Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Inhoud:

1. De taak van de sociotherapeut
2. De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.
3. Plaats van de sociotherapie binnen het behandelteam
4. Samenwerking en communicatie.
   

1   De taak van de sociotherapeut

Iets over de taak van de sociotherapeut schrijven is geen makkelijke opgave. Het zeer moeilijk concreet weer te geven wat deze taak precies inhoudt.
In de weinige stukken die er over dit onderwerp bestaan blijft de beschrijving meestal er vaag. De sociotherapeut is er, is aanwezig op de afdeling, moet zich daar opstellen als de mens die hij is. Weliswaar is er in de sociotherapeutische setting ook weinig kans zich anders voor te doen dan men is. Zoiets word, zoniet door de patiënten, dan wel door de collega’s onmiddellijk gesignaleerd.
Hieruit blijkt dat de sociotherapeut zichzelf inbrengt, inclusief zijn goede en slechte eigenschappen hiermee iets moet doen. De vraag is wat?

Sociotherapie geeft de patiënten de gelegenheid met hun gedrag en hun relaties experimenteren en de effecten daarvan op henzelf en de omgeving te ondergaan. Daar ligt dus ook het werkterrein van de sociotherapeut. Diens taak is het helpen duidelijk maken wat er verkeerd is gegaan en waarom. Samen met de patiënt zoeken naar de oplossing en hem attenderen op zaken die hij over het hoofd heeft gezien of wellicht niet wil zien.

De sociotherapeut maakt de patiënten in allerlei situaties mee. Hij moet hen zo nodig confronteren met hun passiviteit en vluchtgedrag en hen van daaruit stimuleren tot actieve inbreng, het aangaan van contacten, het geven van feedback aan elkaar en aan de situatie in de leefgemeenschap.
Het i s zo simpel gezegd, maar in de uitvoering ervan liggen vaak voor de sociotherapeut de nodige voetangels en klemmen. Het is meestal niet eenvoudig iemand zich rekenschap ervan te laten geven wat hij verkeerd doet. De gevolgen ervan zijn vaak wel duidelijk, doch worden door beide partijen verschillend uitgelegd.
De patiënt verwijt de sociotherapeut dat hij niets van hem begrijpt en ham maar aan laat modderen. De niet uitgesproken gedachte hierachter is vaak; ‘er word geen rekening gehouden met onze specifieke noden en verlangens, waar we als patiënt recht op hebben’. Men komt als sociotherapeut al een heel eind als het lukt om de patiënt die gedachte te laten uitspreken.
Pas dan is discussie hierover mogelijk en kan duidelijk gemaakt worden dat die specifieke noden en verlangens in het verleden een grote bron van moeilijkheden in de relatie met anderen was. Als zodanig biedt zo’n stukje bewustwording weer vele mogelijkheden om psychotherapeutisch verder te gaan.
Het zal duidelijk zijn, wil de sociotherapeut toch de mogelijkheid hebben zijn visie en oordeel naar voren te brengen, er een basis van vertrouwen aanwezig moet zijn, die  het mogelijk maakt dat één en ander uiteindelijk toch word geaccepteerd.

Het blijft echter een partnerhouding op therapeutische basis, die haar beperkingen en grenzen heeft; de sociotherapeut kan nooit of te nimmer groepslid worden, op straffe van onmiddellijk op non actief gesteld te worden, hij fungeert uitsluitend als katalysator. Het gaat om wederzijdse acceptatie; de ene partij is opgenomen en de andere is daartoe aangenomen.
Vanuit die positie is het mogelijk een combinatie op te bouwen van enerzijds begrijpen en anderzijds eisen aan het individu en groep stellen.
Ten aanzien van die eisen hebben de meeste patiënten problemen. Ze kunnen er (nog) niet aan voldoen. In de spanning of aan de eisen al of niet kan worden voldaan komt het groepsproces tot een groei naar verantwoordelijkheid.
Voorwaarde is dat de sociotherapeut ook de gelegenheid geeft, om de dingen zich te laten voltrekken, zijn ervaring moet hem hierbij helpen.

2  De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.

Om geen misverstanden over de betekenis van het woord “rol” te laten ontstaan, wordt dit woord als volgt gedefinieerd:

“gedrag met een specifieke, aan een sociale positie gekoppelde norm, inhoudende meer of minder bindende verwachtingen”

Binnen de traditionele individuele behandeling heeft de rol van de psychiatrisch verpleegkundige een sterk verzorgend en beschermend karakter.
De verzorging heeft betrekking op de individuele patiënt en de bescherming als zodanig geldt voor de hele afdeling (slechts dat tolereren wat gewenst is en weghouden of negatief sanctioneren wat niet gewenst is)
Aldus word een geordend en rustig leefklimaat geschapen, dat doorgaans ook door de patiënt zelf als veilig en geborgen wordt ervaren. Dat dit anderzijds regressie en hospitalisering in de hand kan werken mag als bekend worden verondersteld.

De inhoud van de rol als sociotherapeut is in vele opzichten het tegenovergestelde van het hiervoor genoemde.
In de therapeutische gemeenschap ligt het accent op de groep en wordt van de sociotherapeut verwacht dat deze zijn rol een zodanige inhoud geeft dat de groep therapeutisch werkzaam wordt en blijft. Dit is zeker in het begin geen eenvoudige taak, daar de patiënten vaak verwachten, dat aan hun verlangens en noden wordt tegemoetgekomen. Er moet als het ware steeds weer benadrukt worden, dat het om de eigen verantwoordelijkheid gaat, dat niets blijvends bereikt kan worden als de patiënt niet actief aan de behandeling meedoet en een deel van de verantwoording ervoor draagt.
Deze aspecten moeten in de benadering van het individu tot uiting komen. Eén van de eerste consequenties is, dat een onbeperkte individuele (verpleegkundige) aanpak niet meer mogelijk en eigenlijk zeer ongewenst is, terwijl aan de andere kant het individu ook niet genegeerd kan en mag worden. Anders gezegd, de sociotherapeut moet iedere keer opnieuw bepalen, waar individuele belangen ophouden en (therapeutische) groepsbelangen beginnen.
De moeilijkheid hierbij is dat de omstandigheden waaronder dit bepaald moet worden steeds weer verschillend kunnen zijn, zodat een vaste gedragsregel vaak niet voor te schrijven is en van te voren ook niet doorgepraat kan worden.
Als leidraad en houvast moet de norm dienen, dat in elk gedrag en in elke handeling van de sociotherapeut het therapeutisch werkzaam zijn van de groep moet worden benadrukt. De voornaamste moeilijkheden die de sociotherapeut bij het realiseren van deze norm tegenkomt zijn de volgende:

• De sociotherapeut heeft nog moeite met zijn (nieuwe) rol en is dus maar al te gauw geneigd de individuele zorg helemaal over te nemen, daarbij vaak nog geholpen door de patiënten, die in hun behoefte aan individuele aandacht en verzorging een sterk agerend gedrag gaan vertonen.
• Naarmate de sociotherapeut sterker in zijn schoenen komt te staan (rolvaster is) blijft toch de moeilijkheid bestaan om te bepalen wat de groep aan kan en wat niet. Alles naar de groep doorspelen kan tot gevolg hebben dat het leefklimaat op een gegeven moment als dermate onveilig word ervaren dat de patiënt o.a. agressief gaat reageren. ‘De groep is alles en het individu is niks’ is een zeer gevaarlijke opvatting. Men moet een open oog hebben voor wat de wat de patiënten nog met elkaar kunnen opvangen en voor wat boven hun krachten gaat. Aan de andere kant is de groep vaak al te gauw geneigd het in moeilijke situaties af te laten weten en alle hulp en heil van de staf te verwachten. Hierop ingaan betekent dat het gevoel van machteloosheid bij de patiënten zeer versterkt kan worden.
• De sociotherapeut gaat zich identificeren met de problematiek van de patiënt. Immers daar waar de behandeling en het milieu er op gericht zijn, deze problematiek te kunnen uiten en zichtbaar te maken, is dat zeer wel mogelijk.
  Indien op een gegeven moment een identificatie met de patiënt gaat ontstaan, zal duidelijk zijn dat van een juiste rolinhoud geen sprake meer is en er zowel bij de patiënt als bij de sociotherapeut een onzekerheid ontstaat.

Bij het aanleren van de rol moeten de reeds eerder vermelde aspecten dan ook steeds weer betrokken worden. Het belangrijkste bij het aanleren van deze rol is het feed-back proces. Slechts door voortdurend en stelselmatig geconfronteerd te worden met het actuele gedrag, in samenhang met de normen van de therapeutische gemeenschap, kan de rol worden aangeleerd. Het feedback proces geschiedt in de vorm van groepsgesprekken en het spelen van rollen waarbij de sociotherapeuten elkaar steunen en beïnvloeden om op deze manier tot een juiste rolinhoud en het daarbij behorende gedrag te komen, waarbij eventuele weerstanden kunnen worden opgeheven. Het aanleren zelf geschied in de praktijk van het therapeutisch handelen, daar er nog geen andere mogelijkheden zijn.

3  De plaats van de sociotherapeut binnen het behandelteam.

(Behandelteam: Dit is  het team bestaande uit alle behandelaars van bepaalde afdelingen. Dus bv een psychiater, psychotherapeuten, maatschappelijk werker, creatieve therapeuten, spel- en sociotherapeuten. Door dit team wordt het totale overzicht over de toestand van een patiënt of groep samengesteld.)

Wil een therapeutische gemeenschap goed functioneren dan is een eerste vereiste dat de sociotherapie zich tot een zelfstandige discipline ontwikkelt. Hiermee word bedoeld, dat de verantwoordelijkheid voor het uit te voeren sociotherapeutisch deel van de behandeling ook duidelijk bij de sociotherapeuten zelf gaat berusten.
In de praktijk blijkt dit vaak een moeizaam te realiseren opgave; in het begin blijken de psychiatrisch verpleegkundigen als sociotherapeut helemaal niet zo zeker van zichzelf te zijn en daardoor zijn ze nog maar al te veel geneigd opdrachten af te wachten.
Ze reageren onzeker, hetgeen dan ook door het behandelteam wordt opgemerkt omdat ze hun mond niet open doen en alles maar gelaten over zich heen laten komen. De andere leden van het behandelteam  gaan zich dan geroepen voelen bij de sociotherapeutische zittingen aanwezig te zijn en hun inbreng te vergroten. Het gevolg is dat:

• Het voor de patiënten ook onduidelijk is wat sociotherapeuten nu eigenlijk doen. Men gaat ze beschouwen als een beter soort gezelschapsmensen, waarbij men af en kan uithuilen, maar waarvan men verder weinig nut heeft, en die patiënten niet zullen confronteren met hun gedrag of groepsgebeurtenissen;
• De sociotherapeutische zittingen nemen het karakter aan van een psychotherapie of werkbespreking. Er ontstaat dan de opvatting: sociotherapie is geen therapie.

Het beleid moet dan ook heel duidelijk er op gericht zijn er voor te zorgen dat het én het behandelteam én de patiënten duidelijk wordt, wat de sociotherapeutische inbreng precies voorstelt, zodat die veranderde rolinhoud duidelijk wordt alsmede de begrenzingen en samenhangen met de andere therapieën
Ook qua aard vraagt de sociotherapie daarom; deze is nl veel minder gesloten dan psychotherapie, rapportages en verslagen en daardoor voor iedereen controleerbaar.

Dat controleerbaar zijn mag niet te letterlijk worden opgenomen omdat anders een afweerreactie kan ontstaan; dit betekent dat sociotherapeuten zich met elkaar terugtrekken om hun eigen identiteit te zoeken. Als andere leden van het behandelteam worden geweerd raakt de samenhang met de andere therapieën zoek, iets waarvan de patiënt uiteindelijk de dupe word. Het zal duidelijk zijn dat de zaken goed met elkaar doorgepraat moeten worden.
Gelukkig komen er binnen het sociotherapeutisch team na verloop van tijd meestal wel enkele figuren naar voren die na veel vallen en opstaan toch enig inzicht krijgen in de situatie en vanuit dit groeiend zelfvertrouwen in staat zijn hun collega’s op te vangen en te stimuleren. Binnen het team wordt er dan veel slagvaardiger en minder angstig en onzeker gereageerd. Het sociotherapeutisch oordeel over bepaalde zaken wordt dan ook veel makkelijker aanvaard.
Allereerst wordt dit duidelijk bij de opneming van een nieuwe patiënt. De sociotherapeuten durven zich veel duidelijker uit te spreken over wat zij wel en niet kunnen hanteren. Hebben zij ingestemd met de komt van een bepaalde patiënt, dan staan ze gemotiveerder tegenover diens komst en de behandeling.
Wanneer de problemen zijn uitgesproken en ook de negatieve aspecten aan de orde zijn geweest, kan de behandeling in alle openheid verlopen. De nare situatie dat bij de sociotherapie problemen ontstaan terwijl de patiënt in de andere therapieën wel goed functioneert, wordt zodoende voorkomen. Aan de andere kant blijft het altijd mogelijk dat iemand psychotherapeutisch niet (meer) mee kan en toch veel aan de leefgemeenschap heeft.

