca 20 tot 40 inademingen van node zijn, onderbreekt men de gastoevoer. In de loop van enkele minuten komt de patiënt dan weer tot bewustzijn. Gewoonlijk vindt in aansluiting aan de koolzuur behandeling een therapeutisch gesprek plaats.
Deze behandeling word 2 tot 3 keer per week gegeven. Het totale aantal behandelingen wordt bepaald door het resultaat.

De koolzuur inhalatiebehandeling is in hoofdzaak een cathartische behandeling. Tijdens het koolzuurcoma kunnen allerlei conflictsituaties uit het verleden worden gewekt, herbeleefd en afgereageerd. De “abreacties” kunnen zeer heftig zijn en met intensieve gevoelsontladingen gepaard gaan. Aangezien het bewustzijn sterk gedaald is bestaat voor deze belevingen gewoonlijk echter een amnesie.

Goede resultaten van deze behandeling ziet men vooral bij conversieverschijnselen van hysterische origine. Koolzuurbehandeling vormt natuurlijk geen vervangmiddel van psychotherapie. Na het eventueel verdwijnen van de (conversie)symptomen wordt de psychotherapeutische behandeling bovendien voortgezet. Psychotherapie en somatotherapie zijn, zoals reeds herhaaldelijk is beklemtoond, geen tegendelen doch vullen elkaar in vele gevallen juist op fraaie wijze aan.

a) Aangezien bij deze behandeling geen narcotica worden toegediend en de kans op braken derhalve klein is, behoeft de patiënt voor de behandeling niet nuchter te zijn. Toch zal men de behandeling bij voorkeur niet direct na de maaltijd doen plaatsvinden.
b) Knellende kledingstukken, met name die rond de hals, moeten worden losgemaakt en gebitsprothesen dienen te worden verwijdert.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Dit heeft tot gevolg dat de patiënt zich van het in de LSD-psychose doorleefde ook nadien volledig bewust blijft. Met andere woorden, er treedt geen amnesie (geheugenverlies) op. Dit is uit oogpunt van psychotherapeutische behandeling natuurlijk een groot voordeel.

De LSD kuur is een ingrijpende kuur. Zij mag slechts onder nauwgezette psychiatrische supervisie worden uitgevoerd. Ook verpleegtechnisch is een speciale setting vereist. Wij zullen hierop in dit verband echter niet ingaan. Er zijn in ons land namelijk maar weinig klinieken die op de toepassing van LSD zijn ingesteld.

Psychodysleptica – ook wel genoemd psychotomimetica of hallucinogenen – zijn verbindingen die in staat zijn psychopathologische verschijnselen uit te lokken en dit in doseringen die geen belangrijke vergiftigingsverschijnselen teweegbrengen op lichamelijk terrein. De toevoeging betreffende de dosering is daarom noodzakelijk, omdat allerlei stoffen in staat zijn het psychisch leven te desorganiseren mits men ze maar hoog genoeg doseert. In dat geval echter wordt het psychische effect begeleid door min of meer ernstige intoxicatieverschijnselen.
Men denke bijvoorbeeld aan de alcoholroes waarbij de psychische ontremming en de lichamelijke vergiftiging (waggelende gang, lallende spraak etc) welhaast steeds hand in hand gaan.

In de natuur komen tal van stoffen voor met een psychodysleptische (psychedelische) werking, vooral in de plantenwereld. Voorbeelden zijn het cocaïne, afkomstig van de bladeren van de cocastruik, de haschisch – in Zuid-Amerika marihuana (cannabis) genoemd – die bereid word uit de hennepplant en het mescaline dat voorkomt in een mexicaanse cacteeënsoort.
Vrijwel steeds brengen deze natuurlijke voorkomende psychodysleptica enige omneveling van het bewustzijn teweeg. In een dergelijke toestand treden dan hallucinatoire belevingen en illusionaire vervalsingen op van zeer onderscheiden inhoud. Het is geen zeldzaamheid dat deze voorstellingen aanleiding geven tot een gevoel van gelukzaligheid. Dit kan een zeer aards (lichamelijke lustgevoelens) maar ook een zeer verheven (religieus-kosmische belevingen) karakter dragen. Dit soort stoffen was aan sommige natuurvolken als sinds mensenheugenis bekend. Hun priesters maakten er gebruik van teneinde bij religieuze ceremoniën in een extase te geraken.

Behalve in de natuur voorkomende, kent men thans ook psychodysleptica (psychedelica) die in het laboratorium vervaardigd worden. De voornaamste onder hen is wel Lyserginezuur-Diethylamide of LSD, een geruchtmakende stof vanaf zijn ontdekking in 1942 tot op de dag van heden. Het gerucht word bepaald door twee factoren.
In de eerste plaats bleken minimale hoeveelheden LSD – fracties van milligrammen – voldoende te zijn geweest voor een uitgesproken desintegratieve werking. Bovendien brengt LSD psychopathologische verschijnselen teweeg zonder het bewustzijn noemenswaardig te vertroebelen. Hiermee onderscheidt het zich van praktisch alle andere hallucinogenen.

LSD is het eerste psychodyslepticum dat in de psychiatrie op vrij ruime schaal en min of meer systematisch wordt toegepast en wel bij de psychotherapie van bepaalde vormen van neurose. Hierbij doet men zijn voordeel met de desintegratieve werking van LSD. Onder invloed van het middel verzwakt namelijk de greep van de patiënt op zijn binnenwereld, op de wereld van de innerlijke belevingen.
Allerlei gebeurtenissen uit het verleden komen in de herinnering terug; sterker nog, zijn worden niet alleen herinnerd, doch vaak ook herbeleefd en dit met een intens werkelijkheidskarakter. Vaak betreft het hier ervaringen die op de patiënt een grote indruk hebben gemaakt en die hij niet goed heeft kunnen verwerken.
Dat LSD het bewustzijn niet doet dalen is hierbij een groot voordeel. Na afloop van de LSD psychose weet de patiënt zich nog alles te nauwkeurig te herinneren wat zich heeft afgespeeld zodat deze ervaringen met hem besproken kunnen worden.

