Auteur: Cecile aan de Stegge (februari 2004)

In 1883 krijgt Jacob van Deventer, geneesheer-directeur van het ‘Buitengasthuis’ te Amsterdam, opdracht om een reorganisatie door te voeren. Het ‘Buitengasthuis’ is de -buiten de stadspoorten gelegen- dépendance van het gemeentelijke gasthuis waar louter krankzinnigen, besmettelijk zieken en ongeneeslijken worden opgenomen. Naar de mening van de Gemeenteraad heersen hier ernstige wantoestanden: onder het personeel zouden zich corrupte en gewelddadige lieden bevinden, waardoor gedwongen opsluiting en mishandeling van de patiënten frequent plaatsvindt.
Van Deventer beoogt met zijn reorganisatie dan ook bovenal, dat het ‘oppassend’ personeel het inzicht krijgt dat krankzinnigen ‘ziek’ zijn, óók of juíst wanneer deze patiënten zeer onaangepast of zelfs gevaarlijk gedrag vertonen. Dit inzicht zal het personeel motiveren om minder dwangmiddelen toe te passen, minder strafmaatregelen te nemen en geen persoonlijk geweld meer tegen patiënten te gebruiken. Bovendien zal hij als geneesheer meer kans krijgen om de patiënten díe individuele geneeskundige behandeling te bieden die ze nodig hebben.

Met het oog hierop stelt hij een gediplomeerd ziekenverpleegster -Anna Reynvaan- aan als zijn adjunct-directrice. Zij is pas de zevende ‘verpleegster’ in Nederland en Van Deventer toont zich met dit besluit dus bepaald een vooruitstrevend geneesheer. Na 7 jaar samenwerking is hij zó tevreden over de geboekte resultaten (1), dat hij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP) in 1890 weet te overtuigen van de noodzaak een ‘opleiding in krankzinnigenverpleging’ te ontwikkelen voor mannen en vrouwen die ‘beroepshalve’ verplegend werk ambiëren in een krankzinnigengesticht. De opleiding moet theoretische leerstof (bouw en verrichtingen van het menselijk lichaam, zieken-verpleging, gezondheids- en ziekteleer, krankzinnigenverpleging en kennis over de bepalingen rond de ‘gedwongen opname’ uit de krankzinnigenwet) combineren met het opdoen van praktische werkervaring op alle afdelingen van een gesticht. Een verplegende moet het gedrag van alle soorten gestichtpatiënten kunnen reguleren: van rustigen, halfrustigen en onrustigen. Ook moet deze de vele patiënten kunnen verplegen die niet alleen psychisch, doch ook somatisch ziek zijn.
De NVP installeert een examencommissie en gaat voortvarend aan de slag. De eerste 19 NVP-diploma’s in krankzinnigenverpleging worden in 1892 uitgereikt aan 2 mannen en 17 vrouwen. Van Deventer zelf publiceert een Handboek in de krankzinnigenverpleging in 1897 (2)

Uiteraard krijgt de NVP al spoedig concurrentie. Ook de Christelijke Vereniging tot Verzorging van Zenuwzieken & Krankzinnigen en de Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging nemen per 1897 eindexamens af in krankzinnigenverpleging. Het Rijk start met een eigen opleiding in haar twee Rijkskrankzinnigengestichten per 1903. Het lukt de NVP niet om al deze organisaties volgens eenzelfde onderwijsprogramma te laten werken. Het lukt evenmin, om de krankzinnigengestichten erkend te krijgen als ‘volwaardige werkervaringsplaats’ voor ‘algemene ziekenverpleegsters’. Naar de mening van de geneesheren in de algemene ziekenhuizen komen diverse somatische ziektebeelden in de gestichten te weinig voor om jonge mensen ‘all-round’ te leren ‘verplegen’. Spaak lopende onderhandelingen over dit punt -al in 1898- bezorgen Nederland tot 1997 twee aparte verpleeg-opleidingen, al geeft men vanaf 1907 reeds gediplomeerden studiekorting bij het volgen van de tweede opleiding. In 1921 erkent de Nederlandse overheid -die het ‘maatschappelijk middenveld’ volgt en (nog) teveel niet wil ‘sturen’- bij Wet twee verschillende verpleegdiploma’s: het diploma A voor algemene & bijzondere ziekenverpleging, en het diploma B voor het verplegen van krankzinnigen & zenuwzieken. De twee opleidingen vallen elk onder een eigen Inspectie; deze Inspecties horen op hun beurt -tot 1947- ieder tot een eigen Ministerie.

