Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Anorexia Nervosa is een misleidende omschrijving. Anorexie betekent immers letterlijk “gebrek aan eetlust” wat als symptoom bij talrijke somatische aandoeningen en psychische stoornissen (met name depressie) kan voorkomen.
In werkelijkheid gaat het bij Anorexia Nervosa niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger. Het is in essentie geen kwestie van “niet kunnen” maar van “niet willen” eten, zodat de anorexia patiënt er meestal zelf niet over klaagt.
Toch zullen veel patiënten, zeker in een verder gevorderd stadium, de stoornis beschrijven als “niet meer kunnen eten”. Alsof iets hen er van weerhoudt om te voedsel tot zich te nemen en of een normaal  gewicht te kunnen handhaven.
Anorexia geeft grote sociale, emotionele en lichamelijke beperkingen. Emoties vlakken af, het niet willen eten geeft veel conflicten met ouders of partner, de zin in seks neemt af, mensen met anorexia trekken zich vaak terug in een isolement. De ondervoeding geeft allerlei lichamelijke klachten, en mensen kunnen erdoor doodgaan. De stoornis kan leiden tot blijvende arbeidsongeschiktheid. De kans op doodgaan is vijf keer groter dan bij mensen zonder anorexia.

Diagnostische criteria voor Anorexia Nervosa (DSM-IV)

1. Weigering om het lichaamgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en lengte, bijvoorbeeld gewichtsverlies van 15% en meer beneden dit normale peil, of onvermogen om tijdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het verwachte peil.
2. Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij een laag lichaamsgewicht.
3. Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht word ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk voorkomen op de zelfbeoordeling, of ontkenning van de ernst van de vermagering.
4. De afwezigheid van ten minste 3 opeenvolgende menstruele perioden (d.w.z. amenorroe, het langer dan 6 maanden uitblijven van de menstruatie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.) bij vrouwen na de menarche (het tijdstip waarop bij meisjes de eerste menstruatie optreedt); er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na de toediening van hormonen.

In navolging van de Duitse literatuur kan men beter spreken van “magerzucht”, de als onweerstaanbaar ervaren zucht om mager te zijn. De pathologie – en dus het onderscheid met een normale slankheidswens – schuilt in het onstuitbare en allesdoordringende karakter van deze neiging; denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door een niet-ophoudend verlangen om extreem mager te zijn.
Centraal daarbij staat de beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden, ook al is het lichaamsgewicht ver beneden het normaal te verwachten peil. Men zou daarom ook kunnen spreken van een irreële vrees voor zwaarlijvigheid of (over)gewichtsfobie. Het zijn aspecten van deze ziekelijke magerzucht of gewichtsfobie die diagnostisch belangrijk (pathagnomonisch) zijn.

Voorbeeldcasus:
Zij is zestien jaar maar lijkt amper twaalf. Haar gelaat is bleek en uitgemergeld. Zij geeft een slappe handdruk; de paarsblauwe vingers voelen koud aan. De ogen hebben een trieste glans als zij even opkijkt bij een vraag. Zij zegt niet veel, moeder zal het wel uitleggen, die stond er op dat zij kwam. Vader zit er stil en terneergeslagen bij. Hij knikt telkens als zijn vrouw, in haar betoog, bevestiging vraagt van haar verhaal.
Moeder is er van overtuigd dat het allemaal op school is begonnen, toen men haar ‘mollige Mieke’ begon te noemen. Ze was toen wat zwaarder gebouwd dan haar klasgenootjes, maar echt dik kon je haar niet noemen. Haar borstontwikkeling poogde zij te verbergen, en toen zij haar eerste menstruatie kreeg, was zij erg ziek. Zij wilde vermageren en begon minder te eten, vooral minder aardappelen en brood. De diëten in damesbladen hield zij zorgvuldig bij. Nu wil zij niet meer aan tafel komen. Zij eet alleen nog rauwe groenten en yoghurt.
Moeder vraagt zich bezorgd af hoe ze dit allemaal volhoudt. Haar dochter maakt dagelijks een flinke wandeling en studeert zelfs tot middernacht. Haar schoolresultaten zijn ronduit schitterend, maar daar is zij zelf nooit tevreden mee. Soms wil zij wel wat eten om moeder een plezier te doen, maar voelt zich dan als een opgezwollen kikker en gaat stiekem braken. Van die lastige menstruatie is zij nu verlost, maar zij heeft moeite met de stoelgang en neemt elke morgen laxeermiddelen. In haar schooltas zitten altijd fruit en koekjes, maar dit raakt zij niet aan.
Volgens moeder was ze een lief meisje, gehoorzaam en gedienstig, maar is zij nu koppig en eigenwijs. Hoe is het mogelijk dat ze zichzelf nog mooi vind ook, vraagt ze zich vertwijfeld af. Naar de huisarts wil ze niet meer luisteren, en slechts onder dreigementen is zij meegekomen. Het meisje vraagt bits waarom ze al die vragen moet beantwoorden, ze is immers “niet ziek of gek”.

Hoe kunnen eetstoornissen behandeld worden?

Eetstoornissen zijn ernstige ziekten. De lichamelijke en sociale gevolgen zijn niet gering. De weg naar genezing is vaak lang. Naarmate een eetstoornis langer duurt, wordt het moeilijker deze met succes te behandelen. De drempel naar de hulpverlening is echter hoog, omdat patiënten moeilijk erkennen dat zij hulp nodig hebben.

Als zij die stap eenmaal gezet hebben, is het belangrijk dat zij het gevoel hebben dat zij serieus genomen worden door de hulpverlener. Zij moeten vertrouwen hebben in hun behandeling, wil deze succes kunnen hebben. Een goede behandeling gaat altijd in op zowel het eetgedrag als de achterliggende problemen.

In de Nederlandse gezondheidszorg speelt de huisarts een centrale rol. Hier komt de eerste hulpvraag dan ook vaak binnen. De huisarts kan doorverwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg, bijvoorbeeld naar een psycholoog/psychiater, een RIAGG, een polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis of van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), of een speciaal behandelcentrum voor eetstoornissen. Hier kan een behandeling plaatsvinden.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. Welke vorm van therapie gekozen wordt is afhankelijk van de aard van de achterliggende problematiek, de leeftijd en de sociale situatie van de patiënten. Ook speelt de voorkeur van de behandelaar voor een bepaald behandelmodel een rol. De hulp kan bestaan uit individuele gesprekstherapie, gedragstherapie, groepstherapie of gezinstherapie. Ook kan voor een combinatie van deze therapiën gekozen worden.

Soms kunnen geneesmiddelen deel uit maken van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. Voor anorexia zijn er op dit moment geen echt werkzame medicijnen bekend. Soms worden kalmeringsmiddelen voorgeschreven om de spanningen te verminderen. Voor boulimia worden soms antidepressiva voorgeschreven. Deze middelen kunnen ondersteunend werken bij de behandeling van ernstige depressiviteit. Ze nemen echter de achterliggende problemen niet weg en mogen daarom uitsluitend in combinatie met psychotherapie worden gebruikt.

Soms zal het nodig zijn patiënten op te nemen in het ziekenhuis of te verwijzen naar een (gespecialiseerd) psychiatrisch ziekenhuis. Dit hangt af van de ernst van de lichamelijke of geestelijke problemen. Bij zeer ernstig vermagerde patiënten kan een opname in een algemeen ziekenhuis, meestal op de afdeling interne geneeskunde, noodzakelijk zijn. Als zij daar niet door zelfstandig eten aankomen, kan het, om hun leven te redden, nodig zijn sondevoeding toe te dienen.

Met een psychotherapeutische behandeling kan pas begonnen worden als de patiënten in een redelijke lichamelijke conditie verkeren. Ernstige ondervoeding leidt tot stoornissen in het gevoelsleven. Sterk vermagerde patiënten voelen vaak niet veel of weten niet meer wat ze voelen. Ze zien de ernst van hun problematiek niet meer voldoende in of voelen zich volkomen onmachtig iets aan hun situatie te veranderen.

Er zijn in Nederland een aantal speciale behandelcentra, met de mogelijkheid om ambulant, poliklinisch of klinisch behandeld te worden. Deze instellingen hebben doorgaans wachtlijsten. Het is mogelijk dat het aantal gespecialiseerde behandelcentra in de toekomst zal worden uitgebreid. Naast deze centra is bij een toenemend aantal hulpverleningsinstanties in heel Nederland steeds meer specifieke deskundigheid aanwezig. Verspreid in het land is men recent ook begonnen met het opzetten van nazorgprojecten. Deze bieden (ex-)patiënten de mogelijkheid om na afronding van hun behandeling nog ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen.

Voor meer informatie verwijs ik naar de website van de SABN, de stichting anorexia en boulimia.

Het doel ervan kan als volgt worden omschreven:

*  Centrale bron van informatie bij interdisciplinaire besprekingen en teambijeenkomsten.
*  Continu werkoverdracht; iedere betrokkene kan zich snel informeren
*  Fouten worden voorkomen, omdat alle bijzonderheden bij elkaar staan.
*  Het verloop van de behandeling kan geëvalueerd worden.

Bij het vastleggen van het verpleegplan wordt doorgaans gebruik gemaakt van formulieren. Er wordt onder meer onderscheid gemaakt tussen verpleegkundige anamnese, medicijnlijst, planningslijst, vochtlijst, afspraken voor onderzoeken, verleende vrijheden en (misschien wel het belangrijkste) de te verrichten verpleegkundigen handelingen.
Het is goed te bedenken dat de wijze van verslaglegging per instelling en vaak ook per afdeling varieert.

Het verpleegplan wijzigt zich naarmate de patiënt langer in de inrichting verblijft en zijn toestand veranderd. In de beginperiode kan bijvoorbeeld in het plan de volgende informatie voorkomen:
Niet teveel van Mw. S. eisen; goed opletten op het vochtgebruik; moet ‘s middags een uurtje naar bed.
Na drie weken kan het volgende in het verpleegplan voorkomen:
Niet teveel op lichamelijke klachten ingaan; probeer de patiënte heel voorzichtig het inzicht te laten krijgen in het feit dat haar hoofdpijnklachten vooral bij spanning erger worden; ’s middags een uurtje wandelen in plaats van naar bed.

De planning voor de lichamelijke verzorging moet eveneens aan de orde komen. Op een geriatrische afdeling zal deze naar verhouding meer aandacht krijgen dan op een afdeling waar bijvoorbeeld neurotici verblijven.

Indien men doelgericht, planmatig, een patiënt wil verplegen, dan is een groot aantal basisgegevens – achtergrondinformatie – noodzakelijk. Bij een dergelijke planmatige verpleging komen naast de individuele gegevens, ook de gegevens van de andere behandelaars ter sprake. Eveneens dient men hierbij rekening te houden met de technisch instrumentele handelingen (bijv. injecties)

Hoewel overplaatsing van een patiënt naar een andere afdeling, ander ziekenhuis of verpleeghuis geen wezenlijk deel uitmaakt van het verpleegplan is het wel noodzakelijk ‘gegevens inzake de overdracht’ in het verpleegplan te vermelden. Dit geld mede voor de situatie dat de patiënt de inrichting verlaat en de nazorg word overgenomen door een collega in de extramurale gezondheidszorg (sociaal psychiatrisch verpleegkundige). Het is immers belangrijk dat de betrokkenen op de hoogte worden gesteld van hetgeen zich in de inrichting heeft afgespeeld en van de wijze waarop de behandeling kan worden voortgezet. Eigenlijk is het zo, dat tijdens de opname reeds aan de nazorg moet worden gedacht. Voor een goede nazorg is het onontbeerlijk dat men uit de vermelde gegevens voldoende informatie kan putten voor een vervolg op het in werking zijnde plan of een nieuw op te stellen plan.

Longitudinale rapportage:

Longitudinale rapportage is een verslaglegging over een langere periode. Onderwerpen van deze rapportage kunnen zijn:

*  Het gedrag van één patiënt in zijn totaliteit

*  Eén of verscheidene aspecten van het gedrag van één patiënt.

*  De relaties binnen een groep patiënten.

Uit het voorgaande blijkt dat van een patiënt zowel gegevens kunnen worden geregistreerd over zijn optreden als individu (individueel verslag) als over zijn gedragingen als deelnemer van een groep (groepsverslag)

Voorbeeld:
Met betrekking tot patiënt X is in individueel rapport opgemerkt dat hij goed met Mw Y kan opschieten. In een groepsverslag komt echter naar voren, dat hij alléén met Mw X goed kan opschieten.
Aan deze constatering is nog toegevoegd hoe zij elkaar beïnvloeden en de overige groepsleden links laten liggen.

Na deze inleidende opmerkingen kan voor longitudinale rapportage de volgende definitie worden gegeven:

Longitudinale rapportage is een vorm van rapportage, waarbij één onderwerp wordt – of verscheidene onderwerpen worden – gevolgd, dan wel een rapportage, waarbij gedurende geruime tijd één patiënt – of een groep patiënten – met alle wetenswaardigheden worden beschreven.