Criteria voor een eventueel ontslag zijn dan veel duidelijker (het betreft tenslotte een psychotherapeutische gemeenschap) en de sociotherapie kan zich dan bezighouden met de afbouw van het verblijf en samen met de betrokkene werken naar een terugkeer in de maatschappij of naar een mogelijkheid tot behandeling elders.
Kort samengevat zou men kunnen zeggen dat een negatieve opneming moet worden voorkomen omdat die vaak ook een negatief effect heeft op de behandeling en naar een negatieve wijze van ontslag toewerkt.
De sociotherapeuten hebben dus de verplichting hun bezwaren en negatieve gevoelens duidelijk naar voren te brengen en dienen door de andere leden van het behandelteam serieus aangehoord te worden en niet, zoals helaas wel gebeurt, onder allerlei psychotherapeutische argumenten bedolven te worden.

Het is zeker geen sinecure 24 uur per etmaal met iemand op te moeten trekken die door een negatief acting-out gedrag voortdurend onver de grenzen van gaat van wat door sociotherapeuten opgevangen kan worden. Het belemmert een zinvolle behandeling van de overige patiënten. In dit opzicht kan nog worden vermeld dat bij agressief acting-out gedrag vaak veel te laat word ingegrepen. Waarschijnlijk is dit enigszins inherent aan een democratische manier van werken, waarin iedereen het met elkaar eens moet zijn, voordat er ingegrepen kan worden. In dit soort zaken moet wel in een vroeg stadium rood licht worden gegeven. Vaak ook zijn sociotherapeuten het niet met elkaar eens omdat de desbetreffende patiënt er een meester in is tweedracht te zaaien binnen de staf, ook al word dit niet onderkend.
De overige leden van het behandelteam wachten dan tevergeefs op een eensluidend oordeel van de sociotherapeuten. Dan is het kwaad al geschied en er is waarschijnlijk al lang sprake van regelrechte terreuracties die op een gegeven moment een stormenderhand ingrijpen van de staf zullen vereisen.

Het is dan ook zeer belangrijk deze zaken te voorkomen en dat kan alleen als binnen het sociotherapeutisch team de samenwerking en communicatie zo goed zijn dat men bv met elkaar kan bepraten hoe men ten opzichte van een bepaalde cliënt staat. Elkaar gevoelens moeten daarin gerespecteerd worden om tot een eensluidende conclusie te komen.

4  Samenwerking en communicatie

Het meest op de voorgrond tredende feit waarmee men in de samenwerking vaak word geconfronteerd is de foutieve interpretatie van de volgende basisfilosofie:

• Het werken in een therapeutische gemeenschap vereist van alle teamleden een gelijkgestelde kameraadschappelijke houding, waarbij geen rekening gehouden word met institutionele rangen, zowel onder elkaar, als tegenover de patiënten. Maatregelen worden na democratische beslissing en niet na autoritaire opdracht genomen.
• Macht, controle en verantwoording zijn over alle teamleden gelijkmatig verdeeld.

Vergeet hierbij niet dat geen twee mensen hetzelfde zijn en dat niemand volmaakt is. De één is kritisch, de ander ziet vooruit, de één is star, de ander meegaand, de één staat open voor nieuwe ideeën, de ander is autoritair, de één is van het type ‘laisser faire’, de ander ontplooit activiteiten etc.
Al deze eigenschappen spelen in het werken met elkaar en met de patiënt een rol. Binnen het team moeten deze menselijke hoedanigheden dan ook onderkend en vooral erkend kunnen worden. Het gaat erom begrip voor elkaar op te brengen, waarin tot uiting komt dat men, ondanks eventuele ongelijkheden elkaar wil steunen.
Het hebben van een rang/functie is dan ook niet zo belangrijk meer, het gaat om erkenning, dat men ervaring en vakbekwaamheid opgedaan heeft waaraan de mate van verantwoordelijkheid parallel loopt.
Hierbij moet wel direct worden vermeld, dat een te geringe mogelijkheid deze vakbekwaamheid en ervaring te honoreren wel degelijk frustrerend kan werken. Bedenk dan echter dat dit een zaak is die gezamenlijk aangepakt moet worden en waarbij men vooral niet moet vervallen in individueel gedrag.

Tijdens de samenwerking mogen persoonlijke opvattingen niet prevaleren, iemands verdienste ligt in de mogelijkheid om bestaande situaties nieuw te kunnen zien en de ontmoeting te stellen boven het grootste gelijk (zo dat al bestaat).
Voor de andere leden van het behandelteam geldt als extra complicatie dat sociotherapeuten vaak wisselende diensten hebben waardoor voor regelmatige formele en informele ontmoetingen niet zoveel gelegenheid is. Dit is in min of meerdere mate op te vangen door het aanstellen van een z.g. coördinator. Hij draait vaste diensten en onderhoud de contacten met de overige leden van het behandelteam en nadrukkelijk ook namens de leden van zijn team. Hij moet zo goed mogelijk overbrengen wat er binnen zijn team aan opvattingen over allerlei zaken leeft en uiteraard reacties hierop ook weer naar zijn achterban terugspelen. Kort gezegd, hij is de spreekbuis en aanspreekbare persoon van het sociotherapeutisch team.

Binnen de therapeutische gemeenschap moet veel ruimte zin om met elkaar te praten, zowel formeel als informeel. De informele besprekingen hebben vaak een positieve invloed op het formele gebeuren. Goede communicatie is een levensvoorwaarde en hoort onverbiddelijk bij de samenwerking. Steunende aspecten hiervoor zijn;

• Het uiting geven aan waardering, bv wanneer iemand goed gewerkt heeft. Dat gebeurt  helaas maar al te weinig; we zijn in het algemeen maar karig met het uitspreken van waardering voor elkaar.
• Het opvangen van elkaar, als er onverhoopt toch iets verkeerd is gegaan.
• Het met elkaar bespreken van patiënten.
• Het geven van suggesties aangaande de richting waarin er met de patiënt moet worden gewerkt.

