Mensen met een paniekstoornis hebben veel meer kans om ook nog een depressie te krijgen, andere angststoornissen (vooral de obsessief-compulsieve of dwangstoornis) of verslavingsproblemen.De term “angst” kan verwijzen naar een langer aanhoudende stemming.

Van “paniek” is echter pas sprake indien de angst intens is en een abrupt begin en einde heeft waarbij ten minste vier symptomen binnen een tijdsbestek van tien minuten tot een piek moeten komen. Het optreden van paniekaanvallen wil nog niet zeggen dat betrokkene lijdt aan een paniekstoornis. Ook bij enkelvoudige fobie, de sociale fobie en de posttraumatische stress stoornis komen paniekaanvallen voor.

 Van een paniekstoornis is pas sprake wanneer de aanvallen onvoorspeld zijn en niet gebonden aan een situatie. Paniekpatiënten zijn ook tussen de aanvallen door vaak gespannen en bang voor nieuwe aanvallen; patiënten lijden vaak aan anticipatieangst. Wanneer de aanvallen onvoorspelbaar zijn, moet nagegaan worden of een lichamelijke aandoening de klachten kan verklaren. Is dit niet het geval, dan word de diagnose paniekstoornis gesteld.

 Met en zonder agorafobie

De helft van de mensen met een paniekstoornis heeft ook last van agorafobie. In dat geval gaat iemand bepaalde situaties of plaatsen uit de weg, omdat hij bang is voor een nieuwe aanval: grote groepen mensen bijvoorbeeld. Of hij gaat niet naar plaatsen waar hij niet snel weg kan komen: in de trein, de bus of het vliegtuig. Ook bruggen, tunnels of plaatsen ver van huis gaat zo iemand vermijden.
Agorafobie werd vroeger ook wel pleinvrees, straatvrees, ruimtevrees of engtevrees genoemd. 

Diagnostische criteria voor een angststoornis:

 Van een paniekstoornis is sprake indien:

 1) herhaaldelijk onverwachte paniekaanvallen optreden.

2) ten minste één van de aanvallen werd gevolgd door ten minste een maand waarin betrokkene (a) zich voortdurend zorgen maakte om nieuwe aanvallen of (b) piekerde over de gevolgen van een nieuwe aanval of (c) t.g.v. de aanval een belangrijke gedragsverandering vertoonde.

De aanval zelf beslaat een discrete periode waarin betrokkene intens angstig is en waarin ten minste vier van de onderstaande symptomen abrupt optreden en binnen tien minuten een piek bereiken:

- kloppend of bonzend hart of versnelde hartslag.

- zweten

- trillen of beven

- gevoelens van ademnood

- het gevoel te stikken

- pijn of onaangenaam gevoel op de borst

- misselijk of maagkklachten

- gevoelens van duizeligheid
- gevoelens van onvastheid
- gevoelens van lichthoofdigheid of zwakte

- derealisatie of depersonalisatie

- angst voor controleverlies of om krankzinnig te worden

- angst om te sterven

- tintelingen of verdoofd gevoel

- koude rillingen of warmtevlagen

Van paniekstoornis met agorafobie is sprake indien betrokkene voldoet aan de criteria van de paniekstoornis en bovendien bang is om zich in situaties te begeven waaruit vluchten moeilijk of vernederend zou zijn of waarin hulp niet voorhanden zou zijn indien er een paniekaanval op zou treden.

Gewoonlijk betreffen agorafobische angsten situaties waarin de patiënt alleen buitenshuis vertoeft; bijvoorbeeld te midden van een rij wachtenden, op een brug, in het openbaar vervoer of in een warenhuis. Dergelijke situaties worden of vermeden of doorstaan met de angst een paniekaanval te krijgen of ze vereisen de aanwezigheid van een begeleider.

Behandeling:

Paniekklachten en agorafobie kunnen worden behandeld met medicatie of met cognitieve gedragstherapie. Wat het beste is, hangt af van wat iemand precies heeft.
Bij alleen een paniekstoornis (eventueel met lichte agorafobie of lichte depressie) is er de keuze tussen medicijnen of een psychologische behandeling. Beide werken even goed. Allebei tegelijk werkt overigens niet beter.

Bij een paniekstoornis met een matige tot ernstige agorafobie is een combinatie van medicijnen en een psychologische behandeling de beste keuze. Bij een paniekstoornis (eventueel met lichte agorafobie) en een ernstige depressie begint de behandeling met medicijnen, in dit geval antidepressiva. Dit zijn medicijnen die de depressie aanpakken.
De psychologische behandeling begint vaak met leren omgaan met de paniek. Dit heet ook wel paniekmanagement. Er zijn verschillende vormen van. Ze leren dat bijvoorbeeld blozen, trillen, of een bonzend hart horen bij een paniekaanval en dat deze lichamelijke reacties geen kwaad kunnen. In kleine stapjes worden deze lichamelijke reacties uitgelokt en zo leren ze om hier minder bang voor te zijn. Met ontspanningsoefeningen leert de patiënt de paniek te beheersen.

Langzaam gaat de behandeling over in het oefenen met situaties waarin mensen last krijgen van paniekaanvallen. Dit oefenen gaat in kleine stapjes waarbij de situaties steeds ‘erger’ worden. Dan worden mensen steeds een beetje minder bang. Deze behandeling heet exposure in vivo. Exposure betekent: blootstellen; en in vivo: in het echt.

Medicijnen

Gaat het om behandeling met medicijnen, dan zijn er 4 soorten die helpen.

 -   SSRI’s (selectieve serotonine heropnameremmers; het zijn antidepressiva)

-   TCA’s (tricyclische antidepressiva)

-   Benzodiazepinen (kalmerings- en slaapmiddelen)

-   (irreversibele) mono-amine-oxidase remmer (fenelzine)

Van deze medicijnen staat vast dat ze allemaal ongeveer even goed werken. Bij de keuze voor een bepaald medicijn gaat het daarom meer om veiligheid en bijwerkingen. Daarom zijn de SSRI’s eerste keus en TCA’s goede tweede. Benzodiazepinen hebben een verslavend effect. Ze worden daarom alleen gebruikt als de SSRI’s en de TCA’s en psychologische behandelingen niet helpen. De MAO-remmer wordt alleen gebruikt als alle andere behandelingen niet hebben geholpen.

Liever antidepressiva dan benzodiazepinen vanwege afhankelijkheid

Benzodiazepinen en antidepressiva verminderen angsten en paniekaanvallen en verbeteren het fobische vermijdingsgedrag. Antidepressiva hebben bij langdurig gebruik de voorkeur boven benzodiazepinen, omdat de laatste afhankelijkheid tot gevolg kunnen hebben. Omdat bij antidepressiva pas na vier tot zes weken de angstklachten verminderen, worden benzodiazepinen in deze eerste weken wel voorgeschreven als overbrugging. Zodra de antidepressiva dan effect hebben op de angstklachten, worden de benzodiazepinen weer afgebouwd.

Cognitieve gedragstherapie vermindert terugvalkans

Na het stoppen met de medicatie valt een deel van de patiënten terug. Dat verschilt per angststoornis van 50% tot bijna 100%. Wanneer medicatie gecombineerd wordt met cognitieve gedragstherapie valt een aanzienlijk minder groot deel terug na het stoppen met de medicatie. Cognitieve gedragstherapie is zeker zo effectief als medicatie en geeft minder terugvallers na stoppen met de medicatie. Bij cognitieve therapie worden irrationele gedachten, die vaak voorkomen bij angststoornissen, uitgedaagd en vervangen door rationele gedachten. Gedragstherapie richt zich op het leren omgaan met angsten en paniekaanvallen en het verminderen van fobisch vermijdingsgedrag door ‘exposure in vivo’ (oefenen in angstwekkende situaties).De combinatie van praten en pillen heeft de voorkeur bij ernstige angststoornissen, of angststoornissen met bijkomende depressieve klachten.

Bron:
Handboek Psychopathologie Deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000
www.trimbos.nl

De Duitstalige fine fleur van de psychiatrie heeft zich verzameld voor haar voorjaarscongres. De 50-jarige Zwitserse hoogleraar Eugen Bleuler neemt voor het eerst een raadselachtig klinkend woord in de mond: schizofrenie, dat gespletenheid van geest betekent. Dit woord, vond hij, klonk beter dan de net in zwang geraakte diagnose voor chronisch zwaar in de war geraakte jonge mensen: dementia praecox, oftewel vroegtijdige seniliteit. Bleuler kaapte hiermee het woord voor de meest gevreesde psychiatrische diagnose, voor de neus weg van zijn generatiegenoot Emil Kraepelin.

 Het ziektebeeld dat gepaard gaat met temmen, terugtrekgedrag en paranoïde wanen is in vergelijking met bijvoorbeeld depressie en manie weinig gedocumenteerd in oude teksten. Pas in de negentiende eeuw steeg het aantal gevalsbeschrijvingen sterk. Aanvankelijk werd de toename geweten aan de industrialisatie en de verstedelijking, die zouden leiden tot ontheemding en verwarring binnen de migrerende plattelandsbevolking. Destijds circuleerde er in Europa een veelheid aan namen voor wat we nu schizofrenie noemen, zoals maanziekte, hebefrenie, catatonie, delire chronique en demence précoce (een term uit 1860 van de Franse psychiater Morel). Volgens sommigen bestond de ziekte uit vele aparte psychotische stoornissen, anderen geloofden juist het idee van een Einheitspsychose, waarin alle gekte samenviel.

