Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Mensen met een sociale fobie weten dat er geen echt gevaar dreigt. Maar ze zijn bang om af te gaan of een foutje te maken. Ze vinden van zichzelf dat ze een perfecte indruk moeten maken. Daardoor worden ze nerveus en gespannen. De angst die ontstaat kan verschijnselen zoals hartkloppingen en benauwdheid veroorzaken. Dit geeft hen het gevoel dat ze de situatie niet aankunnen. Mensen met een sociale fobie zijn bang dat anderen dit zullen merken. Dit versterkt de angst, waardoor ze in paniek kunnen raken.
De meeste sociale fobici zijn bang voor meerdere sociale situaties. In een onderzoek van Turner e.a. (1986) bleek dat 90% van de sociale fobici angstig was in ten minste twee verschillende situaties en dat 45 procent van de sociale fobici angstig was in minimaal drie verschillende situaties.

Sociale fobici vormen geen homogene categorie, maar kunnen onder meer aan de hand van de volgende dimensies worden onderscheiden:

A – Sociaal vaardig versus onvaardig
B – Lage fysiologische arousal versus hoge fysiologische arousal
C – Rationele versus irrationele denkstijl
D – Weinig vermijdend tegen sterk vermijdend.
E – Angstig bij bekende personen versus angstig bij onbekende personen
F – Angst in groepen versus angst in gezelschap van slechts één persoon.

Een sociale fobicus kan op elk van deze dimensie worden ingedeeld.

Hoewel de meeste mensen last hebben van sociale angst of verlegenheid gaat het hierbij meestal niet om een sociale fobie. De prevalentie (het percentage van de bevolking/populatie dat gedurende een bepaalde periode aan een bepaalde ziekte lijdt) van de sociale fobie in Nederland werd geschat op 8%. Sociale fobie komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

Diagnostische criteria voor sociale fobie (DSM-IV)

• Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leid tot een onmiddellijke angstreactie; dit kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval.
• Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan.
• Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst.
• De betrokken persoon is er van overtuigd dat zijn angst in feit overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar dat hij loopt.
• De angst mag niet in relatie staan tot een andere AS-I stoornis of een AS-II stoornis (bijvoorbeeld trillen in geval van parkinsonisme of stotteren.

Verschijnselen

Iemand met een sociale fobie voelt zich in genoemde situaties heel erg ongemakkelijk. Op momenten dat u erg angstig bent kunt u de volgende klachten krijgen:

• hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, beven en blozen;
• hyperventilatie, benauwdheid, een vervelend gevoel in de borst;
• misselijkheid of diarree;
• tintelingen of een doof gevoel in handen en/of voeten;
• het gevoel niet meer te weten wie of waar u bent;
• het gevoel dat u de controle over uzelf verliest, gek wordt of doodgaat.

Een aanval van angst (paniek) kan minuten tot uren duren. Meestal gaan de klachten snel over als de situatie waarvoor u zo bang bent, is verdwenen. Iemand met een sociale fobie zal situaties die aanleiding tot paniek geven, meestal proberen te vermijden.
Oorzaken

Over oorzaken van sociale fobie valt nog weinig te zeggen. Wel zijn extra risico’s bekend. Dat wil zeggen: er is meer risico in onderstaande gevallen. De extra risico’s hebben te maken met geslacht en leeftijd, met individuele kwetsbaarheid, met de omgeving, en met levensgebeurtenissen.

Geslacht en leeftijd:
Vrouwen hebben 1,5 keer meer kans op een sociale fobie dan mannen.
Individuele kwetsbaarheid

Het lijkt erop dat sociale fobie erfelijk is.
Bij kinderen kunnen normale angsten uitgroeien tot een sociale fobie, als in de puberteit de eisen vanuit de omgeving groter worden.

Omgeving
De volgende mensen hebben vaker een sociale fobie.
- Mensen met een lage opleiding.
- Mensen die alleen wonen.
- Mensen die geen werk hebben.
- Mensen met weinig steun in hun omgeving.

Levensgebeurtenissen
Mensen die vernederende, sociale gebeurtenissen meemaken, hebben vaker een sociale fobie. Dit kan ook door minder dramatische gebeurtenissen, maar die steeds weer gebeuren.
Seksueel geweld door een bekende in de vroege kindertijd geeft flinke kans op een sociale fobie.
Waarom sommige mensen een angststoornis krijgen, is niet duidelijk. In sommige families komen angststoornissen vaker voor. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen. Je zou kunnen zeggen dat de een meer kwetsbaar is dan de ander. Er wordt gedacht dat bepaalde stoffen (neurotransmitters) invloed hebben op iemands gevoeligheid voor angst of paniek. Neurotransmitters zitten bij iedereen in het bloed en in het zenuwstelsel. De manier waarop iemand met angst omgaat lijkt voor een deel ook aangeleerd. Opvoeding en ervaringen uit het verleden spelen daarbij een rol.

Behandeling
Een sociale fobie kan worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Dit is een vorm van psychotherapie. Samen met de behandelaar gaat iemand kijken naar de manier van denken en zijn gedrag. Daarna is het de bedoeling dat iemand dat gaat veranderen. Dan zullen de klachten minder worden.

De cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op twee principes. De cognitieve therapie leert de patiënt te beseffen dat de angsten niet reëel maar overdreven zijn. Tevens wordt geleerd dat de angst altijd vanzelf overgaat en door de patiënt zelf onder controle is te brengen.
De gedragstherapie richt zich op de patiënt te stimuleren de confrontatie met de gevreesde en vermeden situatie aan te gaan. Hierdoor kan de patiënt in samenhang met medicijnen en cognitieve therapie leren dat de angst voor deze situaties overwonnen kan worden en dat zij de gevreesde situatie aankunnen.
Dit wordt nogal eens gecombineerd met het oefenen in kleine stapjes waarbij iemand steeds meer in aanraking komt met waar hij bang voor is. Zo wordt hij steeds minder bang. Deze behandeling heet exposure in vivo. Exposure betekent: blootstellen; en in vivo: in het echt.

Daarnaast blijkt het trainen in sociale vaardigheden te helpen tegen een sociale fobie. Deze behandelingen worden vaak gedaan in groepsverband.
De effecten van exposure in vivo, assertiviteitstraining en cognitieve gedragstherapie ontlopen elkaar niet veel. Wanneer een sociaal fobicus niet over de nodige sociale vaardigheden beschikt is het zinnig deze aan te leren met assertiviteitstraining. Beschikt een sociaal fobicus wel over deze vaardigheden dan is cognitieve therapie de aangewezen therapie om onderliggende irrationele ideeën te veranderen en /of exposure in vivo om het vermijdingsgedrag te veranderen.

Heeft iemand last van een sociale fobie voor meerdere situaties, dan kan hij kiezen voor een psychologische behandeling maar ook voor een behandeling met medicijnen. Dan is het goed te beginnen met antidepressiva. Die pakken tegelijk de depressie aan.
Medicijnen tegen depressie (antidepressiva) helpen echter ook de angst te verminderen. De voorkeur gaat uit naar antidepressiva zoals fluvoxamine of paroxetine. Antidepressiva beginnen na ongeveer zes weken goed te werken.
In de eerste weken kunnen bijwerkingen optreden zoals toename van de angst, een droge mond, maagdarmklachten, slaperigheid of slapeloosheid, transpireren en minder zin in vrijen. De bijwerkingen verschillen per middel en verdwijnen meestal na verloop van tijd. Antidepressiva werken niet verslavend.
Tot de antidepressiva goed werken, kunt u bij hevige angst eventueel kalmeringsmiddelen (benzodiazepines) gebruiken zoals diazepam of oxazepam. Deze middelen werken versuffend en verslavend. Gebruik ze daarom hooguit één tot twee weken.
Bij podiumvrees c.q. plankenkoorts is het effect van bètablokkers overtuigend aangetoond. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat selectieve MAO-A- remmers effectief kunnen zijn in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie.

Bronnen:
www.artsennet.nl
www.trimbos.nl
Handboek psychopathologie deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Ontwijkende personen zijn in het algemeen goed in staat hun lijden onder woorden te brengen en doen vaak uitspraken waaruit hun gebrek aan zelfwaardering blijkt. Hun timide en onzekere optreden leidt er vaak toe dat precies datgene gebeurt wat ze proberen te voorkomen. Omdat de ontwijkende persoon zich ongemakkelijk voelt in sociale contacten, ontstaat bij de ander ook vaak de nodige spanning, zodat die contacten zich niet of slecht ontwikkelen.