Ten aanzien van deze rapportage zullen dag- cq weekrapporten als uitgangspunt dienen. Voordat tot het schrijven van het rapport word overgegaan moet de verpleegkundige de rapporten over de betreffende periode goed doorlezen. Men dient zich te oriënteren inzake de hoofdlijnen.
Bij het maken van de samenvatting is de informatie welke in het logboek (afsprakenboek) voorkomt, onmisbaar. De gegevens die in het logboek zijn aangetekend zullen onder meer bestaan uit afspraken met betrekking tot de latere zelfstandigheid (vrijheden), het verblijf elders tijdens weekenden, bijzondere afspraken, dagprogramma’s en medicijngebruik. Over het algemeen wordt van alle gegevens, welke een (onderzoek-) technische en praktische aard hebben, in het logboek aantekening gehouden.

Wanneer de samenvatting tot stand is gekomen, bestaat er de mogelijkheid deze te vergelijken met die van de voorafgaande periode. Tijdens zo’n vergelijking kan men vaststellen welke veranderingen zich hebben voltrokken; daaruit kan men dan zijn conclusies trekken. Wanneer ernaar word gestreefd tijdens het samenvatten één bepaalde ordening aan te houden, zal het vergelijken van de rapporten systematisch kunnen geschieden.
Men dient te proberen om in de verslaglegging niet wijdlopig te worden. Het is immers niet de bedoeling dat er een fraai verhaal tot stand komt, maar dat er een duidelijk beeld gegeven word.

A – Doelstellingen

Bij Longitudinale rapportage is een vijftal doelen te onderscheiden:

• Het tot stand brengen van een overzicht en het verkrijgen van inzicht in het behandelingsproces
• Het tot stand brengen van een overzicht inzake de verpleegkundige handelingen, de verpleegkundige aanpak en het verpleegplan.
• Het tot stand brengen van een overzicht inzake de coördinatie omtrent de zorg rond een patient.
• Het tot stand brengen van een overzicht inzake de achterliggende periode
• Het benutten van de gelegenheid een duidelijke (kernachtige) samenvatting te vervaardigen.

Eerste doel:
Door longitudinale rapportage ontstaat er een overzicht over en inzicht in het behandelingsproces. De verpleegkundige vervaardigt een samenvatting van reeds bestaande rapporten. Wanneer deze samenvatting naast die van de bewegingstherapeut, creatief therapeut of maatschappelijk werkende en andere teamleden wordt gelegd, ontstaat een totaalbeeld. Na ruggespraak met elkaar, die vaak plaatsvindt in een teambespreking, kunnen de juiste gevolgtrekkingen worden gemaakt. Zo wordt de mogelijkheid geschapen eenheid in het behandelingsproces te brengen. De volgende voorbeelden zullen dit verduidelijken.

Voorbeeld 1:
De arbeidstherapeut, die voornamelijk appelleert aan de zelfwerkzaamheid van de patiënt, boekt bij mijnheer U. goede resultaten. In het team wordt over de rapportage, waarin o.m. van deze resultaten melding wordt gemaakt, overleg gepleegd. In het verpleegplan neemt men de volgende notitie op: positief reageren op onafhankelijk gedrag van mijnheer U. Mijnheer U moet gestimuleerd worden in het zelfstandig nemen van beslissingen.
Voorbeeld 2:
Op een bepaald moment komt de verpleegkundige op de gedachte: heeft het nog zin dat Mw. X. langer opgenomen blijft? Mw. X merkt zelf op: ik ben hier nu al vijf maanden en is niks veranderd.
Nadat de verpleegkundige de longitudinale rapportage nog eens zorgvuldig heeft door genomen, benadert zij de patiënt met de mededeling; kunt u zich herinneren dat u drie maanden geleden nergens aan toe kwam. Nu bent u al een stuk zelfstandiger, u doet nu bijvoorbeeld al zelf boodschappen, iets waar u toen niet aan toe kwam.

Het komt nogal eens voor dat bepaalde gedragingen van een patiënt na verloop van tijd niet meer in het rapport worden vermeld. Enerzijds kan dit worden veroorzaakt voor het feit dat deze niet meer voorkomen (bv de patiënt klaagt niet meer zoveel). Anderzijds kan de oorzaak gelegen zijn in het feit dat de waarnemer zo gewend is geraakt aan een bepaald gedrag – sterker nog; onbewust een bepaald gedrag heeft geaccepteerd – dat hij er niet langer melding van maakt.
Wanneer bij longitudinale rapportage volgens een bepaald schema wordt gewerkt, zullen ‘plotselinge weglatingen’ spoedig opvallen.

Tweede doel:
Longitudinale rapportage heeft tevens tot doel, dat er een overzicht bewerkstelligd word inzake de verpleegkundige handelingen, de verpleegkundige aanpak en het verpleegplan.
Bij een dergelijke rapportage treden veranderingen duidelijk naar voren. Zo ontstaat de mogelijkheid het verpleegplan te faseren en telkenmale zeer gericht de zelfwerkzaamheid en zelfverwerkelijking van de patiënt te bevorderen. Het volgende voorbeeld moge dit illustreren:

Voorbeeld:
In het verpleegplan voor een bepaalde week is vastgelegd, dat Mw. F gestimuleerd dient te worden zichzelf te wassen, aan te kleden en haar haar te kammen. De weekrapportage maakt melding van de aanpak en de reactie van de patiënt.
Indien vast komt te staan, dat de aanpak de patiënt heeft gestimuleerd, zal men er toe overgaan het doet uit te breiden.

Niet in elke instelling kent men de hier beschreven rapportage. Het zou gezien het nut van deze rapportage beslist overweging verdienen deze in te voeren. Een dergelijke vorm van rapportage bevordert de mogelijkheid het verpleegkundige handelen in verscheidene overeenkomstige situaties (of de verpleegkundige aanpak bij de ziekteverschijnselen) te vergelijken.
Uit het vergelijkend onderzoek zou wellicht een vast omlijnd verpleegkundig handelen kunnen ontstaan. Er wordt op deze wijze immers een aanzet gegeven tot verpleegkundig onderzoek, welke onder meer inhoudt ‘het zoeken naar algemeen geldende regels’.

Indien er sprake is van heropname zal de longitudinale rapportage over de vorige periode geraadpleegd dienen te worden. In deze rapportage is n.l. beschreven hoe de patiënt zich in bepaalde situaties gedraagt en welke verpleegkundige aanpak in de loop van de tijd gevolgd is. Aangezien het niet denkbeeldig is, dat de huidige situatie waarin de patiënt verkeert een andere is dan die van destijds, is het verstandig zich niet volledig te laten leiden door het verleden.
Een gericht observatie in de nieuwe opnameperiode is erg belangrijk. Afhankelijk van de veranderingen die men opmerkt zal men de patiënt nieuwe of andere kansen moeten  bieden, maar een benaderingsvorm die bij een vorige opname positief uitviel kan men eventueel weer hanteren.

Derde doel:
Door het gecomprimeerde karakter van de longitudinale rapportage komt een overzicht tot stand inzake de achterliggende periode. Wanneer een dergelijke rapportage niet bestaat, is het voor nieuwe hulpverlener vaak moeilijk het geheel te overzien van de op de afdeling verblijvende patiëntencategorie.
Een deel van de patiënten zal reeds gedurende een lange periode opgenomen zijn geweest. Het doornemen van alle dagrapporten over zo’n periode door bv een nieuwe hulpverlener vergt teveel van zijn tijd.
Een overzicht daarentegen is gemakkelijk in korte tijd te lezen en draagt bij tot een goede overdracht.

Vierde doel:
Longitudinale rapportage stelt de verpleegkundigen in staat na te gaan of de coördinatie omtrent de zorg rond een patiënt goed is. Een voorbeeld zal dit verduidelijken:

Voorbeeld:
Uit de weekrapporten blijkt, dat dhr. K. op vrijdag eigenlijk altijd erg moe en prikkelbaar is. het overzicht van de behandeling op deze dag geeft een behoorlijk zwaar programma te zien; eerst creatieve therapie en bewegingstherapie en kort daarna gezinstherapie.
Aanvankelijk had men de indruk, dat de prikkelbaarheid veroorzaakt werd door het feit, dat dhr. K tegen het weekend op zag. Dit ontkende hij echter ten stelligste. Na wijziging van het dagprogramma, constateert men dat de grote vermoeidheid en prikkelbaarheid verminderd zijn.

Vijfde doel:
Longitudinale rapportage bergt voor de verpleegkundige in opleiding een leerdoel in zich. De rapportage moet duidelijk en kernachtig worden gemaakt.
Vervaardigen van een verslag – dus ook van een longitudinaal verslag – dwingt de leerling, en uiteraard eveneens de gediplomeerde, feiten en ervaringen op ondubbelzinnige wijze schriftelijk tot uitdrukking te brengen.
Men traint zich in het bondig formuleren van hetgeen door waarneming is vastgesteld. Het behoeft geen betoog dat verslaglegging het beste in de praktijk kan worden geleerd.

B – Soorten longitudinale rapportage

Er zijn bij longitudinale rapportage de volgende onderscheidingen toe te passen:

1 – wekelijkse of maandelijkse samenvatting van de dagrapportage
2 – rapportage gedurende een lange periode waarin één of meer aspecten bijzondere aandacht krijgen
3 – verpleegkundig verslag (verplicht verslag in het kader van de opleiding)

1) Wekelijkse of maandelijkse samenvatting.
Samenvattingen van de dagrapportage worden ook wel eens ‘week-, maand- of overzichtsrapporten genoemd. Alle gegevens die in de dagrapportage zijn opgenomen zoals bezoek, weekendverlof, medicijngebruik en verpleegkundig handelen komen in kort bestek aan de orden.
Bij de term ‘weekrapportage’ kan verwarring ontstaan, omdat deze mede gehanteerd word op de verblijfsafdeling (afdeling waar patiënten gedurende een lange periode verblijven).
Bij chronische patiënten zijn doorgaans weinig veranderingen te signaleren. In zo’n geval kan worden volstaan met wekelijkse rapportage. Immers, het is beter een goed weekrapport te schrijven dan dagelijks te vermelden ‘geen bijzonderheden’.
Alvorens dit weekrapport op te stellen is het goed samen met de patiënt na te gaan hoe de week is verlopen. Door deze werkwijze word de hulpverlener gedwongen, patiënten die gemakkelijk vergeten worden toch de noodzakelijke aandacht te geven.

2) Rapportage gedurende een lange periode
Doorgaans geschied rapportage over een lange periode op een formulier. Op dit formulier krijgen één of meer bijzondere aspecten bijzondere aandacht. Er wordt bijvoorbeeld op aangetekend welke veranderingen gedurende de opname in het functioneren van de patiënt zijn opgetreden onder invloed van de gekozen therapieën. Een voorbeeld van deze vorm is het ‘logboek’, afdelingsboek of afsprakenboek.

3) Verpleegkundig verslag
Gedurende de opleiding is de leerling verpleegkundige verplicht tweemaal een verslag te maken over een patiënt. Bij het schrijven van dit verslag, word gebruik gemaakt van alle verslaglegging, die met betrekking tot een bepaalde patiënt tot stand is gekomen.
Aangezien een beschrijving van het verpleegkundig verslag buiten het kader van dit onderwerp valt, gaan we hier niet verder op in.

Het is misschien overbodig in dit bestek de belangrijke plaats te benadrukken die de verpleegkundige verslaglegging inneemt inzake patiënte welke zijn opgenomen met een rechterlijke machtiging. Juist bij patiënten die onder deze maatregel langdurig opgenomen zijn, is de verpleegkundige rapportage de belangrijkste bron van informatie.
Deze  informatie is indirect medebepalend door de vaststelling of de rechterlijke machtiging in de praktijk voor deze patiënt nog wel zo noodzakelijk is, dat de opheffing van de machtiging moet worden overwogen.

Bron:
In goede handen, psychiatrie 3
1980,  Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden.

Assertive community treatment (ACT) is het meest geteste en onderzochte model voor de behandeling van langdurig zorgafhankelijke cliënten. En daardoor bij uitstek evidence based. In de afgelopen jaren zijn handleidingen verschenen voor het invoeren van een ACT model, inclusief de behandeling van dual diagnosis. Daarnaast zijn schalen voor evaluatie van ACT programma’s verschenen en zijn studies verschenen over de kritische componenten. Een ACT zorgprogramma is opgebouwd uit meerdere componenten. Uitkomsten van onderzoeken en evaluaties tonen aan dat er negen essentiële componenten zijn aan te wijzen voor ACT programma’s en vier essentiële componenten voor dual disorders programma’s.

Deze essentiële componenten zijn vastgesteld na een driejaar durend onderzoek in New Hampshire, tijdens dit onderzoek bekend geworden onder de noemer: “New Hampshire dual disorders study “ is gebruik gemaakt van uitgeschreven interviews, werkaantekeningen van de casemanagers, medische dossiers, en directe observaties. De uitkomsten en details van dit onderzoek zijn terug te vinden in het artikel: “Evaluating use of continous treatment teams for persons with mental illness and substance abuse”, Teague GB et al. (1995).

De negen essentiële componenten van assertive community treatment programma’s zijn volgens McHugo et.al (1999) en Teague GB et al. (1995), : “community locus, assertive engagement, high intensity, small caseload, continuous responsibility, staff continuity, team approach, multidisciplinary staff en work closely with support systeem.”