Dementia praecox

In 1899 schiep de Duitse psychiater Emil Kraepelin orde in deze diagnostische chaos. Met de beroemde zesde druk van zijn handboek Compendium der Psychiatrie onderscheidde hij slechts drie psychotische stoornissen: ‘manische depressiviteit’, ‘dementia praecox’ en ‘paranoia’ (vergelijkbaar met de schizotypische persoonlijkheidsstoornis).
Al snel afgekort tot ‘m.d’ en ‘d.p’ werden Kraepelins eerste twee diagnosen gemeengoed binnen de gestichtspsychiatrie begin negentiende eeuw. Kraepelins onderscheid was revolutionair omdat het zich niet baseerde op een mogelijke oorzaak, maar op de prognose. Bij dementia praecox was er sprake van een langzame verslechtering van de geestesvermogens, terwijl manisch-depressieve patiënten telkens terugkeerden tot een ‘normaal’ niveau.

Bij dementia preacox leek het gevoelsleven langzaam uit te blussen, manisch-depressieve patiënten beleefden daarentegen grote pieken en dalen. Slechts een kwart van de patiënten met demententia preacox herstelde, tegenover het dubbele aantal voor manisch-depressiviteit. Kraepelin ontdekte dit verschil op vakantie, en wel uit onmacht en frustratie. Zijn collega-psychiaters zochten en masse naar de biologische oorzaak van psychiatrische ziektebeelden. Dat deden zij door de hersenen van de meest ongeneeslijk geachte patiënten na hun dood te bestuderen onder een microscoop. Kraepelin kon dit niet vanwege een oogziekte, en werd gestichtspsychiater.
Ervan overtuigd dat de ware oorzaak van psychiatrische ziektes toch niet gevonden zou worden, althans niet in zijn tijd, koos hij een andere aanpak: ettelijke zomers vlooide hij op het strand kaartenbakken met patiëntgegevens door, zoekend naar patronen. Kraepelins in 1899 uitgekristalliseerde diagnostiek komt in grote lijnen overeen met de indeling van het huidige psychiatriehandboek DSM-IV. Ze schiep een eenvoudige taal waarmee psychiatrisch zieken in slechts enkele hokjes werden afgescheiden van de ‘normalen’. Lang zou dit echter niet duren.

Psychoanalyse

Kraepelin vond zijn tegenpool in Sigmund Freud, de andere aartsvader van de huidige (nog immer gepolariseerde) psychiatrie. Freuds leven loopt in veel opzichten parallel met dat van Emil Kraepelin. Allebei geboren in het voorjaar van 1856, een paar honderd kilometer uit elkaar, begon ook Freud zijn carrière boven de microscoop, om zich vervolgens te wenden tot de psychologie.

In de leer bij de Fransman Charcot raakte Freud ervan overtuigd dat de mens wordt geregeerd door een psychische oerkracht, die tegelijkertijd in de biologie schuilde: het onbewuste (Es). Het dreef op een spanningsveld van seks en geweld, wat voor veel publiciteit zorgde. Freuds eerste ‘psychoanalytische’ hoofdwerk Traumdeutung verscheen in 1899, eveneens het doorbraakjaar voor Kraepelin.

Ook Freud zorgde voor een doorbraak in de psychiatrie door erop te wijzen dat de samenleving en de opvoeding een belangrijke rol speelden bij het ontstaan en het verloop van psychische problemen. Verder maakte hij geen duidelijk onderscheid tussen ‘gek’ en ‘normaal’, aangezien we ons allemaal bevinden op een voortdurend glijdende schaal tussen deze twee polen. Hijgeloofde dat veel psychiatrische problemen waren op te lossen door er vrijuit over te praten, al achtte hij psychotische patiënten – na enige mislukkingen – niet geschikt voor zijn psychoanalyse.

Jeckyll & Hide

Eugen Bleuler, de Zwitserse psychiater die schizofrenie in 1908 haar naam gaf, behoorde tot de vroege volgelingen van Freud. De altijd wat wazig formulerende Bleuler deed, in zijn eigen woorden, ‘een poging om de ideeën van Freud toe te passen op dementia praecox.’ Hij hield in zijn concept vast aan Kraepelins symptomenrijtje (wanen en hallucinaties, gevoelsafvlakking, chronisch verloop). Maar hij vond Kraepelin ook pessimistisch over de genezingskansen van dementia praecox, die voor veel patiënten gelijkstond aan levenslange opsluiting.

Bovendien openbaarde het zich zeker niet alleen bij jongeren. Volgens Bleuler zou het langdurig ‘latent’ kunnen bestaan in het onbewuste, waarbij het zich al wel een weg naar buiten vrat, maar voor het lekenoog onzichtbaar. Hij dacht – met Freud – dat Kraepelins symptomen een diepere psychische oorzaak hadden.
Hij zocht deze in een associatiezwakte binnen het denken, die niet werd gecorrigeerd door een stabiel en kritisch zelfbewustzijn. Hierdoor konden tegenstrijdige gedachten zich naast elkaar ontwikkelen, en de persoonlijkheid splijten, met incoherentie, verwardheid en isolatie tot gevolg. Afhankelijk van de vorm en mate waarin dit gebeurde, konden er vele lichte en zwaardere varianten van schizofrenie ontstaan. In zijn gevalsbeschrijvingen gaf Bleuler ook voorbeelden van wat tegenwoordig dissociatieve stoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen worden genoemd. Tot in de jaren dertig van de vorige eeuw werden de termen dementia praecox
en schizofrenie naast elkaar gebruikt, waarna het wat vriendelijker klinkende schizofrenie het stokje overnam.

Binnen de populaire media stond het echter al snel synoniem aan de ‘dubbele persoonlijkheid’ (in 1886 gelanceerd door de Fransman Janet) à la Dr. Jeckyll & Mr. Hide. Zo’n gevaarlijke gespletene zou je zomaar in de rug kunnen steken. Onbedoeld werd juist het woord schizofreen zo een schoolvoorbeeld van een stigma.

Bourgeois ouders

Onder invloed van de psychoanalyse keerde de psychiatrie in veel opzichten terug naar de tijd vóór Kraepelin. Opnieuw leidde een breed gedragen zoektocht van psychiaters naar de oorzaak van de waanzin tot een diagnostische potpourri, dit keer op Freudiaanse grondslag. De psychoanalytische visie op het ontstaan van psychosen, in de eerste DSM uit 1952 aangeduid als schizofrenic
reactions, kon veel breder worden toegepast dan dementia praecox. Hoe breed dit kon zijn, bleek uit een beroemd experiment uit 1973 van de Amerikaanse psycholoog Rosenhan.
Hij beschreef hoe twaalf zich volkomen normaal gedragende proefpersonen zich aanmeldden bij verschillende psychiatrische ziekenhuizen, met de klacht dat ze soms de woorden ‘leeg’, ‘hol’ en ‘boem’ hoorden. Ze kregen onveranderlijk de diagnose schizofrenie. Een proefpersoon werd bijna drie maanden vastgehouden. Het onderscheid tussen verschillende stoornissen werd ook bemoeilijkt door de introductie van de antipsychotica, die vanaf 1952 voor ongeveer alle ziektebeelden werden voorgeschreven. Ze bleken met name psychotische symptomen effectief te kunnen onderdrukken. Het nadeel van de hoge doseringen was dat patiënten er sterk versuft, verstijfd en onverschillig van werden, waardoor ze allemaal op elkaar gingen lijken.

Als tegenreactie ijverde de antipsychiatriebeweging vanaf de jaren zestig voor de complete afschaffing van alle psychiatrische medicatie en diagnosen. Deze werden gezien als onderdrukkingsmechanismen van een krankzinnige maatschappij, zeker waar het de (altijd tussen aanhalingstekens geschreven) ‘schizofrenen’ betrof. Zij werden immers ‘ziek’ uit protest tegen hun bourgeois ouders en samenleving. De antipsychiatriebeweging bleef tot in de jaren tachtig van grote invloed. Op veel plekken werd de diagnose schizofrenie vervangen door termen als ‘losmakingproces van de ouders’ of ‘verstoorde identiteitsvorming.’ Uiteindelijk bleek dat de patiënten ook niet beter werden door ze van hun ouders af te schermen en ze medicatie te onthouden. Er kwam weer een periode van bezinning in de wat oververhit geraakte psychiatrie.

Ontheemde migranten

Allereerst werd in de DSM-III uit 1980 alle Freudiaanse terminologie overboord gezet en vervangen door het oude Kraepeliaanse systeem, waarin alleen de symptomen en de prognose telden. Als nieuw verklaringsmodel voor schizofrenie ontstond het ‘biopsychosociale’ model, dat een scala van mogelijke factoren in zich verenigde.
Uit modern onderzoek blijkt zowel het belang van de biologie (vast is komen te staan dat de hersenen van schizofreniepatiënten een aantal afwijkingen vertonen), het belang van de psychologie (cognitieve gedragstherapie zorgt voor veranderingen in de hersenen), en de grote invloed van sociale factoren. Uit onderzoek is gebleken dat er in de grote steden veel meer schizofrenie voorkomt dan op het platteland, met name onder migranten in stadsdelen waar weinig andere migranten uit dezelfde cultuur wonen.