Verplegen in een gesticht is tot 1929 vooral hard werken in een armoedige en overbevolkte, geïsoleerd van stads- of dorpskern gelegen gestichtsomgeving, waar patiënten overwegend gedwongen (op basis van een machtiging) worden opgenomen. Omdat men als verplegende intern moet wonen, is het gesticht ook hun eigen huis. De verplegenden houden zich bezig met zorgen voor de lichamelijke verzorging van de patiënten, het schoonhouden van de afdelingen, het scheppen van een dagorde, toezicht houden op hen die in bed liggen (circa 25%) en op hen die niet in bed hoeven te liggen (75%) en/of die mogen werken.
En al heeft niemand de illusie dat alle patiënten voortaan zullen genezen (men beseft heel goed dat velen onbehandelbaar zijn en onderscheidt dus drie voorname functies voor een gesticht: een geneeskundige functie (behandelen), een maatschappelijke functie (het bewaken en beheersen van gevaarlijke patiënten) en een menslievende functie (de niet geliefde patiënten bescherming bieden tegen verwaarlozing), toch is men teleurgesteld als tegen 1920 blijkt dat het werken met beter opgeleide verplegenden -door afnemende sterfte onder de patiënten- leidt tot een groei van het aantal gestichten alsmede van hun (chronisch zieke) populatie. De wens psychiatrische problemen door gerichte preventie (alsmede door goede nazorg) vóór te zijn neemt toe.

In 1917 start zodoende al een eerste sociaal psychiatrische praktijk in Amsterdam, van waaruit ontslagen patiënten kunnen worden bijgestaan middels huisbezoek met concrete hulp in raad en daad. Ervaren krankzinnigen-verpleegsters (die goed kunnen observeren en rapporteren) vinden al spoedig op tal van plaatsen in Nederland een baan in vergelijkbare praktijken. Op dit punt loopt Nederland voorop! (Dat blijft de hele eeuw zo. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige met grote verantwoordelijkheid en goede opleiding is een Nederlands wapenfeit voor de GGZ van formaat.)

Ook in de gestichten zelf zit men echter niet stil. Dr. W.M. Van der Scheer propageert vanaf 1926 de zg. ‘actievere therapie’; deze behelst dat verplegenden hun patiënten dienen ‘op te voeden’ (door hen een adequate sociale reactie te geven op hun gedrag) en hen dienen te begeleiden bij arbeid, opdat elke patiënt zijn eigen prestatieniveau terugvindt, optimaal weet te benutten en daardoor ook terug kan keren naar de maatschappij. Overige Nederlandse geneesheren volgen van der Scheer in zoverre, dat zij véél meer werk gaan maken van de arbeidstherapie. De ‘actievere therapie’ verandert verplegenden binnen de psychiatrische inrichting dus van ‘verzorgers’ in ‘verzorgers & opvoeders’ die met een grote verantwoordelijkheid zijn belast.

In mei 1929 wordt bovendien een Wet aangenomen die de psychiatrische praktijk nog sterker in deze richting zal duwen: een nieuwe Gemeentewet creëert het financiële kader op basis waarvan ook arme patiënten een ‘vrijwillige opname’ gefinancierd kunnen krijgen. Deze Wet leidt tot een groter aantal ‘open’ afdelingen. Dit zal het karakter van de krankzinnigengestichten ingrijpend veranderen, zo menen de artsen. Vrijwillige patiënten zijn immers mondige patiënten. Zij zullen het ‘peil’ van de verpleging vanzelf verder verhogen.
Mondige patiënten zullen de verpleging immers van repliek dienen als hen iets niet zint. Reeds in 1929 blijkt dat dit waar is: ex-zenuwpatiënte Fré Dommisse schrijft het boek ‘Krankzinnigen’, in de hoop hiermee bij te dragen aan het opheffen van de ‘kloof’ tussen normale en abnormale mensen. Juist verplegenden kunnen daar veel aan doen, betoogt ze. Die weten op basis van hun ervaring als ‘tussenpersoon’ hoe klein het verschil is tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ en moeten dat inzicht naar de maatschappij uitdragen. Het boek van Dommisse maakt veel los; het wordt intensief bediscussieerd in verpleegkundige kring en er wordt ruim uit geciteerd in Leerboeken voor de verpleging.