Het eerste component wordt aangeduid als community locus. Dit betekent; de diensten worden aangeboden binnen de lokale gemeenschap. Ook dagelijkse vaardigheden worden bij voorkeur in de thuissituatie of de verblijfplaats van de cliënten aangeleerd. Dit heeft de voorkeur boven een bezoek door de cliënt aan de vestiging van de hulpverlenende organisatie.

Een tweede belangrijk en onmisbaar component is assertive engagement. Dit staat voor; intensief en outreachend werken met behulp van huisbezoeken.

Casemanagement en andere afgeleide diensten zoals bemoeizorg worden aangeboden zo vaak als nodig. De nadruk van het programma moet liggen op dienstverlening met een hoge frequentie en intensiteit, ook wel aangeduid als “High Intensity”.

Kleine caseloads: de cliënthulpverlener ratio is laag. Eén hulpverlener op 10 cliënten (1:10) biedt de beste garantie voor een geslaagd programma en wordt om die reden door McHugo et.al (1999) aanbevolen.

ACT teams werken met continudiensten en dragen zelf zorg voor crisissituaties. Het team is 7×24 uur continu bereikbaar en verantwoordelijk voor de groep aan hen toegewezen cliënten. Het ACT team blijft voortdurend verantwoordelijk en handelt zelf crisissen af. Daarnaast is men betrokken bij de crisisopname, het verblijf en ontslag van cliënten in een klinische setting. Dit component wordt omschreven als “continuous responsibility”.

De continuïteit van het team is ook een van de doorslaggevende succesfactoren. “Staff continuity” betekent dat teams welke over een zekere periode ongewijzigd blijven bijdragen aan het welslagen van het programma. Veel wisselingen binnen het team werkt contraproductief.

Team benadering of “team approach” is essentieel. Ieder ACT team bestaat uit een nauwkeurig samengestelde en goed op elkaar afgestemde groep professionals. Alle teamleden kennen de cliënten en de teamleden werken onderling nauw samen.

Multidisciplinair team. Het team bestaat op zijn minst uit een psychiater, een verpleegkundige, een alcohol- en drugsspecialist aangevuld met andere professionals met ervaring met het werken met langdurig zorgafhankelijke psychiatrische cliënten.

Tenslotte wordt aanbevolen om nauw samen te werken met het bestaande steunsysteem ook wel aangeduid als “support systeem”. Het team draagt zorg voor het contact met het sociale netwerk, inclusief familieleden, huiseigenaren, werkgevers, en andere hulpverleners en helpt de cliënten vaardigheden te ontwikkelen om het netwerk uit te breiden en in stand te houden.

De vier essentiële componenten voor dubbele diagnose programma’s zijn: Individualized substance abuse treatment, dual disorders model, dual disorder treatment groups en dual disorder focus.

Een of meer teamleden, bij voorkeur minstens een alcohol- en drugsexpert, geven directe hulp bij de behandeling van het alcohol- en/of drugmisbruik.

Het team maakt gebruik van een gefaseerd model voor het herstel, zonder onmiddellijk te eisen dat cliënten stoppen met hun gebruik. De behandeling is niet confronterend en maakt gebruik van elementen uit de gedragstherapie. De behandelaar houdt rekening met de interactie tussen het psychiatrische ziektebeeld en het druggebruik.

Het team organiseert behandelgroepen voor ieder stadium van de behandeling, denk aan een beginnergroep, een actieve behandelgroep en een nazorg c.q. terugvalpreventiegroep.

Het totale ACT programma houdt rekening met en is gericht op cliënten met dubbele diagnoses.

Tijdens de voorbereiding van een assertive community treatment programma kan deze wetenschap nuttig en zelfs van doorslaggevend belang zijn. De output van de New Hampshire dual disorders study kan worden gebruikt voor de input van nieuw op te richten Nederlandse ACT programma’s. De opdrachtgever, in de regel het management en de projectleiding kan het overzicht met essentiële componenten gebruiken als uitgangspunten voor het formuleren, uitwerken en evalueren van een projectplan. Op deze manier worden garanties ingebouwd voor een succesvolle implementatie, en kan worden voorkomen dat halverwege het programma onderdelen moeten worden bijgesteld of toegevoegd.

Bronnen:

Marshall M, Lockwood A. (Cochrane Review Assertive Community Treatment for People with Severe Mental Disorders,), The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.

McHugo Gregory J., et al. Fidelity to assertive community treatment and client outcomes in the hampshire Dual disorders study., psychiatric Services, juni 1999, vol 50, no.6.

Teague GB, Drake RE, Ackerson TH: Evaluating use of continous treatment teams for persons with mental illness and substance abuse, psychiatric services, 46: 689-695, 1995.

Artikel 2:

In deze beknopte introductie wordt kort stil gestaan bij de achtergronden, basisprincipes en uitgangspunten van Assertive Community Treatment. Binnenkort zullen aanvullende artikelen verschijnen over de werkwijze, specifieke interventies, onderzoeksresultaten, literatuuroverzichten en tot op heden behaalde resultaten.

In Nederland zijn begrippen als bemoeizorg en casemanagement redelijk ingeburgerd. ACT heeft veel raakvlakken met deze methoden, maar gaat een stap verder. ACT is een teambenadering met als doel rehabilitatie van personen met langdurende psychiatrische stoornissen, zoals bijvoorbeeld schizofrenie, waarbij de nadruk ligt op een breed pakket aan diensten.

ACT is voortgekomen uit het werk van Arnold Marx, M.D., Leonard Stein, and Mary Ann Test aan het einde van de jaren zestig. ACT is een wetenschappelijk beproefde methode en wordt al dertig jaar toegepast in de Verenigde Staten, Canada en Engeland.

Een ambulant team van professionals met verschillende achtergronden zoals: maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, artsen, psychiaters dragen gezamenlijke zorg voor een groep chronisch psychiatrische cliënten. Denk hierbij aan diensten zoals: bemoeizorg, begeleiding, behandeling, casemanagement, ondersteuning van de familie, voorlichting over het gebruik van alcohol en drugs en andere diensten en ondersteuning welke noodzakelijk zijn om als individu succesvol te overleven in de maatschappij. ACT-diensten zijn 7×24 uur bereikbaar en beschikbaar, 365 dagen per jaar.

ACT is bij uitstek evidence based practice, ACT is veelvuldig onderzocht en geëvalueerd. Aangetoond is dat de methode werkt en kostenbesparend is ten opzichte van klinische opnames en reguliere ambulante benaderingen. De Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) heeft ACT aangeduid als een de meest effectieve behandeling voor mensen met chronische psychiatrische en complexe problemen.

De Cliënten zijn in de regel individuen met langdurende psychiatrische problemen als schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, met daarnaast problemen op verschillende levensgebieden zoals huisvesting, financiën, dagbesteding, werk,dagbesteding etc. Het zijn cliënten die de reguliere klinische en ambulante psychiatrie bij voorkeur mijden, en niet gemotiveerd zijn voor een reguliere psychiatrische behandeling. Personen die in aanmerking komen voor een ACT-benadering hebben daarnaast andere ernstige bijkomende problemen, denk hierbij aan dak- en thuislozen, alcohol- en drugverslaafden. Ook cliënten welke regelmatig in aanraking komen met justitie worden niet uitgesloten.

De ACT-methode kent zekere standaarden en basisprincipes zoals:

Aandacht voor de primaire levensbehoeften: ieder ACT-team is multidisciplinair samengesteld en bestaat bij voorkeur uit een psychiater, (sociaal) psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders etc. Het team streeft er voortdurend naar om met zo min mogelijk hulp van buitenaf een compleet pakket van diensten aan te bieden aan de cliënten.

Gedeelde caseload: de ACT-teamleden dragen gezamenlijk zorg voor een groep cliënten en delen hun werkplekken en kantoorruimten. De rollen zijn onderling inwisselbaar. Dit bevordert de continuïteit van zorg.

Outreachend: de meeste diensten vinden plaatsen buiten het kantoor. De dienstverlening vindt bij voorkeur plaats in de onmiddellijke nabijheid van de cliënt zijn woon- of verblijfplaats, zelfs restaurants, parken en winkelcentra kunnen benut worden.

Het individu staat voorop: het behandelplan wordt afgestemd op de reële vraag, behoeften en noden van iedere individuele cliënt. De behandelplannen zijn opgebouwd uit modulen, en in ieder deelplan zijn duidelijk de vraagstelling, te bereiken doelen en evaluatiemomenten vastgesteld.

Actieve benadering: ACT- teamleden zijn pro-actief ten opzichte van hun cliënten. Zij assisteren hen en motiveren hen voortdurend. Het team probeert te voorkomen dat de cliënten in een sociaal verval terecht komen.

Langdurende intensieve zorg: ACT-diensten zijn per definitie intensief en langdurend van aard en omvang. Het herstelproces kan meerdere jaren in beslag nemen.

Hulp bij het vinden van zinvolle dagbesteding: een belangrijk onderdeel van deze benadering is dat het team de cliënt helpt bij het vinden van een zinvolle dagbesteding en of nog beter een betaalde baan.

Hulp bij verslavingsproblemen: alcohol- en drugsgebruik of misbruik zijn geen contra-indicatie het team coördineert deze problematiek en geeft zelf hulp als er sprake is van bijkomende alcohol- en drugsproblematiek.

Psycho-educatie: psycho-educatie is een vast onderdeel van de het dienstenpakket. Het team werkt nauw samen met de cliënten en hun familieleden. De cliënten krijgen uitleg over hun ziektebeeld . En worden gewezen op vaardigheden om zo zelf weer controle te krijgen over hun ziekte en leven.

Familie-ondersteuning en psycho-educatie: naast de psycho-educatie aan de cliënten wordt ook veel tijd geïnvesteerd in de begeleiding en voorlichting aan het bestaande steunsysteem. Het is vaak noodzakelijk om de familiebanden te herstellen en/of verbeteren, om zo stress voortkomend uit conflicten te voorkomen en de autonomie van de cliënt te bevorderen.

Integratie in de maatschappij: het ACT-team probeert sociale isolatie van de cliënten te voorkomen of op zijn minst te reduceren. Het voornaamste doel is de reïntegratie van de cliënt in de maatschappij. Dit gebeurt door de cliënt aan te moedigen om te participeren in allerhande lokale bezigheden, activiteiten en organisaties. De keuze van de cliënt is hierin bepalend.

Aandacht voor somatische problemen: het ACT-team geeft regelmatig voorlichting over gezonde levensgewoonten, toegang tot de reguliere (geestelijke) gezondheidszorg, en coördineert de totale zorg van de cliënt.

Wij Willem drie, bij de gratie Gods, koning der Nederlanden, prins van Oranje Nassau, groothertog van Luxemburg, enzovoort enzovoort enzovoort.

Allen, die deze zullen dien of horen, lezen, saluut! Doen te weten:

Alzoo wij in overweging genomen hebben dat het noodzakelijk is, met intrekking van de wet van 29 mei 1841 bepalingen vast te stellen betreffende het Staatstoezicht op krankzinnigen;

Zoo is het, dat Wij, den Raad van State gehoord en met gemeen overleg der Staten-Generaal, hebben goed gevonden en verstaan, gelijk Wij goedvinden en verstaan bij deze:

§ 1. Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten

Artikel 1. Het Staatstoezicht op Krankzinnigen en krankzinnigengestichten wordt, volgens de bepalingen dezer wet en krachtens haar door Ons en van Onzentwegen te geven voorschriften, uitgeoefend door ten minste twee door Ons te benoemen inspecteurs, onverminderd hetgeen bij deze wet en andere wettelijke bepalingen aan de rechterlijke en geneeskundige ambtenaren en burgemeesters is opgedragen.
Dezen inspecteurs oefenen gene geneeskundige praktijk uit en bekleeden zonder Onze toestemming geene andere bediening.

Artikel 2. Het Staatstoezicht strekt zich uit over alle krankzinnigen, met uitzondering van hen die, zonder van hun vrijheid te zijn beroofd, in hun eigen woning of in die hunner ouders of echtgenooten worden verpleegd.
Onverminderd het toezicht dat op krankzinnigengestichten in verband met hunnen oorsprong volgens de bestaande voorschriften wordt uitgeoefend door provinciale en plaatselijke besturen, zijn alle krankzinnigengestichten aan het Staatstoezicht onderworpen.

Artikel 3. Hij die een krankzinnige verpleegt over wien het Staatstoezicht zich uitstrekt, is gehouden hiervan aangifte te doen aan den burgemeester der gemeente van zijn werkelijk verblijf binnen tweemaal 24 uren na den aanvang dier verpleging.
Binnen gelijk tijdsverloop geeft de burgemeester van deze aangifte kennis aan den Officier van Justitie en aan een dier inspecteurs.