Deze aspecten maken dat ook de sociotherapeuten zich zekerder gaan voelen en geloof in eigen kunnen krijgen. De gedeelde verantwoordelijkheid voor de beslissingen die men met elkaar heeft genomen, maakt dat men niet bang meer is hierover aangevallen te worden. Gedeelde verantwoordelijkheid is makkelijker te dragen, ook in die situaties waarin handelen geboden is zonder dat men van tevoren kan overleggen.
Dat handelen wordt dan makkelijker in de wetenschap dat men er later op kan terugkomen en een luisterend oor zal krijgen. Maar verandering en wijziging van regels zullen altijd in gezamenlijk overleg moeten gebeuren en niet individueel. Dan gaat men weer langs elkaar heen werken.
De patiënten zullen trachten bevestiging van de sociotherapeuten af te dwingen of om allerlei privileges verzoeken waaraan zonder vooroverleg niet kan worden voldaan. Niet inwilligen daarvan zal bokkig en balsturig gedrag oproepen waartegenover de sociotherapeut nu echter pal kan staan.

Naarmate de sociotherapeuten vaster in hun rol groeien, zich meer durven waarmaken, zal blijken dat hun positie te midden van de andere disciplines daardoor verbetert. De afwachtend, aarzelende houding van het begin, het vaak voetstoots aanvaarden van bepaalde zaken gaat verdwijnen om plaats te maken voor een zelfbewuster gedrag. Men durft na te denken, een eigen mening te formuleren en rustig met elkaar te overleggen in het vertrouwen gehoor te vinden. De mogelijkheid een eigen oordeel te ontwikkelen verhoogt het zelfrespect en de prestatiedrang.

Uiteindelijk gaat het er bij de sociotherapeutische behandeling om de patiënt mondiger en zelfstandiger te maken. Dat kan slechts succes hebben als degenen die de behandeling uitvoeren zelf mondig en zelfstandig zijn.

Bron:
In Goede handen, 1980
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

- Discipline en moraal moeten gehandhaafd blijven (structuur)
- De herstelmogelijkheden zijn het beste wanneer mensen terug keren naar vroegere interesses en werk ( revalidatie / rehabilitatie)

In Engeland introduceert Samuel Tuke werk als therapie, de z.g. Moral Treatment. Hij legt de nadruk op menselijke benadering. Rond 1924 voert de Duitse psychiater Simon actieve therapie in. Hierbij staat het activeren van het gezonde deel van de persoonlijkheid centraal.

Het was de Nederlandse arts Querido die al voor de tweede wereldoorlog de kiem legde voor een sociale psychiatrie met sterke rehabilitatietrekken. Hij richtte in de dertiger jaren in Amsterdam het eerste ambulante team op. Later kwam hier de sociaal-psychiatrische dienst, de voorloper van het RIAGG, uit voort. Zo’n 70 jaar na de eerste initiatieven van Querido zien we een revival van zijn mobiele teams en het in ere herstellen van de sociaal-psychiatrische thuiszorg.

Wereldwijd kan het ontstaan van de rehabilitatie gesitueerd worden in en vlak na de tweede wereldoorlog. In zowel Amerika als Engeland verschoof toen de aandacht van het puur medisch-curatieve naar pogingen om iets te doen aan (al dan niet blijvende) beperkingen In het keilzog van somatische revalidatie kwam er ook aandacht voor psychische revalidatie en de rehabilitatie van personen met lichamelijke en/of psychische problemen in het arbeidsproces.
Deze ontwikkeling werd veroorzaakt door een tweetal factoren. Allereerst was er grote behoefte aan arbeidskracht in de oorlog. Met veel jonge mannen aan het front en een grote oorlogsindustrie was iedere hand hard nodig. Ook kinderen en gehandicapten konden zich nuttig maken, mits er aangepast werk gecreëerd werd. In de tweede plaats kwam er aandacht voor soldaten die in de oorlog lichamelijke of psychische beschadigingen opliepen. De maatschappij voelde zich ook moreel verschuldigd deze mannen in staat te stellen een zo gewoon mogelijk leven te leiden. Indien nodig werd er aangepast werk gevonden.
Zo vond een overgang plaats van het medische handelen naar het sociaal-maatschappelijke handelen. Nadat men medisch gezien uitbehandeld was, volgde revalidatie en dan arbeidsrehabilitatie. Het gaf een grote impuls aan het ontstaan van beschutte industriële werkplaatsen in de ziekenhuizen. Daarnaast werd er meer aandacht geschonken aan verbetering van het therapeutisch milieu. In deze periode werd door Maxwell Jones het concept van de therapeutische gemeenschap ontwikkeld.
Hoewel zijn ideeën in eerste instantie bedoeld waren voor het afdelingsmilieu binnen het ziekenhuis, betrok hij deze ook op de mogelijkheden om te reïntegreren in de maatschappij. De echte stap naar herintegratie werd voor mensen met de ernstiger beperkingen echter niet gezet. Deze kwam pas op gang onder invloed van de-institutionaliserings beweging in de jaren zeventig.

Hoewel het proces om de inrichtingen te ontvolken vooral een economisch motief had, werd zij mede gelegitimeerd door ideologische kritiek. De beweging van de antipsychiatrie (o.a. Laing) en de democratische psychiatrie (o.a. Basaglia) droegen er toe bij dat ziekenhuizen verkleind dan wel gesloten werden. De leidende gedachte was dat niet de (chronische) aandoening als zodanig bestond, doch dat de subcultuur van de inrichting de aandoening in stand hield (hospitalisatie?)