Diagnostische criteria voor de vermijdende persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)

Patiënten:
* Vermijden werkzaamheden die direct persoonlijk contact met zich meebrengen omdat ze bang zijn voor kritiek, afkeuring of afwijzing.

* Vinden het niet prettig met anderen om te gaan, tenzij ze er zeker van kunnen zijn dat dezen hen aardig zullen vinden.

* Gaan intieme relaties uit de weg, bang als ze zijn om voor schut gezet of uitgelachen te worden.

* Zijn gepreoccupeerd met de vraag of ze in gezelschap bekritiseerd of afgewezen zullen worden.

* Voelen zich in nieuwe situaties geremd, omdat zij zich voel tekort schieten.

* Menen tekort te schieten in sociale vaardigheden, denken onaantrekkelijk te zijn voor anderen, of minder waard dan anderen.

* Voelen ongewoon veel schroom bij het nemen van risico’s die hun gezichtsverlies zouden kunnen opleveren of bij het deelnemen aan nieuwe bezigheden waardoor zij in verlegenheid gebracht zouden kunnen worden.

Gevangen in de wurggreep van hun angstigheid en hypersensitiviteit gaan ontwijkende personen vaak eenzaam en ongelukkig door het leven. Het zal dan ook niemand verbazen dat veel ontwijkende personen in de loop van hun leven episoden kennen van depressieve en angstklachten of alcoholproblemen.

Bij de meeste van deze stoornissen, met uitzondering van de sociale fobie, levert de differentiële diagnostiek weinig problemen op. Voor de sociale fobie geldt dat deze zich vaak beperkt tot enkele specifieke situaties of omstandigheden, terwijl de diagnose ontwijkende persoonlijkheidsstoornis alleen gesteld kan worden indien de angst en vermijding zich in de meeste sociale situaties voordoen.

Bij het gegeneraliseerde type van de sociale fobie valt ook dit onderscheid weg. Hier kunnen de beide stoornissen uitsluitend worden onderscheiden op basis van hun beloop. As-2-stoornissen onderscheiden zich door een vroege aanvang en een chronisch beloop, terwijl dit bij As-1-stoornissen niet het geval hoeft te zijn. Overigens voldoen patiënten vaak aan de diagnostische criteria van beide stoornissen.

Voorbeeldcasus:
E. is een achttien jarige vrouw die opgroeide in een zeer beschermd gezin met strenge religieuze opvattingen. De dag voor opname viert zij met haar klasgenoten feest ter gelegenheid van het eindexamen, dat zij succesvol hebben afgesloten.
Het feest vind plaats op een hooizolder en gaat lang door. In en achter het hooi gaat het er vrolijk aan toe. Zij heeft niet veel gedronken; drugs worden niet gebruikt. De stemming is goed. Als bijna iedereen vertrokken is word zij verkracht door een klasgenoot. Het is haar eerste sexuele ervaring. Thuis kruipt zij in bed, maar kan de slaap niet vatten en is erg onrustig.
De volgende dag vinden haar ouders haar vreemd en verward. Zij giechelt soms en reageert het volgende moment somber en verdrietig. Het is niet goed mogelijk contact met haar te krijgen doordat zij afwezig reageert of onsamenhangende antwoorden geeft. Zij lijkt bang te zijn dat haar ouders haar iets zullen aandoen en reageert schrikachtig en afwijzen op toenaderingspogingen. Bij vlagen lijkt zij te hallucineren.
E. krijgt medicatie. Reeds na drie dagen gaat het zoveel beter, dat de gebeurtenissen met haar besproken kunnen worden. Een week later kan zij haar huis.

Dit is de minst ernstige psychotische stoornis. Vereist is slechts dat gedurende minimaal een dag, maar minder dan een maand, minstens één psychotisch symptoom aanwezig is: een hallucinatie, een waan, een formele denkstoornis, of ernstig ontregeld gedrag. De psychotische symptomen zijn niet zodanig dat ze passen bij de diagnose schizofrenie. Andere overwegingen voor de differentiële diagnostiek ten opzichte van vooral de schizofrene stoornis en de schizo-affectieve stoornis zijn het goede functioneren tot het moment van decompensatie, soms de aanwezigheid van heftige en wisselende emoties en de meestal spoedig optredende verbetering.

De DSM-IV ging nog uit van de veronderstelling dat een kortdurende psychose altijd na een stressvolle ervaring zou optreden. Dat is vaak inderdaad het geval, maar vooral in niet-westerse culturen komen veel kortdurende psychosen voor zonder dat daar een ernstig belastende ervaring aan voorafgaat (althans, naar objectieve maatstaven).

In de DSM-IV en de ICD10 wordt dat criterium niet als eis gesteld, maar als eventueel additioneel kenmerk. De ICD-10 maakt een onderverdeling en onderscheidt acute kortdurende psychosen naar hun verwantschap met schizofrenie of waanstoornis. De indeling van de acute psychosen is, zoveel is duidelijk, nog omstreden.
Risicogroepen lijken te zijn adolescenten en jonge volwassenen, en mensen die in barre omstandigheden verkeren waarin zij worden geconfronteerd met ernstig belastende gebeurtenissen. Het is niet bekend hoe vaak deze psychotische reactie voorkomt. Het is mogelijk dat zich wat dit betreft aanzienlijke transculturele verschillen voordoen, maar daar is weinig met zekerheid over bekend.

Over de etiologie is weinig bekend. Er is geen verwantschap van genetische of andere aard met schizofrenie of waanstoornis. Men moet aannemen dat een zekere predispositie een rol speelt, maar de aard daarvan is onduidelijk.

Diagnostische criteria voor kortdurende psychose (DSM-IV)

A)  Ten minste één van de volgende symptomen:
1 – Wanen
2 – Hallucinaties
3 – Ontregelde spraak
4 – ernstig ontregeld of katatoon gedrag
Opmerking: een symptoom mag niet worden meegeteld als het in de cultuur van herkomst een geaccepteerde reactie is.

B)   De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand, met terugkeer tot het oude niveau van functioneren.

C)   Geen volledig ontwikkelde stemmingstoornis of schizofrenie, en niet het gevolg van middelengebruik of een lichamelijke aandoening.

De behandeling bestaat uit opvang in een rustige omgeving, en ondersteunende gesprekken. Vaak zal dan de psychotische symptomatologie vrij spoedig verdwijnen cq terugtreden. Het is nuttig antipsychotische medicatie te geven bij heftige psychotische belevingen, of een benzodiazepine als angst en agitatie sterk op de voorgrond staan. Antipsychotica moeten niet te lang worden voorgezet. Uiteraard zal aandacht uitgaan naar een eventuele aanleidinggevende belastende ervaring, en afhankelijk van de aard daarvan kan het beleid worden aangevuld met andere interventies.
Voorts kan de psychose leiden tot een confrontatie met persoonlijkheidstrekken, eventueel een persoonlijkheidsstoornis, die separaat psychotherapeutische bemoeienis vraagt.

Bron:
Handboek psychopathologie, deel 1, basisbegrippen, Bohn Stafleu en van Loghum, 2000

1e homepage Het Oude Gesticht

Ik herkende geen enkel ziektebeeld. Om nog maar niet te spreken over haar aftekenboekje waarin taken stonden als punniken, knopen aanzetten, strijken etc. Helaas wilde ze haar boek niet weggeven of verkopen. Toen ik een paar jaar later op internet naar een verhandeling over Jung zocht vond ik op www.boekwinkeltjes.nl zomaar een heel assortiment oude leerboeken van 1902 tot en met heden. Ik heb er toen een paar besteld en zo is het balletje gaan rollen. Ondertussen heb ik een metertje of 4 aan boeken. Niet alleen leerboeken maar ook over allerlei andere onderwerpen de psychiatrie betreffende.

Indertijd had ik een homepage en ik besloot wat artikeltjes over de psychiatrie op het internet te zetten. Ik kreeg relatief veel bezoekers (ten opzichte van de 3 per week voor mijn homepage) en al snel had ik een stuk of dertig artikelen op mijn homepage staan.
Al snel besloot ik een domeinnaam aan te vragen en binnen de kortste keren was Het Oude Gesticht geboren. Toen nog een .nl domein.

