Inhoud:

1. De taak van de sociotherapeut
2. De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.
3. Plaats van de sociotherapie binnen het behandelteam
4. Samenwerking en communicatie.
   

1   De taak van de sociotherapeut

Iets over de taak van de sociotherapeut schrijven is geen makkelijke opgave. Het zeer moeilijk concreet weer te geven wat deze taak precies inhoudt.
In de weinige stukken die er over dit onderwerp bestaan blijft de beschrijving meestal er vaag. De sociotherapeut is er, is aanwezig op de afdeling, moet zich daar opstellen als de mens die hij is. Weliswaar is er in de sociotherapeutische setting ook weinig kans zich anders voor te doen dan men is. Zoiets word, zoniet door de patiënten, dan wel door de collega’s onmiddellijk gesignaleerd.
Hieruit blijkt dat de sociotherapeut zichzelf inbrengt, inclusief zijn goede en slechte eigenschappen hiermee iets moet doen. De vraag is wat?

Sociotherapie geeft de patiënten de gelegenheid met hun gedrag en hun relaties experimenteren en de effecten daarvan op henzelf en de omgeving te ondergaan. Daar ligt dus ook het werkterrein van de sociotherapeut. Diens taak is het helpen duidelijk maken wat er verkeerd is gegaan en waarom. Samen met de patiënt zoeken naar de oplossing en hem attenderen op zaken die hij over het hoofd heeft gezien of wellicht niet wil zien.

De sociotherapeut maakt de patiënten in allerlei situaties mee. Hij moet hen zo nodig confronteren met hun passiviteit en vluchtgedrag en hen van daaruit stimuleren tot actieve inbreng, het aangaan van contacten, het geven van feedback aan elkaar en aan de situatie in de leefgemeenschap.
Het i s zo simpel gezegd, maar in de uitvoering ervan liggen vaak voor de sociotherapeut de nodige voetangels en klemmen. Het is meestal niet eenvoudig iemand zich rekenschap ervan te laten geven wat hij verkeerd doet. De gevolgen ervan zijn vaak wel duidelijk, doch worden door beide partijen verschillend uitgelegd.
De patiënt verwijt de sociotherapeut dat hij niets van hem begrijpt en ham maar aan laat modderen. De niet uitgesproken gedachte hierachter is vaak; ‘er word geen rekening gehouden met onze specifieke noden en verlangens, waar we als patiënt recht op hebben’. Men komt als sociotherapeut al een heel eind als het lukt om de patiënt die gedachte te laten uitspreken.
Pas dan is discussie hierover mogelijk en kan duidelijk gemaakt worden dat die specifieke noden en verlangens in het verleden een grote bron van moeilijkheden in de relatie met anderen was. Als zodanig biedt zo’n stukje bewustwording weer vele mogelijkheden om psychotherapeutisch verder te gaan.
Het zal duidelijk zijn, wil de sociotherapeut toch de mogelijkheid hebben zijn visie en oordeel naar voren te brengen, er een basis van vertrouwen aanwezig moet zijn, die  het mogelijk maakt dat één en ander uiteindelijk toch word geaccepteerd.

Het blijft echter een partnerhouding op therapeutische basis, die haar beperkingen en grenzen heeft; de sociotherapeut kan nooit of te nimmer groepslid worden, op straffe van onmiddellijk op non actief gesteld te worden, hij fungeert uitsluitend als katalysator. Het gaat om wederzijdse acceptatie; de ene partij is opgenomen en de andere is daartoe aangenomen.
Vanuit die positie is het mogelijk een combinatie op te bouwen van enerzijds begrijpen en anderzijds eisen aan het individu en groep stellen.
Ten aanzien van die eisen hebben de meeste patiënten problemen. Ze kunnen er (nog) niet aan voldoen. In de spanning of aan de eisen al of niet kan worden voldaan komt het groepsproces tot een groei naar verantwoordelijkheid.
Voorwaarde is dat de sociotherapeut ook de gelegenheid geeft, om de dingen zich te laten voltrekken, zijn ervaring moet hem hierbij helpen.

2  De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.

Om geen misverstanden over de betekenis van het woord “rol” te laten ontstaan, wordt dit woord als volgt gedefinieerd:

“gedrag met een specifieke, aan een sociale positie gekoppelde norm, inhoudende meer of minder bindende verwachtingen”

Binnen de traditionele individuele behandeling heeft de rol van de psychiatrisch verpleegkundige een sterk verzorgend en beschermend karakter.
De verzorging heeft betrekking op de individuele patiënt en de bescherming als zodanig geldt voor de hele afdeling (slechts dat tolereren wat gewenst is en weghouden of negatief sanctioneren wat niet gewenst is)
Aldus word een geordend en rustig leefklimaat geschapen, dat doorgaans ook door de patiënt zelf als veilig en geborgen wordt ervaren. Dat dit anderzijds regressie en hospitalisering in de hand kan werken mag als bekend worden verondersteld.

De inhoud van de rol als sociotherapeut is in vele opzichten het tegenovergestelde van het hiervoor genoemde.
In de therapeutische gemeenschap ligt het accent op de groep en wordt van de sociotherapeut verwacht dat deze zijn rol een zodanige inhoud geeft dat de groep therapeutisch werkzaam wordt en blijft. Dit is zeker in het begin geen eenvoudige taak, daar de patiënten vaak verwachten, dat aan hun verlangens en noden wordt tegemoetgekomen. Er moet als het ware steeds weer benadrukt worden, dat het om de eigen verantwoordelijkheid gaat, dat niets blijvends bereikt kan worden als de patiënt niet actief aan de behandeling meedoet en een deel van de verantwoording ervoor draagt.
Deze aspecten moeten in de benadering van het individu tot uiting komen. Eén van de eerste consequenties is, dat een onbeperkte individuele (verpleegkundige) aanpak niet meer mogelijk en eigenlijk zeer ongewenst is, terwijl aan de andere kant het individu ook niet genegeerd kan en mag worden. Anders gezegd, de sociotherapeut moet iedere keer opnieuw bepalen, waar individuele belangen ophouden en (therapeutische) groepsbelangen beginnen.
De moeilijkheid hierbij is dat de omstandigheden waaronder dit bepaald moet worden steeds weer verschillend kunnen zijn, zodat een vaste gedragsregel vaak niet voor te schrijven is en van te voren ook niet doorgepraat kan worden.
Als leidraad en houvast moet de norm dienen, dat in elk gedrag en in elke handeling van de sociotherapeut het therapeutisch werkzaam zijn van de groep moet worden benadrukt. De voornaamste moeilijkheden die de sociotherapeut bij het realiseren van deze norm tegenkomt zijn de volgende:

• De sociotherapeut heeft nog moeite met zijn (nieuwe) rol en is dus maar al te gauw geneigd de individuele zorg helemaal over te nemen, daarbij vaak nog geholpen door de patiënten, die in hun behoefte aan individuele aandacht en verzorging een sterk agerend gedrag gaan vertonen.
• Naarmate de sociotherapeut sterker in zijn schoenen komt te staan (rolvaster is) blijft toch de moeilijkheid bestaan om te bepalen wat de groep aan kan en wat niet. Alles naar de groep doorspelen kan tot gevolg hebben dat het leefklimaat op een gegeven moment als dermate onveilig word ervaren dat de patiënt o.a. agressief gaat reageren. ‘De groep is alles en het individu is niks’ is een zeer gevaarlijke opvatting. Men moet een open oog hebben voor wat de wat de patiënten nog met elkaar kunnen opvangen en voor wat boven hun krachten gaat. Aan de andere kant is de groep vaak al te gauw geneigd het in moeilijke situaties af te laten weten en alle hulp en heil van de staf te verwachten. Hierop ingaan betekent dat het gevoel van machteloosheid bij de patiënten zeer versterkt kan worden.
• De sociotherapeut gaat zich identificeren met de problematiek van de patiënt. Immers daar waar de behandeling en het milieu er op gericht zijn, deze problematiek te kunnen uiten en zichtbaar te maken, is dat zeer wel mogelijk.
  Indien op een gegeven moment een identificatie met de patiënt gaat ontstaan, zal duidelijk zijn dat van een juiste rolinhoud geen sprake meer is en er zowel bij de patiënt als bij de sociotherapeut een onzekerheid ontstaat.

Bij het aanleren van de rol moeten de reeds eerder vermelde aspecten dan ook steeds weer betrokken worden. Het belangrijkste bij het aanleren van deze rol is het feed-back proces. Slechts door voortdurend en stelselmatig geconfronteerd te worden met het actuele gedrag, in samenhang met de normen van de therapeutische gemeenschap, kan de rol worden aangeleerd. Het feedback proces geschiedt in de vorm van groepsgesprekken en het spelen van rollen waarbij de sociotherapeuten elkaar steunen en beïnvloeden om op deze manier tot een juiste rolinhoud en het daarbij behorende gedrag te komen, waarbij eventuele weerstanden kunnen worden opgeheven. Het aanleren zelf geschied in de praktijk van het therapeutisch handelen, daar er nog geen andere mogelijkheden zijn.

3  De plaats van de sociotherapeut binnen het behandelteam.

(Behandelteam: Dit is  het team bestaande uit alle behandelaars van bepaalde afdelingen. Dus bv een psychiater, psychotherapeuten, maatschappelijk werker, creatieve therapeuten, spel- en sociotherapeuten. Door dit team wordt het totale overzicht over de toestand van een patiënt of groep samengesteld.)