Deze opvatting leidde er toe dat er vaak te weinig alternatieve voorzieningen getroffen werden. Al spoedig bleek dat een grote groep thans ex-patiënten geheten mensen in de kou kwam te staan. Zij bleek niet in staat zich zelfstandig te redden. Het werd duidelijk dat het zogenaamde hospitalisatiesyndroom in veel gevallen additioneel was geweest aan basale stoornissen en beperkingen, die onafhankelijk van de invloed van de omgeving voort bleven bestaan. Deze ontdekking gaf belangrijke impulsen voor het ontstaan van de rehabilitatiebeweging in de tachtiger jaren.
In eerste instantie was de rehabilitatiebeweging gericht op het ontwikkelen van alternatieve zorgarrangementen, veelal als vervanging/aanvulling voor beperkingen en handicaps. Deze stroming werd met name aangestuurd vanuit de “community psychiatrie” (Bennet) en vanuit sociaal-wetenschappelijke praktijken (o.a. Caplan)

Bennet, de man van de milieugerichte benadering ontmoette onder andere Querido en Schroder van der kolk en bezocht enkele voor die tijd kleinschalige voorzieningen.
De aandacht die Querido besteedde aan sociaal-economische en maatschappelijke problemen zoals werkeloosheid, huurschuld en huisuitzettingen maken ook tegenwoordig weer deel uit van het sociaal-psychiatrische domein.
Bennet zag wel wat in deze aanpak keerde terug naar Engeland met het idee ook daar dit soort voorzieningen op te richten. Deze Engelsman wordt daarmee gezien als de grondlegger van de rehabilitatiebeweging in Europa.
Hij werkte in de oorlog op een marineschip en ging zich na de tweede wereldoorlog specialiseren in de psychiatrie. Hij ontmoette Maxwell Jones die pleitte voor therapeutische gemeenschappen in plaats van het in stand houden van asielen. Eigenlijk stond Jones de rehabilitatiegedachte voor, zij het van een heel andere soort.
Door persoonlijke omstandigheden kwam Bennet te werken in een verblijfspaviljoen waar hij zijn ideeën over rehabilitatie kwijt kon. In het begin stuitte hij op veel weerstand omdat men vond dat je deze (chronische) groep mensen met rust moest laten. Later kreeg hij in een kliniek in een volksbuurt van Londen te maken met een groep mensen die steeds maar weer terugviel. Op basis van die problemen moest hij zijn visie op de rehabilitatie steeds blijven ontwikkelen. Hij werd daarbij geholpen door onder andere sociologen die hem hielpen sociologische aspecten te implementeren. Ook werkte hij samen met mensen uit de verenigde staten, in het bijzonder Boston.

In de verenigde staten zelf heeft het begrip rehabilitatie vooral inhoud gekregen door de gevolgen van de tweede wereldoorlog. Dr. M. Farkas van de universiteit van Boston, belangrijke vertegenwoordiger van de ontwikkelingsgerichte aanpak verteld daar het volgende over:
Na deze oorlog werd een rehabilitatiewet aangenomen die regelde dat in elke Amerikaanse staat een rehabilitatiebureau gevestigd werd met als taak de vele lichamelijk gehandicapte oorlogsveteranen aan een baan te helpen. Het beroep van de medewerkers van deze bureaus werd zeer gewaardeerd en had een hoge status. Het ging immers om mensen die hun land gediend hadden, te helpen bij het vinden van werk. En werk behoort tot de fundamentele ethiek in de Amerikaanse samenleving.
Meestal waren de medewerkers gepensioneerde zaken- en ambachtslieden die wisten wat er zoal bij een baan kwam kijken en die emoties herkenden omdat ze die zelf ook opgelopen hadden in de eerste wereldoorlog. Psychische problemen werden afgedaan met een schouderklopje, een enkele keer werd een beroep gedaan op een consulterend psycholoog of psychiater.
In 1954 deed een commissie onderzoek naar het functioneren van de enorm grote psychiatrische staatsziekenhuizen. Rond deze periode werden de eerste stappen gezet in de richting van deinstutionalisatie mede door nieuwe medicamenteuze mogelijkheden. In 1963 werd een wet aangenomen die de echte deinstitutionalisatie inluidde en die ook regelde dat er psychiatrische voorzieningen gerealiseerd werden.
Druppelsgewijs kwamen mensen uit de psychiatrische ziekenhuizen binnen bij de staatsbureaus voor rehabilitatie die nooit eerder psychiatrische patiënten gezien hadden. Het duurde tot 1973 dat de bureaus officieel belast werden met de zorg voor mensen met beperkingen ten gevolge van een ernstige psychiatrische ziekte. Vanaf die tijd ontstond er een stroomversnelling waarbij je je moet realiseren dat tussen 1972 en 1982 56% van het aantal plaatsen in de psychiatrische ziekenhuizen afgebouwd zijn.

Ook de hoogleraar Prof. Dr. Robert P. Liberman, een van de belangrijkste vertegenwoordigers van de probleemgerichte aanpak, mag niet ontbreken in dit stukje over rehabilitatie geschiedenis.
Toen hij midden jaren zestig studeerde aan de Harvard Medical School was psychoanalyse de gebruikelijke behandelingswijze voor mensen met schizofrenie.
Liberman behandelde schizofrene patiënten met psychodynamische technieken en het effect was nihil. Er werd hem gezegd dat hij meer succes zou hebben met de minder zware poliklinische patiënten omdat die meer inzicht zouden hebben in hun eigen ziektebeeld. Hij moest de groep zware patiënten maar links laten liggen, wat hij gelukkig niet deed. Toen hij een jonge patiënt tegenkwam op wie de psychoanalytische aanpak geen effect had, maakte hij afspraken met hem die erop neerkwamen dat hij alleen zou luisteren als de jongeman verstaanbaar praatte. Na een half jaar kon de jongen het ziekenhuis verlaten en werd hij geholpen met het vinden van werk, een woning en het contact met zijn familie werd hersteld. Op basis van die resultaten zou hij later een trainingsmethode ontwikkelen die er op gericht is mensen vaardigheden aan te leren die ze nodig hebben om beter in de maatschappij te kunnen functioneren en minder kwetsbaar te zijn.

De zestiger en zeventiger jaren zijn ook een periode in de geschiedenis waarin maatschappelijke ontwikkelingen invloed op de psychiatrische zorg uitoefenen. Het is een periode waarin emancipatie, vrijheid en individuele ontwikkeling centraal staan. Je kunt dan denken aan vrouwenemancipatie, burgerrechten en de positie en rechten van de zwarte bevolkingsgroepen.
Een logische ontwikkeling binnen de psychiatrie was de emancipatie van de psychiatrische patiënt. Belangrijk daarbij is een ontwikkeling die de anti-psychiatrie is gaan heten. De kern van die ontwikkeling was verzet tegen de onmondigheid van de patiënt en de grote instituten waar je nauwelijks meer uitkwam. Van uit die optiek is het Amsterdams model ontwikkeld. Dit model stelt de patiënt en zijn wensen en mogelijkheden centraal. Belangrijk uitgangspunt is dat patiënten niet meer in de grote instituten in bossen en de duinen verblijven maar in hun oude omgeving kunnen wonen of behandeld worden.