In 1933 worden de eisen voor de praktijkopleiding dan ook aangepast: elke leerling moet vanaf nu werkervaring opdoen op allerlei afdelingen voor arbeidstherapie. Daarnaast moet elke leerling in staat zijn de tijd ontspannen met patiënten te kunnen doorbrengen. In de praktijk van werk en van de exameneisen staat ‘opvoeding’ voortaan dus gelijk aan ‘verzorging’. Helaas besluit de Hoofdinspecteur, dat het door de economische crisis onmogelijk is om na 1933 vóórt te gaan op het ingeslagen pad, elke vijf jaar de eisen van de praktijkopleiding aan te passen. Het praktijkboekje blijft daardoor tot maar liefst 1970 ongewijzigd. Allerlei andere therapieën (belangrijke somatische kuren waaraan de verpleging meewerkte) komen in dit boekje dus niet voor.

Op de werkvloer van de inrichtingen heerst tussen 1933 en 1970 nood: de afdelingen zijn te groot om de (als gewenst ervaren) individualisering in de verpleegkundige zorg vorm te kunnen geven.

De verpleging is welhaast gedwongen tot het organiseren van activiteiten als wandelmarsen, sportdagen of zomerfeesten voor (te) grote groepen patiënten. In de jaren vijftig van de 20ste eeuw stijgt -gevoed door zeer extreme personeels-tekorten- de frustratie hierover tot ongekende hoogte. Nu het aantal vrijwillig opgenomen patiënten het aantal gedwongen opgenomen patiënten overtreft, wil men kleinere afdelingen opzetten waar groepen patiënten met elkaar kunnen leren samenleven. Men wil op de afdelingen ‘zaalraden’ invoeren en vermenging van mannelijke en vrouwelijke patiënten toestaan.
Het ideaal is dat de patiënten zichzelf kunnen ontplooien, niet alleen voor ‘de gemeenschap’ zoals ten tijde van Van der Scheer, maar omwille van zichzelf. Patiënten hebben recht op ‘zelf-expressie’. Dat alles vergt toeziend personeel, dat in staat is met de patiënten om te gaan. In deze periode- er is nog geen CAO- heerst onder de verplegenden veel idealisme: menigeen maakt -intern wonend- geen onder-scheid tussen diensttijd en vrije tijd. Men komt in vrije tijd terug op de afdeling om tijd met de patiënten door te brengen.

Dat komt ook omdat de introductie van het eerste psychofarmaca slaagt: Largactil wordt in Nederland ingevoerd in 1953. Grote groepen patiënten worden door dit medicament meer aanspreekbaar en hanteerbaar. Die patiënten willen nu -terecht- ook wel eens iets ‘beleven’. Maar dat vergt toezichthoudend personeel. Ideaal (hoogstaande wensen) en werkelijkheid (personeelstekort) groeien steeds sterker uit elkaar. Deze spanning leidt tot intensief contact tussen artsen en verplegenden om een moderne B-opleiding van de grond te krijgen, waarmee men hoopt hoger gekwalificeerd personeel voor de verpleging in de psychiatrie aan te trekken. De nieuwe opleiding zal een veel betere aansluiting moeten hebben op al het overige onderwijs (Mammoetwet) in Nederland. Met ingang van de jaren zestig schrijven steeds mondiger verplegenden zèlf de boeken over het verplegen: zij willen doelgerichter agogisch werken. In hun teksten stellen zij het belang van een vertrouwensrelatie tussen patiënten en verpleegkundigen centraal. Tot 1968 (AWBZ) blijft de Neder-landse psychiatrie echter vrijwel permanent kampen met ernstig personeelstekort. Men beschikt over te weinig gediplomeerden om de B-leerlingen te begeleiden in het leren opbouwen van zo’n relatie. De Stichting Pandora (opgericht in 1964) weet het gebrek aan individuele aandacht voor psychiatrisch patiënten goed onder de aandacht van een breder publiek te brengen.