Wil een therapeutische gemeenschap goed functioneren dan is een eerste vereiste dat de sociotherapie zich tot een zelfstandige discipline ontwikkelt. Hiermee word bedoeld, dat de verantwoordelijkheid voor het uit te voeren sociotherapeutisch deel van de behandeling ook duidelijk bij de sociotherapeuten zelf gaat berusten.
In de praktijk blijkt dit vaak een moeizaam te realiseren opgave; in het begin blijken de psychiatrisch verpleegkundigen als sociotherapeut helemaal niet zo zeker van zichzelf te zijn en daardoor zijn ze nog maar al te veel geneigd opdrachten af te wachten.
Ze reageren onzeker, hetgeen dan ook door het behandelteam wordt opgemerkt omdat ze hun mond niet open doen en alles maar gelaten over zich heen laten komen. De andere leden van het behandelteam  gaan zich dan geroepen voelen bij de sociotherapeutische zittingen aanwezig te zijn en hun inbreng te vergroten. Het gevolg is dat:

• Het voor de patiënten ook onduidelijk is wat sociotherapeuten nu eigenlijk doen. Men gaat ze beschouwen als een beter soort gezelschapsmensen, waarbij men af en kan uithuilen, maar waarvan men verder weinig nut heeft, en die patiënten niet zullen confronteren met hun gedrag of groepsgebeurtenissen;
• De sociotherapeutische zittingen nemen het karakter aan van een psychotherapie of werkbespreking. Er ontstaat dan de opvatting: sociotherapie is geen therapie.

Het beleid moet dan ook heel duidelijk er op gericht zijn er voor te zorgen dat het én het behandelteam én de patiënten duidelijk wordt, wat de sociotherapeutische inbreng precies voorstelt, zodat die veranderde rolinhoud duidelijk wordt alsmede de begrenzingen en samenhangen met de andere therapieën
Ook qua aard vraagt de sociotherapie daarom; deze is nl veel minder gesloten dan psychotherapie, rapportages en verslagen en daardoor voor iedereen controleerbaar.

Dat controleerbaar zijn mag niet te letterlijk worden opgenomen omdat anders een afweerreactie kan ontstaan; dit betekent dat sociotherapeuten zich met elkaar terugtrekken om hun eigen identiteit te zoeken. Als andere leden van het behandelteam worden geweerd raakt de samenhang met de andere therapieën zoek, iets waarvan de patiënt uiteindelijk de dupe word. Het zal duidelijk zijn dat de zaken goed met elkaar doorgepraat moeten worden.
Gelukkig komen er binnen het sociotherapeutisch team na verloop van tijd meestal wel enkele figuren naar voren die na veel vallen en opstaan toch enig inzicht krijgen in de situatie en vanuit dit groeiend zelfvertrouwen in staat zijn hun collega’s op te vangen en te stimuleren. Binnen het team wordt er dan veel slagvaardiger en minder angstig en onzeker gereageerd. Het sociotherapeutisch oordeel over bepaalde zaken wordt dan ook veel makkelijker aanvaard.
Allereerst wordt dit duidelijk bij de opneming van een nieuwe patiënt. De sociotherapeuten durven zich veel duidelijker uit te spreken over wat zij wel en niet kunnen hanteren. Hebben zij ingestemd met de komt van een bepaalde patiënt, dan staan ze gemotiveerder tegenover diens komst en de behandeling.
Wanneer de problemen zijn uitgesproken en ook de negatieve aspecten aan de orde zijn geweest, kan de behandeling in alle openheid verlopen. De nare situatie dat bij de sociotherapie problemen ontstaan terwijl de patiënt in de andere therapieën wel goed functioneert, wordt zodoende voorkomen. Aan de andere kant blijft het altijd mogelijk dat iemand psychotherapeutisch niet (meer) mee kan en toch veel aan de leefgemeenschap heeft.

Criteria voor een eventueel ontslag zijn dan veel duidelijker (het betreft tenslotte een psychotherapeutische gemeenschap) en de sociotherapie kan zich dan bezighouden met de afbouw van het verblijf en samen met de betrokkene werken naar een terugkeer in de maatschappij of naar een mogelijkheid tot behandeling elders.
Kort samengevat zou men kunnen zeggen dat een negatieve opneming moet worden voorkomen omdat die vaak ook een negatief effect heeft op de behandeling en naar een negatieve wijze van ontslag toewerkt.
De sociotherapeuten hebben dus de verplichting hun bezwaren en negatieve gevoelens duidelijk naar voren te brengen en dienen door de andere leden van het behandelteam serieus aangehoord te worden en niet, zoals helaas wel gebeurt, onder allerlei psychotherapeutische argumenten bedolven te worden.

Het is zeker geen sinecure 24 uur per etmaal met iemand op te moeten trekken die door een negatief acting-out gedrag voortdurend onver de grenzen van gaat van wat door sociotherapeuten opgevangen kan worden. Het belemmert een zinvolle behandeling van de overige patiënten. In dit opzicht kan nog worden vermeld dat bij agressief acting-out gedrag vaak veel te laat word ingegrepen. Waarschijnlijk is dit enigszins inherent aan een democratische manier van werken, waarin iedereen het met elkaar eens moet zijn, voordat er ingegrepen kan worden. In dit soort zaken moet wel in een vroeg stadium rood licht worden gegeven. Vaak ook zijn sociotherapeuten het niet met elkaar eens omdat de desbetreffende patiënt er een meester in is tweedracht te zaaien binnen de staf, ook al word dit niet onderkend.
De overige leden van het behandelteam wachten dan tevergeefs op een eensluidend oordeel van de sociotherapeuten. Dan is het kwaad al geschied en er is waarschijnlijk al lang sprake van regelrechte terreuracties die op een gegeven moment een stormenderhand ingrijpen van de staf zullen vereisen.

Het is dan ook zeer belangrijk deze zaken te voorkomen en dat kan alleen als binnen het sociotherapeutisch team de samenwerking en communicatie zo goed zijn dat men bv met elkaar kan bepraten hoe men ten opzichte van een bepaalde cliënt staat. Elkaar gevoelens moeten daarin gerespecteerd worden om tot een eensluidende conclusie te komen.

4  Samenwerking en communicatie

Het meest op de voorgrond tredende feit waarmee men in de samenwerking vaak word geconfronteerd is de foutieve interpretatie van de volgende basisfilosofie:

• Het werken in een therapeutische gemeenschap vereist van alle teamleden een gelijkgestelde kameraadschappelijke houding, waarbij geen rekening gehouden word met institutionele rangen, zowel onder elkaar, als tegenover de patiënten. Maatregelen worden na democratische beslissing en niet na autoritaire opdracht genomen.
• Macht, controle en verantwoording zijn over alle teamleden gelijkmatig verdeeld.

Vergeet hierbij niet dat geen twee mensen hetzelfde zijn en dat niemand volmaakt is. De één is kritisch, de ander ziet vooruit, de één is star, de ander meegaand, de één staat open voor nieuwe ideeën, de ander is autoritair, de één is van het type ‘laisser faire’, de ander ontplooit activiteiten etc.
Al deze eigenschappen spelen in het werken met elkaar en met de patiënt een rol. Binnen het team moeten deze menselijke hoedanigheden dan ook onderkend en vooral erkend kunnen worden. Het gaat erom begrip voor elkaar op te brengen, waarin tot uiting komt dat men, ondanks eventuele ongelijkheden elkaar wil steunen.
Het hebben van een rang/functie is dan ook niet zo belangrijk meer, het gaat om erkenning, dat men ervaring en vakbekwaamheid opgedaan heeft waaraan de mate van verantwoordelijkheid parallel loopt.
Hierbij moet wel direct worden vermeld, dat een te geringe mogelijkheid deze vakbekwaamheid en ervaring te honoreren wel degelijk frustrerend kan werken. Bedenk dan echter dat dit een zaak is die gezamenlijk aangepakt moet worden en waarbij men vooral niet moet vervallen in individueel gedrag.

Tijdens de samenwerking mogen persoonlijke opvattingen niet prevaleren, iemands verdienste ligt in de mogelijkheid om bestaande situaties nieuw te kunnen zien en de ontmoeting te stellen boven het grootste gelijk (zo dat al bestaat).
Voor de andere leden van het behandelteam geldt als extra complicatie dat sociotherapeuten vaak wisselende diensten hebben waardoor voor regelmatige formele en informele ontmoetingen niet zoveel gelegenheid is. Dit is in min of meerdere mate op te vangen door het aanstellen van een z.g. coördinator. Hij draait vaste diensten en onderhoud de contacten met de overige leden van het behandelteam en nadrukkelijk ook namens de leden van zijn team. Hij moet zo goed mogelijk overbrengen wat er binnen zijn team aan opvattingen over allerlei zaken leeft en uiteraard reacties hierop ook weer naar zijn achterban terugspelen. Kort gezegd, hij is de spreekbuis en aanspreekbare persoon van het sociotherapeutisch team.

Binnen de therapeutische gemeenschap moet veel ruimte zin om met elkaar te praten, zowel formeel als informeel. De informele besprekingen hebben vaak een positieve invloed op het formele gebeuren. Goede communicatie is een levensvoorwaarde en hoort onverbiddelijk bij de samenwerking. Steunende aspecten hiervoor zijn;

• Het uiting geven aan waardering, bv wanneer iemand goed gewerkt heeft. Dat gebeurt  helaas maar al te weinig; we zijn in het algemeen maar karig met het uitspreken van waardering voor elkaar.
• Het opvangen van elkaar, als er onverhoopt toch iets verkeerd is gegaan.
• Het met elkaar bespreken van patiënten.
• Het geven van suggesties aangaande de richting waarin er met de patiënt moet worden gewerkt.

Deze aspecten maken dat ook de sociotherapeuten zich zekerder gaan voelen en geloof in eigen kunnen krijgen. De gedeelde verantwoordelijkheid voor de beslissingen die men met elkaar heeft genomen, maakt dat men niet bang meer is hierover aangevallen te worden. Gedeelde verantwoordelijkheid is makkelijker te dragen, ook in die situaties waarin handelen geboden is zonder dat men van tevoren kan overleggen.
Dat handelen wordt dan makkelijker in de wetenschap dat men er later op kan terugkomen en een luisterend oor zal krijgen. Maar verandering en wijziging van regels zullen altijd in gezamenlijk overleg moeten gebeuren en niet individueel. Dan gaat men weer langs elkaar heen werken.
De patiënten zullen trachten bevestiging van de sociotherapeuten af te dwingen of om allerlei privileges verzoeken waaraan zonder vooroverleg niet kan worden voldaan. Niet inwilligen daarvan zal bokkig en balsturig gedrag oproepen waartegenover de sociotherapeut nu echter pal kan staan.