LSD, zo kan men dus zeggen, wordt toegepast teneinde het loskomen van onbewust en conflictueus ervaringsmateriaal te bevorderen en hiermee het psychotherapeutisch proces te versnellen.

De waarde van de LSD behandeling – men spreekt wel van psycholyse – is omstreden. Zij kent voor- en tegenstanders. Toekomstig onderzoek zal moeten leren welke partij het gelijk aan zijn zijde heeft.
Nog om een andere reden is LSD voor de psychiatrie van betekenis. Deze verbinding stelt namelijk in staat bij normale proefpersonen bepaalde psychotische verschijnselen min of meer naar willekeur op te roepen. Dit heeft de mogelijkheid om deze verschijnselen systematisch te bestuderen zeer vergroot.

LSD word tegenwoordig in tal van landen op grote schaal misbruikt, dat wil zeggen toegepast zonder dat de psychiater de indicatie daartoe heeft gesteld en buiten het toezicht van de psychiater om.
Als gevolg van deze betreurenswaardige gang van zaken is er zo iets als een LSD-vraagstuk ontstaan. Vandaar dat ik hierboven schrijven kon, dat het gerucht dat LSD bij zijn ontdekking ontketende niet verstomd is, maar tot op de dag van heden voortduurt.

Bron:
In goede handen, Behandeling van geestes- en zenuwzieken
Spruyt, van Mantgem & de Does / Leiden / 1969
Leerboek van de opleiding verpleegkundige B

Alle hysterische verschijnselen hebben met elkaar gemeen dat ze psychogeen ontstaan zijn, dwz op grond van psychische conflicten. Met de ons ter beschikking staande middelen is dus geen stoornis te vinden in het zenuwstelsel. Wat we niet uit het oog mogen verliezen is, dat hysterische verschijnselen wel samen met een lichamelijke ziekte kunnen voorkomen.
Hysterische verschijnselen zijn, zoals alle neurotische verschijnselen, niet zinloos; elk hysterisch verschijnsel is de vermomde uitdrukking van een afgekeurde, en daardoor onbewust geworden wens.

We beginnen met de bespreking van hysterische bewegingsstoornissen.

A – Hysterische bewegingsstoornissen

Hysterische verlamming vertonen de volgende kenmerken: nooit is het gebied van een bepaalde zenuw verlamd, maar wel zijn bepaalde functies onmogelijk. De hele hand kan bv niet bewogen worden, of de patiënt kan niet staan of lopen. De reflexen zijn in het betreffende lichaamsdeel normaal op te wekken. Soms vind men, omdat de hysterische verlammingen op een door de patiënt gefantaseerde anatomie berusten, tegenstrijdigheden, die bij een organische verlamming onmogelijk zijn; de patiënt kan bv op bed zijn benen wel bewegen, maar niet er op staan of er mee lopen.
De meest voorkomende motorische stoornissen bij hysterie zijn; de onmogelijkheid om te staan (astasie) of te lopen (abasie) en de hysterische heesheid (afonie)

Hysterische toevallen komen vrij veel voor en maken vaak veel indruk op de omgeving. Deze indruk op de omgeving is een van de functies van het verschijnsel. Ze treden dus vaak op als ze veel indruk maken en verdwijnen nogal eens als men er niet meer aandacht aan schenkt dan nodig is. Het verloop van een hysterische toeval is bij iedere patiënt anders en bij dezelfde patiënt afhankelijk van allerlei omstandigheden.
Het is natuurlijk van groot belang om een hysterische van epileptische toeval te kunnen onderscheiden. Het voornaamste onderscheid is dat een epileptische toeval een heel bepaald verloop heeft. Bovendien ontstaan hysterische toevallen niet zo plotseling als epileptische, terwijl een hysterische patiënt zich bij een toeval zelden ernstig verwond. Bij een epileptisch toeval horen we in het begin één gil of schreeuw, terwijl een hysterische patiënt soms langdurig kan schreeuwen. De bewegingen zijn bij het hysterisch toeval veel meer gevarieerd, terwijl tongbeet, urinelozing, pupilstijfheid, en bewusteloosheid niet voorkomen.
Het bewustzijn kan bij een hysterische toeval licht zijn verlaagd en dit kan enige tijd blijven voortduren. Het hysterische toeval duurt meestal langer dan het epileptische, terwijl de typische EEG-afwijkingen van de epilepsie bij hysterie niet voorkomen.

Het hysterische toeval gaat dus niet met bewustzijnsverlies gepaard, zodat de patiënt kan horen en zien wat er in de omgeving gebeurt. Het is goed daarmee rekening te houden. Hysterie berust overigens niet op simulatie of aanstellerij, maar is de uiting van een psychotische stoornis die vaak ernstig is en moeilijk te behandelen. In het  hysterische toeval wordt een conflict of een onbewuste wens uitgebeeld.

B – Hysterische stoornissen in de zintuigfunctie

Als kenmerken gelden weer dat organische stoornissen niet worden gevonden en dat de symptomen de hysterische structuur laten zien, dwz een bepaalde betekenis hebben.