Zo keert het negentiende-eeuwse idee van ‘ontheemding’ terug in het hedendaagse onderzoek naar schizofrenie. Hoe al deze factoren op elkaar inwerken, en welke gevolgen ze hebben voor schizofreniepatiënten, blijft echter een raadsel. Wat de afgelopen decennia wel duidelijk is geworden, is dat schizofrenie geen ziekte is die makkelijk kan worden onderscheiden van ‘normaal’ gedrag. Al in de jaren tachtig toonde de Maastrichtse hoogleraar  psychiatrie Marius Romme aan dat de meest in het oog springende symptomen van schizofrenie – wanen en hallucinaties – ook voorkomen bij tien tot veertig procent van ‘normale’ proefpersonen, zonder dat het bij hen leidt tot een invaliderend ziekteproces.

Rommes opvolger, psychiater Jim van Os, leidt uit eigen onderzoek af dat de groep klinisch behandelde schizofrenen slechts het topje van de ijsberg is. Vrijwel iedereen kan onder de juiste omstandigheden last krijgen van stemmen, waangedachten en bijbehorend terugtrekgedrag, al zijn deze symptomen meestal milder dan bij opgenomen schizofrenen. Het begint meestal met wantrouwen. Psychotische verschijnselen zijn kortom ‘gewoon’; ze horen bij het normale menselijke bestaan. Het is mogelijk een overlevingsstrategie.

Raadsel

Daar komt bij dat de gemiddelde patiënt die de diagnose schizofrenie krijgt, lang zo ziek niet is als algemeen wordt aangenomen. De periodes van remissie – het herstel na een psychose – zijn veel langer dan de tijd die men psychotisch is. Er is heel veel variatie. Met begeleiding, welgekozen medicatie en zo nodig een crisisopname, leidt het merendeel van de schizofreniepatiënten een zinvol bestaan buiten de psychiatrische inrichting. Dat mag ook wel eens worden gezegd.
Jim van Os pleit er dan ook voor, net als Eugen Bleuler honderd jaar geleden, dat de diagnose schizofrenie wordt ontdaan van haar loodzware imago. Net als Bleuler plaatst Van Os schizofrenie op een glijdende schaal, variërend van lichte symptomen waar iedereen wel eens last van heeft, tot zware symptomen die tijdelijk reden kunnen zijn voor medisch ingrijpen.
Het liefste zou hij het idee van een schizofrenie-continuüm terugzien in de DSM-V, die in 2011 wordt verwacht. Het zou de maatschappij en de patiënten kunnen doen inzien dat schizofrenie geen doemdiagnose meer is, dat het verloop ervan niet per se chronisch hoeft te zijn, dat de lijders eraan geen beklagenswaardige nietsnutten zijn. Deskundigen verwachten echter niet dat de schrijvers van de DSM-V het advies zullen overnemen.

Voor de meeste psychiaters is schizofrenie nog allesbehalve ‘gewoon’. Het blijft vooralsnog wat het was: een raadsel.

Bron:
Psy, nr 6, 2008
Michel Louter

Hoogleraar psychiatrie (Doeveren (gem. Eethen N. Br.) 1-11- 1859 – Oegstgeest 17-8- 1942 ). Zoon van Bernardus Jelgersma, predikant, en Titia Jiskje Faber.

Bijna tweehonderd jaar bracht het Friese geslacht Jelgersma theologen voort. De generatie van Gerbrand die in een dorp in Noord-Holland werd grootgebracht, doorbrak de traditie. Geen van de vijf kinderen werd predikant.
Jelgersma ging na de HBS in Alkmaar medicijnen aan de Universiteit van Amsterdam studeren.
Hij voelde zich aangetrokken tot de psychiatrie en was reeds als semi-arts werkzaam in het toenmalige krankzinnigengesticht Meerenberg. In 1885 legde hij het artsexamen af, twee jaar later werd hij toegelaten in Amsterdam als privaatdocent in de criminele anthropologie op voorspraak van J. van Deventer, directeur van Meerenberg die zelf als privaatdocent voor de psychiatrie aan de Universiteit werkzaam was.

Jelgersma was aanvankelijk van mening dat het mogelijk moest zijn geestesziekten door een goed inzicht in de anatomische bouw van de hersenen te doorgronden. Het rijke sectiemateriaal in Meerenberg stelde hem in staat dit inzicht te verwerven. In 1893 begon hij Sigmund Freuds werken te lezen, maar hij hield zich nog afzijdig van diens leer.

In 1894 werd hij benoemd tot geneesheer-directeur van het sanatorium voor zenuwlijders ‘De Vogel -en Plantentuin’ te Arnhem. In 1897 werd aan Jelgersma, te zamen met W.H. Cox een eredoctoraat van de Universiteit van Utrecht verleend. Beide onderzoekers hadden vondsten gedaan op het gebied van de neuro-anatomie, die van belang werden geacht voor de psychiatrie. Ondertussen vervulde hij tot 1900 het redacteurschap van de Psychiatrische en Neurologische Bladen. In 1899 werd hij naar Leiden geroepen om als eerste hoogleraar onderwijs te geven in de psychiatrie.

Hij was toen veertig jaar oud, hoofdzakelijk autodidact en nog steeds overtuigd aanhanger van de materialistische denkwijze in de psychiatrie. Dit kwam in zijn inaugurele rede, getiteld Psychologie en pathologische Psychologie duidelijk naar voren.
De geringschatting voor wijsgerige stelsels die Jelgersma in deze rede uitsprak, prikkelde de hoogleraar in de wijsbegeerte G.J.P.J. Bolland zodanig dat hij Jelgersma tijdens een publieke voordracht uitdaagde voor een openbaar debat. De laatste weigerde dat.
Eerst zeven jaar later diende Jelgersma zijn ambtgenoot vinnig van repliek in een Open brief aan Prof. G.J.P.J. Bolland (1906), omdat hij het nodig oordeelde aan de z.i. noodlottige invloed van Bolland op de studenten een halt toe te roepen.

Jelgersma wordt door zijn leerlingen beschreven als een innemend mens, eenvoudig en afkerig van openbaar vertoon. Hij bezat een grote gave voor doceren, hij kon snel en begrijpelijk de stof presenteren en samenvatten. Dit blijkt duidelijk uit zijn Leerboek der psychiatrie [1911-1912. 2dln. in 3 bdn.]. Bovendien getuigt het van zijn oorspronkelijke kijk op de klinische psychiatrie. Als zodanig is het een standaardwerk van zijn tijd geweest.

Jelgersma’s wetenschappelijke koers heeft zich na verschijning van zijn leerboek gewijzigd. In zijn rectorale rede van 9 februari 1914 Ongeweten geestesleven, presenteerde hij zich als bekeerling tot de leer der psychoanalyse van Sigmund Freud. Dit baarde opzien; in Nederland was deze leer nog een strijdvraag voor vele geleerden. Sindsdien verschenen er verscheidene publikaties op het gebied der psychoanalyse van zijn hand: ook zijn leerboek dat volgens psychofysische beginselen was opgezet, onderging in 1926 ingrijpende wijziging, zodat de psychoanalytische leer duidelijk naar voren kwam.

Naast psychiatrische en psychologische studies hield Jelgersma zich intensief bezig met vergelijkende anatomisch-fysiologisch onderzoek. Op het gebied van de kleine hersenen heeft hij belangrijke vondsten gedaan die hem internationale bekendheid gaven. Hij werd bij zijn werkzaamheden terzijde gestaan door een kundig amanuensis L. Kouw, die een groot hersenmicrotoom ontwierp, waarmede de met kleurstof geïmpregneerde hersenen in zuivere coupes werden gesneden.

Na zijn afscheidsrede op 28 oktober 1930 getiteld De wekdroom kreeg hij voldoende tijd om de resultaten van jarenlange studies en onderzoekingen in twee grote werken in Atlas anatomicum cerebri humani (1931) en in 1934 in Das Gehirn der Wassersäugetiere. Ed. J.A. Barth, alsmede talloze kleinere publikaties in vaktijdschriften het licht te doen zien. Jelgersma heeft samen met zijn ambtgenoot Cornelis Winkler die Nederlandse neuro-anatomie internationale bekendheid gegeven. Zijn fraaie hersencoupes zijn o.a. in S.W. Ranson, The anatomy of the nervous system .. ..Rev.by S. L. Clark 10th ed. [repr.] (Philadelphia etc. [1964]) gereproduceerd

Instituut voor Nederlandse Geschiedenis > Onderzoek > Publicaties > Biografisch Woordenboek van Nederland

© ING – Den Haag. Bronvermelding: Mw. A.M. Luyendijk – Elshout, ‘Jelgersma, Gerbrandus (1859-1942)’, in Biografisch Woordenboek van Nederland. www.inghist.nl/Onderzoek/Projecten/BWN/lemmata/bwn1/jelgersma

Conolly’s verdienste is dat hij geweld en onderdrukking in het gesticht afschafte. Goede huisvesting met uitstekende verlichting, geschikte slaapgelegenheid en behoorlijk voedsel vond hij van het grootste belang. Conolly was lang niet de eerste die op hervorming van de grote gestichten aandrong.
Eerder had Philippe Pinel  (1745-1826) in Frankrijk, geïmpregneerd door de inzichten van de Revolutie, een meer rationele en humane benadering van psychiatrische patiënten bepleit. In de Engelse plaats York stichtte de theehandelaar William Tuke (1732-1822) een privékliniek om de zorg voor de geesteszieken in de Quakergemeenschap te verbeteren. De ‘York Retreat’ werd geleid door een medicus maar de beroemd geworden zorgen en zachtaardigheid jegens patiënten lag grotendeels in handen van leken. Hoewel Tuke een leek was, oefende hij grote invloed uit op de Britse gestichtsartsen zoals Robert Gardiner in het Lincoln Asylum en John Conolly in het Hanwell Asylum in Middlesex.