Naarmate de sociotherapeuten vaster in hun rol groeien, zich meer durven waarmaken, zal blijken dat hun positie te midden van de andere disciplines daardoor verbetert. De afwachtend, aarzelende houding van het begin, het vaak voetstoots aanvaarden van bepaalde zaken gaat verdwijnen om plaats te maken voor een zelfbewuster gedrag. Men durft na te denken, een eigen mening te formuleren en rustig met elkaar te overleggen in het vertrouwen gehoor te vinden. De mogelijkheid een eigen oordeel te ontwikkelen verhoogt het zelfrespect en de prestatiedrang.

Uiteindelijk gaat het er bij de sociotherapeutische behandeling om de patiënt mondiger en zelfstandiger te maken. Dat kan slechts succes hebben als degenen die de behandeling uitvoeren zelf mondig en zelfstandig zijn.

Bron:
In Goede handen, 1980
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Tijdens de dommelkuur wordt de patiënt met behulp van kleine hoeveelheden slaapmiddelen, die meermalen per dag worden toegediend, in een toestand van lichte bewijstzijnsomneveling gebracht.
Deze kuur laat men in het algemeen 1 tot 2 weken voortduren. Men kan dus eigenlijk spreken van een lang voorgezette narco-analyse.

Tijdens de dommelkuur onderhoudt de therapeut regelmatig contact met de patiënt. Aan het einde van de kuur wordt de medicatie geleidelijk, dus in het verloop van enkele dagen, gestaakt. Een snelle onttrekking van de slaapmiddelen kan namelijk een epileptisch insult ontlokken, ook bij patiënten die tevoren niet aan epilepsie leden.

De Slaapkuur:

De slaapkuur werd in 1922 door Klaesi ingevoerd en beoogt de patiënt per etmaal 18 tot 20 uur te laten slapen gedurende een periode van 1 – 2 weken. Hiertoe word gebruik gemaakt van een combinatie van slaapmiddelen (dikwijls Somnifeen en/of Amytal) en neuroleptica (dikwijls Largactil).
Er word zorg voor gedragen, dat de patiënt gemakkelijk wekbaar blijft, anders is de kans groot op complicaties.

De slaapkuur kan aangewezen zijn wanneer op een bepaalde actuele problematiek (bv een verbroken verloving) met onevenredig heftige en niet te beteugelen emotionele reacties wordt gereageerd (bv luidkeels onbedwingbaar huilen, agressie op zichzelf of op de omgeving gericht) Men kan hierbij om de gedachten te bepalen, denken aan sommige vormen van hysterodepressie.
In een dergelijk toestandsbeeld kan de patiënt als het ware door zijn probleem worden overspoeld, zodat het niet meer mogelijk is er innerlijk afstand van te nemen. Het onvermogen tot de moeilijkheden distantie te nemen maakt ook de innerlijke verwerking er van onmogelijk.

De slaapkuur nu, is bedoeld om de patiënt enige tijd te onttrekken aan een als ondraagelijk ervaren werkelijkheid. De slaapmiddelen bewerkstelligen de slaap, de neuroleptica versterken het effect van de slaapmiddelen en dempen bovendien de emotionaliteit zodat de patiënt meer onverschillig komt te staan tegenover gedachteninhouden waardoor hij tevoren overrompeld werd.

Verpleegtechnisch zijn de volgend punten van belang:

a) De slaapkuur vindt plaats in een rustige, verduisterde kamer.
b) De slaapkuur is een grote ingreep, met kans op ernstige complicaties en vereist dan ook een zorgvuldige controle door het verplegend personeel. De meeste complicaties zijn het gevolg van de langdurige bedrust: longontsteking, infecties van de urinewegen en thrombosis. Voorts kunnen de grote hoeveelheden slaapmiddelen tot misselijkheid en braken leiden, vooral wanneer ze per os worden toegediend. Heftig braken voert tot uitdroging van de patiënt. Als gevolg hiervan neemt de productie van urine af en hiermee de uitscheiding van de slaapmiddelen. Het lichaam vergiftigd dan als het ware zichzelf, waarmee een funeste vicieuze cirkel is ontstaat.
c)  Ten einde eventuele complicaties tijdig op het spoor te komen, wordt door de verpleegkundige een slaaplijst bijgehouden waarop dagelijks de volgende gegevens worden aangetekend:
1 het verloop van de temperatuur, pols en ademhalingsfrequentie
2 vochtopname en urineproduktie
3 het aantal uren per etmaal dat de patiënt slaapt
d) Men houde er rekening mee, dat de patiënt in ernstige mate “slaapdronken” dat wil zeggen atactisch is. Dit betekent, dat hij kan vallen bij pogingen zonder hulp uit bed te komen.
e) De huid moet tijdens de slaapkuur goed worden verzorgd. Hetzelfde geld voor de mond: onvoldoende hygiëne kan hier een parotitis tot gevolg hebben.
f) Als gevolg van de sufheid en de ataxie is de patiënt niet in staat zelf te eten. Hij dient dus te worden gevoerd; voorzichtig en met geduld teneinde verstikken te voorkomen.

Na het beëindigen van de kuur worden de slaapmiddelen niet abrupt, maar geleidelijk gestaakt, aangezien men anders kans heeft op epileptische insulten.
Vaak is de slaap in de eerste weken na de slaapkuur trouwens nog gestoord en heeft de patiënt ’s nachts nog medicatie van node.
Ten slotte vermelden wij nog, dat de patiënt tijdens de slaapkuur verward kan worden. Meestal is het dan nodig de slaapkuur te onderbreken. Ook na de kuur ziet men wel eens een toestand van desintegratie ontstaan.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Personen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis leven eenvoudigweg in de veronderstelling dat zij zeer bijzonder zijn en hebben vanuit die assumptie het gevoel aanspraak te kunnen maken op een bijzondere behandeling, privileges en gunsten.
Eigen tekortkomingen van welke aard dan ook worden doorgaans ontkend, en  gemaakte fouten en missers worden weggeredeneerd of de schuld of verantwoordelijkheid daarvoor wordt bij anderen neergelegd of aan de omstandigheden geweten. Lukt dit niet dan kunnen ze gemakkelijk in huilen uitbarsten of kwaad worden.

Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn er voortduren op uit om bewondering te oogsten van anderen, terwijl ze zelf niet of nauwelijks in staat zijn om lief te hebben, te begrijpen hoe anderen zich voelen en om rekening te houden met andermans gevoelens en opvattingen.

DSM-IV criteria:

Een diepgaand patroon van grootheidsgevoelens (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

• Is gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid of ideale liefde.
• Gelooft dat hij of zij “heel speciaal” en uniek  is en alleen begrepen kan worden door, of hoort om te gaan met, andere hele speciale mensen (of instellingen) met een hoge status.
• verlangt buitensporig veel bewondering
• heeft een gevoel bijzondere rechten te hebben, dat wil zeggen onredelijke verwachting van een uitzonderlijk welwillende behandeling of een automatisch meegaan met zijn of haar verwachtingen.
• exploiteert anderen, dat wil zeggen maakt misbruik van anderen om zijn of haar eigen doeleinden te bereiken.
• heeft gebrek aan empathie (invoelend vermogen): is niet bereid de gevoelens van anderen te zien of zich ermee te vereenzelvigen.
• is vaak afgunstig of meent dat anderen op hem of haar afgunstig zijn.
• is arrogant of toont hooghartig gedrag of houdingen.

Deze houding leidt in relaties tot eenrichtingsverkeer, wat kan resulteren in heftige conflicten dan wel een oppervlakkig communicatie.
Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn ambitieus en belust op roem en fortuin. Zij pochen over hun eigen prestaties, dromen van succes en denken dat ze uniek zijn, waardoor zij alleen begrepen kunnen worden door mensen die zelf ook bijzonder zijn. Zij willen graag bewonderd en op hun wenken bediend worden.
Ook zijn zij vaak jaloers of denken juist dat anderen jaloers zijn op hen. Zij worden arrogant en hooghartig gevonden. Strijd en woede zijn belangrijke bestanddelen in het leven van mensen met deze aandoening.
Alles moet gebeuren op de manier zoals zij dat willen en ze kunnen razend worden als iemand daarop iets aan te merken heeft. De kwetsbaarheid van het zelfgevoel komt enerzijds tot uitdrukking in grote behoefte aan bewondering en anderzijds in de grote woede waarmee zij kunnen reageren op een belediging of veronachtzaming.

Relaties met andere mensen verlopen vaak moeizaam. Patiënten halen zich ook gemakkelijk de woede van anderen op de hals doordat zij zich niet aan algemene normen en waarden houden. Zij spannen mensen voor hun karretje en buiten hen zelfs uit. Regels zijn er alleen voor anderen, lijken zij te denken.

Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis tonen weinig begrip en zullen zich vooral met anderen bezighouden om er zelf beter van te worden. Het vermogen om zich in te leven in andermans gevoelens is beperkt.

Bron:
handboek psychopathologie
Bohn, Stafleu, van Loghum, 2000

Als een beroepsbeoefenaar in opdracht van een zelfstandig bevoegde een voorbehouden handeling uitvoert, stelt de Wet BIG voorwaarden aan de opdrachtgever en de opdrachtnemer.

De opdrachtgever is een arts, tandarts of verloskundige.

Een opdrachtnemer kan iedere beroepsbeoefenaar zijn, zoals een radiodiagnostisch laborant, een verpleegkundige, een verzorgende of een helper in een kinderdagverblijf.