Artikel 4. Zij aan wie het Staatstoezicht is opgedragen, zijn bevoegd de woningen binnen te treden waar krankzinnigen verpleegd worden, omtrent wie de in artikel 3 vermelde aangiften is gedaan of wier verplegers wegens gemis van aangifte krachtens artikel 38 No. 1. zijn veroordeeld.
Zij treden de woning eens ingezetene tegen den wil des bewoners niet binnen dan voorzien van een schriftenlijken last van den burgemeester of van den kantonrechter, hetzij van het hoofd of een der leden van het gemeentebestuur, hetzij van een commissaris der politie.
Van dit binnentreden en van de redenen, die daartoe geleid hebben, wordt door hem, die daarbij krachtens de bepaling van het voorgaande lid tegenwoordig was binnen tweemaal 24uur een procesverbaal opgemaakt, het welk melding maakt van den schriftelijken last des burgemeesters of des kantonrechters en aan de ingezetene wiens woning is binnen getreden een afschrift wordt medegedeeld.
In de Krankzinnigenwet wordt te allen tijden vrije toegang verleend aan de inspecteurs en aan de Officier van Justitie.
Zij, die een krankzinnige verplegen over wien het Staatstoezicht zich uitstrekt of die een krankzinnigengesticht besturen, alsmede de daaraan verbonden geneeskundigen geven aan de genoemde ambtenaren de door hen verlangde inlichtingen
Van elke toepassing van een dwangmiddel van een verpleegde in een krankzinnigengestichten wordt dagelijks aantekening gehouden in een register naar een door ons vast te stellen model. Dit register wordt dan aan elken inspecteur die daarom verlangt voorgelegd.

Artikel 5. De inspecteur, bevindende dat een krankzinnige buiten een krankzinnigengestichten verwaarloosd wordt, geeft daarvan onverwijld kennis aan den Officier van Justitie naar eene vergeefsche poging om verbetering in de behandeling van den krankzinnige te verkrijgen.

Artikel 6. Onverminderd den hun ingevolge artikel 4, zoo dikwijls dit noodig is, te verleenen toegang, bezoeken de officieren van justitie onbepaalde tijden, ten minste eenmaal in de drie maanden, de gestichtenn in hun arrondissement, om zich te verzekeren dat niemand wederrechtelijk daarin geplaatst of teruggehouden wordt en dat de verpleegden behoorlijk worden behandeld.
De besturen der gestichten zenden aan de officieren van justitie in het arrondissement, waarin het gesticht gelegen is, en in dat, waarin de machtiging tot verpleging is gegeven, binnen 24 uren eene schriftelijke kennisgeving van elke opneming, verplaatsing, verlof van langeren duur dan vier weken, ontslag en overlijden van een verpleegde, met vermelding van de redenen van de verplaatsing, het verlof of het ontslag en met opgave van den persoon die de aanvraag daartoe mocht hebben gedaan.

Artikel 7. tot oprichting van 2 ° gesticht voor krankzinnigen wordt Onze vergunning vereischt.
Met uitzondering:
1 °. Van woningen kwamen waarin drie krankzinnigen worden verpleegd overeenkomstig artikel 35 a dezer wet, en
2 °. Van door Ons aan te wijzen inrichtingen en woningen of gedeelten van inrichtingen en woningen, staande onder openbaar bestuur dan wel onder bestuur van ene instelling van weldadigheid in den zin der Rompwet Instellingen van weldadigheid, vereniging met volledige rechtsbevoegdheid of stichting,
worden als gestichten beschouwd alle woningen, waarin iemand meer dan twee krankzinnigen, die niet tot zijn gezin behoren, verpleegt.
Bij de aanwijzing, bedoeld bedoeld onder 2 °. van het vorige lid, worden de voorwaarden gesteld, waaraan moet worden voldaan.
De aanwijzing wordt door Ons ingetrokken, wanneer de voorwaarden niet worden nageleefd.
De gestichten zijn uitsluitend tot verpleging van krankzinnigen bestemd.

Artikel 8. Geene vergunning oprichting van een krankzinnigengestichten wordt verleend tenzij behoorlijk voldaan is aan de volgende vereischten:
1 °. eene ruime, gezonde gelegen woning, met voldoende gelegenheid tot beweging in de openlucht;
2 °. afscheiding der seksen, behalve bij kinderen beneden de tien jaren een,
3 °. voldoende gelegenheid tot afzondering naar den aard en het getal der krankzinnigen;
4 °. voldoende voorzieningen in den geneeskundigen dienst en in den huisdienst naar den aard en het getal der krankzinnigen, met dien verstande dat door Ons voor elk gesticht na verhoor van het bestuur en na ingewonnen advies van Gedeputeerde Staten, het maximum waar haalt wordt van het getal verpleegden en het minimum van het aantal geneeskundigen.
Elke weigering van vergunning is met redenen omkleed.

Artikel 9. indien een gesticht voor krankzinnigen niet meer aan de vereischten bij deze wet of bij de krachtens haar uitgevaardigde besluiten gesteld voldoet, en indien na een door Onzen Minister van Sociale Zaken en volksgezondheid gestelden termijn de onvoldoende toestand voortduurt, kan de vergunning door Ons ingetrokken en het gesticht, het bestuur en Gedeputeerde Staten gehoord, op Onzen last opgesloten worden.
Ons besluit tot sluiting van een gesticht wordt met redenen omkleed en in een Staatscourant geplaatst. Van dat besluit wordt kennis gegeven aan hen , voor wier rekening of te wier verzoeke de krankzinnigen in het gesticht geplaatst zijn.
Bij sluiting van een gesticht worden de daarin verpleegdn krankzinnigen door hen, voor wier rekening zijn verpleegd worden, binnen een door Ons te stellen termijn naar andere gestichten overgebracht.
Wordt de lijder voor eigen rekening verpleegd, dan geschiedt die overbrenging door hem die de aanvraag tot opneming heeft gedaan, of, is er machtiging tot verlenging van het verblijf, door hem op wiens verzoek de laatste verlenging is toegestaan.
Bij gebreke van overbrenging door de zorg van belanghebbenden binnen den gestelden termijn worden de krankzinnigen op Onzen last naar andere gestichten overgebracht door de zorg van ambtenaren met het Staatstoezicht belast en ten koste van wien het aangaat.

Artikel 10. In de verpleging zoowel van de krankzinnigen, wier onderhoud komt ten laste van het rijk, als van hen, wier plaatsing in een krankzinnigengestichten door den daartoe bevoegden rechter in strafzaken, overeenkomstig artikel 37, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht, worden gelast, wordt voorzien hetzij door inrichting van één of meer Rijksgestichten hetzij toe overeenkomsten met besturen van andere gestichten. Bovendien kan in de verpleging van eerstbedoelde krankzinnigen voorzien door overeenkomsten met particulieren.
Voor zoover in het Rijksgesticht of de Rijksgestichten de plaatsruimte dit toelaat, kunnen aldaar ook behoeftige krankzinnigen voor rekening van gemeentebesturen worden opgenomen.
De voorwaarden der opnemen en verpleging worden vastgesteld bij algemeenen maatregel van bestuur.

Artikel 11. voor zoover niet op andere wijze in de behoefte aan gestichten tot opneming van de in eenige provincie wonende of verblijvende krankzinnigen wordt voorzien, zorgt het bestuur der provincie, hetzij afzonderlijk hetzij in vereeniging met de besturen van andere provinciën, voor de oprichting en instandhouding van gestichten voldoende aan de door deze wet gestelde eischen.

Artikel 12. Ieder meerderjarig bloedverwant of aangehuwde, in de rechte linie onbepaald, in de zijlinie tot den derde graad ingesloten, alsmede de echtgenoot, voogd of curator van een krankzinnige zijn bevoegd om schriftelijk aan den kantonrechter van de woon -of verblijfplaats des krankzinnigen, machtiginging te verzoeken, hem voorloopig in een gesticht te doen plaatsen, hetzij dit in het belang der openbare orde of in dat van den lijder zelven wordt vereisch N document.

Artikel 13. de Officier van Justitie bij de arrondissementsrechtbank van de woon- of verblijfplaats des krankzinnigen kan bij onstentenis van de in artikel 12 vermelde personen, is schriftelijk requisitoir machtiging tot plaatsing in een gesticht verzoeken aan den president der rechtbank. De officier een is tot gelijk requisitoir bevoegd, wanneer hij eene der kennisgevingen ontvangt Bij artikel 5 en artikel 35 e eerste lid, vermeld.
Hij is daartoe verplicht, wanneer hij de plaatsing van den krankzinnige onder verzekerd toezicht in het belang der openbare orde of ter voorkoming van ongelukken noodzakelijk acht of wanneer het hem gebleken is, dat een krankzinnige verwaarloosd wordt.

Artikel 14. Vervallen

Artikel 15. ieder meerderjarige die gevoelt dat zijn toestand verpleging in een krankzinnigengesticht wenselijk maakt, kan zijne plaatsing overeenkomstig artikel 12 verzoeken.

Artikel 16. Bij de verzoeken en requisitoiren, bedoeld in de artikelen 12, 13 en 15, moet worden overlegd in ten hoogste zeven dagen vóór het verzoek of requisitoir opgemaakte, ondertekende en met reden omkleden verklaring van een zenuwarts, hier te lande bevoegd om de geneeskunst uit te oefenen, die de patiënt niet onder behandeling heeft. In bijzondere omstandigheden kan, onder goedkeuring van de inspecteur in wiens ressort de patient zich bevindt, een andere arts, hier te lande bevoegd om de geneeskunst uit te oefenen, die de patiënt niet onder behandeling heeft, de in de vorige zin bedoelde verklaring afgeven. Uit de verklaring moet blijken, dat de persoon wiens plaatsing wordt verzocht of gevorderd, in een toestand van krankzinnigheid verkeerd en dat zijn verpleging in een krankzinnigengestichten noodzakelijk of wenselijk is; zo mogelijk moet daarbij tevens met redenen omkleed worden aangegeven of de toestand van de patiënt het zinloos of uit medische overwegingen onverantwoord doet zijn, dat deze wordt gehoord door de rechter, die het verzoek of requisitoir behandelt. Alvorens de verklaringen af te geven pleegt de zenuwarts zo mogelijk overleg met de huisarts van de patient. Indien de betrokkene minderjarig is, moet tevens worden overlegd een uittreksel uit het een artikel 244 van Boek I van het Burgerlijk Wetboek bedoelde register of een verklaring van de griffier dat ten aanzien van de minderjarige het register geen gegevens bevat.
Bij de verzoeken kunnen bovendien omstandigheden vermeld en bescheiden overlegd worden buiten staat van krankzinnigheid nader blijkt.
Bij algemeenen maatregel van bestuur worden nadere voorschriften gegeven ten aanzien van de verzoek schriften, bedoeld in het eerste lid en in de artikel 22 en 24, en ten aanzien van de geneeskundige verklaringen, bedoeld in het eerste lid N in de artikel 21, 22 en 24.

Artikel 17. Wanneer de verklaring van den geneeskundige, hetzij alleen, hetzij in verband met de vermelde omstandigheden en overlegde bescheiden, het bestaan van krankzinnigheid en de noodzakelijkheid of wenschelijkheid van de verpleging in een krankzinnigengesticht aanvankelijk genoegzaam aantoont, of wanneer in het geval bij artikel 15 vermeld de staat van krankzinnigheid voldoende blijkt, zoo verleent de kantonrechter, of in het geval bedoeld bij artikel 13 de president van de arrondissementsrechtbank de verzochte machtiging. De beschikking waarbij de machtiging wordt verleend, is niet onderworpen maken toezicht een hoger beroep.
Zij kan op het verzoekschrift of requisitoir gesteld worden en is bij voorraad uitvoerbaar op de minuut en vóór de registratie.
Alvorens op het verzoek of de vordering te beschikken hoort de rechter de persoon wiens plaatsing is verzocht of gevorderd ,tenzij naar zijn oordeel uit de bij het verzoek of requisitoir overlegde verklaring van een zenuwarts of uit een op zijn verzoek door de inspecteur opgemaakte verklaring blijkt, dat de toestand van de patiënt dit zinloos over medische overwegingen onverantwoord doet zijn. Hij kan om de patiënt op diens verzoek hetzij ambtshalve een advocaat of procureur toevoegen. De artikelen 48 en 49 wetboek van Straf vordering zijn van overeenkomstige toepassing.

De rechter doet zich, voor zoveel mogelijk, voorlichten door:
a. degene, die in gevolge de artikelen 12 en 13 de machtiging heeft gevraagd of gevorderd;
b. de niet van tafel en bed gescheiden echtgenoot;
c. de ouders, indien het in minderjarigen betreft een,
d. een derde in artikel 12 bedoelde personen die niet de machtiging heeft verzocht maar die naar het oordeel van de rechter het meest in aanmerking komt om te worden gehoord, indien het een ongehuwde of van tafel en bed gescheiden meerderjarige betreft een,
En bovendien
e. de curator, de voogd en de gezinsvoogd.