Pas na 1970 zal het – door omvangrijke financiële investeringen in de psychiatrie, óók op het gebied van de verpleging (3) – enigszins gaan lukken om al lang bestaande wensen op het gebied van individualisering en therapeutische begeleiding vorm te geven. Allereerst wordt in juli 1970 wettelijk een harde selectie-eis gesteld aan kandidaten voor de B-opleiding: een afgeronde MULO-opleiding. Hierdoor stijgt de kwaliteit van het personeel: de B-opleiding kan eenduidiger werken. Ver- en nieuwbouw van instellingen maakt voorts verplegen in kleinere, meer gedifferentieerde, leefgroepen op basis van ‘sociotherapeutische inzichten’ mogelijk.

Tevens wordt de B-opleiding tussen 1970 en 1986 een aantal malen ingrijpend herzien; van een opleiding met een medisch accent verandert deze in een opleiding met een sociaal-agogisch en uiteindelijk in een opleiding met een verpleegkundig accent. Dat laatste accent is bewust gekozen, om aan te sluiten bij de visie van de sinds begin jaren zeventig bestaande dagopleidingen verpleegkunde en bij de steeds verder gaande individualisering van ‘verpleegkundige zorg’: aan het eind van de 20ste eeuw wordt verwacht dat een verpleegkundige een doelgericht verpleegplan per patiënt kan opstellen.
Onder invloed van de Europese eenwording alsmede onder invloed van het streven naar een verbreding van de kansen van verpleegkundigen op de arbeidsmarkt binnen de gezondheidszorg, worden alle Nederlandse verpleegopleidingen met ingang van augustus 1997 geïntegreerd.
Vanaf 1997 kunnen ‘generiek’ opgeleide MBO- of HBO-Verpleegkundigen4 met interesse voor werk in de psychiatrie gedurende hun opleiding één jaar een differentiatie ‘geestelijke gezondheidszorg’ volgen. In de praktijk blijkt deze periode (vaak) te kort. Een goede GGZ-verpleegkundige blijkt minstens twee jaar werkervaring met alle typen psychiatrisch patiënten nodig te hebben, om voldoende zicht te krijgen in de problemen waar deze te onderscheiden groepen psychiatrisch patiënten mee kampen en om alle te verlenen GGZ-functies waar te kunnen maken.
De recent opnieuw opgedane ervaring, dat een praktische werkervaring van twee jaar nodig is om te kunnen voldoen als overal inzetbare verpleegkundige in de GGz, brengt weer continuïteit aan tussen de voorheen bestaande B-opleiding en het nieuwe opleidingsstelsel voor verpleegkundigen.

(1) Zij nam een groter aantal verpleegsters uit de betere kringen aan; controleerde de arbeidsdiscipline onder de verplegers en verpleegsters; strafte lichamelijk geweld tegen patiënten af met ontslag en verbood het gebruik van ouderwetse dwangmiddelen als ‘dekselbedden’; introduceerde een regime van ‘bedverpleging’; hing gordijnen en schilderijtjes op met als gevolg een huiselijker interieur; introduceerde de ‘vaste nachtdienst’ en het verpleegstersuniform, introduceerde de voor alle rangen en standen gelijke aanspreektitel van ‘broeder’ of ‘zuster’ en gaf patiënten die niet in bed hoefden te liggen allerhande recreatieve of productieve bezigheden.

(2) Hij behandelde 14 ‘psychiatrische’ ziektebeelden: melancholia (zwaarmoedigheid), mania (dolheid), insania cyclica (cyclische krankzinnigheid), insania neurasthenica (neurasthenische krankzinnigheid), idiotia en imbecillitas (zwakzinnigheid), insania moralis (morele idiotie), insania impulsiva (dwangzin), paranoia vecordia (waanzin), amentia (verwardheid), dementia (kindschheid), dementia paralytica (hersenverlamming), insania epileptica (epileptische krankzinnigheid), insania hysterica (hysterische krankzinnigheid) en insania alcoholica (alcoholische krankzinnigheid.). Zie Van Deventer, 1897, Handboek der krankzinnigenverpleging, J.H.&G van Heteren, Amsterdam, pagina VIII

(3) De Nota betreffende Geestelijke Volksgezondheid van Minister Kruisinga van november 1970 schreef dat men de B-leerlingen niet langer als werkkracht moest inzetten en dat -vanwege het belang van hun vertrouwensrelatie met patiënten- veel meer SPV-ers nodig waren. Zie die Nota pag. 135 en 138 respectievelijk pag. 93