Een beroepsbeoefenaar die niet zelfstandig bevoegd is, mag (behalve in een noodsituatie) nooit op eigen initiatief een voorbehouden handeling uitvoeren.

De Wet BIG stelt de volgende voorwaarden:

· De opdrachtgever is deskundig en bekwaam tot het stellen van de indicatie;

· De opdrachtgever geeft aanwijzingen en zorgt u ervoor dat toezicht en tussenkomst mogelijk zijn; dit alleen voor zover redelijkerwijs nodig;

· De opdrachtgever stelt vast dat de opdrachtnemer bekwaam is om de voorbehouden handeling naar behoren uit te voeren;

· De opdrachtnemer handelt in opdracht van de zelfstandig bevoegde;

· De opdrachtnemer handelt volgens de gegeven aanwijzingen;

· De opdrachtnemer stelt vast dat hij bekwaam is om de voorbehouden handeling naar behoren uit te voeren.

Wettelijke eisen aan de opdrachtgever en de opdrachtnemer van een voorbehouden handeling (artikelen 35 en 38 Wet BIG)

Opdrachtgever: arts, tandarts of verloskundige: deskundig en bekwaam om te indiceren:
1)  opdracht geven  
2 ) voorzover redelijkerwijs nodig:
· aanwijzingen geven
· toezicht verzekeren
· mogelijkheid tot tussenkomst verzekeren
3)  de bekwaamheid van de opdrachtnemer vaststellen

 Opdrachtnemer: alle andere beroepsbeoefenaren
1)  in opdracht handelen
2)  handelen overeenkomstig de gegeven aanwijzingen
3)  beschikken over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren

 
 Wat betekent ‘toezicht en tussenkomst’?

Of toezicht en tussenkomst door de opdrachtgever noodzakelijk zijn en in welke vorm, zal per situatie verschillen. De arts kan direct toezicht houden door op de plaats van handeling zelf aanwezig te zijn. Tussenkomst van de arts kan op verschillende manieren worden ingevuld. De arts kan telefonisch bereikbaar zijn om zonodig de beroepsbeoefenaar mondeling aanwijzingen of een aanvullende opdracht te geven. De arts kan ook ter plekke aanwezig zijn om zonodig in te grijpen en dehandeling over te nemen.

Wat zijn aanwijzingen?

Aanwijzingen van de arts betreffen in het algemeen het observeren van de patiënt en het handelen bij complicaties. Het kan ook gaan om specifieke voorschriften voorhet uitvoeren van een voorbehouden handeling. Aanwijzingen kunnen mondeling of schriftelijk worden gegeven en in protocollen worden vermeld.
Het is aan te bevelen om in een protocol duidelijk melding te maken van specifieke bijwerkingen en/of complicaties bij een handeling en hoe in zulke gevallen moet worden gehandeld (ingrijpen of waarschuwen). In de 24-uurs zorgverlening, waar vaak meerdere beroepsbeoefenaren verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening aan een patiënt, is het schriftelijk vastleggen van aanwijzingen zeer aan te bevelen. Als degene die de opdracht-met-aanwijzingen aanneemt, de aanwijzingen alleen mondelingoverdraagt, kan belangrijke informatie verloren gaan. Als er iets mis gaat, kunnen schriftelijke afspraken en protocollen van belang zijn om te bepalen of de beroepsbeoefenaar zorgvuldig heeft gehandeld.

Wanneer aanwijzingen geven en toezicht en/of tussenkomst mogelijk maken?

De wet stelt dat de zelfstandig bevoegde ‘voorzover redelijkerwijs nodig’ aanwijzingen moet geven en de mogelijkheid van toezicht en/of tussenkomst moet verzekeren. Aanwijzingen, toezicht en tussenkomst zijn dus niet in iedere situatie nodig.

Maar wie bepaalt dat? Dit is in eerste instantie een taak (en een plicht) van de opdrachtgever. De arts dient te overwegen of aanwijzingen nodig zijn en of hij voor toezicht en tussenkomst moet zorgen. Mogelijke overwegingen van de arts zijn: de complexiteit van de handeling (het handelschema, de kans op complicaties en/of bijwerkingen, is uitstel van de handeling mogelijk) en de complexiteit van de situatie (de patiënt, zijn zorgbehoefte en de mstandigheden waaronder de zorg wordt geboden) (1).

Als een arts aan zijn assistent aanwijzingen geeft, moet de assistent deze opvolgen. Daarnaast kan degene die de opdracht krijgt en zich niet volledig bekwaam acht om hem uit te voeren, bijvoorbeeld als de handeling hem niet geheel vertrouwd is, om aanwijzingen vragen. Hij kan dan ook aangeven of toezicht en tussenkomst door de opdrachtgever gewenst zijn. Bij twijfel moet hij dat zelfs doen! Blijft de uitvoerder van de opdracht betwijfelen of hij de opdracht naar behoren kan uitvoeren, dan mag hij de opdracht niet uitvoeren. Ook als de opdrachtnemer een ernstig vermoeden heeft dat de opdracht niet klopt, moet hij dit aan de arts kenbaar maken en de handeling niet uitvoeren zolang daarover geen duidelijkheid bestaat.

Enkele voorbeelden:

· Een arts geeft de opdracht om een maagsonde in te brengen bij een patiënt in een stabiele gezondheidstoestand. Als een gediplomeerde en ervaren beroepsbeoefenaar deze handeling uitvoert, zullen aanwijzingen, toezicht en/of tussenkomst door de arts minder noodzakelijk zijn. Moet deze handeling bij een comateus persoonworden uitgevoerd, dan zijn specifieke aanwijzigingen en  eventueel direct toezicht van de opdrachtgever meer noodzakelijk.

· Als het gaat om een (eerste) intraveneuze toediening van een geneesmiddel, kan het nodig zijn dat de arts deze handeling zelf verricht of direct bereikbaar is als de verpleegkundige deze handeling uitvoert, met name als de reacties van de patiënt op deze medicatie niet of moeilijk zijn in te schatten. Bij het bepalen of aanwijzingen, toezicht of tussenkomst van de arts (opdrachtgever) nodig zijn, is met name de bekwaamheid van de opdrachtnemer van groot belang:

· Als bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige wekelijks intramusculaire injecties geeft, is toezicht en/of tussenkomst van de huisarts daarbij niet noodzakelijk als het gaat om een ‘bekend’ geneesmiddel.

· Een arts geeft aan zijn assistent de opdracht om een griepvaccinatie te geven. Als de dokters-assistent de handeling regelmatig uitvoert, is toezicht minder noodzakelijk dan bij een niet ervaren assistent.

· Een medewerker van de GGD geeft dagelijks vaccinaties. Gezien de vaardigheden van de medewerker zal het niet direct noodzakelijk zijn dat de arts aanwijzingen geeft. Maar voor het geval dat een ernstige reactie op de inenting optreedt, moeten er wel afspraken bestaan over de bereikbaarheid van de arts.

 
Is een schriftelijke opdracht noodzakelijk?

Voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling is een opdracht noodzakelijk, maar de Wet BIG stelt geen eisen aan de vorm waarin de opdracht wordt gegeven, schriftelijk of mondeling. De wet stelt aan het geven en uitvoeren van opdrachten algemene zorgvuldigheidseisen. De mate van zorgvuldigheid wordt vooral bepaald door de handelwijze van beroepsbeoefenaren. Het is bijvoorbeeld gewenst om, ook bij mondelinge opdrachten, de datum en de naam van de opdrachtgever en de opdrachtnemer in de rapportage schriftelijk vast te leggen. Zo kan te allen tijde worden nagegaan wanneer en door wie de opdracht is gegeven en aangenomen. Om misverstanden te voorkomen, is het aan te bevelen om met schriftelijke opdrachten van de arts te werken. Als een verpleegkundige ‘s avonds telefonisch de opdracht van de arts krijgt om bepaalde medicatie intraveneus toe te dienen, kan de verpleegkundige de opdracht ter plekke noteren en controleren door deze opnieuw voor te lezen aan de arts. Het verdient aanbeveling deze mondelinge  opdracht schriftelijk door de arts te laten bevestigen. Een schriftelijke opdracht van de arts kan een extra mogelijkheid tot controle zijn voor beide partijen. Daarnaast heeft een schriftelijke opdracht een betere bewijskracht als er iets misgaat.

Is het overdragen van een opdracht toegestaan?

De Wet BIG gaat ervan uit dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, ook de persoon is die de voorbehouden handeling uitvoert. De gangbare praktijk is vaak anders. Degene die de opdracht aanneemt, is in veel gevallen niet de persoon die dehandeling uitvoert. In sommige thuiszorgorganisaties bijvoorbeeld ontvangt de intaker de opdracht en draagt deze over aan de verpleegkundigen of de verzorgenden van het desbetreffende rayon. In de situatie dat een handeling drie maal daags dient te worden uitgevoerd, kan het voorkomen dat verschillende beroepsbeoefenaren de uitvoering van deze opdracht op zich nemen. De wet sluit het overdragen van een opdracht niet uit, maar geeft geen bepalingen waaraan deze overdracht dient te voldoen. Het overdragen van een opdracht dient in ieder geval op een zorgvuldige en verantwoorde wijze te gebeuren. Daarnaast is het van belang dat de bekwaamheid van de opdrachtnemers is gegarandeerd. Vaak is de opdrachtgever niet op de hoogte van de persoon van de opdrachtnemer. Aangezien de wet stelt dat de arts zich van de bekwaamheid van de opdrachtnemer moet vergewissen, is het van belang dat die bekwaamheid wordt geobjectiveerd. Doorwerkafspraken, protocollen en een (bij)scholingsprogramma kan hierin worden voorzien.

Wat te doen met de opdracht ‘zonodig pijnstilling geven’?