Conolly werd geboren in Market Raden in Lincolnshire. Toen hij vijf jaar oud was, overleed zijn vader, waarna hij naar kostschool moest. Hier kwam de jonge Conolly in aanraking met hardvochtige lijfstraffen. Na het verlaten van deze school ging hij bij zijn moeder wonen en op zijn achttiende jaar ging hij voor vier jaar in het leger. Hij leidde een onbekommerd leven in Schotland en Ierland.
Hij trouwde op zijn tweeëntwintigste en bracht het jaar daarna door in de Franse plaats Tours, waar zijn broer huisarts was. Toen zijn geld op dreigde te raken, besloot hij medicijnen te gaan studeren in Schotland. Daar kwam hij voor het eerst in aanraking met de ideeën van Pinel en Tuke.

Na zijn afstuderen vestigde Conolly zich als huisarts in Stratford-upon-Avon, ooit werkplaats en domicilie van Shakespeare. Tweemaal werd hij zelfs tot burgemeester van de stad gekozen. Reeds in die tijd ontpopte hij zich als een fervent hervormer, die zich enthousiast voor de vooruitgang inzette.
Kort daarop werd hij hoogleraar in de beginselen en praktijk der geneeskunde aan het Londense University College, maar erg succesvol was hij niet. De school moest het zonder kliniek stellen, waardoor zijn studenten te weinig praktijkervaring op konden doen. Bovendien werden de colleges van Conolly niet al te best bezocht, omdat zijn betogen vooral beschrijvend en niet erg exact waren. Regelmatig lag hij met de autoriteiten van de universiteit overhoop.
Conolly wilde bijvoorbeeld dat zijn studenten stage konden lopen in de Londense gestichten, maar daarin werd hij door de universiteit gedwarsboomd. In arren moede nam hij ontslag, vestigde zich opnieuw als huisarts, in de plaats Warwick, waar hij acht jaar bleef. Ondanks financiële problemen bleef hij artikelen publiceren en hij richtte met twee andere artsen The British and Foreign Medico- Chirurgical Review op.

Vervolgens besloot hij in een gesticht te gaan werken. Pas bij de tweede sollicitatie in Hanwell werd hij aangenomen, als ‘Resident Physician’. Het werk in een inrichting was hem niet onbekend. Zowel in Stratford-upon-Avon als in Warwick had hij als arts-inspecteur van een gesticht de nodige ervaring met psychiatrische patiënten opgedaan. Kort na zijn aanstelling schafte hij in Hanwell alle vormen van mechanische dwang af. Bovendien wist hij de publieke opinie te mobiliseren en na tien jaar was hij een nationale bekendheid. Als getuige-deskundige werd hij vaak gevraagd om op te treden in forensische zaken.

Zijn geschriften gaan behalve over onderzoek naar aanwijzingen van krankzinnigheid en over bouw en bestuur van inrichtingen, over behandeling zonder dwangmiddelen, de zogenaamde non-restraint-benadering.
In veel van zijn gevalsbeschrijvingen zouden we in plaats van manie of melancholie nu spreken van schizofrenie, een begrip dat in 1911 werd geïntroduceerd. Opvallend is het mededogen met de patiënten dat uit de teksten spreekt. De mooiste gedeelten gaan over de gelaatsuitdrukking van een manisch wordende melancholicus, van patiënten met een chronische manie of melancholie, het gelaat van een vrouw met kraambedpsychose en van een man met seniele dementie. ‘De trekken van een kind dragen soms, vreemd genoeg, het stempel van vergeten leed van ooit ongelukkige voorouders’.

Ondanks zijn roem en publiciteit ging het leven van Conolly financieel gezien niet over rozen. Een stabiele positie zat er voor Conolly niet in. Toen de bestuurders in Middlesex een leek wilden aanstellen als leidinggevende van het gesticht Hanwell, trok Conolly zich terug als geneesheer-directeur om zich deze belediging te besparen. Conolly valt diens zorgelijke financiële situatie maar gedeeltelijk aan te rekenen, schrijft de Amerikaanse historicus Andrew Scull in The most solitary of afflictions, Madness and society in Britain, 1700-1900 (1993).

Net als zijn Britse collegapsychiaters omstreeks het midden van de vorige eeuw, moest Conolly zich tevreden stellen met de inkomsten van de spaarzame consulten bij patiënten in het gesticht. Slechts bij de ernstigste gevallen werd zijn hulp ingeroepen.
Het honorarium als getuige-deskundige bij de rechtbank en de inkomsten van de acht rijke vrouwelijke patiënten die hij tenslotte opnam in zijn landhuis Lawn House maakten zijn financiële toestand nauwelijks iets minder penibel. Bij zijn dood werd zijn bezit geschat op minder dan 3.000 pond. Helaas hield de door Conolly gepropageerde non-restraint-benadering slechts enkele decennia lang stand waarna dwangbuis, opsluiting, spanlaken en koude douches weer ruim baan kregen. Pas met de introductie van de neuroleptica in het begin van de jaren vijftig van deze eeuw, zijn deze dwangmiddelen op de achtergrond geraakt

Bron:
Strijder tegen het spanlaken, Hans van der Ploeg
John C. Conolly: Psychiatrische schetsen.
Vertaling Marjolijn Stoltenkamp
inleiding Jos de Kroon.
Candide/Wrede Veldt

In zintuigen welker eindorganen dubbel en symmetrisch zijn zoals gehoor, gezicht, gevoel, doen de hallucinatiën zich somtijds slechts aan één zijde voor; unilaterale hallucinatiën. Gehoorshallucinaties, de veelvuldigst optredende, worden in het begin meest slechts als tonen of verwarde geruischen, die echter vrij spoedig in stemmen van meerdere of mindere duidelijkheid overgaan, vernomen.
Wordt somtijds slechts één, dikwijls worden meerdere stemmen gehoord. Ook komt het voor dat door elk oor een afzonderlijke stem word waargenomen.
Zeggem de stemmen een enkele maal aangename, opwekkende, vleiende woorden, in de meeste gevallen doen zij scheldwoorden, verwijten, bedreigingen, beschuldigingen hooren. Worden meerdere stemmen waargenomen, dan kunnen deze onder elkander gesprekken voeren, als het ware buiten den zieke om, die lijdelijk moet toehoren. Klinken de stemmen bekend, dan aarzelt de hallucinant geen oogenblik ze aan de personen toe te schrijven met wier stemgeluid zij overeenkomen; zijn zij hem onbekend dan beschouwt hij ze vaak als uitgesproken door bovenaardsche wezens.

Onwillekeurig worden de tong en de lippen bewogen even alsof het gehoorde zachtjes word nagesproken; zijn deze bewegingen zoo sterk dat de patiënt ze waarneemt, dan tracht hij niet zelden ze te onderdrukken door iets in den mond te nemen. Deze hallucinatiën noemt Séglas “hallucinations verbales psycho-motrices”; zij komen overeen met de vroeger door Baillarger beschreven psychische hallucinaties. Séglas wijst er op dat het “luisterende” wat gewone gehoorshallucinanten kenemerkt, hier wordt gemist, het heeft meer den schijn of de lijders in zichzelf spreken. Naast deze hallucinatiën kunnen te gelijkertijd gewone gehoorshallucinatiën aanwezig zijn; alléén voorkomend, voeren zij op zichzelf reeds licht tot den waan van bezetenheid of verdubbeling der persoonlijkheid.
Even veelvuldig als in de middeleeuwen in Europa de waan van bezetenheid door booze geesten, schijnt thans de waan door vossen bezeten te wezen (Kitsùne-tsùki) in Japan voor te komen (Baelz). Daarbij wordt dan alles gehoord en verstaan wat de vos denkt en zegt. Dikwijls spreekt ook de vos door den mond der zieken – meerendeels vrouwen en meisjes uit de lagere volksklasse – die dit, doch te vergeefs, pogen te onderdrukken.