Helaas zag het er nogal amateuristisch uit. In een artikeltje op de website van de Psy kreeg ik daarover ook commentaar. Ergens anders op internet werd ik een “welwillende HTML-amateur genoemd. Maar ik kan ze geen ongelijk geven. Het was een zogenaamde ‘platte pagina’ met wat plaatjes en interne links. Maar ja, heel wat miljonairs zijn klein en simpel begonnen, dus ik ben toch wel trots op die oude pagina.

Gelukkig heb ik die site nog ergens in een map op mijn pc staan. En daar mogen jullie van meegenieten. 2 voorbeelden heb ik ‘screen-geschoten’, de voorpagina en een voorbeeld van een subpagina. Ik had die pagina’s met bloed zweet en tranen in elkaar geknutseld want ik ben allerminst een whizzkid. Het was vooral een hele klus om die kolommen in de juiste afmeting te krijgen. Foto’s plaatsen lukte alleen als ik er één plaatste en die dan centreerde. Anders ging de hele boel verschuiven en kon ik weer overnieuw beginnen. Verder een gratis gastenboek, webtellertjes en een aanpalend weblog.

De subpagina

En dus kocht ik een voor 50 eurie’s een programmaatje om een website te bouwen. Wat een draak van een programma zeg, daar kon ik echt helemaal niks mee. Ik weet niet eens meer hoe dat programma heette, pardoes verdrongen denk ik. En aldus ging ik verder zoeken naar mogelijkheden om er een mooie taart van te maken. De zoektocht leverder weinig op en ik begon me neer te leggen bij de platte, door stripverhaal lezende internet redacteuren afgekraakte ”homepage over de psychiatrie”. Maar als de nood het hoogst is, is de redding nabij.

Ik kwam namelijk een barmhartige Samaritaan tegen. Een collega met grote talenten op het gebied van internet schoot me te hulp en de huidige site was geboren. En nu met een professionele .com domeinnaam.

En sindsdien is de boel aan het groeien, en groeien en groeien. Als ik dit stukje schrijf staan er al zo’n 140 artikelen op en bijna 400 foto’s. Meer dan 1100 tags staan er in het bestand, dagelijks rond de 600 bezoekers, en dat getal is snel groeiende.

Het is mijn doel om uiteindelijk een respectabele bron van digitale informatie op het gebied van de psychiatrie te worden. Sinds mijn site genoemd word in de Canon voor de sociale zorg ben ik aardig op weg dat doel te halen. Ik hoop dat ik ooit nog eens een plekje krijg in de diverse kenniscentra op het gebied van de zorg en de psychiatrie. Want daar hoor ik natuurlijk wel in thuis.

De ziekte van Parkinson begint meestal op latere leeftijd tussen het 50e en 60e jaar. Bij deze leeftijdsgroep komt de ziekte voor bij ongeveer één op de 50 inwoners. Circa 10 % van de patiënten is echter jonger dan veertig jaar. De ziekte wordt vooral gekenmerkt door een voortschrijdende stoornis van de motoriek, die het dagelijkse leven van de patiënten ernstig beïnvloedt en kan invalideren. De bekendste verschijnselen zijn tremoren, pijnlijke spierstijfheid, bewegingstraagheid, een starre gezichtsuitdrukking en lopen met schuifelende pasjes in voorovergebogen houding.

Neurologische aandoening
Parkinson ontstaat door het afsterven van zenuwcellen in de middenhersenen. Deze zenuwcellen produceren de boodschapperstof dopamine. Tot nu zijn er alleen medicijnen die de symptomen van deze ziekte tijdelijk verminderen. De diagnose is voor de arts niet gemakkelijk te stellen, temeer daar ook andere ziektebeelden parkinsonachtige verschijnselen kennen.

Bij 30 tot 50 procent van de patiënten die lijden aan de ziekte van Parkinson ontstaan cognitieve stoornissen die aan dementie doen denken. Het betreft soms een dementiesyndroom van het subcorticale type. Dit beeld is, vooral in de beginstadia, vaak moeilijk te onderscheiden van de veel bij de ziekte van Parkinson voorkomende depressie. Soms is er een combinatie met dementie van het Alzheimer-type, waarbij ook corticale verschijnselen optreden.
De laatste jaren is de belangstelling toegenomen voor een aandoening waarbij de zogenaamde Lewy-lichaampjes – die karakteristiek zijn voor de ziekte van Parkinson en daarbij primair worden gevonden in de hersenstam – verspreid over de neocortex worden aangetroffen. Het klinisch beeld van deze diffuse lewy-lichaampjesziekte lijkt op dat van dementie van het alzheimer-type, gecombineerd met extra-pyramidale verschijnselen. In 50% van de gevallen kan deze zich als een puur psychiatrisch syndroom presenteren.
Met name de verwardheid, de visuele hallucinaties en de gedragsstoornissen staan op de voorgrond.
Parkinson is mogelijk de meest voorkomende vorm van dementie na de dementie van het Alzheimer-type. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bijna alle Parkinson patiënten tevens Lewy-lichaampjes in de neocortex heeft.

De ziekte van Parkinson is niet dodelijk, de gemiddelde levensverwachting is vrijwel even hoog als die van mensen die de ziekte niet hebben. De ziekte is een neurologische aandoening. Dopamine is een ‘neurotransmitter’, een boodschapperstof, die nodig is om de signalen door te geven van de ene hersencel naar de andere. We hebben allemaal dopamine in onze hersenen, maar mensen met Parkinson hebben er te weinig van. Daardoor wordt de aansturing van de spieren bemoeilijkt.
Zodra er eenmaal parkinsonklachten zijn gaan ze niet meer weg. Door de jaren heen nemen de klachten toe. Spontaan herstel is niet mogelijk. Ook zijn er geen medicijnen die de natuurlijke aanmaak van dopamine kunnen herstellen. De oorzaak van de ziekte is (nog) niet bekend; daardoor is genezing of voorkoming niet mogelijk, de medicinale behandeling is gericht op symptoombestrijding.

Beven: sociale handicap
De parkinsontremor is een rusttremor; het beven doet zich vooral voor als het lichaamsdeel in rust is en dus geen beweging uitvoert. Het is niet te onderdrukken. Tijdens de slaap houdt het beven op. Van de drie belangrijkste symptomen valt beven het meeste op omdat het zo duidelijk is te zien. Zo krijgt de omgeving (collega’s, zakenrelaties en tafelgenoten) er erg in en de patiënt raakt gespannen van de pogingen het beven te onderdrukken. Maar door die gespannenheid wordt het beven nog erger.

Stijf en traag: fysieke handicap
De spierstijfheid zit door het hele lichaam en kan op elke plaats beginnen: in een arm, been of bij de nek en schouders. Zo lang de ziekte nog eenzijdig is, blijft de stijfheid gewoonlijk beperkt tot de zijde van het lichaam die door Parkinson is aangedaan. Ook het evenwicht is niet meer vanzelfsprekend aanwezig, Parkinsonpatiënten vallen veel sneller dan gezonde mensen. Gewone handelingen zoals het zich omdraaien in of opstaan uit bed kosten vaak heel veel moeite. Dat geldt ook voor voeten vegen of een jas aantrekken. Veel patiënten lopen met kleine pasjes, terwijl één of beide armen niet meezwaaien. Start- en stopproblemen treden vooral op bij draaibewegingen en als een patiënt door een deuropening moet lopen of een obstakel moet omzeilen. Depressies zijn ook een veel voorkomend symptoom; zij kunnen natuurlijk ook los van de ziekte voorkomen, maar als gevolg ervan komen ze meer dan gemiddeld voor.

Medicijnen
Er bestaan verschillende medicijnen om de verschijnselen van de ziekte van Parkinson te onderdrukken. De oudste en nog steeds de belangrijkste is levodopa (in de wandeling vaak dopa genoemd), een stof die verwant is aan de reeds genoemde dopamine. Door de ziekte kunnen de hersenen weliswaar geen dopamine meer aanmaken, maar ze kunnen dopa wel omzetten in dopamine en deze dopa helpt de tekorten aan dopamine voor een deel aan te vullen.

Informatie en voorlichting
Aanvragen voor nadere informatie, lectuur en/of een spreekbeurt zijn welkom bij het secretariaat van de Parkinson Patiënten Vereniging. Het adres is: Postbus 46, 3980 CA Bunnik; tel.: 030 – 656 13 69; fax: 030 – 657 13 06; e-mail: info@parkinson-vereniging.nl Het lidmaatschap kost € 30,00 per jaar.