De rechter is bevoegd getuigen en deskundigen op te roepen om te worden gehoord.
Indien de rechter dit gewenst oordeelt kan hij degene, die ingevolge, artikel 12 de machtiging heeft gevraagd, verplichten te verschijnen. Artikel 445 van het Wetboek van Strafrecht is van overeenkomstige toepassing.
Vindt de kantonrechter of de president geene voldoende redenen om machtiging tot plaatsing te verlenen, zoo verklaart hij dit op het verzoekschrift of requisitoir. De president brengt dit stuk onverwijld ter kennis van de arrondissementsrechtbank. De kantonrechter zendt het ten spoedigste onder aangeteekenden omslag aan de rechtbank waaronder zijn rechtsgebied ressorteert of laat het aldaar tegenbewijs van ontvangst ter griffie afgeven.
De rechtbank beslist in het hoogste ressort volgens de voorschriften van dit artikel.
De machtiging van den kantonrechter, van den president of van de rechtbank wordt, evenals verdere beschikkingen der rechtbank krachtens deze wet niet beteekend aan den persoon wiens plaatsing is verzocht. Zij kan na veertien dagen sedert hare dagtekening niet meer ten uitvoer worden gelegd.

Artikel 18. Op neming van een krankzinnige in een gesticht geschiedt tegen overlegging van eene expeditie der machtiging tot plaatsing of, indien de uitvoering gelast is op de minuut, op vertoon van die minuut, waarvan dan in afwachting van de expeditie, ten spoedigste te door den griffier op te zenden, onmiddellijk in het gesticht een afschrift of uittreksel worden genomen een
Een afschrift van de geneeskundige verklaring, bedoeld bij het eerste lid van artikel 16, wordt door den griffier onverwijld na het verleenen der machtiging toegezonden aan den geneeskundige van het gesticht. Aan dezen, alsmede aan den geneeskundige verbonden aan het gesticht en met de behandeling van den opgenomene belast, wordt op verzoek gelegenheid gegeven kennis te nemen ook van de verdere bescheiden, welke den rechter tot voorlichting hebben gediend.
Opneming mag niet plaatshebben in een gesticht waaraan degenen die de een artikel 16, eerste lid, bedoelde verklaring heeft gegeven, verbonden is.
Ingeval de rechter oordelende in strafzaken, met toepassing van het tweede lid van artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht, heeft bevolen, dat iemand in een krankzinnigengestichten zal worden geplaatst, geschiedt de opneming van zoodanigen persoon tegen overlegging van een uittreksel uit de onherroepelijk geworden uitspraak, die de plaatsing beveelt.
Dit uittreksel en de expeditie van de in het eerste lid en in de artikel 23, 24, 29, 30, 31 en 31a bedoelde rechterlijke beschikkingen, moeten aan het bestuur van het gesticht worden overlegd; zij worden vermeld in enbewaard bij een register, ingericht naar een daarvan door ons Vast te stellen model tent
Dit register wordt aan de inspecteurs en aan den Officier van Justitie voorgelegd, zo dikwijls zij dit verlangen.

Artikel 19.
Bij elke plaatsing van een krankzinnige in een gesticht T.G.V. eene machtiging van den kantonrechter of of door het Openbaar Ministerie genomen requisitoir geeft in het eerste geval de kantonrechter, in het tweede geval de Officier van Justitie daarvan onverwijld kennis aan den burgemeester der laatste woon of verblijfplaats des krankzinnigen.
De burgemeester deelt die kennisgeving onverwijld mede aan de naaste bloedverwanten of aangehuwden, of aan den echtgenoot, voogd of curator van den krankzinnige.

Artikel 20. Gedurende de eerste veertien dagen na iemands opneming houdt de geneeskundige van het gesticht of, wanneer meer geneeskundige daarin werkzaam zijn, die der afdeling waarin de opgenomene geplaatst is, dagelijks in een daartoe bestemd register, aanteekening van zijne bevinding.
Van deze aanteeeningen wordt aan de inspecteurs op hun verlangen inzage gegeven.
Na den afloop der eerste veertien dagen geschiedt gelijke aanteekening gedurende een half jaar, minstens wekelijks, en daarna minstens maandelijks.

Artikel 21. Binnen twee weken na den dag der opneming wordt aan den Officier van Justitie bij de rechtbank van het arrondissement, waarin het gesticht gelegen is, en aan den door onze minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid aangewezen inspecteur gezonden ene met redenen omkleede verklaring van den geneeskundige, verbonden aan het gesticht en met de behandeling van den opgenomene belast, omtrent diens geestestoestand en de noodzakelijkheid of wenselijkheid van zijne verdere verpleging in een k.rankzinnigengesticht.

Artikel 22. Binnen zes maanden na de ingevolge artikel 17 verleende machtiging wordt een afschrift van de in artikel twee naam bedoelde aanteekeningen met een nader verzoekschrift of requisitoir om den opgenomene gedurende een bepaalden tijd, die van een jaar niet te boven gaande, in een krankzinnigengesticht te doen verblijven, overgelegd aan de rechtbank van het arrondissement waarin het gesticht gelegen is.
Bij het verzoekschrift over requisitoir wordt overgelegd eene met redenen omkleede verklaring van den geneeskundige, verbonden aan het gesticht en met de behandeling van den opgenomene belast, omtrent de noodzakelijkheid of wenscheli van eene verdere verpleging in een krankzinnigengesticht. Voor de indiening van het verzoekschrift is de tusschenkomst van een procureur niet vereischt.

Artikel 23. over het verzoek of requisitoir kan, na verhoor van het Openbaar Ministerie, door de rechtbank worden beschikt op de een artikel 22 vermelden stukken
De rechtbank kan echter nader bewijs door getuigen of andere middelen gelasten en zelfs het verhoor van den verpleegde bevelen.
Wordt het verhoor van den verpleegde bevolen, dan geschiedt dit in het gesticht, al of niet in tegenwoordigheid van een der daaraan verbonden geneeskundigen.
Hangende het onderzoek der rechtbank, blijft de verpleegde in het gesticht.
De rechtbank kan het verhoor opdragen aan een daartoe door haar te benoemen rechter – commissaris of aan den kantonrechter in wiens ressort het gesticht gelegen is.
Bij gelegenheid van het verhoor den verpleegde kunnen tevens de geneeskundige en andere personen, die zich in het gesticht de vinden, als getuigen worden gehoord zonder voorafgaande oproepening of schadeloosstelling. De rechtbank kan zich door een of meer deskundigen doen voorlichten. Dezen deskundigen wordt gelegenheid tot observatie verleend.
De beschikking der rechtbank wordt gesteld op het verzoekschrift of requisitoir. Zij is van geen hoger beroep onderworpen en uitvoerbaar bij voorraad.
Zijn wordt niet uitgesproken, noch aan den verpleegde beteekend.

Artikel 24. Ten hoogste veertien en ten minste acht dagen vóór het verstrijken van den tijd waarvoor de rechtbank iemands verblijf in een krankzinnigengesticht heeft vergund. Kan aan haar een nader verzoekschrift of requisitoir worden ingediend tot verlenging van die tijd met ten hoogste één jaar.
De Officier van Justitie neemt, zoo daartoe termen zijn, eentje lijk requisitoir bij de rechtbank binnen wier ressort iemand zich krachtens artikel 37, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht in een krankzinnigen gesticht bevindt, veertien dagen vóór het verstrijken van een jaar, nadat die persoon aldaar ter uitvoering van een bevel van den strafrechter is opgenomen.
Bij het verzoekschrift of requisitoir worden overlegd de aanteekeningen van den geneeskundige bij artikel 20 bedoeld, sedert de vorige machtiging, alsmede eene geneeskundige verklaring als bedoeld bij artikel 22, alinea 2, en daarop wordt beschikt met inachtneming van de in artikel 23 gegeven voorschriften. Voor de indiening van het verzoekschrift is tussenkomst van een procureur niet vereischt.
Telkens bij het verstrekken van den termijn der laatste verleende machtiging kan op gelijke wijze eene nieuwe machtiging worden verleend voor ten hoogste één jaar.
De verpleegde ten wiens aanzien machtiging tot verlengd verblijf in een gesticht is verzocht, blijft daarin, hangende het onderzoek der rechtbank.
De beschikkingen uit kracht van dit artikel gegeven zijn niet onderworpen aan hoger beroep en is uitvoerbaar bij voorraad.

Artikel 25. De krankzinnige die krachtens machtiging van den kantonrechter, van den president, van den strafrechter of van de arrondissementsrechtbank in een gesticht is opgenomen, kan zonder nadere machtiging naar een ander gesticht worden overgebracht binnen den termijn bij de laatste verleende machtiging gesteld.
In dat geval worden de hem betreffende stukken bij zijne overbrenging door het bestuur van het eene gesticht aan dat van het andere toegezonden.

Artikel 26. Wie iemand die hier te lande woon-of verblijfplaats heeft op binnen de laatste zes maanden gehad heeft, in ene buitenlandse inrichting voor krankzinnigen doet opnemen, is verplicht binnen acht dagen daarvan bericht te zenden aan den Officier van Justitie bij de rechtbank van het arrondissement waarin de laatste woon-of verblijfplaats hier te lande van den in de inrichting opgenomen persoon gelegen is.
Bij het bericht is gevolgd eene uiterlijk drie weken vóór de opneming afgegeven, onderteekenden en met redenen omkleede verklaring van een ter plaatse bevoegd geneeskundige, waaruit blijkt dat de opneming wenschelijk was.

Artikel 27. Aan ieder, die in een gesticht is opgenomen, verlof om het voor een bepaalden tijd te verlaten verleend worden door den geneeskundige of, zoo er meer zijn, voor den eersten geneeskundige van het gesticht, naar overleg met dengeen op wiens verzoek de opneming geschiedt of het verblijf in het gesticht het laatst verlengd is, dan wel, indien de verpleging geschiedt krachtens artikel 37, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht, met toestemming van den Officier van Justitie. Ingeval de verpleegde onder ouderlijke macht, voogdij, of curatele staat, is bovendien de toestemming van den ouder, die deze macht uitoefent, van den voogd of van den curator noodig.
Het ingaan van het verlof en de terugkeer in het gesticht worden op het een artikel 18 vermelde register aangeteekend.

Artikel 28. Op schriftelijke verklaring van den geneeskundige of, zoo er meer zijn, van den eersten geneeskundige van het gesticht, dat de verpleegde geene blijken van krankzinnigheid heeft gegeven, of dat zijne verpleging in een gesticht niet langer noodzakelijk of wenschelijk is, wordt door het bestuur van het gesticht ontslag verleend.
Elk ontslag, ingevolge dit of een derde volgende artikelen, wordt op het een artikel 18 vermelde register aangetekend. De terugkeer in de maatschappij wordt, voor zooveel nodig, door het bestuur geregeld in overleg met hem op wiens aanvraag de opneming geschied of het verblijf in het gesticht het laatst verlengd is, of, bij onstentenis van dezen, met iemand dergenen die bevoegd waren de opneming te vragen; Bij gebreke hunner medewerking geschiedt het overleg met eene vereeniging, welke zich met de nazorg belast, dan wel met den burgemeester van de laatste woon-of verblijfplaats des verpleegden, en zoo die woon-of verblijfplaats niet bekend is, met den burgemeester der gemeente waar het gesticht gelegen is. Bij het ontslag van hen, die op eigen verzoek in het gesticht zijn opgenomen, wordt het in den vorigen zin vermeld overleg niet vereischt.

Artikel 29. Zowel ieder keer ingevolge artikel 12 tot het verzoeken van machtiging bevoegde personen als de verpleegde zelf kan schriftelijk aan het bestuur het ontslag verzoeken.
Het bestuur vraagt onmiddellijk advies van den geneeskundige of, zoo er meer zijn, van de eersten geneeskundige van het gesticht. Het advies, ten spoedigste uit te brengen, is schriftelijk en met redenen omkleed. Luidt het toewijzend, dan wordt het ontslag verleend. Luidt het niet toewijzend, dan zendt het bestuur het verzoek met het advies onmiddellijk aan de Officier van Justitie Bij de rechtbank in wier ressort het gesticht gelegen is. De officier vraagt de beslissing der rechtbank.
De officier behoeft de beslissing der rechtbank niet te vragen, indien het verzoek klaarblijkelijk niet voor inwilliging vatbaar is, een vroeger verzoek nog in behandeling is, dan wel de rechtbank binnen de termijn der laatsten machtiging een verzoek reeds heeft afgewezen en sedert die afwijzing de omstandigheden zich niet hebben gewijzigd. Met goedvinden van den officier kan, in gevallen als hier bedoeld, ook het bestuur van het gesticht een verzoek om ontslag buiten behandeling laten.
De rechtbank, den Officier van Justitie een woord, in het hoogste de soort rechtdoende, beveelt het ontslag of verwijst het verzoek af.
Bij de regeling van den terugkeer in de maatschappij verleent de Officier van Justitie voor zoveel noodig zijne medewerking.
De rechtbank kan, alvorens te beslissen, een nader onderzoek de vele. Het tweede, derde, vijfde en zesde lid van artikel 23 zijn daarbij van toepassing. De rechtbank kan zich door een of meer deskundigen doen voorlichter. Zoolang de rechtbank beraadslaagt, wordt het ontslag niet verleend.
Den benoemden deskundigen Word gelegenheid tot observatie gegeven. De president Der rechtbank kan, op verlangen van de deskundigen, toestaan dat de observatie, onder de door hem te stellen voorwaarden, buiten het gesticht plaats vindt, toch alleen op den grond dat zulks voor eene behoorlijke observatie volstrekt noodzakelijk is.