Van alle hallucinaties komen die van het gehoor wel het meest voor:  zij zijn het gemakkelijkst te dissimuleeren, doch uit een prognostisch oogpunt de ongunstigsten. Gehoorshallucinaties kunnen door het toestoppen der ooren enkele malen verdwijnen.
Door voornamelijk aan vervolgingswaan lijdende krankzinnigen wordt somtijds geklaagd dat hun geheimste gedachten en in het bijzonder datgene wat zij het liefst zoo zorgvuldig mogelijk wenschen te verbergen, overluid wordt uitgesproken; de Franschen noemen dit “l’écho de la pensée”

De duidelijkheid van het beeld bij een gezichtshallucinatie kan zeer verschillend wezen. In het eene geval schijnt het als in nevelen gehuld, in het andere zijn de vormen scherp begrensd; nu van plaats veranderend dan onbeweeglijk. Somtijds verdwijnt de hallucinatie door het sluiten der oogen. Arnoldo Pieracini beschrijft een geval, waarbij de hallucinatie, ofschoon bilateraal voorkomend, verdween wanneer slechts één oog, onverschillig het rechter of het linker, gesloten werd.
Bij niet-krankzinnigen worden gehoorshallucinaties het meest aangetroffen.

Gevoelshallucinaties zijn bij krankzinnigen niet zeldzaam (gevoel van over de huid lopende dieren, van electrische schokken, van te zweven); dikwijls zetelen zij in de genitaliën (gevoel van castratie, van geslachtelijk verkeer). Wanneer gevoelshallucinaties niet tot een klein gedeelte beperkt blijven, maar zich over het gehele lichaam uitstrekken, voeren zij tot den waan van in steen, in hout etc veranderd te zijn.
Hallucinaties van reuk en smaak -welke van alle hallucinaties het minst voorkomen) geven licht aanleiding tot het weigeren van voedsel.

Wat betreft den inhoud der hallucinaties, kan deze onveranderlijk dezelfde zijn of elk oogenblik wisselen. Kahlbaum onderscheid idiopatische (de bovenbedoelde) en reflexhallucinatiën; -deze laatste worden opgewekt door een waarneming met een ander zintuig dan dat waarin de hallucinatie optreedt, hun inhoud staat altijd in zekere betrekking tot de waarneming.
Hallucinatiën op zich zelf, zelfs als zij niet als gewrochten der verbeelding erkend worden, zijn geen symptomen van krankzinnigheid zoolang zij geen bijzondere inwerkingen op de handelingen en uitingen van het individu uitoefenen. Vele beroemde personen (Spinoza, Newton, Goethe, Napoleon I, e.a.) leden aan hallucinaties en zeer belangrijk is de invloed van verschillende hallucinanten op het verloop van de wereldgeschiedenis geweest (Socrates, Mohammed, Constatijn de Grote, Jeanne d’Arc, Karel XI van Zweden, Luther, Cromwell, Jan van Leiden, Bernadotte enz.)

De invloed die hallucinaties op het individu zullen uitoefenen hangt af:

1)  van den inhoud der hallucinatiën (het zien van een ster of het hooren van een toon zal, psychisch, natuurlijk minder gevolgen hebben dan het vernemen van stemmen of het waarnemen van personen)
2)  of zij door logische redeneering als ziekelijk erkend en zoodanig worden opgevat.

Hallucinatiën van één enkel zintuig hebben de meeste kans om als valsch erken te worden, omdat zij door de overige zintuigen aan de werkelijkheid kunnen worden getoetst. Ook de trap van ontwikkeling waarop het individu staat komt hierbij in aanmerking, daar minder ontwikkelden eerder dan intellectueel hooger staanden, geneigd zullen wezen om hallucinaties van het gezicht of gehoor, als geestverschijningen of hemelsche stemmen op te vatten. Verder dragen het aangedane zintuig (hallucinatiën van reuk en smaak kunnen bezwaarlijk worden gecontroleerd) alsmede de intensiteit, afstand en duur der hallucinatie,  het hunne bij om de correctie te bemoeilijken of gemakkelijker te maken.
Hallucinatiën kunnen zich voordoen bij zoowel bij anatomische veranderingen in de hersenen als bij functionele stoornissen. Onder de oorzaken welke tot de laatstgenoemde aanleiding geven, behooren in de eerste plaats hooge koortsen en vergiftiging met sommige alcaloiden (morfine, cocaine, hyoscyamine, atropine e.a.) genoemd te worden.

Niet zelden wordt het voorkomen van hallucinaties verheimlijkt. Met waarschijnlijkheid kan men, bij vermoeden, tot hun aanwezigheid besluiten wanneer plotseling, alle voedsel wordt geweigerd, zonder aanleiding tot gewelddadigheden wordt overgegaan of beledigingen worden geuit, de patiënt zonder reden in lachen of huilen uitbarst, zich de ooren verstopt, de oogen toebindt, als luisterend met gestrekten hals, het hoofd licht voorovergebogen, de ooren gespitst, onafgebroken in één en dezelfde richting blijft staren.

Illusiën

In tegenoverstelling van hallucinatiën, welke slechts zelden bij niet-krankzinnigheid voorkomen, zijn illusiën (pareidolien – Kahlbaum) gewone verschijnselen in het dagelijks leven. Zijn hallucinatiën waarnemingen zonder zinsindrukken, illusies zijn zinsindrukken welke onjuist worden waargenomen. Het onderscheid tusschen hen doet Lasègue helder uitkomen, hij zegt:  ” l’illusion est à l’hallucination, ce que la médisance est à la calomnie. -L’illusion    s’appuie sur la réalité, mais elle la brode; l’hallucination invente de toutes pièces, elle ne dit pas un mot de vrai”.
Illusiën kunnen alleen dan ontstaan wanneer de indrukken uit de buitenwereld of te vluchtig zijn, of de noodige intensiteit missen of aan hen niet de vereischte aandacht wordt geschonken. Derhalve worden zij vaak daar aangetroffen waar de opmerkzaamheid geheel in beslag wordt genomen door een bepaalden gedachtengang of gericht is op een zekeren, verwacht wordenden indruk, vooral wanneer die beangstigend of van onaangenamen aard is. Daarom gebeurt het dat wij, in gedachten verzonken, bekenden die wij aanstaren, op straat zonder groeten voorbijgaan; daarentegen den hoed lichten voor vreemden. Daarom houden vreesachtige menschen in donker, op een eenzamen weg, al naar hetgeen waarvoor zij bang zijn, elk geritsel voor de schreden van een naderenden rover of de schaduwen van grillig door het maanlicht beschenen voorwerpen voor spoken of lijken van gehangenen; – zij zijn zoo geheel van hun angst vervuld en hun opmerkzaamheid wordt daardoor zoodanig geboeid, dat dit hun belet de verkregen indrukken naar waarde te schatten. Deze illusiën worden door v. Kraft-Ebing affect-illusiën genoemd.

Onder affecten verstaat men bijzonder sterke gemoedsbewegingen. De inhoud van het affect is opgewekt (uitgelatenheid, jubelen) of pijnlijk (zielspijn, toorn, gramschap, kommer)

Niet zeldzaam zijn illusiën, bij toestanden van geestelijke zwakte; hun optreden is hier te wijten aan het gebrekkige herinneringsvermogen waardoor het herkennen van een indruk belemmerd en deze dan verward wordt met een anderen, die sommige eigenschappen gemeen heeft.
Men hoede zich de allegorisatie, welke sommige krankzinnigen hun omgeving doen ondergaan, niet met illusies te verwarren. De lijder aan grootheidswaan, die een ieder dien hij ontmoet met hoogklinkende titels aanspreekt, ziet dengene tot wien hij spreekt volstrekt niet anders dan ieder ander, hij doet slechts als het kind, dat bij het spelen rollen aan zijn makkers toedeelt en hen daarmede overeenkomstig behandeld. Niet altijd is het even gemakkelijk uit te maken of men met hallucinatiën of met illusiën te doen heeft; somtijds voornamelijk bij aandoening van gevoel, reuk of smaak, is het volstrekt onmogelijk.
Hallucinatiën, welke kenmerkend zin voor een bepaalden krankzinnigheidsvorm, bestaan niet; – wel kunnen zij als hoofdsymptomen welke het geheele ziektebeeld beheerschen, optreden, zooals bij hallucinatorische verwardheid. Altijd, ook wanneer zij door den lijder als ziekelijke verschijnselen worden opgevat, oefenen hallucinaties invloed uit op de gemoedsstemming.

Wat onder gemoedsstemming of eenvoudiger alleen stemming wordt verstaan is een ieder bekend, ook dat zij bijdezelfde persoon niet altijd gelijkmatig is maar wisselen kan, zoodat deze nu een goed, dan eens minder goed, zelfs slecht geluimd kan wezen. De wijze waarop de stemming ontstaat en de oorzaak waaraan hare veranderlijkheid te wijten is, verdienen even met een enkel woord te worden aangestipt.
Elke zinsindruk verwekt, zooals reeds Spinoza opmerkte, een zeker, in intensiteit evenwel verschillend, psychisch gevoel, hetzij aangenaam, hetzij onbehaaglijk.
Niet alleen indrukken uit de buitenwereld doen dit, maar ook de schijnbaar niet tot het bewustzijn komende gewaarwordingen uit het eigen lichaam, als bijv. innervatie-gevoel. Indrukken, die met de persoonlijkheid zelf in verband staan, gaan over het algemeen met een sterker psychisch gevoel gepaard, dan die welke daarmede niet in directe betrekking staan, zoodat bij een eens voorhanden stemming het meerendeel der van buiten komende indrukken, welke op de persoonlijkheid geen betrekking hebben, overeenkomstig daarmede worden opgevat. Wij hebben dit trouwens dagelijks bij ondervinding: zijn wij droefgeestig en teneergeslagen, dan beschouwen wij alles van een donkeren kant; veel wat ons anders zou boeien schijnt laf en geesteloos, terwijl omgekeerd, wanneer wij goed geluimd zijn,

NB: DIT ARTIKEL IS NOG NIET VOLTOOID.