2)  Chorea van Huntington:

De ziekte van Huntington is een zeldzame, autosomaal dominant overervende stoornis.
De erfelijke aanleg komt bij zowel mannen als vrouwen voor, omdat de oorzaak niet op de geslachtschromosomen (X of Y), maar op één van de algemene chromosomen ligt  (=autosomaal).
Dominant betekent dat een mutatie op één gen van een paar al voldoende is om de ziekte tot uiting te brengen. Kinderen van iemand met een autosomaal dominant overervende aandoening hebben dan ook 50% kans om deze erfelijke aanleg ook gekregen te hebben: zij krijgen van hun ouder of het chromosoom met de mutatie, of het chromosoom zonder de mutatie. Niet iedereen die de mutatie geërfd heeft krijgt ook klachten van de betreffende ziekte.
De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door een afwijkend gen op het 4e chromosoom. Indien één van de ouders het afwijkende (Huntington) gen heeft, dan heeft elke zoon of dochter 50% kans de ziekte te erven. Bij diegenen, die het Huntington-gen hebben geërfd, zal de ziekte zich openbaren als zij lang genoeg leven. Als de nakomelingen van een Huntington ouder het afwijkende gen niet geërfd hebben, dan kunnen zij de ziekte niet krijgen en de ziekte zal in volgende generaties ook niet meer terug komen.

Zij slaat dus geen generatie over.

Wanneer een ouder nog voor de beginsymptomen van de ziekte door b.v. een ongeval overlijdt, en bij een nakomeling later de ziekte zich openbaart, ontstaat ten onrechte de indruk dat zij een generatie heeft overgeslagen. Omdat de aandoening zich vaak pas op latere leeftijd openbaart kan al een gezin gesticht zijn voordat de ouder ziek wordt. Het gen kan dan al doorgegeven zijn aan één of meerdere kinderen. Naarmate een risicodrager – een zoon of dochter van een patiënt(e) – ouder wordt zonder symptomen van de ziekte, wordt de kans groter dat hij/zij het Huntington-gen niet geërfd heeft en derhalve gevrijwaard blijft van deze ernstige aandoening.

Chorea van Huntington is een ziekte die klinisch wordt gekenmerkt door de trias motorische, cognitieve en gedragsstoornissen. Daarnaast komt bijna altijd gewichtsverlies voor. Het is een ernstig beeld dat begint rond het veertigste levensjaar en vaak binnen twintig jaar tot de dood leidt.
De motorische stoornis bestaat uit athetotische bewegingen; balletachtige bewegingen die direct opvallend als afwijkend.
De Cognitieve stoornis bestaat uit subcorticale dementie.
De gedragsstoornissen en psychiatrische stoornissen bestaan uit depressie en geïrriteerdheid, die kan uitmonden in impulsief en agressief gedrag. Ook andere stoornissen komen frequent voor. Patiënten met Huntington worden in eerste instantie aangezien voor psychiatrische patiënten omdat de gedragsstoornis op de voorgrond kan staan, de cognitieve stoornis belet dat de klachten helder worden verwoord en de motorische stoornis als vreemd imponeert.

De ziekte van Huntington is een erfelijke hersenaandoening die meestal op volwassen leeftijd begint en geleidelijk in de loop van de jaren toeneemt. De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door het geleidelijk afsterven van zenuwcellen in bepaalde delen van de hersenen. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later in het leven optreden. Zij uit zich o.a. in onwillekeurige (choreatische) bewegingen die langzaam verergeren, verstandelijke achteruitgang en een verscheidenheid van psychische symptomen. De jeugdvorm (juvenile vorm of Westphal variant) begint doorgaans in de tienerjaren. Deze vorm kenmerkt zich, in plaats van door onwillekeurige bewegingen, vooral door spierstijfheid.Deze hersendelen zijn belangrijk voor het aansturen van bewegingen en voor de verstandelijke vaardigheden.
De meest opvallende uiterlijke symptomen bij de ziekte van Huntington zijn ongewilde, soms sierlijk uitziende bewegingen over het gehele lichaam, waardoor iemand met deze aandoening een dansende gang (chorea) krijgt. Naast deze bewegingen treden ook veranderingen op in het gedrag en gaat het geheugen achteruit. In de latere fase van de ziekte vermagert iemand en worden de spieren stijver.
De symptomen die duiden op het begin van de ziekte van Huntington kunnen verschillend zijn, er is geen vaste volgorde van symptomen. Er kan als eerste sprake zijn van onopvallende ongewilde bewegingen of loopproblemen door minder gevoel voor evenwicht. Ook kunnen de concentratie en het geheugen verslechteren of de stemming veranderen. Bij de ziekte van Huntington vertoont iedereen in de loop van de tijd alle genoemde ziekteverschijnselen op motorisch, psychisch en verstandelijk gebied. De ziekte leidt gemiddeld na een zestiental jaren tot de dood van de patiënt(e), meestal door bijkomende oorzaken zoals longontsteking.

Diagnose
De ziekte van Huntington kan worden vermoed op grond van de bovenstaande kenmerken. De aandoening wordt vastgesteld met behulp van lichamelijk (neurologisch) onderzoek en op grond van de familiegeschiedenis. De diagnose kan worden bevestigd met DNA-onderzoek. Beeldvormend onderzoek van de hersenen (CT-scan of MRI) is niet zinvol.
In de meeste westerse landen en Noord Amerika is het algemeen voorkomen van de ziekte 7 tot 10 op 100.000 mensen. Dit betekent dat in Nederland circa 1500 mensen aan de ziekte van Huntington lijden. Naar schatting zijn er daarnaast circa 4000-6000 mensen die risico lopen op de ziekte. In Nederland hebben naar schatting 1.200 tot 1.500 personen de ziekte van Huntington. Er zijn in Nederland 6.000 tot 9.000 personen die kans hebben om deze aandoening te ontwikkelen.

Behandeling
Het is op dit moment niet mogelijk om de ziekte te genezen of zelfs het verloop af te remmen. Diverse medicijnen kunnen echter enige verlichting geven van de onwillekeurige bewegingen of de geestelijke symptomen. In Nederland hebben naar schatting 1.200 tot 1.500 personen de ziekte van Huntington. Er zijn in Nederland 6.000 tot 9.000 personen die kans hebben om deze aandoening te ontwikkelen.

Bronnen:
www.parkinson-vereniging.nl
www.huntington.nl
Handboek psychopathologie, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Cognitieve functies

Kenmerkend is de achteruitgang van twee of meer cognitieve functies waarbij één van beide functies een stoornis is van het geheugen.
Cognitief  betekend “alles het leren betreffende”. Cognitie is een zeer breed begrip waaronder verstaan wordt het vermogen om dingen te leren kennen. Waarnemen, taal, redeneren, geheugen en denken vallen onder de cognitieve functies.

Als het om de psychologische en fysiologische kenmerken van onze hersenen gaat onderscheidt men naast cognitieve functies ook connatieve functies – willen en handelen – en verder ook affectieve functies: gevoelens van velerlei aard.
De cognitieve stoornissen in geval van dementie dienen zo ernstig te zijn dat er problemen ontstaan in het dagelijks functioneren. Als uitsluitend geheugenstoornissen bestaan, of cognitieve defecten die het dagelijks functioneren niet of nauwelijks hinderen, is het begrip dementie niet op zijn plaats.
Dementie hangt samen met het verlies van hersensubstantie (degeneratie, trauma, bloeding, ontsteking, gezwel, enzovoort). Dement gedrag wordt echter soms niet uitsluitend door cerebraal verval bepaald: isolement en verwaarlozing van bejaarden kunnen een belangrijk aandeel in het verval leveren.
De dagelijkse zelfredzaamheid wordt door de dementie duidelijk beperkt.

De dementiediagnostiek volgens DSM-IV verloopt in twee stappen: eerst word het syndroom vastgesteld, daarna worden de oorzakelijke factoren geanalyseerd. Net als bij een delirium wordt een aantal typen dementie onderscheiden, namelijk dementie van het alzheimer type, met vroeg begin en met laat begin, vasculaire dementie, dementie door HIV-ziekte, dementie door de ziekte van Huntington, dementie door de ziekte van Parkinson, dementie door de ziekte van Creutzfeld-Jacob, dementie door andere somatische aandoeningen, persisterende dementie door een middel teweeggebracht, dementie door multiple oorzaken en dementie niet anders omschreven (NAO).