Artikel 30. De Officier van Justitie bij de rechtbank in wier ressort het gesticht gelegen is, van oordeel, dat een verpleegde niet langer in het gesticht behoort te blijven, kan diens ontslag bevelen, zoo de geneeskundige of, zoo er meer zijn de eerste geneeskundige van het gesticht daarmee instemt blijkens schriftelijke met redenen omkleed advies.
Bij gemis van die instemming kan de officieren onder overlegging der stukken, de beslissing der rechtbank vragen.
De Officier van Justitie kan eveneens de beslissing der rechtbank vragen, wanneer hij twijfelt of een verpleegde wel langer in het gestegen behoort te blijven. Hij is daartoe verplicht, wanneer de inspecteur hem zulks verzoekt. De officier vraagt ook in deze gevallen vooraf het met redenen omkleed advies van den in het eerste lid bedoelden geneeskundige en legt dit, indien het tijdig wordt ontvangen, ander rechtbank over.
De rechtbank, den Officier van Justitie gehoord, in het hoogste ressort rechtdoende, beveelt het ontslag of weigert het. De laatste drie leden van artikel 29 zijn van toepassing.
Bevindt de officier, dat een verpleegde in een krankzinnigengestichten op onwettige wijze is opgenomen of gehouden, zoo beveelt hij diens onmiddellijk ontslag, tenzij dit niet zonder gevaar voor stoornis van de openbare orde of voor ongelukken kan geschieden, in welk geval hij, in de in artikel 24 omschreven vormen, de machtiging der rechtbank tot verdere verblijf in het gesticht requireert.

Artikel 31. Wanneer de termijn in het eerste lid van artikel 22 gesteld, of die voor welken de plaatsing krachtens deze wet is verleend, verstreken is, geeft het bestuur van het gesticht binnen acht dagen hiervan kennis aan den Officier van Justitie in wiens ressort het gesticht gelegen is.
De officier beveelt onmiddellijk na ontvangst dier kennisgeving, of nadat hem op andere wijze van het verstrijken van den bedoelden termijn blijkt, indien geen nader verzoek aan de rechtbank is ingediend, het ontslag, hetzij in dit niet zonder gevaar voor stoornis van de openbare orde of voor ongelukken kan geschieden.
Zoo het bestaan van dat gevaar blijkt uit ene met redenen omkleede verklaring van den geneeskundige, of zo er meer zijn, van den eersten geneeskundige van het gesticht,requireert de officier, in de in artikel 24 omschreven vormen, de machtiging der rechtbank tot verder verblijf in een gesticht.

Artikel 31a. Het bestuur van het gesticht kan niet rauwelijks tot ontslag overgaan op den grond, dat de overeenkomst, krachtens welke de lijder in het gesticht is opgenomen, niet wordt nageleefd en de schuldenaar zonder gevolg is in gebreke gesteld om te betalen. Het vraagt eerst het schriftelijk met redenen omkleed advies van den in het vorige artikel bedoelden geneeskundige. Houdt dit advies niet in, dat het ontslag kan geschieden, dan zendt het bestuur de stukken aan den Officier van Justitie, in dat artikel genoemd. Deze vraagt de beslissing der rechtbank, den Officier van Justitie gehoord, in het hoogste ressort rechtdoende, staat het ontslag toe of weigert het. Daarbij kunnen de laatste drie leden van artikel 29 worden toegepast.

Artikel 32. Ieder meerderjarige die de zake van krankzinnigheid in een gesticht is geplaatst, verliest het beheer over zijne goederen en over die van anderen, indien hem dit mocht zijn opgedragen.
Op de verbintenissen door hem aangegaan is artikel 1367 van het Burgerlijk Wetboek toepasselijk.
Is voor hem met toepassing van het volgende artikel een bewindvoerder benoemd, dan is artikel 381, derde en vierde lid van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek van overeenkomstige toepassing.

Artikel 33. Indien het noodzakelijk of wenschelijk is, om in het geheel of gedeeltelijk beheer der goederen van een verpleegde in een krankzinnigengesticht of in de waarneming zijner belangen in elk opzicht ook te voorzien, wordt eene provisioneele bewindvoerder benoemd door de rechtbank van het arrondissement zijner laatste woon-of verblijfplaats, en bij gebreke van woon-of verblijfplaats hier te lande, door die van het arrondissement waarin het gesticht gelegen is.
Die benoeming geschiedt op verzoek van hen die bevoegd zijn werk opneming in het gesticht te vragen of van andere belanghebbenden, of op requisitoir van het Openbaar Ministerie – al dan niet daartoe aangezocht door den geneeskundige van het gesticht koppelt hetwelk overigens altijd moet worden gehoord.
De vrouw kan tot provisioneele bewindvoerster voor haren man benoemd worden.
De bewindvoerder kan geene andere daden dan van zuiver de heer verrichten tenzij op machtiging des kantonrechters. Die machtiging wordt alleen verleend om gewichtige redenen en na verhoor of behoorlijke oproeping der vier naaste bloedverwanten of aangehuwden en van den echtgenoot, zoo zij er zijn.
De bepalingen van artikel 2 en 4 der wet van 18 april 1874, zijn op deze machtiging des kantonrechters van toepassing, behoudens de een plaats genoemd artikel voorkomende bepaling omtrent de vacatiën der kantonrechter, welke vervallen is door artikel 3 der wet van 9 april 1877.
De bevoegdheid panden provisioneelen bewindvoerder houdt op wanneer de verpleegde uit het gesticht is ontslagen alsmede wanneer een curator over hem is aangesteld, en de provisioneel e bewindvoerder op prettige wijze van dit een of ander in kennis is gesteld.

Artikel 34. Vervallen
Artikel 35. Van de benoeming van provisioneele bewindvoerders, van de verleende onder curateelestelling en van de benoeming van de curators en toeziende curators wordt binnen drie dagen na de dagtekening der stukken waar zij plaatshebben, door de griffiers der arrondissements-rechtbanken en de kantongerechten bij brief kennis gegeven aan het bestuur van het gesticht waarin de krankzinnige wordt verpleegd.
Die brief wordt bij het in artikel 18 vermeld register bewaard, nadat daarin van den zakelijken inhoud aantekeening is gehouden.

Artikel 35a. Eene woning, waarin ten hoogste drie krankzinnigen, in aansluiting aan de verpleging in een krankzinnigengesticht, krachtens overeenkomst met, en onder verantwoordelijkheid van het bestuur van dat gesticht, ook wat ook wat de geneeskundige verzorging betreft, worden verpleegd met inachtneming van de bepalingen bij algemeenen maatregel van bestuur vast te stellen, wordt ten opzichte van die krankzinnigen, voor toepassing de artikelen 10, 12, tot en met 25, 27-35 en 36-42 van deze wet, beschouwd als deel van dat krankzinnigengesticht.
Artikel 35b. Indien ten aanzien van iemand een ernstig vermoeden bestaat, dat hij ten gevolge van krankzinnigheid een zo onmiddellijk dreigend gevaar oplevert voor zichzelf, voor anderen of voor de openbare orde, dat een beschikking, als bedoeld in artikel 17, eerste lid, niet kan worden afgewacht, is de burgemeester van de gemeente waar hij zich bevindt bevoegd, hem in bewaring te stellen ten einde dat gevaar af te wenden.

Artikel 35c. De burgemeester vraagt vooraf van een zenuwarts of zo dat niet mogelijk is, van een andere arts, hier te lande bevoegd om de geneeskunst uit te oefenen, een verklaring dat het in artikel 35b, eerste lid, bedoelde ernstig vermoeden ten aanzien van de patiënt bestaat. De burgemeester richt zich niet tot de arts, die de patiënt onder behandeling heeft, of tot diens huisarts tenzij de omstandigheden dit noodzakelijk maken. De arts, die de verklaring afgeven heeft,,licht pleegt zo vroeg mogelijk overleg met de huisarts van de patiënt. Zo mogelijk moet in de verklaring tevens worden aangegeven of de toestand van de patiënt het zinloos of op medische gronden onverantwoord doet zijn dat deze wordt gehoord door de rechter, die beslist of de in bewaringstelling moet worden voortgezet.
De in het voorgaande lid bedoelde verklaring wordt schriftelijk gegeven, overeenkomstig een door Ons vast te stellen model. Indien, in verband met de toestand waarin de patiënt verkeert, de tijd daarvoor ontbreekt, kan mondeling of telefonisch een schriftelijke verklaring worden gegeven. Een schriftelijke bevestiging, overeenkomstig het in de voorgaande zin bedoelde model, wordt zo spoedig mogelijk daarna aan de burgemeester gezonden. Van de in bewaringstelling maakt de burgemeester zo spoedig mogelijk een door hem ondertekende verklaring op, overeenkomstig een door Ons vast te stellen model. Deze verklaring wordt met de in het voorgaande lid bedoelde geneeskundige verklaring, in het gemeentehuis bewaard. De verklaring van de burgemeester vermeld in ieder geval de naam van de in bewaring gestelde en de plaats waar deze zich bevindt, een aanduiding van het gevaar, bedoeld in artikel 35b, eerste lid, de naam van degene door wie de daarbij gevolgde geneeskundige verklaring is afgegeven alsmede de datum en het uur waarop tot de in bewaringstelling is besloten.
Op de in het vorige lid bedoelde verklaring houdt de burgemeester telkens zo spoedig mogelijk aantekening van hetgeen er uitvoering van de artikelen 35d, 35e, 35f en 35j, derde lid is geschiedt.
Het derde lid is van overeenkomstige toepassing wanneer de beschikking tot in bewaringstelling niet is ten uitvoer gelegd.

Artikel 35d. De in bewaring gestelde binnen vierentwintig uur na het besluit tot inbewaringstelling door de zorg van de burgemeester opgenomen in een gesticht of inrichting als bedoeld in artikel 7.
Is de opneming overeenkomstig het eerste lid niet aanstonds mogelijk, dan doet de burgemeester, in overleg met de inspecteur in wiens ressort, de inbewaringstelling plaats heeft, binnen dezelfde termijn de in bewaring gestelde voorlopig opnemen in een algemeen ziekenhuis. In dat geval wordt hij door de zorg van de burgemeester, in overleg met de inspecteur, zodra dit mogelijk is, overgebracht naar een gesticht of inlichting als bedoeld in het eerste lid.
Is de in bewaring gestelde niet binnen vierentwintig uur overeenkomstig het eerste of het tweede lid opgenomen, dan draagt de burgemeester zorg dat onverwijld Onze minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid dan wel een door deze aangewezen ambtenaar, telefonische of mondeling hiervan op de hoogte wordt gesteld. Hetzelfde doet de burgemeester, indien de in bewaring gesteld en na opneming overeenkomstig het tweede lid niet binnen de vijf dagen is overgebracht naar een gesticht of inrichting als het bedoeld in het eerste lid.
Artikel 35e. De burgemeester draagt zorg dat onverwijld de inspecteur en de Officier van Justitie, hoofd van het arrondissementsparket, binnen wier ressort zich de in bewaring gestelde bevindt, van de inbewaringstelling telefonisch of mondeling op de hoogte worden gesteld.
Zo spoedig mogelijk na de inbewaringstelling ¢ de burgemeester aan de in het eerste lid bedoelde functionarissen een afschrift van de in artikel 35c, tweede en derde lid, bedoelde verklaringen. Indien de in bewaring gesteldde zich op het tijdstip der verzending van deze afschriften in het ressort van een andere Officier van Justitie bevindt dam op het tijdstip van de telefonische of mondelinge mededeling, worden deze in afschriften toegezonden aan inspecteur en aan die Officier van Justitie.
Indien na het tijdstip der verzending van de in het vorige lid bedoelde afschrift de in bewaring gesteldE de naar een andere plaats is overgebracht, geeft de burgemeester zo spoedig mogelijk na die overplaatsing daarvan kennis aan een, wien ingevolge het tweede lid, bedoeld in artikel 35c, tweede en derde lid, een afschrift zijn toegezonden. Bevindt de in bewaring gesteld de zich na de overplaatsing in het ressort van een andere inspecteur of van een andere Officier van Justitie, dan zendt de burgemeester ook an deze functionarissen afschriften van de in tweede lid bedoelde verklaringen.

Bovendien geeft de burgemeester zo spoedig mogelijk- kennis van de plaats, waar de in bewaring gestelde zich bevindt:
a. aan de niet van tafel en bed gescheiden echtgenoot;
b. aan de ouders, indien het een minderjarige betreft;
c. aan degene doping de betrokkenen voor de in bewaringstelling werd verzorgd en, zo deze niet is een bloedverwanten of aan gehuwden, tevens aan de naasten de bekende, in artikel 12 bedoelde bloedverwanten of aangehuwden, indien het een ongehuwde of van tafel en bed gescheiden meerderjarige betreft;
d. aan de curator, de voogd en de gezinsvoogd, alsmede aan de raad voor kinderbescherming, in wiens ressort de minderjarigen werd verzorgd en opgevoed;
e. aan de huisarts, aan wie tevens zo spoedig mogelijk een afschrift wordt gezonden van de in artikel 35c. tweede lid geneeskundige verklaring, zullen deze niet door hemzelf is afgegeven

Artikel 35f. Aan het gesticht, de inrichting of het algemeen ziekenhuis waarin de in bewaring te stellen ingevolge artikel 35d is opgenomen, ¢ de burgemeester soos moet dicht mogelijk na de opneming een afschrift van de in artikel 35c, derde lid, bedoelde verklaring. Dit afschrift wordt vermeld in en, zolang de betrokkenen in het gesticht de inrichting of in het algemeen ziekenhuis verblijft, belaagd Bij een afzonderlijke register, ingericht naar een door Ons vast te stellen model. Dit register wordt aan de Officier van Justitie op hun belangen ter inzage gegeven
Aan de eerste geneeskundige van het gesticht de inrichting dan wel de geneesheer-directeur directeur van het algemeen ziekenhuis, zendt de burgemeester zo spoedig mogelijk na de opneming een afschrift van de in het tweede lid van artikel 35c bedoelde geneeskundige verklaring.
Indien een in bewaring gestelde wordt overgeplaatst, is artikel 25, tweede lid van overeenkomstige toepassing.