Deel 2: depressie of melancholie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

Klik voor groot formaat

Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen. Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.

B) Melancholie

De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:

1.    De ziekelijke neerslachtigheid
2.    De vertraging van den gedachtegang
3.    De verminderde beweeglijkheid
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)

Eenvoudige Melancholie:

Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.

Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.

Zwaardere vormen van Melancholie:

Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenbeelden van depressieven aard. Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden. Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hupochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.

Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.

Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.

Melancholische vrouw

Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.

Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.

Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen.
Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.

Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó  groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.

Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patient zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.

Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het

Typische gelaatsuitdrukking bij chronische melancholie

verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherpie overgaan.

Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.

Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.

De melancholische aanval duurt gewoonlijk langer dan de manische. Vaker ook dan de manie gaat de melancholie over in een chronischen toestand. kenmerkend voor de chronische melancholie is een zekere ontevredenheid, zuurheid en eigenzinnigheid, die op den langen duur de depressieve verschijnselen gaan vergezellen.

Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.

Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behorren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.

Klik op foto voor grote versie

Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd.
Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, krinkloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).

Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn
JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936

Manisch-depressieve psychose

Deel 1: Manie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

A) Manie

De hoofdverschijnselen van de manie zijn drie in getal, namelijk:

1. De ziekelijke vrolijkheid
2. De versnelling van den gedachtegang
3. De overmatige beweeglijkheid of motorische onrust.

Hypomanie:

Deze drie hoofdverschijnselen kunnen in verschillende sterktegraden voorkomen. Zijn zij in lichteren graad aanwezig, dan krijgen wij een toestandbeeld (d.i. het beeld, waarin een psychose zich op een bepaald ogenblik voordoet) hetwelk wij doorgaans hypo-manie (hypo = onder) noemen.

Manische patiënte

Het vroeger stelle en bescheiden meisje wordt overdreven vroolijk en lachlustig, gaat zich opzichtig kleden, siert zich op met prullerijen, wordt brutaal en ongegeneerd, is vol flauwe grappen en heeft steeds haar woordje klaar. Dit laatste is vooral een uitvloeisel van haar versnelden gedachtegang die zich verder ook uit in woordspelingen en rijmelarijen. Haar bewegingsdrang uit zich door overmatige bedrijvigheid. Zij kan geen moment stil zitten, is steeds in de weer, nu eens met dit, dan weer met dat werk. Zij begint alles, doch houdt niks vol, omdat tengevolge van de verhoogde afleidbaarheid haar gedachten steeds naar iets anders uitgaan. Toch bedenkt zij in haar verhoogt zelfgevoel heel veel te presteren en kan dan ook geen enkele opmerking verdragen. Zij bemoeit zich in haar overmoedigheid met alles, heeft steeds aanmerkingen over het werk van anderen, is uitermate bemoeizuchtig.

Manisch-depressieve gelaatstuidrukking

Zij heeft allerlei groote plannen in het hoofd, houdt zich voor zeer knap en aantrekkelijk, kortom, overschat zich in alle opzichten. Met de zedelijkheid neemt zij het niet meer zoo nauw: haar vluchtige gedachtegang blijft niet bij moreele bezwaren staan en in haar vrolijkheid stapt zij daar licht overheen. Mannelijke patiënten worden vaak overdreven optimistisch wat betreft hun zaken en gaan over tot gewaagde speculaties in de vaste overtuiging grote winsten te maken. Zij zijn vol groote plannen, willen hun kleinen winkel uitbreiden tot een groot warenhuis, zijn willen groote handelsreizen gaan ondernemen enz. Uit zucht om alles te bezitten doen zij inkoopen, die zij zich niet kunnen veroorloven; zelfs word vaak het verschil tussen mijn en dijn uit het oog verloren.
Meestal hebben zulke patiënten een gezonde en bloeiende gelaatsuitdrukking als weerspiegeling van hun vroolijke stemming en hun gevoel van algemeen welzijn. Zij hebben dan ook vrijwel steeds een goede eetlust, zijn vaak gulzig en schrokkig.
Hoewel de stemming overwegend vrolijk is en opgewekt, kan zij ook naar den tegengestelden zijde overslaan, zoodat men soms onverwacht den Patient in tranen kan zien uitbarsten. Dit duurt echter gewoonlijk niet lang: spoedig heeft de vrolijkheid weer de overhand.

Mopperende manie:

Bij sommige hypomane patiënten is de stemming minder vrolijk, doch meer naar den prikkelbaren kant; de bemoeizucht ontaardt in ruzie zoeken, de minste aanmerking geeft aanleiding tot opvliegendheid. Treden de prikkelbaarheid en de ontevredenheid ten koste van de vrolijkheid op den voorgrond, dan spreken wij van mopperende manie.

Zwaardere vormen van manie: De manische psychose

Wordt de ziekte heviger dan zien wij de drie hoofdverschijnselen in versterkte mate voor den dan komen; vooral de gedachtevlucht en de bewegingsonrust gaan dan op den voorgrond treden. In groote snelheid volgen de gedachten elkaar op en een stroom van woorden beantwoordt daaraan. Het innerlijk

Chronisch manische vrouw

verband tussen de gedachten is, zooals wij vroeger zagen, verzwakt en het bekende ‘van den hak op den tak springen’ der gedachten treedt duidelijk te voorschijn.  Grooten invloed heeft hierbij de sterk verhoogde afleidbaarheid waardoor allerlei dingen in de omgeving de aandacht trekken, welke aandacht echter weer even snel door iets ander word afgeleid. Sterk is bij zulke patiënten de neiging tot het vormen van klankassociaties; zij rijmen op hun eigen woorden en op alles, wat zij uit hun omgeving opvangen. Hun groote vrolijkheid uit zich in zingen, roepen en fluiten terwijl de bewegingsdrang, die zich in de lichtere graden voordoet als overmatige bedrijvigheid, hier ontaardt in een heftige bewegingsonrust, in dansen, springen, in de handen klappen, rondspringen en draven, zich aan en uitkleden, voortdurend het haar vlechten en zelfs smeren en scheuren.
De slaap is meestal gestoord. Soms slapen zulke patiënten slechts enkele uren per nacht en ondanks het feit dat de voedselopname voldoende is, ziet men in zware gevallen door het groote energieverbruik en de onvoldoende rust het lichaamsgewicht snel dalen. Niet zelden echter is dit laatste een gevolg van onvoldoende voedselopname doordat de patiënt zich in zijn sterken bewegingsdrang geen tijd gunt om te eten.
Bij deze zwaardere vormen van manie zien wij ook vaak waandenkbeelden optreden en wel vooral grootheidswaandenkbeelden. De patiënt waant zich schatrijk, noemt zich koning, prinses, O.L. vrouw, de engel Gabriel, God etc. Doorgaans zijn deze waandenkbeelden zeer veranderlijk en wisselend. Ook hallucinaties en illusies kunnen voorkomen in allerlei vorm. De laatste vooral als persoonsverwarring.

Zwaardere vormen van manie: Het manische delier.

Wordt de intensiteit van de ziekte nog sterker, dan ontstaat een min of meer delirante toestand, het z.g. manische delier. De gedachtenvlucht heeft hier zijn sterksten graad bereikt en is in gedachtenvluchtige verwardheid overgegaan. De patiënt schreeuwt en tiert dag en nacht en vertoont hevige bewegingsonrust. In deze heftige verloopende vormen bestaat een vertroebeling van het bewustzijn met desoriëntatie terwijl zeer vele hallucinaties en illusies het beeld van een deliranten toestand voltooien. Van de oorspronkelijke vroolijke stemming is hier niet veel meer over. Er is een verwarde wisseling van uitbundigheid en neerslachtigheid, zich uitend in lach- en huilbuien, soms zelfs in angsttoestanden, welke laatste met name onder den invloed der hallucinaties optreden. De voedselopname is hierbij in den regel sterk gestoord, zoodat het doorgaans noodzakelijk is kathetervoeding toe te passen wil men niet riskeeren dat de door heftige opwinding en onvoldoenden slaap reeds uitgeputte patiënt snel vervalt. Ook moet men op collapsaanvallen bedacht zijn. Voor den deliranten tijd bestaat later vaan amnesie.

De verpleging van Manische patiënten:

De verpleging van manische patiënten geschied het beste in een rustige omgeving, omdat zij sterk reageren op alles wat zij rondom zich zien of hooren en hun opgewondenheid en onrust door een eenigzins drukke omgeving worden onderhouden en verergerd. Bij voorkeur verpleegt men deze lijders dan ook niet op een zaal, doch in aparte kamertjes, separeerkamers of single rooms genoemd, die grenzen aan de waakzalen en waarbij geregeld toezicht van verplegend personeel mogelijk is. Opsluiten in isoleerkamers is op grond van later nog uiteen te zetten redenen sterk te ontraden.