Bij het formuleren van de diagnose dient de oorzaak van de dementie tevens vermeld te worden op as-III van de DSM-IV kwalificatie.
Bij dementie van het Alzheimer-type is dat “de ziekte van Alzheimer”. Al deze typen hebben echter syndromale kenmerken gemeen. Zij worden alleen onderscheiden door beloopcriteria, verschillen in etiologie en bijkomende lichamelijke en psychische symptomen.

Als centraal kenmerk van het dementiesyndroom kan men een deterioratie (aftakeling, geestelijke achteruitgang) van cognitieve functies bij intact bewustzijn aanmerken. Hiermee is meteen het essentiële onderscheid met het delirium gegeven. Een belangrijk gegeven is uiteraard dat dementie verreweg het meest frequent voorkomt boven het 65e levensjaar.

Men maakt een onderscheid tussen corticale en subcorticale dementiën. Deze termen suggereren ten onrechte een zekere lokalisatie van het proces. Zij duiden echter wel  twee goed te onderscheiden klinische syndromen aan binnen de globale omschrijvingen van het dementiesyndroom. Bij de corticale dementiën staan vooral de stoornissen in het leervermogen alsmede corticofocale uitvalsverschijnselen op de voorgrond. Bijvoorbeeld afasie (taal en taalgebruikstoornissen bij hersenletsel) , apraxie (het niet kunnen uitvoeren van handelingen met een bepaald doel) en agnosie (wat word waargenomen met de zintuigen word niet herkend)
De subcorticale dementie wordt vooral gekenmerkt door vergeetachtigheid ten gevolge van het trage opslaan van informatie en het moeilijk kunnen ophalen van recente en oudere geheugeninhoud, moeite met probleem oplossen en plannen, trage verwerking van informatie en de reactie daarop, depressiviteit, apathie (psychisch verschijnsel variërend van ongevoeligheid tot onverschilligheid) en inertie (traagheid of slapte van spieren of van  geest) soms onderbroken door woede-uitbarstingen, afwijkingen van de motoriek (bijvoorbeeld tremor of chorea) loopstoornissen, verhoogde spiertonus en spraakstoornissen.
Dit beeld vind men vooral bij de ziekte van Parkinson, de ‘progressieve supranuclear palsy’, de chorea van Huntington, de dementie bij AIDS patiënten en diverse toxische en metabole encefalopathieën.
Kortom, in een aantal gevallen wijst dit beeld op het voorkomen van dementiën, die mogelijk behandelbaar zijn. Neuropsychologisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnose.

Gemeenschappelijke kenmerken van Dementie volgens DSM-IV

A)   De ontwikkeling van multipele cognitieve stoornissen, tot uiting komend in:

1- Geheugenstoornissen (het onvermogen om nieuwe informatie te leren en zich eerder geleerde informatie te herinneren

2-  Ten minste één van de volgende cognitieve stoornissen:

-   afasie (taalstoornissen)
-   apraxie (het onvermogen om motorische activiteiten uit te voeren ondanks het bestaan van intacte motorische functies
-    agnosie: (het onvermogen om objecten te herkennen of te identificeren ondanks intacte zintuiglijke waarneming
-    een stoornis in het uitvoeren van activiteiten (plannen, het organiseren, het in de juiste volgorde uitvoeren en het abstraheren (van een herkenbaar beeld een minder herkenbaar of zelfs een non-figuratief beeld maken; het is ook mogelijk van beeldende aspecten zoals vorm, kleur, ruimte en licht te abstraheren. Ook wel abstract maken, iets zo weergeven dat het resultaat geen herkenbare voorstelling is)

B) De cognitieve gebreken veroorzaken een significante verstoring van het functioneren in sociale relaties of op het werk en moeten worden opgevat als een duidelijke verlaging van het vroegere functieniveau.

C)  De cognitieve stoornissen treden niet uitsluitend op gedurende het verloop van een delirium.

Wanneer dementie bij ouderen wordt vermoed, moet altijd nog gedacht worden aan de mogelijkheid van een delier (acute verwardheid) of een depressie.
De diagnose dementie vindt plaats op klinische gronden, waarbij inzicht in het ziekteverloop via een zorgvuldig opgenomen verslag van de patiënt en zijn familie essentieel is. Neurologisch, neuropsychologisch en psychiatrisch onderzoek is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen.
Het is van belang dat de diagnose niet alleen gesteld wordt op basis van bijvoorbeeld een scan of ander specifiek medisch onderzoek. Zo’n onderzoek rechtvaardigt niet de diagnose dementie; het totale beeld van de patiënt en vooral zijn gedragspatroon is van essentiële betekenis.

Na het stellen van de diagnose met behulp van andere informatie, wordt vaak een bruikbare indicatie verkregen voor de ernst van de stoornis door de mate waarin de activiteiten van de persoon met betrekking tot zijn of haar werk, gezin of vrije tijd gehinderd worden of zelfs onmogelijk zijn.

Alzheimer:

Veel van onderstaande informatie is afkomstig van de website van Alzheimer Nederland. Graag verwijs ik naar deze site indien u op zoek ben naar lotgenoten, hulp, ondersteuning en nog meer achtergrondinformatie. Het webadres kunt u onderaan dit artikel vinden.

De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer. Naar schatting lijdt zestig tot zeventig procent van de dementerenden aan deze vorm van dementie. De ziekte is een aandoening van de hersenen waarbij de zenuwcellen (neuronen) hun werk niet goed meer doen. Wat er precies misgaat is nog onduidelijk, maar door het vele onderzoek van de laatste jaren wordt er steeds meer duidelijk.
Volgens moderne inzichten heeft Alzheimer zowel een vroeg beginnende vorm (dwz voor het 65e levensjaar, pre-seniel) als een laatbeginnende of seniele vorm. Afgezien van een wat sneller beloop bij de dementie van Alzheimer met een vroeg begin zijn de verschillen niet al te groot.

De hersenen van mensen die lijden aan de ziekte van Alzheimer verschillen met die van gezonde ouderen. In deze hersenen bevinden zich namelijk plaques en tangles.
Plaques zijn ophopingen van een bepaald eiwit tussen de hersencellen. Dat eiwit heet amyloïd.
Bij ouderen en in het bijzonder bij ouderen met de ziekte van Alzheimer verloopt de afbraak van dit eiwit niet goed. Hierdoor ontstaan een soort eiwitbergjes tussen de hersencellen die waarschijnlijk de overdracht van berichten tussen de hersencellen belemmeren.
Op den duur worden ook de zenuwcellen aangetast. Dit is onder andere te zien aan de aanwezigheid van tangles.

Een tangle (kluwen), is een wirwar van draadvormige eiwitten in een zenuwcel, die het functioneren van de zenuwcel onmogelijk maakt.
De schade aan de hersencellen ontstaat waarschijnlijk doordat het lichaam met een ontstekingsreactie reageert op de aanwezigheid van plaques. Het afweersysteem probeert de plaques onschadelijk te maken met giftige stoffen. Dat lukt helaas niet, maar het tast op den duur wel de zenuwcellen aan. Eerst functioneren die niet goed meer. En na verloop van tijd sterven ze zelfs helemaal af.
Op foto’s (scans) van de hersenen van een Alzheimerpatiënt is een verschrompeling van de hersenen te zien. Daarnaast zijn de hersenkamers en de hersenplooien groter.

Er is sprake van een dementie zoals boven omschreven bij een sluipend begin, een langzaam en progressief verloop over een aantal jaren terwijl er geen bekende lichamelijke ziekte als oorzaak kan worden aangetoond. De diagnose word dus bij uitsluiting gesteld. Een beloop over een periode van vijf tot tien jaar of nog langer is heel gewoon.

Voordat specifieke symptomen ontstaan ken men al allerlei aspecifieke verschijnselen herkennen die jaren kunnen duren, zoals initiatief verlies, het vermijden van het maken van plannen of het nemen van beslissingen, algemene traagheid en vermindering van geestelijke spankracht en snelle irritatie.
Dit soort symptomen kan men ook in het kader van veel andere stoornissen aantreffen, zoals depressie, angststoornissen en aanpassingstoornissen. Niet zelden kunnen al deze symptomen het best worden beschreven als een neurastheen syndroom.
In een dergelijk voorstadium kunnen de eerste specifieke symptomen zich manifesteren, die bestaan uit stoornissen in het vermogen tot leren, geheugendefecten voor recente gebeurtenissen en desoriëntatie in de tijd. De zich ontwikkelende geheugenstoornissen zijn identiek aan die van de amnestische stoornis.