1.  Gevoel
Stoornissen in het gevoel komen bij hysterie veel voor en wel een verminderde gevoeligheid (hypestesie), gevoelloosheid (anesthesie). Meestal is in een bepaald deel van het lichaam het gevoel voor aanraking en voor pijn geheel verdwenen. Als men de huid aanraakt voelt de patiënt niets, ook al vestigt men er zijn aandacht op. Wanneer men hem met een naald prikt of deze dwars door de huid steekt, voelt hij niet de minste pijn. Zo kunnen de ene helft van het lichaam, een been, een arm, of ook delen daarvan, gevoelloos zijn. Heeft men een halfzijdige gevoelloosheid, dan bevind de grens zich precies in het midden op het lichaam, hetgeen bij een organische anesthesie niet voorkomt.
Evenals bij de verlamming, houdt ook hier de stoornis zich niet aan het verloop der zenuwen, maar regelt zich naar de uitwendige vormen van het lichaam. Hiermee komt overeen, dat de patiënten zich meestal niet verwonden of branden doordat de reflectoire bewegingen behouden blijven. Opvallend is, dat de patiënten soms niets van deze stoornissen afweten en ten hoogste verwondert zijn, als zij bij het onderzoek door de arts worden ontdekt.

2.  Andere zintuigen
Soms bemerkt de patiënt, dat hij met het een of andere zintuig niets kan waarnemen. Bij is blind aan één oog of aan beide, of zijn gezichtsveld is beperkt (hij ziet als het ware door een koker). Een ander is doof, of kan niet proeven of ruiken. Ook hier zijn de reflexen weer behouden, bv bij het oog de pupilreflex en het knipperen van het oog.

3.  Overgevoeligheid
Dit is bij hysterie eveneens een gewoon verschijnsel. De minste aanraking doet pijn. Vooral bepaalde plaatsen op het lichaam kunnen gevoelig zijn, de zg pijnpunten of drukpunten; boven op het hoofd, de streek van de borsten, de onderbuik links en rechts. Ook het oor en het oog kunnen voor alle prikkels overgevoelig zijn. Merkwaardig is bv dat bij somnambule toestanden het gehoor buitengewoon scherp kan zijn. We willen nog vermelden dat de gevoelloosheid zich niet alleen beperkt tot de huid, maar soms ook overgaat op de slijmvliezen. Algemeen bekend is de gevoelloosheid der keel bij hysterie.
Men kan de achterwand van de keel aanraken, zonder dat de wurgreflex optreed.

C – Andere functiestoornissen

Ten slotte moet nog worden opgemerkt dat bij hysterie vele andere functiestoornissen kunnen voorkomen, waaronder vooral seksuele stoornissen zoals frigiditeit en impotentie, en dat een bepaalde patiënt afwisselend allerlei symptomen kan vertonen.
Hysterische reacties kunnen ook de vorm aannemen van echte geestesstoornissen (hysterische psychosen) die opname in een kliniek of psychiatrisch ziekenhuis noodzakelijk maken.
Vooreerst noemen we de echte hysterische droomtoestanden, die meestal maar enkele dagen duren; de patiënt doorleeft dan de een of andere gebeurtenis van vroeger, die een grote indruk heeft gemaakt. Zo bijvoorbeeld doorleefde een meisje, dat haar vader in zijn laatste ziekte met veel zorg had verpleegd, later in een droomtoestand alles wat zich toen had voorgedaan.

Ook kan het gebeuren dat een hysterica in een droomtoestand beleeft wat zij wenst, maar dan in werkelijkheid niet gebeurt. In deze droomtoestand komen soms talrijke hallucinaties voor en illusies voor. Ook ontstaat een eigenaardige stoornis, die we bestempelen met de naam dubbel bewustzijn, waarbij de patiënt afwisselend twee levens leidt en in de ene toestand van de andere niks afweet.
Ook kunnen bij hysterie slaaptoestanden optreden, die soms dagen, soms weken duren. De patiënten slapen rustig door, zonder dat het gelukt hen te wekken. Meestal nemen zij half mechanisch voedsel tot zich, soms echter niet. Een enkele maal kan een toestand van schijndood verraderlijk worden nagebootst.
Slaaptoestanden (somnambule toestanden) komen ook voor bij somnambules, die in trance verkeren en dan over buitengewone gaven zouden beschikken. Verwant hiermee is ook de ongewone geestelijke toestand, waarin een medium verkeert op spiritistische seances. Meestal heeft men hier met hysterische persoonlijkheden te doen.

D – Hysterisch karakter

Stoornissen in het gevoelsleven treden duidelijk op de voorgrond. De patiënten noemen zich vaak overgevoelig; de gevoelens komen dan ogenschijnlijk gemakkelijk tot stand en lijken hevig. In werkelijkheid zijn de patiënten dan bezig in hun gedrag gevoelens te tonen, die ze niet beleven.
Het niet kunnen beleven van echte emoties in het algemeen of van bepaalde emoties in het bijzonder is een kenmerk van het hysterische karakter. De onbekende emoties worden op een onechte, soms theatrale wijze naar voren gebracht.
De hysterische patiënt vertoont verder vaak een infantiel gedrag; hij gedraagt zich als kinderlijk. Wat bij een kind normaal gevonden en geaccepteerd word, wordt bij volwassen hysterische patiënten veroordeeld en als hinderlijk beleefd. De afkeer van hysterische patiënten en het veroordelen van hysterie als aanstellerij en ondeugd ontstaan door het kinderlijke gedrag en de daarmee samenhangende egocentrische instelling.
Het egocentrische gedrag leidt er toe, dat ze in het middelpunt van de belangstelling willen staan en de omgeving willen beheersen.
Van belang is, dat het hysterische gedag geen kenmerk van de gehele persoonlijkheid hoeft te zijn. Het is mogelijk dat de hysterische kenmerken alleen in bepaalde situaties optreden of tegenover bepaalde personen, die een bijzondere betekenis hebben.