Rond 1980 komt de ontwikkeling in Nederland pas echt goed op gang. Er is aandacht voor zorg voor mensen met langdurige psychiatrische problematiek.
- De RIAGG’s ontstaan
- Er komen beschermende woonvormen
- De eerste DAC’s en arbeids-rehabilitatie-projecten ontstaan door gebrek aan werk en dagbestedingsmogelijkheden.
- De ontoegankelijkheid van de sociale werkvoorzieningen.
In 1990 wordt een begin gemaakt met het deconcentreren van psychiatrische ziekenhuizen naar kleinschalige woonvormen in stad of dorp.
- Deeltijdbehandeling, ambulante begeleiding en psychiatrische thuiszorg.
- Groei van beschermd en begeleid wonen.
- Toename arbeidsrehabilitatie en dagbestedingprojecten als brugfunctie tussen zorg en samenleving.
Rond 2000 gaan de ontwikkelingen door met het persoongebonden budget, verdere vermaatschappeling en integratie van verschillende stromingen en benaderingen.

Museum Dr. Guislain
J. Guislainstraat 43
B-9000 Gent
tel: +32 9 216 35 95

Joseph Guislain (1797-1860) werd kort na zijn dood ‘de Belgische Pinel’ genoemd; naar Philippe Pinel, de arts die in het revolutionaire Frankrijk de ‘gekken’ uit hun ketenen had bevrijd. Meer dan een kwarteeuw had Guislain op de bres gestaan om het lot van geesteszieken (‘aliénés’) te verbeteren. Hij was de stuwende kracht achter de ‘Belgische wet op de behandeling van krankzinnigen’ (1850). Bij leven kreeg hij veel erkenning maar vrij snel na zijn dood raakte hij in vergetelheid.

Verlichting

In de tweede helft van de 18de eeuw veranderde, onder invloed van de ideeën van de Verlichtingsfilosofen, de houding tegenover ‘gekken’. Verlichte geesten keerden zich tegen de mensonwaardige behandeling van geesteszieken in gevangenissen en middeleeuwse krochten – vastgeketend, verwaarloosd, uitgebuit, te kijk gezet.
Er woei een nieuwe wind door Europa, een nieuwe ideologie, een nieuwe menselijkheid. De rede zou triomferen, zelfs de ‘verduisterden van geest’ zouden weer tot rede gebracht worden. Er was hoop: een nieuwe therapie, de morele behandeling, en een nieuw instrument, het asylum of retreat. In Engeland en Frankrijk waren er al in de 17de eeuw asielen voor geestesgestoorden, uitgebaat door privé-personen die begoede patiënten opvingen. Afzondering van de buitenwereld zou heilzaam werken.
Ook van belang was wat Michel Foucault iets te simplificerend en te veralgemenend de ‘Grote Opsluiting’ heeft genoemd. De maatschappij wou zich beschermen tegen het door industrialisatie en urbanisatie toenemend aantal deviante mensen. Bedelaars, landlopers, criminelen en zieken die de de burgerlijke orde bedreigden werden opgesloten.
Het was ook de tijd van beginnende medische specialisatie. Enkele artsen maakten van de nood een deugd en legden zich toe op mentale stoornissen. Aanvankelijk kwam dat vooral neer op tot zelfcontrole stimuleren, de ontspoorde burger moreel heroriënteren. Maar al doende leerde men. In de inrichtingen bedachten de ‘médecins aliénistes’ (zoals de eerste psychiaters zichzelf noemden) gaandeweg allerhande technieken en behandelingen.

Morele behandeling

De meest vernieuwende gedachte was ongetwijfeld dat ‘zotten’ geestesziek zijn – ziek van geest, dùs te genezen. In Engeland keerden midden 18de eeuw doorgaans religieus geïnspireerde leken zich af van brutale dwangmiddelen en weinig werkzame fysieke middelen (aderlatingen, purgeer- en braakmiddelen). Ze ruilden ze in voor ‘morele’ (psychologische) middelen: de geesteszieken uit hun ziekmakende omgeving halen; opnemen in een liefst op het platteland gevestigde leefgemeenschap; hen vriendelijk en zachtaardig behandelen; hun vertrouwen winnen door direct persoonlijk contact; inwerken op hun rede en emoties.
Dit ‘moral treatment’ werd door artsen overgenomen. Philippe Pinel (1745-1826) trok de meeste aandacht. Krankzinnigheid was, stelde hij, een mentale stoornis en moest dus met mentale middelen genezen worden. Belangrijkste instrument daarbij was het asiel, met de geneesheer in de centrale rol. De arts moest dwingende autoriteit uitstralen, door zijn moreel gezag greep krijgen op de gealiëneerden, hun ziekelijke waanideeën doorbreken. Door arbeid en verstrooiing van hun dwangmatige gedachten afleiden. Niet meteen een medische behandeling, maar wel een hele vooruitgang; het begin ook van empirische observatie en rationele verklaring.
Het therapeutisch optimisme was groot, het asiel werd geïdealiseerd. Ook in de VS, waar begin 19de eeuw verscheidene landelijk gelegen asielen werden opgericht.

Vlaanderen

Bij ons werd de beweging op gang gebracht door kanunnik Petrus-Jozef Triest (1760-1836) en Joseph Guislain. Ze bevrijdden de Gentse geesteszieken uit ketenen en krochten, introduceerden de morele behandeling, ijverden voor een nieuwe wetgeving, richtten een moderne instelling op.
Begin 19de eeuw had Triest twee congregaties opgericht, de Zusters van Liefde (van Jezus en Maria) en de Broeders van Liefde. Ze zetten zich in voor de misbedeelden: wezen, armen, bejaarden, blinden, doofstommen, ongeneeslijk zieken, krankzinnigen. In 1815 namen de Broeders de zorg op zich voor de ‘gekken’ die in mensonterende omstandigheden in het Geraard de Duivelsteen zaten, een 13de eeuwse burcht. Ze zouden “verdienstige werken doen voor die ellendige en aerme en krankzinnige menschen, daer onse Eerweide Vader de selve aensag als zijn liefste vrienden” (De broeders van Liefde, 56). Maar de huisvesting bleef lamentabel en ze hadden geen middelen, konden weinig meer dan de ongelukkigen menslievend behandelen en in leven houden.
Guislain, die uit een begoede architectenfamilie kwam, koos voor de geneeskunde. Een keuze die mee bepaald werd door het bezoek dat hij als jongeman aan het Duivelsteen had gebracht. Dat had hem, schreef hij later, diep geraakt: “slecht verzorgde zieken, walgelijk, bedekt met ongedierte, opgesloten in hokken waarvan de onreinheid ieder denkbeeld te boven gaat. (…) Slecht gevoed, beroofd van alle troost, verlaten, vergeten zelfs van hun bloedverwanten en hun vrienden, sterven zij op het einde op een ellendige wijze, bij gebrek aan zorgen en bijstand”.