3 fasen van Alzheimer:

Beginfase:
Al vroeg ontstaan er problemen met het korte termijn geheugen. Het leren van nieuwe informatie, het onthouden van wat je net gezien of gehoord hebt, wordt moeilijker.
In het algemeen kost alles waar je het hoofd bij moet houden wat meer inspanning: televisie kijken, een gesprek volgen, plannen maken, dingen op een rijtje zetten, problemen oplossen en beslissingen nemen.
Er kunnen karakterveranderingen plaatsvinden. Soms geleidelijk en minder opvallend: iemand is steeds meer met zichzelf bezig; het sociale gedrag neemt af. Soms opvallender: als mensen plotseling erg onverschillig, achterdochtig of agressief worden.

Middenfase:
Als het dementeringsproces vordert, komen er ook stoornissen in het lange termijn geheugen. Naast problemen met het aanleren van nieuwe dingen verdwijnt nu ook de kennis die al in het geheugen was opgenomen. Verder krijgt de patiënt last van:

- Oriëntatiestoornissen;
Eerst in tijd: niet goed meer weten welke dag, maand of jaar het is of het verliezen van het tijdsgevoel over de dag. Later in plaats en persoon: niet beseffen waar je bent, vergeten wie de mensen om je heen zijn, ook van bekenden. Niet meer weten wie je zelf bent en hoe je leven zich heeft voltrokken. – Afasie;
problemen met het gebruik van de taal meestal beginnend met spraak- en schrijfmoeilijkheden, later ook met het begrijpen van taal.
- Agnosie;
problemen met het herkennen van voorwerpen en geluiden om je heen en waar ze voor dienen.
- Apraxie;
problemen met het uitvoeren van handelingen die men eerder wel kon uitvoeren; meestal is er vooral moeite met de volgorde van verschillende handelingen om tot iets te komen.

Ook ontstaan er problemen bij het denken. De dementerende beseft niet meer goed wat gepast is of beoordeelt situaties verkeerd. Hij kan zich bijvoorbeeld in gezelschap gaan uitkleden, of is bang voor de televisie omdat de beelden als werkelijk worden beleefd. Opvallend is ook dat de patiënt meestal zelf niet inziet dat hij ziek is.

Sommige patiënten wisselen snel van stemming . Iemand kan snel kwaad worden, maar het volgende moment weer goede zin hebben. Dit kan onder andere te maken hebben met het vergeten van de aanleiding tot de kwaadheid. In het algemeen lijkt men de emoties niet meer goed in de hand te hebben. Veel patiënten zijn onrustig en dan met name ‘s nachts, door de omkering van het dag en nacht ritme.
Dementerenden krijgen naast geestelijke problemen ook vaak lichamelijke problemen . Allereerst zullen deze problemen met hun leeftijd samenhangen, maar in latere stadia gaat de dementerende ook achteruit als gevolg van de dementie. Veel voorkomende problemen zijn: vermagering, vermindering van de spierkracht, vermoeidheid en incontinentie.

Eindfase:
In de laatste fase van dementie is de patiënt geheel afhankelijk. De patiënt praat niet meer, is bedlegerig, is de controle over het lichaam kwijt en heeft vaak last van lichamelijke complicaties. Vaak is de onrust van de eerdere fases veranderd in slapen of doezelen. Soms veroorzaakt de hersenbeschadiging ook epilepsieachtige klachten.

www.alzheimer-nederland.nl

Aanvullende informatie:

Reeds vanaf het twintigste levensjaar vindt degeneratie van zenuwcellen in het centrale zenuwstelsel plaats; waarschijnlijk verliezen we vanaf die periode zo’n 40.000 tot 55.000 zenuwcellen per dag, hetgeen uiteindelijk resulteert in een volume-afname van de hersenen, gemeten over een periode van ongeveer 60 jaar, van 8,5 tot 10,7 procent.

De degeneratie van hersencellen leidt onder andere ook tot een vermindering van het gehalte aan neurotransmitters (de chemische boodschappers die prikkels overdragen van de ene zenuwcel op de andere) waardoor de cognitieve veranderingen kunnen ontstaan.
Het is overigens nog steeds onduidelijk waarom gedurende het grootste deel van het actieve leven zenuwcellen degenereren. Een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn dat er een tekort is aan adequate stimulering.

Uiteindelijk wordt de uitgroei van zenuwceluitlopers (neurieten en dendrieten) gedurende in de periode direct na de geboorte en vooral ook gedurende de gehele kinder- en jeugdperiode bepaald door de zeer variabele stimulering via de vele zintuig-modaliteiten.

Bij veroudering van de hersenen zijn een viertal veranderingen aan te wijzen die de neuronen kunnen beschadigen. Nemen deze pathologische afwijkingen in aantal sterk toe, dan zou een dementie-syndroom manifest kunnen worden. Met andere woorden, de hoeveelheid degeneratieve verschijnselen is waarschijnlijk bepalend voor het optreden van dementie.

Met behulp van moderne beeldvormende technieken (CT-scan, MRI-scan, PET-scan) heeft men een algemene atrofie van de schors van de grote hersenen kunnen vaststellen. Algemene atrofie ziet men meer bij het Alzheimer-type dementie en haardgewijze veranderingen in toenemende mate bij de vasculaire dementie. Naast verlies van hersencellen, zijn, in volgorde van belangrijkheid, de volgende pathologische veranderingen aantoonbaar:

- amyloïd-plaques;
- eiwitklitten of tangles;
- granulovacuolaire degeneratie;
- congofiele angiopathie.

Amyloïd-plaques
Dit is een spinachtig vormsel dat bestaat uit amyloïd (een eiwitachtige stof) waaromheen zich een krans van gedegenereerde zenuwvezels bevindt.
De afmeting van zo’n plaque varieert van 1/10-1/100 mm. Het betreft een afbraakproces met als gevolg destructie van het hersenweefsel. Deze plaques vindt men in het algemeen bij veroudering, maar in veel sterkere mate bij dementie van het Alzheimer-type.

Eiwitklitten of tangles
Bij deze vorm van degeneratie ontstaan draadvormige structuren in de verdikte zenuwcellen, die aanleiding geven tot een gestoord functioneren van de cel.
Deze draadvormige structuren zouden meer een aanwijzing zijn voor een degeneratie van zenuwcellen dan van ouderdom. De draden zijn samengesteld uit een abnormaal eiwit. Voor deze afwijking geldt eveneens dat de oorzaak van dit proces nog niet bekend is.

Granulovacuolaire degeneratie
Dit type verandering is voornamelijk beperkt tot een bepaald gedeelte in de hersenen, de hippocampus, en wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van kleine holten in de cel. Iedere holte bevat in het algemeen een klein korreltje in het centrum.

Congofiele angiopathie
Dit is voornamelijk een aandoening van de hersenvaten; ook hier is sprake van afzetting van amyloïd-plaques, maar dan in de wand van de bloedvaten. Bij sterke toename van de plaques treedt langzame degeneratie van de omringende neuronen op.
Met uitzondering van de laatstgenoemde pathologische afwijking worden de degeneratieve stoornissen frequenter in de hersenen van demente patiënten aangetroffen dan bij patiënten van dezelfde leeftijd die niet dement zijn. Men neemt aan dat een bepaalde graad van hersenafwijking moet worden bereikt eer de kenmerkende verschijnselen van dementie optreden.
Men spreekt in dit verband wel van een drempeleffect, waarbij daarna sprake is van een snelle, trapsgewijze geestelijke achteruitgang, die waarschijnlijk ook mede bepaald wordt door uitwendige factoren.

Bronnen:
Handboek psychopathologie, Deel 1, Bohn Stafleu en van Loghum, 2000
www.alzheimer-nederland.nl
www.e-gezondheid.be

Inhoud:

1. De taak van de sociotherapeut
2. De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.
3. Plaats van de sociotherapie binnen het behandelteam
4. Samenwerking en communicatie.
   