De beschreven hysterische verschijnselen komen op een ingewikkelde manier tot stand. We kunnen daar slechts heel in het kort iets over zeggen.
Hysterie is afgeleid van het Griekse woord voor baarmoeder, omdat de Grieken dachten dat de ziekte door de baarmoeder werd veroorzaakt en alleen bij vrouwen voorkwam. Hysterie is echter een psychische stoornis, die bij mannen en vrouwen even vaak voorkomt.
In de volksmond heeft hysterisch zowel de betekenis van aanstellerig als van overmatig seksueel geïnteresseerd zijn. Deze opvatting is onjuist. Hysterie is een stoornis, die de hysterische patiënt niet kan beheersen. De patiënt kan niet anders dan reageren zoals hij is, zonder te weten wat de betekenis van zijn gedrag is. De patiënt zal wel proberen zijn gedrag op een bepaalde manier te verklaren, maar de werkelijke ervaring is gewoonlijk anders, omdat het probleem, dat de bron is van het symptoom, onbewust is.
Een doeltreffende behandeling (psychotherapie, psycho-analyse) is dan ook gericht op het bewust maken van dat probleem. De patiënt verzet zich echter tegen het bewust maken van het probleem omdat het hem angst bezorgt.
Hysterische verschijnselen zijn dan ook pogingen om te vluchten voor iets dat angst opwekt. Deze pogingen slagen gewoonlijk slechts gedeeltelijk, zodat angst een verschijnsel is dat bij hysterie veel voorkomt en soms het beeld beheerst (angst-hysterie)

Het begrip angst-neurose is een verzamelbegrip van allerlei angstsituaties, die deels vrij flotterend zijn, deels een fobische karakter dragen (zie fobische neurose) deels samenhangen met bepaalde organen. Angst is tevens een bekend symptoom bij het vitaal depressieve syndroom.

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Hoofdstuk 5, Neurosen 
spruyt, van mantgem & de does bv / Leiden, 1980

Het meest kenmerkende van de borderline persoonlijkheidsstoornis (kortweg: BPS of borderline) zijn de sterke wisselingen in stemmingen, gedachten en gedrag. Mensen met borderline zijn enorm impulsief, denken vaak zwart-wit, reageren extreem. Relaties zijn moeilijk te onderhouden, en wisselen ook sterk. Ook de ideeën en gedachten die ze over zichzelf hebben, wisselen sterk.

Hoe vaak komt het voor?

In Nederland zijn naar schatting 100.000 mensen met borderline. Dit is minder dan 1%. Misschien zijn het er meer, omdat veel mensen met borderline behandeld worden voor bijkomende klachten als bijvoorbeeld depressie of angsten. Borderline wordt in zo’n situatie vaak niet herkend.

Bij mensen die zijn opgenomen in een instelling komt borderline vaak voor. Onder opgenomen mensen met een verslaving heeft 5 tot 22% borderline; onder psychiatrische patiënten 6 tot 63%. De cijfers lopen nogal uit elkaar, omdat er verschillende methodes worden gebruikt.

Gaat het over?

Lange tijd is gedacht dat borderline niet overgaat. Maar van de mensen die zijn opgenomen geweest in een instelling blijkt dat na 3 jaar 40% officieel geen borderline meer heeft. Het kan goed zijn dat iemand dan nog wel een paar borderline-verschijnselen heeft, maar officieel niet meer. Als mensen met borderline ouder worden, worden hun leven en hun relaties toch wat stabieler. Hun algemene functioneren verbetert ook. Ook het risico op zelfdoding neemt af.

-  Mensen met borderline hebben minstens 5 van de volgende verschijnselen.

-   Ze proberen krampachtig te voorkomen dat iemand ze in de steek laat. En alleen maar denken dat ze in de steek gelaten worden, is al genoeg om krampachtig te proberen dat te voorkomen.

-   Ze hebben intense relaties met anderen, maar die zijn ook heel instabiel. Ze denken heel zwart-wit over hun relaties: of iemand is geweldig of hij is waardeloos.

-   Ze hebben steeds een ander beeld of gevoel van zichzelf. Dat wisselt sterk.

-   Ze zijn impulsief. Dat heeft negatieve gevolgen voor henzelf op minstens twee gebieden: geldverspilling, veel wisselende seksuele contacten, misbruik van alcohol en drugs, roekeloos rijden, vreetbuien.

-   Ze doen pogingen tot zelfdoding, dreigen daarmee, of verwonden zichzelf.

-   Ze hebben sterk wisselende stemmingen als reactie op gebeurtenissen. Dit geeft periodes van grote somberheid, prikkelbaarheid of angst. Dit duurt meestal enkele uren, en bijna nooit langer dan een paar dagen.

-   Ze hebben een blijvend gevoel van leegte.

-   Ze hebben last van intense woede, die niet past in de situatie en de situatie ook niet oplost. Of ze hebben moeite hun boosheid te beheersen. Ze hebben dan ook driftbuien, blijvende woede, of hebben geregeld vechtpartijen.

-   Ze hebben paranoïde ideeën. Dit is het idee achtervolgd of bedreigd te worden. Die ideeën komen in stress-situaties. De ideeën gaan ook weer voorbij. Of ze dissociëren ernstig. Dan hebben ze het gevoel er niet meer bij te zijn en als het ware weg te raken. Soms weten ze dan niet meer precies wat er gebeurd is.