Artsen geven regelmatig de opdracht om ‘zo nodig’ medicatie te geven, bijvoorbeeld morfine toedienen via een infuus of epiduraal catheter. De betreffende opdrachtnemer bepaalt, mede aan de hand van de opdracht en in samenspraak met de patiënt, wanneer de noodzaak voor toediening van pijnstillende medicatie aanwezig is. Ook in andere zorgsituaties, zoals een acute afdeling in een psychiatrisch ziekenhuis, spreken de betrokken beroepsbeoefenaren af in welke gevallen bij een patiënt ‘zonodig’ direct medicatie per injectie moet worden toegediend. Er mag van worden uitgegaan dat een ervaren verpleegkundige verantwoord kan bepalen wanneer de noodzaak voor medicatie aanwezig is. Een protocol of instructie
kan daarbij een hulpmiddel zijn, omdat daarin de marges zijn aangegeven waarbinnen degene die de opdracht uitvoert een keuze moet maken. Maar wat als er een uitzendkracht of oproepkracht op de afdeling werkt? Of een leerling? Zijn deze beroepsbeoefenaren voldoende deskundig en bekwaam om te kunnen vaststellen wanneer de handeling moet worden uitgevoerd? Als het protocol of de instructie voldoende houvast biedt voor een juiste beslissing, dan mag de handeling worden uitgevoerd. Twijfelt deze beroepsbeoefenaar, dan mag hij de opdracht niet uitvoeren.

Wat betekent ‘functionele zelfstandigheid’?

Bepaalde groepen van beroepsbeoefenaren, waaronder de verpleegkundigen, voeren regelmatig en met een grote mate van zelfstandigheid bepaalde voorbehouden handelingen op deskundige wijze uit. De betrokken beroepsbeoefenaren hebben dan vastgesteld dat toezicht en tussenkomst door de arts in die gevallen niet noodzakelijk zijn. Dit is in overeenstemming met de Wet BIG; de bevoegdheidsregeling stelt namelijk dat toezicht en tussenkomst mogelijk moeten zijn in gevallen waarin dat redelijkerwijs nodig is. Voor gevallen als deze biedt de Wet BIG de mogelijkheid om wettelijk vast te leggen
dat (groepen van) beroepsbeoefenaren beschikken over de specifieke deskundigheid om zonder toezicht of tussenkomst door de opdrachtgever bepaalde categorieën van voorbehouden handelingen uit te voeren. Deze  ‘functionele zelfstandigheid’ betreft dus de voorwaarden die de wet stelt aan de uitvoering van een opdracht.
De arts/opdrachtgever mag er dan vanuit gaan dat de opdrachtnemer voldoende deskundig is om de voorbehouden handeling, bijvoorbeeld een intramusculaire injectie, ‘functioneel zelfstandig’ uit te kunnen voeren. Een dergelijke regeling zal voorlopig alleen voor verpleegkundigen gelden, zo heeft
de minister van VWS besloten. Op grond van de Wet BIG wordt wettelijk vastgelegd dat verpleegkundigen beschikken over de deskundigheid om bepaalde injecties, puncties en catheterisaties ‘functioneel zelfstandig’ uit te voeren. Dit doet recht aan de sinds jaar en dag bestaande deskundigheid van verpleegkundigen bij het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Het biedt bovendien voor de organisatie van de zorg veel voordelen als verpleegkundigen met een grote mate van zelfstandigheid kunnen werken. (3)
Vanzelfsprekend is ook voor het ‘functioneel zelfstandig’ uitvoeren van een voorbehouden handeling altijd een opdracht van een zelfstandig bevoegde nodig en is de individuele bekwaamheid van de opdrachtnemer een eerste vereiste. Zoals hiervoor gezegd laat de Wet BIG de mogelijkheid open dat een voorbehouden handeling, ook als er geen sprake is van ‘functionele zelfstandigheid’, wordt uitgevoerd zonder toezicht en tussenkomst door de opdrachtgever. Anderzijds betekent ‘functionele zelfstandigheid’ nadrukkelijk niet, dat toezicht en tussenkomst niet meer mogen. De opdrachtgever en de opdrachtnemer houden ook dan ieder hun eigen verantwoordelijkheid voor een  zorgvuldige uitvoering van de voorbehouden handeling; twijfelt de opdrachtnemer aan zijn bekwaamheid, dan kan hij om toezicht of tussenkomst vragen. Ook de opdrachtgever kan daartoe in een gegeven situatie besluiten.

Noot 3 Zie ook: ‘Voorbehouden handelingen. Advies over de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen, mondhygiënisten en radiologisch laboranten’. Raad BIG, Zoetermeer 1995.
Wat betekent ‘verantwoordelijkheid’?

Wie werkzaam is in de gezondheidszorg, is zelf verantwoordelijk voor zijn handelen. Dit geldt óók voor het in opdracht uitvoeren van een voorbehouden handeling. Verantwoordelijk zijn wil zeggen: daarover verantwoording kunnen afleggen. De Wet BIG geeft duidelijk aan welke onderscheiden verantwoordelijkheden de opdrachtgever en de opdrachtnemer hebben:

· De arts is als opdrachtgever verantwoordelijk voor het op zorgvuldige wijze
verstrekken van de opdracht. Hij moet zich daarbij vergewissen van de
bekwaamheid van de opdrachtnemer.

· De verpleegkundige (en ieder ander) die een opdracht tot het uitvoeren van een
voorbehouden handeling aanvaardt, is op zijn beurt zèlf verantwoordelijk voor een
zorgvuldige uitvoering van die handeling. Een eerste vereiste daarvoor is de feitelijke
bekwaamheid om de opdracht naar behoren uit te voeren.

· Ook wie nog in opleiding is, bijvoorbeeld een leerling-ziekenverzorgende, en een
voorbehouden handeling uitvoert, is daarvoor zelf verantwoordelijk. De instelling
waar de leerling werkt is natuurlijk wel verantwoordelijk voor goede afspraken over
de inzetbaarheid van leerlingen: welke opdrachten mogen aan leerlingen worden
gegeven en welke voorwaarden gelden daarbij?

 Is er sprake van ‘eindverantwoordelijkheid’?

De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG laat er geen misverstand over bestaan dat opdrachtnemer en opdrachtgever een gescheiden verantwoordelijkheid hebben. De wet staat niet toe dat bijvoorbeeld de verpleegkundige die een opdracht heeft aanvaard, zijn verantwoordelijkheid voor de uitvoering afschuift naar de arts die de opdracht heeft gegeven.
Ook de arts kan zich wat zijn verantwoordelijkheid voor het verlenen van de opdracht betreft, niet verschuilen achter degene die zijn opdracht uitvoert. Bij het verrichten van een voorbehouden handeling is er dus geen sprake van een ‘eindverantwoordelijkheid’ voor ofwel de opdrachtgever, ofwel de opdrachtnemer. Beiden zijn voor hun aandeel daarin zelf verantwoordelijk.

Toch komt het voor dat een arts zegt: ‘Maar ik heb de eindverantwoordelijkheid’. Wat bedoelt hij dan? De arts heeft gelijk als hij daarmee bedoelt dat hij (eind)verantwoordelijk is voor het totale medische beleid voor een bepaalde patiënt, waaronder diagnose, behandelplan en indicatiestelling. Voor de uitvoering van voorbehouden handelingen echter, geldt de toedeling van verantwoordelijkheden zoals de bevoegdheidsregeling in de Wet BIG die geeft.

Wat is de waarde van protocollen?

In toenemende mate wordt in instellingen gebruik gemaakt van protocollen: richtlijnen voor het handelen van beroepsbeoefenaren. Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In zo’n protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen. Ook kan een protocol nauwkeurig aangeven wie waarvoor verantwoordelijk is en hoe te handelen als het mis dreigt te gaan. De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen leent zich goed voor uitwerking in protocollen. Een verpleegkundige die een opdracht tot een protocollair vastgelegde voorbehouden handeling aanvaardt, is dan verantwoordelijk voor een juiste manier van uitvoeren, in overeenstemming met het protocol.

Het verdient aanbeveling om alle handelingen die nodig zijn om de opdracht naar behoren uit te voeren in het protocol op te nemen. Betreft het bijvoorbeeld een opdracht tot het toedienen van een bepaalde injectie, dan wordt in het protocol ook de handeling ‘optrekken van de vloeistof ’ beschreven.
De opdrachtnemer is er in dat geval ook voor verantwoordelijk dat de juiste hoeveelheid van het juiste preparaat wordt toegediend. Een protocol kan ook als middel dienen voor een toetsing achteraf, door de beroepsbeoefenaar zelf, zijn collega’s of bijvoorbeeld de tuchtrechter.

Wat is de waarde van bekwaamheidsverklaringen?

Veel instellingen maken gebruik van bekwaamheidsverklaringen. Deze geven aan welke handelingen de betreffende beroepsbeoefenaar in principe deskundig en bekwaam kan uitvoeren. Bekwaamheidsverklaringen kunnen bij de organisatie van verantwoorde zorg in een instelling zeker van pas komen. Het ontslaat de individuele eroepsbeoefenaar die een opdracht tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling aanneemt, echter niet van de verplichting om zelf vast te stellen of hij inderdaad bekwaam is.

Op het moment dat de feitelijke bekwaamheid ontbreekt, kan de opdrachtnemer dus niet bevoegd handelen. Het is goed voorstelbaar dat iemand die een bepaalde gecompliceerde handeling al enige tijd niet meer heeft uitgevoerd, zich niet meer voldoende bekwaam acht. In zo’n situatie kunnen de betrokkenen nagaan of aanwijzingen, een vorm van toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst kunnen bijdragen aan het verantwoord uitvoeren van de handeling. Blijft die zekerheid uit, dan moet degene aan wie de opdracht is gegeven, weigeren om deze uit te voeren.