1   De taak van de sociotherapeut

Iets over de taak van de sociotherapeut schrijven is geen makkelijke opgave. Het zeer moeilijk concreet weer te geven wat deze taak precies inhoudt.
In de weinige stukken die er over dit onderwerp bestaan blijft de beschrijving meestal er vaag. De sociotherapeut is er, is aanwezig op de afdeling, moet zich daar opstellen als de mens die hij is. Weliswaar is er in de sociotherapeutische setting ook weinig kans zich anders voor te doen dan men is. Zoiets word, zoniet door de patiënten, dan wel door de collega’s onmiddellijk gesignaleerd.
Hieruit blijkt dat de sociotherapeut zichzelf inbrengt, inclusief zijn goede en slechte eigenschappen hiermee iets moet doen. De vraag is wat?

Sociotherapie geeft de patiënten de gelegenheid met hun gedrag en hun relaties experimenteren en de effecten daarvan op henzelf en de omgeving te ondergaan. Daar ligt dus ook het werkterrein van de sociotherapeut. Diens taak is het helpen duidelijk maken wat er verkeerd is gegaan en waarom. Samen met de patiënt zoeken naar de oplossing en hem attenderen op zaken die hij over het hoofd heeft gezien of wellicht niet wil zien.

De sociotherapeut maakt de patiënten in allerlei situaties mee. Hij moet hen zo nodig confronteren met hun passiviteit en vluchtgedrag en hen van daaruit stimuleren tot actieve inbreng, het aangaan van contacten, het geven van feedback aan elkaar en aan de situatie in de leefgemeenschap.
Het i s zo simpel gezegd, maar in de uitvoering ervan liggen vaak voor de sociotherapeut de nodige voetangels en klemmen. Het is meestal niet eenvoudig iemand zich rekenschap ervan te laten geven wat hij verkeerd doet. De gevolgen ervan zijn vaak wel duidelijk, doch worden door beide partijen verschillend uitgelegd.
De patiënt verwijt de sociotherapeut dat hij niets van hem begrijpt en ham maar aan laat modderen. De niet uitgesproken gedachte hierachter is vaak; ‘er word geen rekening gehouden met onze specifieke noden en verlangens, waar we als patiënt recht op hebben’. Men komt als sociotherapeut al een heel eind als het lukt om de patiënt die gedachte te laten uitspreken.
Pas dan is discussie hierover mogelijk en kan duidelijk gemaakt worden dat die specifieke noden en verlangens in het verleden een grote bron van moeilijkheden in de relatie met anderen was. Als zodanig biedt zo’n stukje bewustwording weer vele mogelijkheden om psychotherapeutisch verder te gaan.
Het zal duidelijk zijn, wil de sociotherapeut toch de mogelijkheid hebben zijn visie en oordeel naar voren te brengen, er een basis van vertrouwen aanwezig moet zijn, die  het mogelijk maakt dat één en ander uiteindelijk toch word geaccepteerd.

Het blijft echter een partnerhouding op therapeutische basis, die haar beperkingen en grenzen heeft; de sociotherapeut kan nooit of te nimmer groepslid worden, op straffe van onmiddellijk op non actief gesteld te worden, hij fungeert uitsluitend als katalysator. Het gaat om wederzijdse acceptatie; de ene partij is opgenomen en de andere is daartoe aangenomen.
Vanuit die positie is het mogelijk een combinatie op te bouwen van enerzijds begrijpen en anderzijds eisen aan het individu en groep stellen.
Ten aanzien van die eisen hebben de meeste patiënten problemen. Ze kunnen er (nog) niet aan voldoen. In de spanning of aan de eisen al of niet kan worden voldaan komt het groepsproces tot een groei naar verantwoordelijkheid.
Voorwaarde is dat de sociotherapeut ook de gelegenheid geeft, om de dingen zich te laten voltrekken, zijn ervaring moet hem hierbij helpen.

2  De rol van de sociotherapeut in de therapeutische gemeenschap.

Om geen misverstanden over de betekenis van het woord “rol” te laten ontstaan, wordt dit woord als volgt gedefinieerd:

“gedrag met een specifieke, aan een sociale positie gekoppelde norm, inhoudende meer of minder bindende verwachtingen”

Binnen de traditionele individuele behandeling heeft de rol van de psychiatrisch verpleegkundige een sterk verzorgend en beschermend karakter.
De verzorging heeft betrekking op de individuele patiënt en de bescherming als zodanig geldt voor de hele afdeling (slechts dat tolereren wat gewenst is en weghouden of negatief sanctioneren wat niet gewenst is)
Aldus word een geordend en rustig leefklimaat geschapen, dat doorgaans ook door de patiënt zelf als veilig en geborgen wordt ervaren. Dat dit anderzijds regressie en hospitalisering in de hand kan werken mag als bekend worden verondersteld.

De inhoud van de rol als sociotherapeut is in vele opzichten het tegenovergestelde van het hiervoor genoemde.
In de therapeutische gemeenschap ligt het accent op de groep en wordt van de sociotherapeut verwacht dat deze zijn rol een zodanige inhoud geeft dat de groep therapeutisch werkzaam wordt en blijft. Dit is zeker in het begin geen eenvoudige taak, daar de patiënten vaak verwachten, dat aan hun verlangens en noden wordt tegemoetgekomen. Er moet als het ware steeds weer benadrukt worden, dat het om de eigen verantwoordelijkheid gaat, dat niets blijvends bereikt kan worden als de patiënt niet actief aan de behandeling meedoet en een deel van de verantwoording ervoor draagt.
Deze aspecten moeten in de benadering van het individu tot uiting komen. Eén van de eerste consequenties is, dat een onbeperkte individuele (verpleegkundige) aanpak niet meer mogelijk en eigenlijk zeer ongewenst is, terwijl aan de andere kant het individu ook niet genegeerd kan en mag worden. Anders gezegd, de sociotherapeut moet iedere keer opnieuw bepalen, waar individuele belangen ophouden en (therapeutische) groepsbelangen beginnen.
De moeilijkheid hierbij is dat de omstandigheden waaronder dit bepaald moet worden steeds weer verschillend kunnen zijn, zodat een vaste gedragsregel vaak niet voor te schrijven is en van te voren ook niet doorgepraat kan worden.
Als leidraad en houvast moet de norm dienen, dat in elk gedrag en in elke handeling van de sociotherapeut het therapeutisch werkzaam zijn van de groep moet worden benadrukt. De voornaamste moeilijkheden die de sociotherapeut bij het realiseren van deze norm tegenkomt zijn de volgende:

• De sociotherapeut heeft nog moeite met zijn (nieuwe) rol en is dus maar al te gauw geneigd de individuele zorg helemaal over te nemen, daarbij vaak nog geholpen door de patiënten, die in hun behoefte aan individuele aandacht en verzorging een sterk agerend gedrag gaan vertonen.
• Naarmate de sociotherapeut sterker in zijn schoenen komt te staan (rolvaster is) blijft toch de moeilijkheid bestaan om te bepalen wat de groep aan kan en wat niet. Alles naar de groep doorspelen kan tot gevolg hebben dat het leefklimaat op een gegeven moment als dermate onveilig word ervaren dat de patiënt o.a. agressief gaat reageren. ‘De groep is alles en het individu is niks’ is een zeer gevaarlijke opvatting. Men moet een open oog hebben voor wat de wat de patiënten nog met elkaar kunnen opvangen en voor wat boven hun krachten gaat. Aan de andere kant is de groep vaak al te gauw geneigd het in moeilijke situaties af te laten weten en alle hulp en heil van de staf te verwachten. Hierop ingaan betekent dat het gevoel van machteloosheid bij de patiënten zeer versterkt kan worden.
• De sociotherapeut gaat zich identificeren met de problematiek van de patiënt. Immers daar waar de behandeling en het milieu er op gericht zijn, deze problematiek te kunnen uiten en zichtbaar te maken, is dat zeer wel mogelijk.
  Indien op een gegeven moment een identificatie met de patiënt gaat ontstaan, zal duidelijk zijn dat van een juiste rolinhoud geen sprake meer is en er zowel bij de patiënt als bij de sociotherapeut een onzekerheid ontstaat.

Bij het aanleren van de rol moeten de reeds eerder vermelde aspecten dan ook steeds weer betrokken worden. Het belangrijkste bij het aanleren van deze rol is het feed-back proces. Slechts door voortdurend en stelselmatig geconfronteerd te worden met het actuele gedrag, in samenhang met de normen van de therapeutische gemeenschap, kan de rol worden aangeleerd. Het feedback proces geschiedt in de vorm van groepsgesprekken en het spelen van rollen waarbij de sociotherapeuten elkaar steunen en beïnvloeden om op deze manier tot een juiste rolinhoud en het daarbij behorende gedrag te komen, waarbij eventuele weerstanden kunnen worden opgeheven. Het aanleren zelf geschied in de praktijk van het therapeutisch handelen, daar er nog geen andere mogelijkheden zijn.