Het behoort tot de taak der verplegenden om de ziekelijke bedrijvigheid en de bewegingsonrust dezer patiënten een goede banen te leiden en het beste hiertoe aan te wenden middel is een met zorg voor iederen patiënt uit te kiezen bezigheid. Is hij niet tot ingewikkelde werkzaamheden in staat, dan geeft men hem desnoods den meest eenvoudigen arbeid, ook al maakt hij zelfs hier aanvankelijk nog knoeiwerk van. Men moet vooral niet te gauw zeggen; ‘hij brengt er toch niets van terecht’ of ‘hij verknoeit alles maar’ want door geduldig volhouden en proberen zal het ten slotte beter gaan en zal de geschiktheid tot nuttigen arbeid zich ontwikkelen. Bij de beginnende en zware gevallen van manie raden wij sterk aan de combinatie van de verpleging op bed met deze arbeidstherapie. De bedverpleging toch heeft het voordeel, dat zij deels kalmeerend werkt en deels de lichamelijke uitputting tegengaat. Tot voor kort werd bij deze patiënten uitsluitend de bedverpleging toegepast. In den laatsten tijd echter gaat de arbeidsbehandeling ook voor deze gevallen meer en meer veld winnen, terwijl sommige psychiaters zoover gaan, dat zij de bedverpleging ook hier geheel ter zijde stellen. Ons is echter gebleken, dat althans in de beginnende en in de zware gevallen van manie de combinatie van de beide verpleegwijzen het beste resultaat geeft.
In de zwaarste gevallen van manie komen wij met de arbeidstherapie en ook met de bedverpleging niet uit. Ter bestrijding van de geweldige onrust moeten wij dan overgaan tot andere middelen, namelijk in de eerste plaats tot de verpleging in het geprolongeerde of permanente bad ofwel tot de minder aanbevelenswaardige hydropatische inwikkeling. In enkele gevallen kan men ook het toedienen van kalmeerende geneesmiddelen niet ontberen, terwijl speciaal bij deze ziekte een ‘slaapkuur’ dikwijls een gunstig resultaat heeft. Ten slotte mag nog werden opgemerkt dat –en dit geldt eigenlijk voor alle psychosen- de verplegende niet moet trachten de waanuitingen van een Patient te bestrijden; het eenige resultaat van zulke pogingen is dat men hem daarmee prikkelt en opwindt. Men doet het beste in het geheel niet op de ziekelijke uitingen in te gaan. Dit laatste geld vooral ook voor de bij deze patiënten zo vaak voorkomende plaagzucht, al zal het ook dikwerf veel geduld en zelfoverwinning eischen om laconiek te blijven onder de soms kwetsende en tergende scheldwoorden en plagerijen.

De manische aanval duurt gewoonlijk 5 à 6 maanden, soms wat korter, soms echter veel langer. In de meeste gevallen geneest de patiënt, al kan hij later, ook nog jaren nadien, een nieuwe aanval krijgen of er zelfs nog meerdere doormaken. In een aantal gevallen geneest de ziekte niet, doch wordt chronisch. Deze patiënten vertonen dan een blijvend manisch toestandbeeld, meestal echter in een minder hevigen vorm.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
Hoofdstuk VII, Paragraaf  1
HJ Schim van der Loeff en JAJ Barnhoorn
Derde druk, 1936
JJ Romen & Zonen, Roermond-Maaseik

Vijf en twintigste hoofdstuk
Melancholie – Verschijnselen – Behandeling

Melancholie is heden ten dage de meest voorkomende vorm van verstandverbijstering. ’t Is een pijnlijke zenuwaandoening van de gedachte, gekenmerkt door een treurige afgematheid, gepaard met ideeën van ontmoediging en vrees. Melancholie is zoo oud als het menschdom. De mythologische verhalen van Lycaon en de dochters van Pretus; van koning Nabuchodonosor die in een koe veranderde, de weerwolven en sommige bezetenen in de middeleeuwen zijn voorbeelden van een zeldzaam voorkomende melancholie, die docter Calmeil rangschikt onder een bepaalden vorm: zoanthropie. De ouden zagen daarin duivelsche of goddelijke invloeden.

Verschijnselen:

Melancholie begint met sombere ideeen, lusteloosheid om te werken, vatbaarheid voor indrukken en ontmoediging, wantrouwen, jaloersheid en afgunst of ingebeelden angst. Een voortdurende verveling, een vreemde gevoeligheid, een onbegrijpelijke lust naar stilte gaan gewoonlijk den toestand van melancholischen waanzin vooraf.
Langzamerhand gaat de geest gedrukt onder een peilloze zielesmart, die zich openbaart door vijandige of sombere daden, walging van het leven, neiging tot zelfmoord. Dikwijls worden deze ongelukkigen geplaagd door een gevoel van angst, benauwdheid, een gevoel of er een loodzwaar gewicht op de maag drukt. Zij weeklagen en jammeren, hebben vrees voor alles (panophobie), zij verlangen en roepen om den dood. Calmeil heeft eertijds de aandacht op een zeker kenmerkend verschijnsel gericht en wel dat de zieken voortdurend op hun nagels en de toppen van hun vingers bijten.

In den aanval van melancholischen waanzin meent de lijder dat hij schuldig is, gehaat, onteerd, bestolen of tot den bedelstaf gebracht. Ter prooi aan illusies en verschrikkelijke hallucinaties of ook aan godsdienstwaanzin, ziet hij de vlammen in de hel, hoort voortdurend stemmen, meent dat hij vergif eet, en ruikt afschuwelijke geuren. Versuft, onbewegelijk, klagend en soms verstijfd, met wijdstarende ogen en open mond zit de melacholicus ter neêr en verwaarloost de reinheid van zijn lichaam en weigert alle voedsel. Volgens de aangrijpende verklaring van docter Reignier, den schrijver van een bewonderenswaardige studie door de Academie de Medecine bekroond: “is de melancholicus de veroordeelde der aardsche hel. Hij is de levende wanhoop, de smartkreet zonder ophouden. Dante had één der poorten voor hem moeten openen. Ongevoelig voor elke vreugd, vergaart hij alle smarten om er zijn smartelijk donker bestaan uit te vormen…”

Oorzaken:

De groote oorzaak van deze ramp is, zooals wij opmerkten, de erfelijkheid. De hersenlijders en zenuwlijders zijn de voorbeschikten, de candidaten voor deze krankzinnigheid. Zooals docter Reignier zegt: de melacholische hersencel stamt af van de prikkelbare en negen van de tien keer waren voorvaderen van den melacholicus hersenlijders. Onder de duidelijkste oorzaken kunnen wij het gewrichtslijden met zijn onophoudelijke smarten noemen, een godsdienstige opvoeding enz. Politieke beroeringen spelen eveneens hun rol; herinneren wij ons wat Pinel zeide; dat de dood van Louis Capet binnen weinige dagen de hospitalen met melancholici vulde.
Wij hebben reeds opgemerkt hoe vrouwen die tegen de veertig loopen dikwijls een prooi worden van melancholie en zwartgalligheid. Merken wij in ’t voorbijgaan op dat deze twee zenuwziekten zeer veel van elkaar verschillen. De hypochonder heeft maar één gedachte: zijn gezondheid en die gedachte maakt hem verdrietig. Men kan zeggen dat alle melancholici hypochonders zijn, maar ’t omgekeerde kan men niet beweren.

De melancholie, die een aandoening is der ziel, komt dikwijls voort uit geestelijke overspanning, een wanhopige liefde, huiselijke rampen, ’t verlies van een geliefde nabestaande, bedrogen verwachtingen, speelschulden, geslachtelijke uitspattingen, den overgang van rijkdom tot armoede. Dronkenschap en misbruik van bromkali voeren eveneens tot melancholie.
Onder de ziekten die haar veroorzaken noemen wij zware koortsen, kanker, bloedarmoede, syphilis, tering en vooral aandoeningen van maag en darmkanaal; sombere gedachten, zegt doctor Reignier, zijn altijd een gevolg van darmaandoeningen. Lichaamssmart gaat dikwijls aan melancholie vooraf; Lucretius, Pascal, Goethe, Rousseau, Byron, Beethoven, Leopardi waren lichaamslijders voor zij zielelijders werden.
Paul Verlaine is de Fransche dichter die ’t best de smartelijke zielsaandoening heeft beschreven waarvan wij spreken.

Il pleure dans mon cœur, comme il pleut sur la ville
Quelle est cette langueur qui pénètre mon cœur… ?
C’est bien la pire peine
De ne savoir pourquoi,
Sans amour et sans haine,
Mon cœur a tant de peine… !

Sommige menschen hebben het verdrietige voorrecht elk oogenblik de snaren van hun ziel te voelen trillen!