De waarde van een bekwaamheidsverklaring is dus sterk afhankelijk van de actuele bekwaamheid van de beroepsbeoefenaar die een voorbehouden handeling krijgt opgedragen. Sommige instellingen werken met reguliere bijscholingsprogramma’s  die het mogelijk maken dat de feitelijke bekwaamheid van iedereen die een bekwaamheidsverklaring heeft, op peil blijft.

 Welke mogelijkheden kent de Wet BIG om een beroepsbeoefenaar te corrigeren ?

Het handelen van de beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg kan op veel manieren worden getoetst en gecorrigeerd. Op grond van de Wet BIG en andere wetgeving. In de Wet BIG is voor acht beroepen tuchtrecht vastgelegd. Tevens zijn strafbepalingen in de Wet BIG opgenomen.

Tuchtrecht in de Wet BIG

Het tuchtrecht heeft als eerste doel het handhaven van een verantwoord niveau van beroepsuitoefening. Als de beroepsbeoefenaar tekortschiet in de zorg aan de individuele patiënt en meer in het algemeen de gezondheidszorg benadeelt, kunnen maatregelen worden opgelegd. Daarbij hoeft geen sprake te zijn van daadwerkelijke schade of opzet. Afhankelijk van de mate waarin de beroepsbeoefenaar tekortschiet, zijn de tuchtmaatregelen meer of minder ingrijpend van aard. De zwaarste maatregel in dit verband is doorhaling in het register: het niet meer mogen voeren van de titel. De tuchtnormen waaraan wordt getoetst, zijn zeer algemeen:

– elk handelen of nalaten in strijd met de zorg van een beroepsbeoefenaar jegens de
patiënt en zijn naasten;

– elk ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van
de individuele gezondheidszorg.

Uit het toepassen van deze tuchtnormen kunnen specifieke eisen worden afgeleid waaraan beroepsbeoefenaren moeten voldoen, om te kunnen spreken van een kwalitatief verantwoorde beroepsuitoefening. Zo draagt het tuchtrecht bij aan het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Het tuchtrecht is daarvoor meer geëigend dan het burgerlijk recht en het strafrecht.

De Wet BIG stelt voor acht beroepen tuchtrecht in. Naast de artsen, de tandartsen, de verloskundigen en de apothekers, die nu al tuchtrecht kennen, zullen vanaf eind 1997 ook de verpleegkundigen, de fysiotherapeuten, de klinisch psychologen (dan wel de gezondheidszorgpsychologen) en de psychotherapeuten te maken krijgen met tuchtrecht. Vergeleken met de huidige Medische Tuchtwet is het tuchtrecht volgens de Wet BIG vernieuwd (I).
Strafbepalingen in de Wet BIG

De Wet BIG kent nog een mogelijkheid om het gedrag van de zorgverlener te corrigeren. In de wet zijn strafbepalingen opgenomen die speciaal op de zorgverlener in de gezondheidszorg zijn toegesneden. Deze strafbepalingen gelden ondermeer als waarborg voor een verantwoorde beroepsuitoefening. In tegenstelling tot het tuchtrecht, dat alleen voor de acht in artikel 3 van de Wet BIG genoemde beroepen geldt, zijn de strafbepalingen op alle beroepsbeoefenaren van toepassing, dus ook op beoefenaren van beroepen die op grond van artikel 34 worden geregeld en beoefenaren van niet wettelijk geregelde beroepen.
Strafbaar volgens de Wet BIG is onder andere:

– het onbevoegd uitvoeren van een voorbehouden handeling;

– het opdragen van een voorbehouden handeling zonder aan de voorwaarden te
voldoen;

– het veroorzaken van (een aanmerkelijke kans op) schade aan de gezondheid;

– het onrechtmatig voeren van een wettelijk beschermde titel;

In de paragrafen 1.4 en 5.1 is ingegaan op het recht een titel te mogen dragen en de strafbepaling die erop betrekking heeft. In het nu volgende een nadere toelichting op de andere strafbepalingen.

Een ieder die onbevoegd voorbehouden handelingen uitvoert, of opdracht geeft tot uitvoering van een voorbehouden handeling zonder de wettelijke voorwaarden in acht te nemen, is strafbaar.

Noot1 Te zijner tijd zal een aparte brochure verschijnen, waarin de verschillen met het huidig medisch tuchtrecht worden aangegeven. In die brochure zal ook het belang van tuchtrecht voor onder andere de verpleegkundige beroepsgroep worden aangegeven.

Een paar voorbeelden.

· De pas afgestudeerde basisarts die niet bekwaam is om een bepaalde voorbehouden handeling op eigen indicatie uit te voeren en dit toch doet, is strafbaar.

· De verpleegkundige die zonder opdracht en zonder dat sprake is van een noodsituatie een injectie met morfine geeft, is strafbaar.

· De verloskundige die op eigen indicatie in vitro fertilisatie (IVF) toepast, is strafbaar. De Wet BIG geeft aan dat zij ten aanzien van een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig bevoegd is, maar IVF valt daar niet onder.

· De gezinsverzorgende die op eigen initiatief door middel van een injectie insuline toedient, handelt onbevoegd en is daarom strafbaar.

Op het overtreden van deze strafbepaling staan in de wet als sancties genoemd maximaal drie maanden gevangenisstraf en/of een geldboete van maximaal f 5000,-.
Een ieder die bij het verlenen van zorg schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid veroorzaakt, is strafbaar. Het gaat hierbij om het gehele terrein van de individuele gezondheidszorg. De schadebepaling is van toepassing op iedereen die zich beroepsmatig met het verlenen van zorg bezighoudt. Het gaat dan om de volgende categorieën:

· Beoefenaren van wettelijk geregelde beroepen (artikel 3 en artikel 34Wet BIG), zoals artsen en verpleegkundigen, maar ook bijvoorbeeld oefentherapeuten en podotherapeuten, die bij het verlenen van zorg buiten hun deskundigheidsgebied zijn getreden;

· Beoefenaren van beroepen die niet wettelijk geregeld zijn, zoals de bejaardenverzorgende, maar ook de alternatieve behandelaar;

· Zij die slechts incidenteel op het terrein van de individuele gezondheidszorg werkzaam zijn.

Al het doen en laten van de zorgverlener ten opzichte van de patiënt valt onder deze strafbepaling. Dus ook het nalaten om op te treden, bijvoorbeeld niet doorverwijzen als dat wel geïndiceerd is. Werkzaamheden zoals het voorlichten en adviseren van een patiënt vallen eveneens onder deze bepaling. Op het overtreden van deze strafbepaling staan in de wet als sancties genoemd: maximaal drie maanden gevangenisstraf en/of een geldboete van maximaal f 5000,- en/of ontzetting van het recht het beroep uit te oefenen. Als de beroepsbeoefenaar wist of ernstige reden had om te vermoeden dat hij schade zou veroorzaken, of een aanmerkelijke kans daarop bestond, kunnen de gevangenisstraf of de geldboete worden verdubbeld.

Op grond van welke andere wetten kan een beroepsbeoefenaar worden gecorrigeerd ?

Het handelen van een beroepsbeoefenaar kan eveneens worden getoetst aan het klachtrecht, het burgerlijk recht (inclusief het arbeidsrecht) en het strafrecht. Het klachtrecht De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector stelt verplicht dat iedere zorginstelling een klachtencommissie heeft. Een patiënt met een klacht over een verkeerde of onzorgvuldige behandeling of bejegening kan deze aan de commissie voorleggen. Die onderzoekt de klacht en doet daar een uitspraak over.
De commissie kan ook aanbevelingen doen. De hulpverlener en de instelling zijn niet verplicht de uitspraak van de commissie op te volgen. Toch is de verwachting dat uitspraken van de commissie serieus worden genomen, omdat dit in het belang van alle betrokkenen is. Voor de hulpverlener bijvoorbeeld betekent een uitspraak ook een gratis advies om de kwaliteit van zijn handelen te verbeteren.
Het burgerlijk recht

Bij het burgerlijk recht gaat het om de rechtsverhouding tussen burgers onderling, in dit geval tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar. Als een verpleegkundige op een verkeerde plaats een intramusculaire injectie geeft, dan is dat een onjuiste uitvoering van een voorbehouden handeling.
De patiënt kan naar de rechter stappen als hij schade heeft ondervonden (bijvoorbeeld een stijf been) en deze vergoed wil zien. Als de verpleegkundige in dienst is van het ziekenhuis, kan de patiënt het ziekenhuis als werkgever aansprakelijk stellen. Het ziekenhuis is dan in principe aansprakelijk voor de schade die door zijn werknemers is veroorzaakt.

Een beroepsbeoefenaar met een eigen praktijk, bijvoorbeeld een verloskundige, kan persoonlijk door de cliënt worden aangesproken. De patiënt zal in beginsel de fout van de beroepsbeoefenaar moeten bewijzen. De beroepsbeoefenaar moet de nodige schriftelijke gegevens kunnen overleggen. Vaak ontstaat aan de hand daarvan meer duidelijkheid.
Het arbeidsrecht

Het arbeidsrecht valt onder het burgerlijk recht en bepaalt specifiek de verhouding tussen werkgever en werknemer en de daarbij behorende wederzijdse rechten en plichten. De beroepsbeoefenaar die in dienstverband werkzaam is, kan indien hij een beroepsfout maakt, door de werkgever worden aangesproken op zijn handelen. Als uiterste consequentie kan ontslag volgen. De betrokken beroepsbeoefenaar kan dit ontslag aanvechten voor de (burgerlijk) rechter.

Het strafrecht

Bij het strafrecht gaat het om de verhouding tussen overheid en burger. Als de patiënt, zijn familie of de inspecteur voor de gezondheidszorg aangifte heeft gedaan, kan de officier van justitie tot vervolging overgaan. Hij zal dan een redelijk vermoeden moeten hebben dat een strafbaar feit is begaan. In het Wetboek van Strafrecht staan alle misdrijven en overtredingen waarvoor iemand strafrechtelijk kan worden vervolgd. De officier van justitie zal moeten aantonen dat er sprake is van grove fouten of nalatigheden. Het strafrecht is een zwaar middel om een beroepsbeoefenaar te corrigeren. De rechter zal hiertoe niet lichtvaardig overgaan en een onomstotelijk bewijs willen hebben. Overigens hoeft niet altijd een straf te worden opgelegd.