- Oorzaken

Over oorzaken van borderline valt nog weinig te zeggen. Wel zijn extra risico’s bekend. Dat wil zeggen: er is meer risico in onderstaande gevallen. De extra risico’s hebben te maken met geslacht en leeftijd, met individuele kwetsbaarheid, met de omgeving, en met levensgebeurtenissen.

Geslacht en leeftijd

Het komt even vaak voor bij mannen en vrouwen. Het impulsieve gedrag zorgt ervoor dat mannen vaker alcohol en drugs gaan gebruiken, vrouwen vaker eetbuien krijgen.
Vrouwen met borderline worden vaker opgenomen in een instelling. Waarschijnlijk omdat vrouwen eerder hulp zoeken voor hun problemen, of omdat bijvoorbeeld agressie en wisselende seksuele contacten eerder als een probleem wordt gezien bij vrouwen.
Borderline kan niet goed vastgesteld worden bij jongeren tot 18-20 jaar. Het kan goed zijn dat zij vanwege hun ontwikkeling met emotionele problemen te maken hebben, en dat op een borderline-achtige manier uiten. Bij mensen van 50 jaar en ouder komt borderline minder voor.

Individuele kwetsbaarheid

Erfelijkheid speelt een grote rol.
Mensen met borderline zijn emotioneel kwetsbaar. Ze zijn zeer gevoelig voor emotionele dingen. Daar reageren ze heftig op en het duurt lang voor ze weer een evenwicht hebben bereikt.
Ze hebben een bijzondere combinatie van een negatief gevoelsleven en ontremming. Deze combinatie lijkt gedeeltelijk te komen door trauma’s in de kindertijd.
Er is een aantal lichamelijke factoren dat een rol speelt bij mensen met borderline. Dit heeft te maken met processen in de hersenen en met hormonen.

Omgeving

Mensen met borderline wonen vaker zonder partner. Dit is niet vreemd, want relaties zijn vaak instabiel.
Er is geen verband met opleiding of woonomstandigheden.

Levensgebeurtenissen

Mishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik in de jeugd komen vaak voor bij mensen met borderline. De helft van mensen met borderline is mishandeld of seksueel misbruikt. Wordt emotionele mishandeling meegeteld, dan ligt dit aantal nog hoger.

- Behandeling

Borderline kan niet worden genezen. Behandeling vermindert alleen bepaalde verschijnselen van borderline. Er zijn diverse behandelingen die verschillende doelen hebben.

- Het leren omgaan met borderline door crisismanagement, het weer in evenwicht leren brengen van de situatie. Dialectische gedragstherapie is hier een voorbeeld van.

- Het verminderen van sommige verschijnselen van borderline. Voorbeeld hiervan is een sociale vaardigheidstraining.

Het verbeteren van biochemische processen. Hiervoor worden medicijnen gebruikt. Bijvoorbeeld medicijnen die de impulsiviteit verminderen of meer evenwicht in het gevoelsleven brengen, met name doordat ze depressieve en angstige gevoelens verminderen.

Medicijnen

Er is geen geneesmiddel speciaal voor borderline. Het zijn altijd medicijnen die voor andere stoornissen gemaakt zijn, maar ook blijken te werken op sommige verschijnselen van borderline.
Medicijnen zijn altijd deel van een bredere behandeling. Meestal om de psychotherapeutische behandeling van iemand te ondersteunen.

- Antipsychotica
Deze werken op een groot aantal verschijnselen van borderline. Het werkt op de psychotische verschijnselen, maar ook op de stemmingswisselingen, impulsiviteit, agressie en boosheid. Antipsychotica werken binnen enkele dagen tot weken. Langdurig gebruik geeft bijwerkingen. Daarom zijn antipsychotica vooral bruikbaar in crisissituaties. Er zijn verschillende soorten antipsychotica, die allemaal ongeveer even goed werken. Ze hebben wel bijwerkingen. Welk middel wordt gebruikt, hangt af van de bijwerkingen.

- Antidepressiva
Deze worden vooral gebruikt om de stemming te verbeteren. Ze worden ook wel gebruikt om verschijnselen tegen te gaan als: impulsiviteit, zelfbeschadiging, psychotische verschijnselen, woede-uitbarstingen en vijandigheid. Er zijn verschillende soorten antidepressiva. De tricylische antidepressiva (TCA’s) werken bijna niet bij borderline. Nieuwere antidepressiva, zoals de SSRI’s, lijken te werken tegen een groot aantal verschijnselen van borderline, zoals zelfbeschadiging, agressie en impulsief gedrag, en snelle stemmingswisselingen.

- Overige middelen
Middelen die worden gebruikt om de stemming stabieler te maken bij bijvoorbeeld de bipolaire stoornis zijn lithium, carbamazepine en natriumvalproaat. Ze worden ook vaak gebruikt vanwege de heftige en veel voorkomende stemmingswisselingen bij borderline. Er is echter weinig onderzoek waaruit blijkt dat ze ook werken.

- Psychologische en andere behandelingen

Lange tijd werd gedacht dat borderline onbehandelbaar was, en dat mensen met borderline niet behandeld wilden worden. Een aantal psychologische behandelingen lijkt inmiddels toch te werken.
Een psychologische behandeling van borderline duurt altijd lang en is intensief. Mensen met borderline willen veel aandacht van hun behandelaar en tijdens de behandeling komt extreem gedrag regelmatig voor.

Een psychologische behandeling werkt beter in de volgende gevallen.