Guislain leefde in een woelige tijd: Franse bezetting, Nederlandse overheersing, Belgische omwenteling; de veldtocht van Napoleon tegen Rusland, de slag van Waterloo. In 1819 studeerde hij af aan de twee jaar voordien opgerichte universiteit van Gent. Zijn studie over het lot van de geesteszieken werd in 1825 bekroond. Zo leerde Triest hem kennen.
Guislains felle kritiek op de toestand in het Duivelsteen liet het Gentse bestuur niet onverschillig. Triest kreeg zijn zin, in 1828 werden de krankzinnigen overgebracht naar het voormalige Alexianenklooster dat was omgebouwd volgens de principes van Guislain (afzonderlijke afdelingen voor verschillende categorieën krankzinnigen, zaal voor medische behandeling, badtherapie…). Guislain werd aangesteld als hoofdgeneesheer. De congregatie leverde verplegers en opzichters, Guislain bracht ze de beginselen van moderne geestesziekenzorg bij.

Geleidelijk kreeg Guislain meer aanzien en gezag. Zijn in 1833 verschenen Traité sur les Phrénopathies, ou Doctrine nouvelle des malades mentales vond weerklank in het buitenland; in 1835 stelde de Gentse universiteit hem aan als hoogleraar in de fysiologie.
De hele tijd bleef hij ijveren voor de geesteszieken, onverdroten stelde hij de laksheid en onverschilligheid van de overheid aan de kaak. Gemeenten hadden geen geld voor opname en verzorging, lieten de ‘gekken’ loslopen en, als dat niet meer kon, borgen ze zo goedkoop mogelijk op. Guislain wou concentratie per provincie in nieuwe, speciaal ingerichte gebouwen, bestuurd door congregaties.

In 1841 stelde de regering een commissie aan waar Guislain deel van uit maakte. Het rapport van de commissie was vernietigend. Twee derde van instellingen was in handen van particulieren die er geld uit klopten. Bijna overal ontbrak het aan medische zorg, registers werden slecht bijgehouden, naar de gealiëneerden werd ternauwernood omgekeken. Er moest dringend gesaneerd en ‘moreel’ behandeld worden.
In 1846 kwam er een wetsontwerp dat in 1850 in de reeds vermelde wet uitmondde (in Frankrijk kwam er een krankzinnigenwet in 1838, in Nederland in 1841). Het was een grote vooruitgang: geesteszieken kregen meer bescherming en rechtszekerheid; hospitalisatie en therapie werden omschreven, de taak van de geneesheer en zijn relatie tot het bestuur afgebakend, en alle instellingen kwamen onder toezicht van de regering.
In 1849 breidde Guislain zijn onderwijs uit met een facultatieve cursus klinische psychiatrie. Aanschouwelijk onderricht, met levende voorbeelden, de colleges gingen door in de Gentse inrichtingen voor krankzinnigen. Deze lessen – de aanloop naar de erkenning van de pyschiatrie als onderdeel van de medische opleiding – werden in 1852 gebundeld in Leçons orales sur les phrénopathies.

Begin jaren vijftig hakte het Gentse stadsbestuur, na jarenlange discussies en grote druk van Guislain die in de gemeenteraad zetelde, de knoop door. Er kwam een modelinrichting voor mannelijke geesteszieken, gebouwd naar de geneeskundige en architecturale opvattingen van Dr. Guislain. Een “oord van morele en fysieke opvoeding” (Burggraeve, xxx) voor niet bemiddelde, Oost-Vlaamse gealiëneerden. Eind 1857 betrokken 294 zieken het nieuwe ‘Gesticht der krankzinnige Mans aan de Brugsche Poort’, in de volksmond al snel Saint-Guislain genoemd.

Het grootste deel van het 9 hectare grote terrein werd in beslag genomen door velden, tuinen en binnenkoeren. En ook de architectuur werd, zoals toen min of meer gebruikelijk, afgestemd op de behandeling. Luxe paste niet voor deze met ongeluk beladen mensen, maar elegante eenvoud die rust en sereniteit uitstraalde, aangename gevoelens opwekte. Veel zon en tuinen, comfortabele zitbanken. Overdekte promenades om ook bij slecht weer te kunnen wandelen. Alles wat aan een gevangenis kon doen denken, moest aan het oog onttrokken worden; het ijzerwerk voor de ramen werd in decoratieve motieven verwerkt.
Het gesticht groeide uit tot een klein dorp met een eigen boerderij, bakkerij, wasserij, weverij, smederij, kleermakers- en schrijnwerkersatelier, fanfare en zangkoor. Orde en discipline waren van groot belang. Woelige zieken kregen drill; in uniform en met houten geweren marcheerden ze geregeld door de instelling.

Kind van zijn tijd

Aanvankelijk ging Guislain ervan uit dat krankzinnigheid een stoornis was van het verstand, de rede. Hij deed een beroep op het oordeels- en redeneervermogen van patiënten, probeerde hen met logische argumenten van hun dwalingen af te helpen.
Later raakte hij ervan overtuigd dat geestesziekte een stoornis van het gemoed is, dat verstandelijke stoornissen slechts een gevolg zijn. Geen storing van de rede, maar “een kwetsuur van de gevoeligheid, een pijn van de gevoelens, een phrénalgie” of morele pijn (Leçons orales, II, 138)
Guislain sloot fysieke oorzaken (ondervoeding, alcoholisme, syfilis, aandoeningen van de baarmoeder, roken, koffiedrinken…) niet uit, maar hechtte veel meer belang aan ‘morele’ oorzaken. Tegenslag, vooral financiële en familiale tegenspoed; wanhoop, droefheid, angst, spanning. Sterke prikkels veroorzaken pijn, de morele gevoeligheid (“la sensibilité morale”) geraakt overprikkeld. En door die overgevoeligheid worden stilaan alle prikkels pijnlijk ervaren. Geestesziekte is een reactie daarop.