Behandeling:

Melancholici moeten voortdurend bewaakt worden omdat zij oogenblikken hebben van gevaarlijke opwinding en men moet maken dat ze niet in staat zijn zichzelf of hun omgeving te benadeelen. Wij hebben een lijder gekend die gebukt ging onder een eigenaardige obsessie. Hij hoorde stemmen die hem aanspoorden, in naam van Jezus, zijn vrouw en kinderen den hals af te snijden en ze per sneltrein naar de eeuwigheid op te zenden. In een gekkenhuis opgesloten, word hij spoedig rustig en opgewekt, tot hij een dag een scheermes vraagt om zich te scheren en zich den hals afsnijdt. Veel is er bij zulke zieken niet te verwachten van een moreele behandeling. De verstandige redeneeringen vermogen zeer weinig tegenover hun geestelijke afdwalingen. Douches, baden, electriceeren, massage zijn zeer nuttig, vooral in ’t begin der ziekte.
Goede voeding is vooral noodig wijl hun eetlust is verminderd. Onderhevig aan maagstoornissen, aan een voortdurende walging tegen spijzen, evenals aan hardnekkige verstopping, moet men ze behandelen voor die kwalen. Ze moeten zich wachten voor geestrijke dranken en geslachtelijke uitspattingen en gedwongen worden tot een goede lichaamsbeweging, gymnastiek, spelen in de open lucht, werken in ’t veld, muziek, dans en afleidende lectuur. Is de leider goed met ’t aardsche gezegend, dan zijn reizen te water en te land, in de oude en de nieuwe wereld, geschikt om hem afleiding te geven en zijn gedrukt gemoed op te vroolijken.
Verandering van woonplaats is inderdaad het beste geneesmiddel tegen de verveling, deze melancholie in miniatuur. ’s Is ‘t spleen, zegt docter Reignier, dat de Engelschen verspreidt over alle landen der wereld en hun tenten doet opslaan zelfs langs de hellingen van het Himalayagebergte.

Besluit: als gij u verveelt, gaat reizen. Wees niet bang de actiën der spoorwegmaatschappijen, door uw toedoen, te doen rijzen.

Johannes Nicolaas Ramaer, 1817 - 1887

Ramaer studeerde geneeskunde in Utrecht en later in Groningen. Op 19 juli 1839 promoveerde hij.

Na zijn studietijd verbleef hij lange tijd in het buitenland en bezocht Wenen, München, Marseille en Parijs. Na zijn terugkomst vestigde hij zich als praktiserend arts te Rotterdam. Op 22 mei 1841 werd hij bij besluit van Gedeputeerde Staten van Gelderland benoemd tot arts aan het krankzinnigengesticht te Zutphen, overigens mede op voorspraak van zijn tijdgenoot Schroeder van der Kolk. Hij kwam daar op 18 jan 1842 in dienst en werd in 1843 bevorderd tot 1^e arts, welke betrekking hij waarnam tot 1 oktober 1863.
In dat gesticht heeft hij talrijke verbeteringen tot stand gebracht. Ook op het gebied van de behandeling van de patiënten heeft hij menige verandering doorgevoerd. Dit alles mede in in verband met de wet van 20 mei 1841 die de opname en het ontslag regelde van de patiënten.

Als echt stadsgesticht was deze inrichting een typische exponent van de hervorming van de psychiatrie in Nederland. Ramaer, die sterk was georienteerd op het buitenland, had ernstige kritiek op de Nederlandse situatie; zo zag hij de oude stadsgestichten liever vervangen door nieuwe gestichten op het platteland. Eén van zijn andere fundamentele bezwaren gold het feit dat de geneesheer in de regel ondergeschikt was aan de regenten.
Zelf was hij in zijn streven naar verbetering van het Zuthpense gesticht in voortdurende strijd gewikkeld met zijn bestuur, hetgeen hem er toe bracht om in 1863 ontslag te nemen.

Behalve als geneesheer ontplooide Ramaer zich ook als wetenschapper. Hij wenste de geneeskunde en de psychiatrie een natuurwetenschappelijk karakter te geven en was een pleitbezorger van de fysiologische geneeskunde. Ziekte werd daarin beschouwd als een wijziging in de gewone levensprocessen en niet als iets dat vreemd was aan het organisme. In de psychiatrie huldigde hij het standpunt dat krankzinnigheid herleid kon worden tot een organische aandoening, in het bijzonder van de hersenen of de bloedsomloop. In zijn therapiekeuze was hij eclectisch: hoewel hij de somatische therapie zag als het fundament, besteedde hij veel aandacht aan de ontwikkeling van de zedekundige behandeling.

Krankzinnigengesticht te Zutphen, 1873

Gedurende zijn verblijf te Zutphen was hij tevens één van de mensen die een eerste aanzet gaven tot de oprichting van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst. Nog weer later in 1873 was hij tevens mede-oprichter van de Nederlandse vereniging voor de psychiatrie.

Op 26 juli 1863 werd hij benoemd tot geneesheer-directeur van het krankzinnigengesticht te Delft en bleef daar werkzaam tot 1 juli 1869. Hierna vestigde hij zich te ‘s Gravenhage als consulterend arts, maar bleef verbonden aan het gesticht te Delft, omdat de Regenten er prijs op stelden zijn hulp en raad te kunnen blijven inroepen.

Op 24 aug 1872 werd hij hiervan op eigen verzoek ontheven aangezien hij in 1871 van dat jaar benoemd was tot inspecteur der gestichten voor krankzinnigen. In die hoedanigheid was hij nauw betrokken bij de voorbereiding van de tweede krankzinnigenwet en de oprichting van het Rijks Krankzinnigen gesticht te Medenblik. Deze functie verwisselde hij 1 okt 1884 met die van inspecteur voor het Staats-toezicht op krankzinnigen en verhuisde in maart 1886 naar Haarlem.

In deze verschillende betrekkingen heeft hij grote invloed uitgeoefend op de ontwikkeling en verbetering van de krankzinnigenverpleging in Nederland. Zijn rijkgevulde bibliotheek vermaakte hij aan de Nederlandse Vereniging voor psychiatrie met de bepaling, dat die zou worden geplaatst in het rijks-krankzinnigengesticht te Medemblik. Uiteindelijk is deze in het bezit gekomen van Het Dolhuys in Haarlem.

Ramaer was een succesvol schrijver die zich met vele onderwerpen bezig hield; Het gebruik van de microscoop, het mesmerisme (dierlijk magnetisme) dronkenschap en krankzinnigheid, verpleging en behandeling van krankzinnigen enz.

In de verhandeling Dronkenschap en Krankzinnigheid (die hij in 1852 schreef) stelde hij vast dat in de Nederlandse krankzinnigengestichten 1 op de 16 patienten (in)direct vanwege dronkenschap was opgenomen. Daarnaast was er volgens hem nog een (veel grotere) groep waarbij de krankzinnigheid door dronkenschap werd veroorzaakt. Opmerkelijk was dat hij zich (in tegenstelling tot deskundigen voor hem) distintieerde van de opvatting dat dronkenschap het gevolg was van een beschavingscrisis. Ramaer vatte alle onmatigheid in het gebruik van sterke drank op als een ziekteverschijnsel. Afzondering was het beste geneesmiddel, zo mogelijk in een speciale inrichting voor de verbetering van dronkaards. Verder noemde hij de mogelijkheid een verbintenis aan te gaan met een afschaffingsgenootschap. Maar dat lukt volgens hem slechts in die gevallen waar de dronkenschap niet de oorzaak vna ziekte was.

Dronkenschap die voortkwam uit drinklust kon niet via opsluiting genezen worden. Ze vielen na behandeling weer snel terug in hun oude gedrag. Alleen als ze uit eigene beweging zich tot de geneesheer zouden wenden had die behandeling enige zin. Het werkzame bestanddeel daarvan was toch vooral “de kracht des wils” een “gevoel van schaamte” of “de invloed van de godsdienst”. Zie hier het programma waaraan in de anderhalve eeuw hierna uitvoering is gegeven.

Ramaer moet een gedreven idealist geweest zijn die met vasthoudendheid zijn doelen trachtte te bereiken. Zijn kritische houding en onverzettelijkheid maakten hem in zijn tijd niet altijd even populair.
Hij had een dominante en soms ook autoritaire inslag en dat zal zeker hebben bijgedragen tot zijn niet altijd even grote populariteit. Bij zijn patiënten was hij echter bijzonder populair, zelfs geliefd, wat blijkt uit menig getuigenis uit die tijd.

Eén van zijn laatste wapenfeiten, vlak voor zijn dood in 1887, was een uitgave die verscheen van een studie over De onderscheiding der psychosen.

Zijn naam leeft nog steeds voort in de onregelmatige uitreiking van de Ramaer-medaille, een onderscheiding voor psychiaters, en bij uitzondering een wetenschapper van een andere discipline, die zich verdienstelijk hebben gemaakt in hun vakgebied waar het de psychiatrie betreft.

Johannes Nicolaas Ramaer is wel aangeduid als “Neerlands eersten psychiater”.

Bronnen:
Jaap vd stel, “ambulante verslavingszorg in historisch perspectief”, dec. 2000
Beeld van de psychiatrie, 1800 – 1870, Annemarie van kerkhoven, 1996
Omzien naar de psyche, Jos de Kroon, 1999
www.dbnl.org Digitale bibliotkeek der Nederlandse letteren.