- Er moet een goede relatie zijn tussen behandelaar en persoon met borderline. Therapietrouw is belangrijk. Dat wil zeggen dat iemand gemotiveerd is voor behandeling en daar goed aan meewerkt.
- De behandeling moet een duidelijke structuur hebben, en theoretisch goed in elkaar zitten.
- Er moeten duidelijke doelen zijn. Zowel voor speciale problemen als zelfbeschadiging, maar ook voor grotere doelen als het verbeteren van relaties met andere mensen.
- De behandeling moet langdurend zijn.
- De behandeling moet deel zijn van andere contacten met hulpverleners, en andere relaties van de persoon met borderline.
- Dagbehandeling lijkt beter dan opname of bijvoorbeeld korte wekelijkse behandeling, de zogenoemde ambulante behandeling.
- Heeft iemand zelfdestructief gedrag, dan lijkt dialectische gedragstherapie te werken.

De psychologische behandelingen staan hieronder.

- Cognitieve gedragstherapie
Dit is een vorm van psychotherapie. Iemand met borderline denkt op een bepaalde manier en kijkt tegen de werkelijkheid aan op een bepaalde manier. Deze manier van denken en kijken geeft een verkeerd beeld. Vervolgens reageert een borderliner extreem op de situatie. Samen met de behandelaar gaat hij kijken naar de manier van denken en zijn gedrag dat erop volgt. Daarna is het de bedoeling dat iemand dat gaat veranderen, en zullen de klachten minder worden. Cognitieve gedragstherapie lijkt te werken, maar meer onderzoek is nodig.

- Dialectische gedragstherapie
Deze behandeling is een speciale vorm van cognitieve gedragstherapie. Er wordt aandacht gegeven aan:
” aanleren van sociale vaardigheden
” accepteren van hoe iemand is en tegelijkertijd de noodzaak leren zien van verandering. Dit heet het dialectische proces – vandaar de naam dialectische gedragstherapie.
” de invloed van de omgeving op de persoon met borderline

Deze therapie is succesvol op korte termijn. De werking op de lange termijn moet nog onderzocht worden.

- Psychoanalytische behandeling
Lange tijd werd behandeling gebaseerd op de psychoanalyse veel gebruikt. Het lijkt erop dat het even goed werkt als cognitieve gedragstherapie, maar de beide behandelingen zijn niet goed te vergelijken. Zo duurt psychoanalytische behandeling veel langer en is er kans dat mensen in die periode spontaan herstellen.

- Overige behandelingen
Elektroshock (officieel: electroconvulsietherapie of ECT) lijkt te werken als mensen met borderline depressieve verschijnselen hebben. Of de gunstige werking op lange termijn blijft, is nog de vraag.
Het is een behandeling die in Nederland alleen in gespecialiseerde instellingen mag worden gedaan.

- Adviezen cliënt

Borderline is een ingrijpende stoornis. Mensen met borderline doen het op minstens 1 van de volgende terreinen slechter: werk, huishoudelijk werk, studie, relaties met anderen en vrije tijdsbesteding. Ze doen ook een groot beroep op hun omgeving. Hun relaties staan dan ook de hele tijd onder druk. Lotgenotencontact kan ondersteunen.

Zorg dat u genoeg weet over de borderline. Zorg er ook voor dat mensen die voor u belangrijk zijn, er genoeg over weten.
Soms is er verschil tussen welke behandeling uw behandelaar wil en wat u zelf wil. Overleg hierover met hem.
U moet weliswaar zelf uw borderline aanpakken, maar vrienden, familie en hulpverleners kunnen u daar goed bij helpen. Stichting Borderline biedt lotgenotencontact.
Bespreek met de behandelaar en mensen uit uw omgeving bij wie u terecht kunt voor hulp, ook ‘s avonds en in het weekend.
Neem de tijd om met uw behandelaar, familie en vrienden uit te zoeken hoe om te gaan met de borderline. Het is waarschijnlijk dat u een aantal verschijnselen van de stoornis langere tijd zult hebben. Neem de tijd om uit te vinden of, en welk werk haalbaar is, bijvoorbeeld parttime of fulltime, betaald of vrijwillig. Neem niet te veel hooi op uw vork.
Veel mensen schrikken van iemand met psychische klachten en reageren afwijzend. Bepaal daarom zelf wat u wel en niet vertelt en aan wie. Vertel oppervlakkige kennissen een beperkte versie en reserveer het complete verhaal voor mensen die dichtbij staan.

- Adviezen familie/betrokkenen

Mensen met borderline doen vaak een groot beroep op hun omgeving. Het ene moment heeft iemand behoefte aan aandacht en contact, het volgende moment kan iemand zich terugtrekken in zichzelf en het contact afwijzen. Familie en vrienden hebben vaak moeite met emotionele uitbarstingen en impulsief gedrag. Daardoor staat de relatie de hele tijd onder spanning.

Zorg dat u genoeg weet over de borderline en de mogelijke gevolgen.
Realiseer u dat er sprake is van een psychische stoornis, waarvoor behandeling nodig is. Vat emotionele uitspraken niet al te persoonlijk op.
Het feit dat u de borderlinestoornis erkent, betekent niet dat u alles hoeft te accepteren. Bepaal wat uw grenzen zijn en maak daarover heldere afspraken. Het kan helpen als u afspraken op papier zet.
Probeer negatief gedrag los te zien van de persoon. Laat uw waardering blijken voor dingen die goed gaan.
Stel niet te hoge eisen aan degene met borderline en leg niet te veel druk op zijn of haar schouders. Maar neem de verantwoordelijkheid niet over. 
Gebruik uw energie om actief aan de slag te gaan en te leren omgaan met de situatie. Bijvoorbeeld door samen met uw familielid een cursus over borderline te volgen.
Doe uw eigen dingen, en doe de dingen die plezier en ontspanning geven. Dit voorkomt dat u zelf overbelast raakt.
Zorg ervoor dat u zelf uw hart kunt luchten bij enkele mensen in uw omgeving. Houd ook contact met mensen buiten het gezin.
Zoek mensen in vergelijkbare situaties, bijvoorbeeld via stichting Labyrint/In Perspectief.
Behandelaars moeten de partner en naaste familie betrekken bij de behandeling. Direct betrokkenen kunnen immers veel bijdragen aan een succesvolle behandeling, maar daarvoor is uitleg en begeleiding van de behandelaar nodig.
Het kan wel zijn dat uw familielid weigert dat u betrokken wordt bij de behandeling.