Kan het handelen aan meerdere wetten tegelijk worden getoetst?

Het burgerlijk recht, het strafrecht en het tuchtrecht bestaan naast elkaar, maar kunnen tegelijkertijd worden toegepast. Is in een bepaald geval de patiënt schade toegebracht en wil hij die vergoed zien, dan wendt hij zich tot de burgerlijk rechter.

De werkgever kan door een beroep te doen op het arbeidsrecht de werknemer aanspreken op zijn handelen als hij tekort is geschoten in zijn plicht om de werkzaamheden op een zorgvuldige wijze te verrichten. De onzorgvuldig handelende beroepsbeoefenaar kan met het tuchtrecht in aanraking komen als tegen hem een klacht is ingediend die de kwaliteit van zijn beroepsuitoefening betreft. Als bovendien sprake is van een strafbaar feit, zoals genoemd in de strafbepalingen van de Wet BIG of in het Wetboek van Strafrecht, komt het strafrecht in beeld. In principe is het mogelijk dat het handelen van een beroepsbeoefenaar gelijktijdig aan verschillende wetten wordt getoetst. Een strafrechtelijke vervolging van verplegenden en verzorgenden is maar heel zelden voorgekomen.

aarschijnlijk zullen verpleegkundigen en verzorgenden slechts zeer sporadisch door de burgerlijk rechter worden aangesproken op hun handelen, omdat zij meestal in dienst zijn van een instelling. De werkgever is dan in principe aansprakelijk voor de schade die veroorzaakt is door zijn werknemers.

Hoe toetst de rechter?

In het algemeen zal een rechter het handelen van de beroepsbeoefenaar toetsen aan het handelen van een gemiddelde vakgenoot in soortgelijke omstandigheden. Daarnaast zal hij rekening houden met een aantal variabelen, zoals deskundigheid, bekwaamheid, werkomstandigheden en de aard van de handeling.

Voorop staat dat de beroepsbeoefenaar onder alle omstandigheden zorgvuldig dient te werken; dit zorgvuldigheidsvereiste wordt door iedere rechter in zijn overwegingen betrokken. De rechter die een schadeclaim van de patiënt moet beoordelen, let daarbij evenwel op andere aspecten dan de tuchtrechter die de kwaliteit van de beroepsuitoefening naar aanleiding van een klacht dient te toetsen.

In zintuigen welker eindorganen dubbel en symmetrisch zijn zoals gehoor, gezicht, gevoel, doen de hallucinatiën zich somtijds slechts aan één zijde voor; unilaterale hallucinatiën. Gehoorshallucinaties, de veelvuldigst optredende, worden in het begin meest slechts als tonen of verwarde geruischen, die echter vrij spoedig in stemmen van meerdere of mindere duidelijkheid overgaan, vernomen.
Wordt somtijds slechts één, dikwijls worden meerdere stemmen gehoord. Ook komt het voor dat door elk oor een afzonderlijke stem word waargenomen.
Zeggem de stemmen een enkele maal aangename, opwekkende, vleiende woorden, in de meeste gevallen doen zij scheldwoorden, verwijten, bedreigingen, beschuldigingen hooren. Worden meerdere stemmen waargenomen, dan kunnen deze onder elkander gesprekken voeren, als het ware buiten den zieke om, die lijdelijk moet toehoren. Klinken de stemmen bekend, dan aarzelt de hallucinant geen oogenblik ze aan de personen toe te schrijven met wier stemgeluid zij overeenkomen; zijn zij hem onbekend dan beschouwt hij ze vaak als uitgesproken door bovenaardsche wezens.

Onwillekeurig worden de tong en de lippen bewogen even alsof het gehoorde zachtjes word nagesproken; zijn deze bewegingen zoo sterk dat de patiënt ze waarneemt, dan tracht hij niet zelden ze te onderdrukken door iets in den mond te nemen. Deze hallucinatiën noemt Séglas “hallucinations verbales psycho-motrices”; zij komen overeen met de vroeger door Baillarger beschreven psychische hallucinaties. Séglas wijst er op dat het “luisterende” wat gewone gehoorshallucinanten kenemerkt, hier wordt gemist, het heeft meer den schijn of de lijders in zichzelf spreken. Naast deze hallucinatiën kunnen te gelijkertijd gewone gehoorshallucinatiën aanwezig zijn; alléén voorkomend, voeren zij op zichzelf reeds licht tot den waan van bezetenheid of verdubbeling der persoonlijkheid.
Even veelvuldig als in de middeleeuwen in Europa de waan van bezetenheid door booze geesten, schijnt thans de waan door vossen bezeten te wezen (Kitsùne-tsùki) in Japan voor te komen (Baelz). Daarbij wordt dan alles gehoord en verstaan wat de vos denkt en zegt. Dikwijls spreekt ook de vos door den mond der zieken – meerendeels vrouwen en meisjes uit de lagere volksklasse – die dit, doch te vergeefs, pogen te onderdrukken.

Van alle hallucinaties komen die van het gehoor wel het meest voor:  zij zijn het gemakkelijkst te dissimuleeren, doch uit een prognostisch oogpunt de ongunstigsten. Gehoorshallucinaties kunnen door het toestoppen der ooren enkele malen verdwijnen.
Door voornamelijk aan vervolgingswaan lijdende krankzinnigen wordt somtijds geklaagd dat hun geheimste gedachten en in het bijzonder datgene wat zij het liefst zoo zorgvuldig mogelijk wenschen te verbergen, overluid wordt uitgesproken; de Franschen noemen dit “l’écho de la pensée”

De duidelijkheid van het beeld bij een gezichtshallucinatie kan zeer verschillend wezen. In het eene geval schijnt het als in nevelen gehuld, in het andere zijn de vormen scherp begrensd; nu van plaats veranderend dan onbeweeglijk. Somtijds verdwijnt de hallucinatie door het sluiten der oogen. Arnoldo Pieracini beschrijft een geval, waarbij de hallucinatie, ofschoon bilateraal voorkomend, verdween wanneer slechts één oog, onverschillig het rechter of het linker, gesloten werd.
Bij niet-krankzinnigen worden gehoorshallucinaties het meest aangetroffen.

Gevoelshallucinaties zijn bij krankzinnigen niet zeldzaam (gevoel van over de huid lopende dieren, van electrische schokken, van te zweven); dikwijls zetelen zij in de genitaliën (gevoel van castratie, van geslachtelijk verkeer). Wanneer gevoelshallucinaties niet tot een klein gedeelte beperkt blijven, maar zich over het gehele lichaam uitstrekken, voeren zij tot den waan van in steen, in hout etc veranderd te zijn.
Hallucinaties van reuk en smaak -welke van alle hallucinaties het minst voorkomen) geven licht aanleiding tot het weigeren van voedsel.

Wat betreft den inhoud der hallucinaties, kan deze onveranderlijk dezelfde zijn of elk oogenblik wisselen. Kahlbaum onderscheid idiopatische (de bovenbedoelde) en reflexhallucinatiën; -deze laatste worden opgewekt door een waarneming met een ander zintuig dan dat waarin de hallucinatie optreedt, hun inhoud staat altijd in zekere betrekking tot de waarneming.
Hallucinatiën op zich zelf, zelfs als zij niet als gewrochten der verbeelding erkend worden, zijn geen symptomen van krankzinnigheid zoolang zij geen bijzondere inwerkingen op de handelingen en uitingen van het individu uitoefenen. Vele beroemde personen (Spinoza, Newton, Goethe, Napoleon I, e.a.) leden aan hallucinaties en zeer belangrijk is de invloed van verschillende hallucinanten op het verloop van de wereldgeschiedenis geweest (Socrates, Mohammed, Constatijn de Grote, Jeanne d’Arc, Karel XI van Zweden, Luther, Cromwell, Jan van Leiden, Bernadotte enz.)

De invloed die hallucinaties op het individu zullen uitoefenen hangt af:

1)  van den inhoud der hallucinatiën (het zien van een ster of het hooren van een toon zal, psychisch, natuurlijk minder gevolgen hebben dan het vernemen van stemmen of het waarnemen van personen)
2)  of zij door logische redeneering als ziekelijk erkend en zoodanig worden opgevat.

Hallucinatiën van één enkel zintuig hebben de meeste kans om als valsch erken te worden, omdat zij door de overige zintuigen aan de werkelijkheid kunnen worden getoetst. Ook de trap van ontwikkeling waarop het individu staat komt hierbij in aanmerking, daar minder ontwikkelden eerder dan intellectueel hooger staanden, geneigd zullen wezen om hallucinaties van het gezicht of gehoor, als geestverschijningen of hemelsche stemmen op te vatten. Verder dragen het aangedane zintuig (hallucinatiën van reuk en smaak kunnen bezwaarlijk worden gecontroleerd) alsmede de intensiteit, afstand en duur der hallucinatie,  het hunne bij om de correctie te bemoeilijken of gemakkelijker te maken.
Hallucinatiën kunnen zich voordoen bij zoowel bij anatomische veranderingen in de hersenen als bij functionele stoornissen. Onder de oorzaken welke tot de laatstgenoemde aanleiding geven, behooren in de eerste plaats hooge koortsen en vergiftiging met sommige alcaloiden (morfine, cocaine, hyoscyamine, atropine e.a.) genoemd te worden.

Niet zelden wordt het voorkomen van hallucinaties verheimlijkt. Met waarschijnlijkheid kan men, bij vermoeden, tot hun aanwezigheid besluiten wanneer plotseling, alle voedsel wordt geweigerd, zonder aanleiding tot gewelddadigheden wordt overgegaan of beledigingen worden geuit, de patiënt zonder reden in lachen of huilen uitbarst, zich de ooren verstopt, de oogen toebindt, als luisterend met gestrekten hals, het hoofd licht voorovergebogen, de ooren gespitst, onafgebroken in één en dezelfde richting blijft staren.