Artikel 35g. Ten aanzien van iemand die ingevolge artikel 35d, in een gesticht, inrichting of algemeen ziekenhuis verblijft, houdt de geneeskundige dagelijks aantekening van zijn bevindingen. Van deze aantekeningen wordt aan de inspecteur desverlangd inzage gegeven. Na beëindiging van de inbewaringstelling zendt de geneeskundige een beredeneerd verslag aan de inspecteur.
De artikelen 28-30, 35a en 37-42 zijn van overeenkomstige toepassing. Ten aanzien van iemand die ingevolge artikel 29, tweede lid, bedoelde ontslag slechts verleend, indien een zenuwarts vertraagd dat vinden verplegen niet nodig is.
Een in bewaring gestelde die nog niet overeenkomstig artikel 35d in een gesticht, inrichting of algemeen ziekenhuis verblijft kan schriftelijk aan de burgemeester ontslag verzoeken. De burgemeester zendt dit verzoek zo spoedig mogelijk want Officier van Justitie, in wiens arrondissement de in bewaring gestelde verblijft.

Artikel 35h. De Officier van Justitie heeft te allen tijde toegang tot een in bewaring gestelde, die in zijn arrondissement verblijft.

Artikel 35i. De Officier van Justitie in dienst arrondissement de in bewaring gestelde verblijft, zendt de op deze betrekking hebbende bescheiden na ontvangst uiterlijk de volgende dag, die niet is een zaterdag, zondag of algemeen erkende feestdag, als bedoeld in de algemene termijnenwet, aan de president van de rechtbank en vordert voortzetting van inbewaringstelling. De president beslist binnen drie dagen, in hoogste ressort of de in bewaringstelling moet worden voortgezet.
Het eerste lid vindt geen toepassing indien de in bewaringstelling reeds is geëindigd. Een ingevolge dat lid reeds gedane verordening komt dan te vervallen.
Alvorens te beslissen hoort de president de in bewaring gestelde, tenzij naar zijn oordeel uit de in artikel 35c, een op zijn verzoek door de inspecteur opgemaakte verklaring blijkt dat de toestand van de in bewaring gestelde dit zinloos of uit medische overwegingen om voor antwoord doet zijn.
De president doet zich zoveel mogelijk voorlichten door personen uit de naaste omgeving van de patient. Hij is bevoegd getuigen en deskundigen op te roepen om te worden gehoord.
Is een in bewaring gestelde, die moet worden gehoord, overgeplaatst naar een ander arrondissement nadat de Officier van Justitie de in het eerste lid bedoelde bescheiden aan de president heeft gezonden, dan wordt hij gehoord door de president van de rechtbank in het arrondissement waarin hij verblijft; de president wiens beslissing verzocht is, blijft bevoegd die beslissing te nemen.
Beslist de president afwijzend, dan eindigt de in bewaringstelling door die beslissing.

Artikel 35j. De in bewaringstelling duurt ten hoogste drie weken na de beslissing van de president, bedoeld in artikel 35i, eerste lid. Indien voor het einde van die termijn machtiging tot plaatsing overeenkomstig de artikelen 12 en 13 is verzocht of gevorderd, kan de president deze termijn ambtshalve met ten hoogste drie weken verlengen. Wordt de machtiging verleend voordat de termijn van een inbewaringstelling is verstreken, dan duurt de inbewaringstelling ook na het einde van die termijn voort tot tenuitvoerlegging van de machtiging, doch niet langer dan veertien dagen na de dagtekening der machtiging.
Behalve door het verstrijken van de in het eerste lid bedoelde termijnen en door een beslissing als bedoeld in het zesde lid van artikel 35i eindigt de inbewaringstelling:
a. Door ontslag krachtens artikel 35g junctis de artikelen 28, 29 of 30;
b. Door afwijzing van een verzoek of vordering tot machtiging.
Van het eindigen van de inbewaringstelling, als bedoeld in het voorgaande lid ondera, zendt het bestuur van het gesticht, de inrichting of het algemeen ziekenhuis zo spoedig mogelijk bericht aan de inspecteur en aan de Officier van Justitie, hoofd van het arrondissementsparket, binnen wier ressorten het ziekenhuis gelegen is en aan de burgemeester door wiens zorg de in bewaring gestelde was opgenomen. Van het eindigen van de inbewaringstelling, als bedoeld in het voorgaande lid onder b, zendt de griffier zo spoedig mogelijk bericht aan de inspecteur en aan de burgemeester. De burgemeester wordt tevoren telefonisch of mondeling op de hoogte gesteld.
De burgemeester doet van het einde van de inbewaringstelling zo spoedig mogelijk, telefonisch of mondeling mededeling aan de in artikel 35e, vierde lid, bedoelde personen. Een schriftelijke bevestiging wordt op zo kort mogelijke termijn gegeven.

Artikel 36. Met hechtenis van een dag tot zes maanden of geldboete van 50ct tot ƒ600,-wordt gestraft
1 °. Vervallen
2 °. Vervallen
3 °. Hij die een krankzinnigengesticht opgericht zonder onze onze vergunning of daarin krankzinnigen blijft verplegen nadat die vergunning is ingetrokken;
4 °. Vervallen

Artikel 37. Met geldboete van 50ct tot ƒ300,-worden gestraft door bestuurders van krankzinnigengestichten die:
1 °. Nalaten de vereischte kennisgeving aangaande de opneming, verplaatsing, verlof, ontslag of overlijden van een krankzinnige te doen aan het bevoegd gezag met inachtneming van de wettelijke voorschriften;
2 °. Beide opneming van krankzinnigen nalaten zich teT toen overleggen de bij de wet gevormde stukken;
3 °. Nalaten de in de wet genoemde registers te houden overeenkomstig de wettelijke voorschriften;
4 ° tot een ontslag overgaan in strijd met de wettelijke voorschriften;
5 °. Nalaten, wanneer een verzoek om ontslag is gedaan, het advies van den geneeskundige te vragen, zoals de wet voorschrijft, of indien het advies niet toewijzend luidt, het verzoekschrift met dat advies te zenden aan de Officier van Justitie.

Artikel 38. Met geldboete van 50ct tot ƒ300,-wordt gestraft:
1 °. Hij die nalaat aan het bevoegd gezag met inachtneming van de wettelijke voorschriften te doen de in artikel 3 eerste lid, voorgeschreven aangifte en het in artikel 26 voorgeschreven bericht;
2 °. De geneeskundige verbonden aan een krankzinnigengestichten die na laat, met inachtneming van de wettelijke voorschriften, aantekeeningen te houden of te verzenden, of de verklaring en adviezen op te maken bij deze wet voorgeschreven;
3 °. Hij die een verpleegden in een krankzinnigengestichten belemmert zich schriftelijk te wenden tot de hoofden der ministeriële departementen de in artikel 1 bedoelde inspecteurs en den Officier van Justitie of een brief, voor den verpleegde bestemd en blijkbaar van geen der genoemde autoriteiten afkomstig, achterhoudt.

Artikel 39. De bij de voorgaande artikelen strafbaar gestelde feiten worden als overtredingen aangemerkt.

Artikel 42. De stukken vereischt tot de opneming, het verblijf, de verplaatsing, het verlof en het ontslag van personen in en uit krankzinnigengestichten, zijn vrij van zegel en worden voor zoover zij aan registratie onderworpen zijn gratis geregistreerd.

Artikel 43. De artikelen 509 en 510 en het tweede lid van artikel 518 van het Burgerlijk Wetboek zijn ingetrokken.
De wet van 29 mei 1841 van het Burgerlijk Wetboek is ingetrokken.
Echter gelden de krachtens die wetten verleende rechterlijke machtigingen voor de termijnen daarin uitgedrukt.
De krachtens de wet van 29 mei 1841 erkende gestichten voor krankzinnigen en bewaarplaatsen kunnen blijven bestaan, mits hun besturen zich gedragen overeenkomstig de bepalingen der tegen woordigen wet.
Door Ons kan aan die besturen een termijn worden verleend om hunnen inrichting in overeenstemming te brengen met deze wet.
Binnen zes maanden na het in werking treden deze wet wordt door Ons voor elke der bestaande inrichtingen eene bepaling vastgesteld als bedoeld in artikel 8, 4 °
Aan bestuurders van gestichten of bewaarplaatsen onder vigueur der wet van 29 mei 1841 bestaande, kan door Ons gedurende een tijdvak van ten hoogste drie jaren worden vergund van artikel 7 alinea drie der tegenwoordigen met af te wijken.

Artikel 44. Deze wet treedt in werking op een door Ons te bepalen tijdstip.
Lasten en bevelen, enz.

W I L L E M
Uitgegeven 30 april 1884

In 1883 krijgt Jacob van Deventer, geneesheer-directeur van het ‘Buitengasthuis’ te Amsterdam, opdracht om een reorganisatie door te voeren. Het ‘Buitengasthuis’ is de -buiten de stadspoorten gelegen- dépendance van het gemeentelijke gasthuis waar louter krankzinnigen, besmettelijk zieken en ongeneeslijken worden opgenomen. Naar de mening van de Gemeenteraad heersen hier ernstige wantoestanden: onder het personeel zouden zich corrupte en gewelddadige lieden bevinden, waardoor gedwongen opsluiting en mishandeling van de patiënten frequent plaatsvindt.
Van Deventer beoogt met zijn reorganisatie dan ook bovenal, dat het ‘oppassend’ personeel het inzicht krijgt dat krankzinnigen ‘ziek’ zijn, óók of juíst wanneer deze patiënten zeer onaangepast of zelfs gevaarlijk gedrag vertonen. Dit inzicht zal het personeel motiveren om minder dwangmiddelen toe te passen, minder strafmaatregelen te nemen en geen persoonlijk geweld meer tegen patiënten te gebruiken. Bovendien zal hij als geneesheer meer kans krijgen om de patiënten díe individuele geneeskundige behandeling te bieden die ze nodig hebben.

Met het oog hierop stelt hij een gediplomeerd ziekenverpleegster -Anna Reynvaan- aan als zijn adjunct-directrice. Zij is pas de zevende ‘verpleegster’ in Nederland en Van Deventer toont zich met dit besluit dus bepaald een vooruitstrevend geneesheer. Na 7 jaar samenwerking is hij zó tevreden over de geboekte resultaten (1), dat hij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP) in 1890 weet te overtuigen van de noodzaak een ‘opleiding in krankzinnigenverpleging’ te ontwikkelen voor mannen en vrouwen die ‘beroepshalve’ verplegend werk ambiëren in een krankzinnigengesticht. De opleiding moet theoretische leerstof (bouw en verrichtingen van het menselijk lichaam, zieken-verpleging, gezondheids- en ziekteleer, krankzinnigenverpleging en kennis over de bepalingen rond de ‘gedwongen opname’ uit de krankzinnigenwet) combineren met het opdoen van praktische werkervaring op alle afdelingen van een gesticht. Een verplegende moet het gedrag van alle soorten gestichtpatiënten kunnen reguleren: van rustigen, halfrustigen en onrustigen. Ook moet deze de vele patiënten kunnen verplegen die niet alleen psychisch, doch ook somatisch ziek zijn.
De NVP installeert een examencommissie en gaat voortvarend aan de slag. De eerste 19 NVP-diploma’s in krankzinnigenverpleging worden in 1892 uitgereikt aan 2 mannen en 17 vrouwen. Van Deventer zelf publiceert een Handboek in de krankzinnigenverpleging in 1897 (2)

Uiteraard krijgt de NVP al spoedig concurrentie. Ook de Christelijke Vereniging tot Verzorging van Zenuwzieken & Krankzinnigen en de Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging nemen per 1897 eindexamens af in krankzinnigenverpleging. Het Rijk start met een eigen opleiding in haar twee Rijkskrankzinnigengestichten per 1903. Het lukt de NVP niet om al deze organisaties volgens eenzelfde onderwijsprogramma te laten werken. Het lukt evenmin, om de krankzinnigengestichten erkend te krijgen als ‘volwaardige werkervaringsplaats’ voor ‘algemene ziekenverpleegsters’. Naar de mening van de geneesheren in de algemene ziekenhuizen komen diverse somatische ziektebeelden in de gestichten te weinig voor om jonge mensen ‘all-round’ te leren ‘verplegen’. Spaak lopende onderhandelingen over dit punt -al in 1898- bezorgen Nederland tot 1997 twee aparte verpleeg-opleidingen, al geeft men vanaf 1907 reeds gediplomeerden studiekorting bij het volgen van de tweede opleiding. In 1921 erkent de Nederlandse overheid -die het ‘maatschappelijk middenveld’ volgt en (nog) teveel niet wil ‘sturen’- bij Wet twee verschillende verpleegdiploma’s: het diploma A voor algemene & bijzondere ziekenverpleging, en het diploma B voor het verplegen van krankzinnigen & zenuwzieken. De twee opleidingen vallen elk onder een eigen Inspectie; deze Inspecties horen op hun beurt -tot 1947- ieder tot een eigen Ministerie.