Vraag de behandelaar hoe u als familie het beste kunt omgaan met de stoornis van uw partner of familielid.
Veel instellingen voor geestelijke gezondheidszorg organiseren voorlichtingsbijeenkomsten of cursussen voor familieleden. Vraag er naar.
Het komt voor dat iemand geen hulp accepteert of bijvoorbeeld weigert medicijnen te gebruiken. Dat leidt voor familieleden tot dilemma’s en lastige situaties. Informeer bij stichting Labyrint/In Perspectief welke oplossingen er zijn of hoe u kunt omgaan met de situatie.

Deze informatie is intergraal van de site van het Trimbosinstituut gehaald gezien de heldere uitleg.
voor meer informatie: www.trimbos.nl

Voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen wordt een bevoegdheidsregeling van kracht. De voorbehouden handelingen dienen op deskundige en zorgvuldige wijze te worden verricht, omdat anders onverantwoorde risico’s voor de gezondheid van de patiënt ontstaan. Daarom is in de wet slechts een beperkt aantal beroepsbeoefenaren genoemd die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen te verrichten. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag alleen in opdracht en onder voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Is aan deze
voorwaarden voldaan, dan is ook degene die in opdracht een voorbehouden handeling uitvoert, bevoegd. De belangrijkste voorwaarde waaraan altijd voldaan moet worden, is de bekwaamheid van de uitvoerder. Onbekwaam maakt volgens de Wet BIG onbevoegd en dus strafbaar.

- Wat zijn voorbehouden handelingen?

- Waarom deze lijst van voorbehouden handelingen?

- Is elke geneeskundige handeling een voorbehouden handeling?

- Is elke risicovolle handeling een voorbehouden handeling?

- Mogen anderen dan beroepsbeoefenaren een voorbehouden handelingen verrichten?

- Mag iemand in een noodsituatie een voorbehouden handeling verrichten?

- Komt de codering van geneeskundige handelingen te vervallen?

- Is het toedienen van medicijnen een voorbehouden handeling?

Wat zijn voorbehouden handelingen?

Het uitgangspunt van de Wet BIG is dat het handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, al dan niet beroepsmatig verricht, in principe vrij is. Deze vrijheid geldt niet voor alle handelingen. Bepaalde handelingen die onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van de patiënt meebrengen als ze door ondeskundigen worden uitgevoerd, zijn voorbehouden. De wet heeft een onderscheid gemaakt tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn en die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren.
Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Alle anderen is het verboden om deze handelingen uit te voeren, tenzij er sprake is van een noodsituatie. (Zie verder hoofdstuk 3 ‘De bevoegdheidsregeling’)

De wet noemt de volgende voorbehouden handelingen:

– heelkundige handelingen;
– verloskundige handelingen;
– endoscopieën;
– catheterisaties;
– injecties;
– puncties;
– narcose;
– het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling;
– cardioversie;
– defibrillatie;
– electroconvulsieve therapie;
– steenvergruizing;
– kunstmatige fertilisatie.

Waarom deze lijst van voorbehouden handelingen?

De wetgever heeft nadrukkelijk bekeken of een handeling wel of niet als voorbehouden moet worden aangemerkt. Het voornaamste criterium is dat er sprakemoet zijn van onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van de patiënt als de handeling door een ondeskundige wordt uitgevoerd. Gekozen is voor een beperkte lijst met voorbehouden handelingen. De wetgever heeft ook stilgestaan bij de vraag of de handeling niet in een andere wet is geregeld. Daarnaast is overwogen of een handeling duidelijk is te omschrijven en af te bakenen van andere handelingen. Om deze reden is er vanaf gezien om bijvoorbeeld psychotherapie op te nemen in de lijst van voorbehouden handelingen.

Is elke geneeskundige handeling een voorbehouden handeling?

Alle voorbehouden handelingen zijn geneeskundige handelingen, maar niet alle
geneeskundige handelingen zijn voorbehouden. Een handeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg, geneeskundig of niet-geneeskundig, die niet op de in de wet genoemde lijst van voorbehouden handelingen voorkomt, is niet voorbehouden. Zo is bijvoorbeeld een geneeskundige handeling als het meten van de bloeddruk of het verwijderen van hechtingen in de Wet BIG niet aangemerkt als voorbehouden handeling.

Is elke risicovolle handeling een voorbehouden handeling?

De wetgever heeft niet alle mogelijke risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden.
Het verwijderen van bepaalde drains en het bijstellen van een uitwendige
pacemaker bijvoorbeeld zijn handelingen waaraan risico’s zijn verbonden en toch behoren zij niet tot de voorbehouden handelingen. Ook het separeren of isoleren van een patiënt kan risicovol zijn, terwijl er geen sprake is van een voorbehouden handeling. Als een handeling in de wet niet als voorbehouden is omschreven, wil dit dus niet zeggen dat de desbetreffende handeling zonder risico is en geen deskundige en zorgvuldige uitvoering behoeft. Beroepsbeoefenaren moeten steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht te nemen bij het uitvoeren van risicovolle handelingen.

Mogen anderen dan beroepsbeoefenaren een voorbehouden handeling verrichten?