Illusiën

In tegenoverstelling van hallucinatiën, welke slechts zelden bij niet-krankzinnigheid voorkomen, zijn illusiën (pareidolien – Kahlbaum) gewone verschijnselen in het dagelijks leven. Zijn hallucinatiën waarnemingen zonder zinsindrukken, illusies zijn zinsindrukken welke onjuist worden waargenomen. Het onderscheid tusschen hen doet Lasègue helder uitkomen, hij zegt:  ” l’illusion est à l’hallucination, ce que la médisance est à la calomnie. -L’illusion    s’appuie sur la réalité, mais elle la brode; l’hallucination invente de toutes pièces, elle ne dit pas un mot de vrai”.
Illusiën kunnen alleen dan ontstaan wanneer de indrukken uit de buitenwereld of te vluchtig zijn, of de noodige intensiteit missen of aan hen niet de vereischte aandacht wordt geschonken. Derhalve worden zij vaak daar aangetroffen waar de opmerkzaamheid geheel in beslag wordt genomen door een bepaalden gedachtengang of gericht is op een zekeren, verwacht wordenden indruk, vooral wanneer die beangstigend of van onaangenamen aard is. Daarom gebeurt het dat wij, in gedachten verzonken, bekenden die wij aanstaren, op straat zonder groeten voorbijgaan; daarentegen den hoed lichten voor vreemden. Daarom houden vreesachtige menschen in donker, op een eenzamen weg, al naar hetgeen waarvoor zij bang zijn, elk geritsel voor de schreden van een naderenden rover of de schaduwen van grillig door het maanlicht beschenen voorwerpen voor spoken of lijken van gehangenen; – zij zijn zoo geheel van hun angst vervuld en hun opmerkzaamheid wordt daardoor zoodanig geboeid, dat dit hun belet de verkregen indrukken naar waarde te schatten. Deze illusiën worden door v. Kraft-Ebing affect-illusiën genoemd.

Onder affecten verstaat men bijzonder sterke gemoedsbewegingen. De inhoud van het affect is opgewekt (uitgelatenheid, jubelen) of pijnlijk (zielspijn, toorn, gramschap, kommer)

Niet zeldzaam zijn illusiën, bij toestanden van geestelijke zwakte; hun optreden is hier te wijten aan het gebrekkige herinneringsvermogen waardoor het herkennen van een indruk belemmerd en deze dan verward wordt met een anderen, die sommige eigenschappen gemeen heeft.
Men hoede zich de allegorisatie, welke sommige krankzinnigen hun omgeving doen ondergaan, niet met illusies te verwarren. De lijder aan grootheidswaan, die een ieder dien hij ontmoet met hoogklinkende titels aanspreekt, ziet dengene tot wien hij spreekt volstrekt niet anders dan ieder ander, hij doet slechts als het kind, dat bij het spelen rollen aan zijn makkers toedeelt en hen daarmede overeenkomstig behandeld. Niet altijd is het even gemakkelijk uit te maken of men met hallucinatiën of met illusiën te doen heeft; somtijds voornamelijk bij aandoening van gevoel, reuk of smaak, is het volstrekt onmogelijk.
Hallucinatiën, welke kenmerkend zin voor een bepaalden krankzinnigheidsvorm, bestaan niet; – wel kunnen zij als hoofdsymptomen welke het geheele ziektebeeld beheerschen, optreden, zooals bij hallucinatorische verwardheid. Altijd, ook wanneer zij door den lijder als ziekelijke verschijnselen worden opgevat, oefenen hallucinaties invloed uit op de gemoedsstemming.

Wat onder gemoedsstemming of eenvoudiger alleen stemming wordt verstaan is een ieder bekend, ook dat zij bijdezelfde persoon niet altijd gelijkmatig is maar wisselen kan, zoodat deze nu een goed, dan eens minder goed, zelfs slecht geluimd kan wezen. De wijze waarop de stemming ontstaat en de oorzaak waaraan hare veranderlijkheid te wijten is, verdienen even met een enkel woord te worden aangestipt.
Elke zinsindruk verwekt, zooals reeds Spinoza opmerkte, een zeker, in intensiteit evenwel verschillend, psychisch gevoel, hetzij aangenaam, hetzij onbehaaglijk.
Niet alleen indrukken uit de buitenwereld doen dit, maar ook de schijnbaar niet tot het bewustzijn komende gewaarwordingen uit het eigen lichaam, als bijv. innervatie-gevoel. Indrukken, die met de persoonlijkheid zelf in verband staan, gaan over het algemeen met een sterker psychisch gevoel gepaard, dan die welke daarmede niet in directe betrekking staan, zoodat bij een eens voorhanden stemming het meerendeel der van buiten komende indrukken, welke op de persoonlijkheid geen betrekking hebben, overeenkomstig daarmede worden opgevat. Wij hebben dit trouwens dagelijks bij ondervinding: zijn wij droefgeestig en teneergeslagen, dan beschouwen wij alles van een donkeren kant; veel wat ons anders zou boeien schijnt laf en geesteloos, terwijl omgekeerd, wanneer wij goed geluimd zijn,

NB: DIT ARTIKEL IS NOG NIET VOLTOOID.

Dianostische criteria voor enkelvoudige fobie (DSM-IV-R)

1) een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie

2) Blootstelling aan de fobische prikkel (object of situatie) veroorzaakt zonder uitzondering een onmiddelijke angstreactie (bij kinderen kan de angst naar voren komen als huilen, woede, verstijven of vastklampen)

3) Betrokkene is zich er van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is (dit kan bij kinderen ontbreken)

4) De fobische situaties of objecten worden stelselmatig vermeden. Indien dit
niet lukt volgt intense angst of lijden.

5) De vermijding, angstige verwachting of het lijden in de gevreesde situatie belemmert het dagelijks functioneren (de normale routine), het beroepsmatig functioneren (of studie of school) of sociale activiteiten of relaties met anderen of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie.

6) De angst, paniekaanvallen of fobische vermijding zijn niet toe te schrijven aan een andere stoornis zoals een obsessief-compulsieve stoornis (bv smetvrees), posttraumatische stress stoornis, sociale fobie, paniekstoornis met agorafobie, of agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis.

7) bij personen onder de achttien jaar is de duur ten minste zes maanden.

Enkelvoudige fobiën komen veel voor, maar de meeste mensen zoeken hiervoor geen behandeling. Alleen wanneer de fobiën een ernstige belemmering vormen voor het uitvoeren van dagelijkse bezigheden zoals werk, studie, sociaal functioneren etc meldt men zich aan voor behandeling. Zo kan iemand met hoogtevrees uitstekend functioneren totdat hij of zij een partner vind die in een flatgebouw woont.

Diverse angsten, waaronder angst voor bepaalde dieren, komen vaak voor in de normale ontwikkeling bij kinderen. Meestal ontstaan dergelijke angstgevoelens tussen het 2e en 4e levensjaar en verdwijnen ze na verloop van tijd vanzelf weer. De gemiddelde ontstaansleeftijd bij dierfobiën en bloedfobie is rond het 8e jaar, bij tandartsfobie rond het 12e jaar en bij claustrofobie rond het 20e jaar.

Over het algemeen geeft het vaststellen van een enkelvoudige fobie weinig problemen. Wel moet rekenig worden gehouden met het feit dat enkelvoudige fobieën in het kader van agorafobie, posttraumatische stress-stoornis en dwangstoornis niet in aanmerking komen voor deze diagnose. Daarnaast is het van belang op te merken dat een specifieke fobie voor een sociale situatie (bv spreken in het openbaar) ook niet de diagnose enkelvoudige fobie maar de diagnose sociale fobie krijgt.

Veel patiënten ontwikkelen een enkelvoudige fobie zonder dat ze zich een traumatische situatie kunnen herinneren. Anderen daarentegen die zowel een traumatische situatie hebben meegemaakt, blijken geen fobie te ontwikkelen. Het ontstaan van een enkelvoudige fobie blijkt bij de helft van de patiënten verband te houden met een traumatische ervaring. Moddeling en informatieoverdracht spelen vermoedelijk ook een belangrijke rol bij het ontstaan van een enkelvoudige fobie. Zo zijn kinderen vaak bang in situaties waarin de ouders ook bang zijn.  Er is geen aanleiding voor een bepaalde erfelijke aanleg.

Behandeling:
Gedragstherapie is aangewezen als behandeling. Mits een adequate behandeling word toegepast is de prognose gunstig.

Bron:
Handboek psychopathologie deel 1
Vandereycken, Hoogduin, Emmelkamp
Bohn Stafleu van Loghum

Deel 2: depressie of melancholie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

Klik voor groot formaat

Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen. Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.

B) Melancholie

De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:

1.    De ziekelijke neerslachtigheid
2.    De vertraging van den gedachtegang
3.    De verminderde beweeglijkheid
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)

Eenvoudige Melancholie:

Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.

Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.

Zwaardere vormen van Melancholie:

Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenbeelden van depressieven aard. Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden. Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hupochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.

Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.

Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.

Melancholische vrouw

Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.

Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.

Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen.
Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.

Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó  groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.

Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patient zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.

Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het

Typische gelaatsuitdrukking bij chronische melancholie

verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherpie overgaan.

Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.

Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.

De melancholische aanval duurt gewoonlijk langer dan de manische. Vaker ook dan de manie gaat de melancholie over in een chronischen toestand. kenmerkend voor de chronische melancholie is een zekere ontevredenheid, zuurheid en eigenzinnigheid, die op den langen duur de depressieve verschijnselen gaan vergezellen.

Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.

Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behorren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.

Klik op foto voor grote versie

Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd.
Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, krinkloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).

Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn
JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936