Verplegen in een gesticht is tot 1929 vooral hard werken in een armoedige en overbevolkte, geïsoleerd van stads- of dorpskern gelegen gestichtsomgeving, waar patiënten overwegend gedwongen (op basis van een machtiging) worden opgenomen. Omdat men als verplegende intern moet wonen, is het gesticht ook hun eigen huis. De verplegenden houden zich bezig met zorgen voor de lichamelijke verzorging van de patiënten, het schoonhouden van de afdelingen, het scheppen van een dagorde, toezicht houden op hen die in bed liggen (circa 25%) en op hen die niet in bed hoeven te liggen (75%) en/of die mogen werken.
En al heeft niemand de illusie dat alle patiënten voortaan zullen genezen (men beseft heel goed dat velen onbehandelbaar zijn en onderscheidt dus drie voorname functies voor een gesticht: een geneeskundige functie (behandelen), een maatschappelijke functie (het bewaken en beheersen van gevaarlijke patiënten) en een menslievende functie (de niet geliefde patiënten bescherming bieden tegen verwaarlozing), toch is men teleurgesteld als tegen 1920 blijkt dat het werken met beter opgeleide verplegenden -door afnemende sterfte onder de patiënten- leidt tot een groei van het aantal gestichten alsmede van hun (chronisch zieke) populatie. De wens psychiatrische problemen door gerichte preventie (alsmede door goede nazorg) vóór te zijn neemt toe.

In 1917 start zodoende al een eerste sociaal psychiatrische praktijk in Amsterdam, van waaruit ontslagen patiënten kunnen worden bijgestaan middels huisbezoek met concrete hulp in raad en daad. Ervaren krankzinnigen-verpleegsters (die goed kunnen observeren en rapporteren) vinden al spoedig op tal van plaatsen in Nederland een baan in vergelijkbare praktijken. Op dit punt loopt Nederland voorop! (Dat blijft de hele eeuw zo. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige met grote verantwoordelijkheid en goede opleiding is een Nederlands wapenfeit voor de GGZ van formaat.)

Ook in de gestichten zelf zit men echter niet stil. Dr. W.M. Van der Scheer propageert vanaf 1926 de zg. ‘actievere therapie’; deze behelst dat verplegenden hun patiënten dienen ‘op te voeden’ (door hen een adequate sociale reactie te geven op hun gedrag) en hen dienen te begeleiden bij arbeid, opdat elke patiënt zijn eigen prestatieniveau terugvindt, optimaal weet te benutten en daardoor ook terug kan keren naar de maatschappij. Overige Nederlandse geneesheren volgen van der Scheer in zoverre, dat zij véél meer werk gaan maken van de arbeidstherapie. De ‘actievere therapie’ verandert verplegenden binnen de psychiatrische inrichting dus van ‘verzorgers’ in ‘verzorgers & opvoeders’ die met een grote verantwoordelijkheid zijn belast.

In mei 1929 wordt bovendien een Wet aangenomen die de psychiatrische praktijk nog sterker in deze richting zal duwen: een nieuwe Gemeentewet creëert het financiële kader op basis waarvan ook arme patiënten een ‘vrijwillige opname’ gefinancierd kunnen krijgen. Deze Wet leidt tot een groter aantal ‘open’ afdelingen. Dit zal het karakter van de krankzinnigengestichten ingrijpend veranderen, zo menen de artsen. Vrijwillige patiënten zijn immers mondige patiënten. Zij zullen het ‘peil’ van de verpleging vanzelf verder verhogen.
Mondige patiënten zullen de verpleging immers van repliek dienen als hen iets niet zint. Reeds in 1929 blijkt dat dit waar is: ex-zenuwpatiënte Fré Dommisse schrijft het boek ‘Krankzinnigen’, in de hoop hiermee bij te dragen aan het opheffen van de ‘kloof’ tussen normale en abnormale mensen. Juist verplegenden kunnen daar veel aan doen, betoogt ze. Die weten op basis van hun ervaring als ‘tussenpersoon’ hoe klein het verschil is tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ en moeten dat inzicht naar de maatschappij uitdragen. Het boek van Dommisse maakt veel los; het wordt intensief bediscussieerd in verpleegkundige kring en er wordt ruim uit geciteerd in Leerboeken voor de verpleging.

In 1933 worden de eisen voor de praktijkopleiding dan ook aangepast: elke leerling moet vanaf nu werkervaring opdoen op allerlei afdelingen voor arbeidstherapie. Daarnaast moet elke leerling in staat zijn de tijd ontspannen met patiënten te kunnen doorbrengen. In de praktijk van werk en van de exameneisen staat ‘opvoeding’ voortaan dus gelijk aan ‘verzorging’. Helaas besluit de Hoofdinspecteur, dat het door de economische crisis onmogelijk is om na 1933 vóórt te gaan op het ingeslagen pad, elke vijf jaar de eisen van de praktijkopleiding aan te passen. Het praktijkboekje blijft daardoor tot maar liefst 1970 ongewijzigd. Allerlei andere therapieën (belangrijke somatische kuren waaraan de verpleging meewerkte) komen in dit boekje dus niet voor.

Op de werkvloer van de inrichtingen heerst tussen 1933 en 1970 nood: de afdelingen zijn te groot om de (als gewenst ervaren) individualisering in de verpleegkundige zorg vorm te kunnen geven.

De verpleging is welhaast gedwongen tot het organiseren van activiteiten als wandelmarsen, sportdagen of zomerfeesten voor (te) grote groepen patiënten. In de jaren vijftig van de 20ste eeuw stijgt -gevoed door zeer extreme personeels-tekorten- de frustratie hierover tot ongekende hoogte. Nu het aantal vrijwillig opgenomen patiënten het aantal gedwongen opgenomen patiënten overtreft, wil men kleinere afdelingen opzetten waar groepen patiënten met elkaar kunnen leren samenleven. Men wil op de afdelingen ‘zaalraden’ invoeren en vermenging van mannelijke en vrouwelijke patiënten toestaan.
Het ideaal is dat de patiënten zichzelf kunnen ontplooien, niet alleen voor ‘de gemeenschap’ zoals ten tijde van Van der Scheer, maar omwille van zichzelf. Patiënten hebben recht op ‘zelf-expressie’. Dat alles vergt toeziend personeel, dat in staat is met de patiënten om te gaan. In deze periode- er is nog geen CAO- heerst onder de verplegenden veel idealisme: menigeen maakt -intern wonend- geen onder-scheid tussen diensttijd en vrije tijd. Men komt in vrije tijd terug op de afdeling om tijd met de patiënten door te brengen.

Dat komt ook omdat de introductie van het eerste psychofarmaca slaagt: Largactil wordt in Nederland ingevoerd in 1953. Grote groepen patiënten worden door dit medicament meer aanspreekbaar en hanteerbaar. Die patiënten willen nu -terecht- ook wel eens iets ‘beleven’. Maar dat vergt toezichthoudend personeel. Ideaal (hoogstaande wensen) en werkelijkheid (personeelstekort) groeien steeds sterker uit elkaar. Deze spanning leidt tot intensief contact tussen artsen en verplegenden om een moderne B-opleiding van de grond te krijgen, waarmee men hoopt hoger gekwalificeerd personeel voor de verpleging in de psychiatrie aan te trekken. De nieuwe opleiding zal een veel betere aansluiting moeten hebben op al het overige onderwijs (Mammoetwet) in Nederland. Met ingang van de jaren zestig schrijven steeds mondiger verplegenden zèlf de boeken over het verplegen: zij willen doelgerichter agogisch werken. In hun teksten stellen zij het belang van een vertrouwensrelatie tussen patiënten en verpleegkundigen centraal. Tot 1968 (AWBZ) blijft de Neder-landse psychiatrie echter vrijwel permanent kampen met ernstig personeelstekort. Men beschikt over te weinig gediplomeerden om de B-leerlingen te begeleiden in het leren opbouwen van zo’n relatie. De Stichting Pandora (opgericht in 1964) weet het gebrek aan individuele aandacht voor psychiatrisch patiënten goed onder de aandacht van een breder publiek te brengen.

Pas na 1970 zal het – door omvangrijke financiële investeringen in de psychiatrie, óók op het gebied van de verpleging (3) – enigszins gaan lukken om al lang bestaande wensen op het gebied van individualisering en therapeutische begeleiding vorm te geven. Allereerst wordt in juli 1970 wettelijk een harde selectie-eis gesteld aan kandidaten voor de B-opleiding: een afgeronde MULO-opleiding. Hierdoor stijgt de kwaliteit van het personeel: de B-opleiding kan eenduidiger werken. Ver- en nieuwbouw van instellingen maakt voorts verplegen in kleinere, meer gedifferentieerde, leefgroepen op basis van ‘sociotherapeutische inzichten’ mogelijk.

Tevens wordt de B-opleiding tussen 1970 en 1986 een aantal malen ingrijpend herzien; van een opleiding met een medisch accent verandert deze in een opleiding met een sociaal-agogisch en uiteindelijk in een opleiding met een verpleegkundig accent. Dat laatste accent is bewust gekozen, om aan te sluiten bij de visie van de sinds begin jaren zeventig bestaande dagopleidingen verpleegkunde en bij de steeds verder gaande individualisering van ‘verpleegkundige zorg’: aan het eind van de 20ste eeuw wordt verwacht dat een verpleegkundige een doelgericht verpleegplan per patiënt kan opstellen.
Onder invloed van de Europese eenwording alsmede onder invloed van het streven naar een verbreding van de kansen van verpleegkundigen op de arbeidsmarkt binnen de gezondheidszorg, worden alle Nederlandse verpleegopleidingen met ingang van augustus 1997 geïntegreerd.
Vanaf 1997 kunnen ‘generiek’ opgeleide MBO- of HBO-Verpleegkundigen4 met interesse voor werk in de psychiatrie gedurende hun opleiding één jaar een differentiatie ‘geestelijke gezondheidszorg’ volgen. In de praktijk blijkt deze periode (vaak) te kort. Een goede GGZ-verpleegkundige blijkt minstens twee jaar werkervaring met alle typen psychiatrisch patiënten nodig te hebben, om voldoende zicht te krijgen in de problemen waar deze te onderscheiden groepen psychiatrisch patiënten mee kampen en om alle te verlenen GGZ-functies waar te kunnen maken.
De recent opnieuw opgedane ervaring, dat een praktische werkervaring van twee jaar nodig is om te kunnen voldoen als overal inzetbare verpleegkundige in de GGz, brengt weer continuïteit aan tussen de voorheen bestaande B-opleiding en het nieuwe opleidingsstelsel voor verpleegkundigen.

(1) Zij nam een groter aantal verpleegsters uit de betere kringen aan; controleerde de arbeidsdiscipline onder de verplegers en verpleegsters; strafte lichamelijk geweld tegen patiënten af met ontslag en verbood het gebruik van ouderwetse dwangmiddelen als ‘dekselbedden’; introduceerde een regime van ‘bedverpleging’; hing gordijnen en schilderijtjes op met als gevolg een huiselijker interieur; introduceerde de ‘vaste nachtdienst’ en het verpleegstersuniform, introduceerde de voor alle rangen en standen gelijke aanspreektitel van ‘broeder’ of ‘zuster’ en gaf patiënten die niet in bed hoefden te liggen allerhande recreatieve of productieve bezigheden.

(2) Hij behandelde 14 ‘psychiatrische’ ziektebeelden: melancholia (zwaarmoedigheid), mania (dolheid), insania cyclica (cyclische krankzinnigheid), insania neurasthenica (neurasthenische krankzinnigheid), idiotia en imbecillitas (zwakzinnigheid), insania moralis (morele idiotie), insania impulsiva (dwangzin), paranoia vecordia (waanzin), amentia (verwardheid), dementia (kindschheid), dementia paralytica (hersenverlamming), insania epileptica (epileptische krankzinnigheid), insania hysterica (hysterische krankzinnigheid) en insania alcoholica (alcoholische krankzinnigheid.). Zie Van Deventer, 1897, Handboek der krankzinnigenverpleging, J.H.&G van Heteren, Amsterdam, pagina VIII

(3) De Nota betreffende Geestelijke Volksgezondheid van Minister Kruisinga van november 1970 schreef dat men de B-leerlingen niet langer als werkkracht moest inzetten en dat -vanwege het belang van hun vertrouwensrelatie met patiënten- veel meer SPV-ers nodig waren. Zie die Nota pag. 135 en 138 respectievelijk pag. 93