Twee derde van de geestesstoornissen is het gevolg van een morele (psychische) oorzaak; een stelling waarvoor je “als arts moed moest hebben om ze te ontwikkelen”, merkte de met Guislain bevriende arts Burggraeve op.
Aangezien bij de meeste geestesziekten mentale pijn aan de basis ligt, moeten bij de behandeling humanitaire daden een grote rol spelen. Van groot belang zijn: een goed klimaat, orde, regelmaat, netheid en een gezonde en gevarieerde voeding. De zieken menslievend behandelen, hen altijd zachtmoedig toespreken. Verzorgers mogen geen “blikken van vraakzugt of van enige onnoodige strengheid in hunnen oogen laten doorschitteren”, nooit met hen spotten of om hun eigenaardigheden lachen. Ze moeten hen “onophoudelijk tot bezigheden aanwakkeren”, hun vertrouwen winnen om aan de arts te rapporteren. Geweld mag alleen gebruikt worden “in geval van dringende noodt en altijd zonder slagen of stooten of eenige blijken van gramschap en nog min van vrees” (Reglement).

Guislain onderscheidde morele en fysieke behandelingsmiddelen. Arbeid was het belangrijkste therapeutische middel. Verder kon de aandacht van de geestesziekte worden afgeleid door lichaamsbeweging, zoals wandelen en dansen (vooral walsen), of door geestelijke inspanning, zoals lezen, schilderen, muziek beluisteren, kaartspelen.
Wat de ‘fysieke’ middelen betreft, maakte Guislain gebruik van verzachtende en verdovende middelen (opium, kamfer, muskus, digitalis, belladona) en in uitzonderlijke gevallen ook van aderlatingen, braak- en purgeermiddelen. Sommige patiënten werden met poeders en zalven bewerkt om jeuk, irratatie of ontstekingen te verwekken die hen moesten afleiden van hun obsessie. Veel mislukkingen, schrijft Guislain, “maar ook enkele mooie resultaten”.
Het belangrijkste fysieke middel was het bad. Warme en koude baden, onderdompelingsbaden, krachtige bestraling met koud water. De jonge Guislain was een groot voorstander van het surprisebad. De zieke werd een bruggetje opgestuurd met in het midden een hokje waarvan de vloer onder zijn gewicht bezweek: plons! Het therapeutische effect was “gebaseerd op de angst van nakende verstikking”. Intense gevoelens konden een versterkende werking op de geest hebben en de ‘morele’ schok kon de betovering verbreken. Sommige ‘médecins aliénistes’ vuurden onverwacht een wapen af naast het oor van de patiënt.
Samen met andere confraters gebruikte de jonge Guislain ook brutale confrontaties met de werkelijkheid en listige procédés (iemand die denkt dat zijn benen van glas zijn een schop tegen de schenen verkopen; een dissectie of begrafenis ensceneren van iemand die denkt dood te zijn). Guislain sloot patiënten op in de donkere kamer, nooit meer dan drie dagen aan een stuk, maar wel soms wekenlang.
De Tranquilizer van Rush, een stoel waarop de ‘patiënt’ lange tijd werd vastgebonden, sprak hem minder aan omdat de zieke wordt beroofd van iedere fysieke vrijheid en hij in Gent te veel mensen gezien heeft die blijvend met gebogen knieën liepen en altijd maar gingen zitten. Daar kan een mens zich iets bij voorstellen.

Zeker tot midden jaren twintig maakte Guislain gebruik van de draaistoel. Vastgebonden patiënten werden minutenlang rondgedraaid. Volgens Guislain was dat “een van de meest efficiënte dwangmiddelen omwille van zijn onaangename effecten”. Hij liet een dertigjarige man die niet wou eten elf minuten lang rondzwieren. De man braakte overvloedig en “at van dan af met de grootste volgzaamheid” (Guislain, 1826, 15). Beetje bij beetje zag Guislain van dergelijke dwangmiddelen af.
Bij de lectuur van Guislains magnum opus, de Leçons orales sur les Phrénopathies, vallen naast zijn scherpe observatievermogen, grote analysekracht en gezond verstand ook de onwetendheid op. De aliënisten stonden voor een zware taak: orde scheppen in een bijna onoverzichtelijke chaos van symptomen. Het is een voortdurend aftasten, aarzelend gezoek naar mogelijkheden en oplossingen.

Guislain had oog voor de kwalijke gevolgen van industrialisatie en urbanisatie. Maar armoe was geen directe oorzaak van de aliënatie, alleen maar een predisponerende factor. Armoe verzwakt het organisme, windt het op, deprimeert mentaal. Guislain wees de westerse beschaving met de vinger. Het aantal geesteszieken was toegenomen door excessen van plezier, geraffineerde genietingen en liederlijkheid, débauche crapuleuse. Door de grotere welvaart waren mensen delicater geworden, minder bestand tegen tegenspoed. Guislain, een vooraanstaand burger, vond ook dat het ontstaan van de notie ‘recht op arbeid’ te veel “agitatie veroorzaakt(e)”. Hij was tegen meer vrijheid en rechten voor het volk, tegen emancipatie van vrouwen en kinderen, kloeg de alomtegenwoordige geldzucht en egoïsme aan, veroordeelde ontevredenheid over de situatie waarin men geboren is. Hij zag de toekomst zwart in, verwees naar de ondergang van “Babylonië, Ninive, Carthago en Rome” (Leçons orales, II, 22).
Guislain was een sociaal bewogen, religieus geïnspireerd arts en hervormer. Zijn ideeën en behandelingsmethoden waren innoverend voor België, maar de meeste werden eerder elders bedacht en toegepast. Guislain maakte daar ook geen geheim van, in zijn geschriften en lessen verwijst hij voortdurend naar anderen, hun technieken, successen en tegenslagen.
Guislain deed voor België wat Pinel en zijn leerling en opvolger Jean-Etienne Esquirol voor Frankrijk hebben gedaan. Wat de ontwikkeling van de psychiatrie betreft was hij een overgangsfiguur, samen met anderen vormde hij de verbinding tussen de ‘morele behandeling’ en de organisch-neurologische benadering, de ‘wetenschappelijke’ psychiatrie.