De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen heeft betrekking op alle
beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen uitvoeren, zoals patiënten, ouders en familieleden, vallen niet onder de Wet BIG. Een paar voorbeelden: een diabetespatiënt mag bij zichzelf insuline spuiten; ouders mogen een sonde inbrengen bij hun verstandelijk gehandicapte kind dat niet zelfstandig voedsel tot zich kan nemen; familieleden mogen voorbehouden handelingen bij een patiënt uitvoeren. Overigens is op hen, zoals op iedere burger, wel het strafrecht van toepassing, dat het veroorzaken van ernstige schade aan personen strafbaar stelt.

Het komt voor dat vrijwilligers met grote regelmaat bepaalde voorbehouden
handelingen uitvoeren. Zo geven bijvoorbeeld vrijwilligers van het Rode Kruis
tijdens vakanties subcutane injecties aan patiënten. In dergelijke gevallen is het aan te bevelen om de wettelijke regels met betrekking tot het geven en uitvoeren van opdrachten, zoals het vaststellen van de bekwaamheid, in acht te nemen. Ook aan de algemene zorgvuldigheidseisen behoort dan te worden voldaan.

Mag iemand in een noodsituatie een voorbehouden handeling verrichten?

Iedereen wordt geacht in noodsituaties hulp te verlenen ‘naar beste weten en
kunnen’. Er is sprake van handelen in noodsituaties als plotselinge geneeskundige hulp dringend noodzakelijk is en die niet tijdig van een bevoegde is te verkrijgen.
Bijvoorbeeld ingrijpen als iemand dreigt te stikken. In zo’n situatie dient iedereen naar beste weten en kunnen te handelen, ook als niet aan de voorwaarden van de Wet BIG is voldaan. De Wet BIG is alleen van toepassing op het handelen van beroepsbeoefenaren ‘buiten noodzaak’, dus als er geen sprake is van een noodsituatie.

De ambulance-verpleegkundigen nemen wat dit betreft een speciale positie in. Op de ambulance is in de regel geen arts aanwezig en is het vooral de verpleegkundige die bepaalt of en zo ja welke voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd. In de bevoegdheidsregeling in de Wet BIG is de indicatiestelling echter voorbehouden aan artsen. Op de ambulance wordt dit probleem grotendeels ondervangen door te werken met protocollen, die in nauw overleg met de artsen in de regio zijn opgesteld.

Aan de hand van dergelijke protocollen stellen de ambulance-verpleegkundigen vast welke handelingen vereist zijn. De in een dergelijk protocol opgenomen algemene opdracht hoe in voorkomende situaties te handelen, mag worden beschouwd als een opdracht van een arts. In alle andere gevallen gaat de wetgever ervan uit dat er sprake is van handelen in noodsituaties.

Komt de codering van geneeskundige handelingen te vervallen?

Om het geneeskundig handelen van artsen en andere beroepsbeoefenaren, met name erpleegkundigen, af te bakenen, is in het verleden een codering ontwikkeld. Deze is epubliceerd in de zogenaamde VAR-rapporten (1). Hoe ziet deze codering eruit?

• code 1 handelingen zijn tijdens de opleiding tot verpleegkundige aangeleerd

• code 2 handelingen vereisen verdere scholing; alleen verpleegkundigen die in hetbezit zijn van een bekwaamheidsverklaring mogen deze handelingen uitvoeren

• code 3 handelingen vereisen eveneens scholing, meer in de richting van een
verpleegkundige specialisatie

• code 4 handelingen mogen niet door verpleegkundigen worden uitgevoerd.

Deze codering biedt ook voor andere beroepsbeoefenaren duidelijke richtlijnen; per handeling staat beschreven of zij deze mogen uitvoeren. In verschillende zorgvelden bestaan varianten op deze codering van geneeskundige handelingen.

In thuiszorgorganisaties orden handelingen regelmatig gerelateerd aan categorieën van beroepsbeoefenaren: wijkverpleegkundige, wijkziekenverzorgende en gezinsverzorgende. Per deskundigheidsgebied wordt aangegeven of de beroepsbeoefenaar op basis van zijn opleiding en/of bijscholing de handeling mag uitvoeren. Niet alle gecodeerde geneeskundige handelingen behoren tot een categorie voorbehouden handelingen die de Wet BIG noemt.
De lijst met gecodeerde handelingen kan na het van kracht worden van de bevoegdheidsregeling Wet BIG gehandhaafd blijven, als maar wel duidelijk is welke handelingen voorbehouden zijn en welke niet. De Wet BIG bepaalt niet welke beroepsbeoefenaar onder welke omstandigheden een voorbehouden handeling mag uitvoeren, maar stelt algemene regels en voorwaarden met betrekking tot de uitvoering. Het toepassen van die regels is een zaak voor de beroepsbeoefenaren onderling en de instelling waar zij werkzaam zijn.

Is het toedienen van medicijnen een voorbehouden handeling?

‘Toedienen van medicijnen’ komt als zodanig niet voor in het rijtje voorbehouden handelingen. Echter, injecteren en het aanleggen van een infuus, veelgebruikte methoden waarmee geneesmiddelen worden toegediend, zijn wèl voorbehouden handelingen. Het hangt dus van de gekozen methode af of het geven van medicijnen een voorbehouden handeling is.

Overigens is het voorschrijven van medicijnen (het schrijven van een recept) wel een handeling die is voorbehouden aan artsen (en verloskundigen). Echter niet op grond
van de Wet BIG, maar op grond van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
(WOG). Het leveren van geneesmiddelen is, eveneens op basis van de WOG,
voorbehouden aan apothekers en apotheekhoudende huisartsen.