3  De plaats van de sociotherapeut binnen het behandelteam.

(Behandelteam: Dit is  het team bestaande uit alle behandelaars van bepaalde afdelingen. Dus bv een psychiater, psychotherapeuten, maatschappelijk werker, creatieve therapeuten, spel- en sociotherapeuten. Door dit team wordt het totale overzicht over de toestand van een patiënt of groep samengesteld.)

Wil een therapeutische gemeenschap goed functioneren dan is een eerste vereiste dat de sociotherapie zich tot een zelfstandige discipline ontwikkelt. Hiermee word bedoeld, dat de verantwoordelijkheid voor het uit te voeren sociotherapeutisch deel van de behandeling ook duidelijk bij de sociotherapeuten zelf gaat berusten.
In de praktijk blijkt dit vaak een moeizaam te realiseren opgave; in het begin blijken de psychiatrisch verpleegkundigen als sociotherapeut helemaal niet zo zeker van zichzelf te zijn en daardoor zijn ze nog maar al te veel geneigd opdrachten af te wachten.
Ze reageren onzeker, hetgeen dan ook door het behandelteam wordt opgemerkt omdat ze hun mond niet open doen en alles maar gelaten over zich heen laten komen. De andere leden van het behandelteam  gaan zich dan geroepen voelen bij de sociotherapeutische zittingen aanwezig te zijn en hun inbreng te vergroten. Het gevolg is dat:

• Het voor de patiënten ook onduidelijk is wat sociotherapeuten nu eigenlijk doen. Men gaat ze beschouwen als een beter soort gezelschapsmensen, waarbij men af en kan uithuilen, maar waarvan men verder weinig nut heeft, en die patiënten niet zullen confronteren met hun gedrag of groepsgebeurtenissen;
• De sociotherapeutische zittingen nemen het karakter aan van een psychotherapie of werkbespreking. Er ontstaat dan de opvatting: sociotherapie is geen therapie.

Het beleid moet dan ook heel duidelijk er op gericht zijn er voor te zorgen dat het én het behandelteam én de patiënten duidelijk wordt, wat de sociotherapeutische inbreng precies voorstelt, zodat die veranderde rolinhoud duidelijk wordt alsmede de begrenzingen en samenhangen met de andere therapieën
Ook qua aard vraagt de sociotherapie daarom; deze is nl veel minder gesloten dan psychotherapie, rapportages en verslagen en daardoor voor iedereen controleerbaar.

Dat controleerbaar zijn mag niet te letterlijk worden opgenomen omdat anders een afweerreactie kan ontstaan; dit betekent dat sociotherapeuten zich met elkaar terugtrekken om hun eigen identiteit te zoeken. Als andere leden van het behandelteam worden geweerd raakt de samenhang met de andere therapieën zoek, iets waarvan de patiënt uiteindelijk de dupe word. Het zal duidelijk zijn dat de zaken goed met elkaar doorgepraat moeten worden.
Gelukkig komen er binnen het sociotherapeutisch team na verloop van tijd meestal wel enkele figuren naar voren die na veel vallen en opstaan toch enig inzicht krijgen in de situatie en vanuit dit groeiend zelfvertrouwen in staat zijn hun collega’s op te vangen en te stimuleren. Binnen het team wordt er dan veel slagvaardiger en minder angstig en onzeker gereageerd. Het sociotherapeutisch oordeel over bepaalde zaken wordt dan ook veel makkelijker aanvaard.
Allereerst wordt dit duidelijk bij de opneming van een nieuwe patiënt. De sociotherapeuten durven zich veel duidelijker uit te spreken over wat zij wel en niet kunnen hanteren. Hebben zij ingestemd met de komt van een bepaalde patiënt, dan staan ze gemotiveerder tegenover diens komst en de behandeling.
Wanneer de problemen zijn uitgesproken en ook de negatieve aspecten aan de orde zijn geweest, kan de behandeling in alle openheid verlopen. De nare situatie dat bij de sociotherapie problemen ontstaan terwijl de patiënt in de andere therapieën wel goed functioneert, wordt zodoende voorkomen. Aan de andere kant blijft het altijd mogelijk dat iemand psychotherapeutisch niet (meer) mee kan en toch veel aan de leefgemeenschap heeft.

Criteria voor een eventueel ontslag zijn dan veel duidelijker (het betreft tenslotte een psychotherapeutische gemeenschap) en de sociotherapie kan zich dan bezighouden met de afbouw van het verblijf en samen met de betrokkene werken naar een terugkeer in de maatschappij of naar een mogelijkheid tot behandeling elders.
Kort samengevat zou men kunnen zeggen dat een negatieve opneming moet worden voorkomen omdat die vaak ook een negatief effect heeft op de behandeling en naar een negatieve wijze van ontslag toewerkt.
De sociotherapeuten hebben dus de verplichting hun bezwaren en negatieve gevoelens duidelijk naar voren te brengen en dienen door de andere leden van het behandelteam serieus aangehoord te worden en niet, zoals helaas wel gebeurt, onder allerlei psychotherapeutische argumenten bedolven te worden.

Het is zeker geen sinecure 24 uur per etmaal met iemand op te moeten trekken die door een negatief acting-out gedrag voortdurend onver de grenzen van gaat van wat door sociotherapeuten opgevangen kan worden. Het belemmert een zinvolle behandeling van de overige patiënten. In dit opzicht kan nog worden vermeld dat bij agressief acting-out gedrag vaak veel te laat word ingegrepen. Waarschijnlijk is dit enigszins inherent aan een democratische manier van werken, waarin iedereen het met elkaar eens moet zijn, voordat er ingegrepen kan worden. In dit soort zaken moet wel in een vroeg stadium rood licht worden gegeven. Vaak ook zijn sociotherapeuten het niet met elkaar eens omdat de desbetreffende patiënt er een meester in is tweedracht te zaaien binnen de staf, ook al word dit niet onderkend.
De overige leden van het behandelteam wachten dan tevergeefs op een eensluidend oordeel van de sociotherapeuten. Dan is het kwaad al geschied en er is waarschijnlijk al lang sprake van regelrechte terreuracties die op een gegeven moment een stormenderhand ingrijpen van de staf zullen vereisen.

Het is dan ook zeer belangrijk deze zaken te voorkomen en dat kan alleen als binnen het sociotherapeutisch team de samenwerking en communicatie zo goed zijn dat men bv met elkaar kan bepraten hoe men ten opzichte van een bepaalde cliënt staat. Elkaar gevoelens moeten daarin gerespecteerd worden om tot een eensluidende conclusie te komen.

4  Samenwerking en communicatie

Het meest op de voorgrond tredende feit waarmee men in de samenwerking vaak word geconfronteerd is de foutieve interpretatie van de volgende basisfilosofie:

• Het werken in een therapeutische gemeenschap vereist van alle teamleden een gelijkgestelde kameraadschappelijke houding, waarbij geen rekening gehouden word met institutionele rangen, zowel onder elkaar, als tegenover de patiënten. Maatregelen worden na democratische beslissing en niet na autoritaire opdracht genomen.
• Macht, controle en verantwoording zijn over alle teamleden gelijkmatig verdeeld.

Vergeet hierbij niet dat geen twee mensen hetzelfde zijn en dat niemand volmaakt is. De één is kritisch, de ander ziet vooruit, de één is star, de ander meegaand, de één staat open voor nieuwe ideeën, de ander is autoritair, de één is van het type ‘laisser faire’, de ander ontplooit activiteiten etc.
Al deze eigenschappen spelen in het werken met elkaar en met de patiënt een rol. Binnen het team moeten deze menselijke hoedanigheden dan ook onderkend en vooral erkend kunnen worden. Het gaat erom begrip voor elkaar op te brengen, waarin tot uiting komt dat men, ondanks eventuele ongelijkheden elkaar wil steunen.
Het hebben van een rang/functie is dan ook niet zo belangrijk meer, het gaat om erkenning, dat men ervaring en vakbekwaamheid opgedaan heeft waaraan de mate van verantwoordelijkheid parallel loopt.
Hierbij moet wel direct worden vermeld, dat een te geringe mogelijkheid deze vakbekwaamheid en ervaring te honoreren wel degelijk frustrerend kan werken. Bedenk dan echter dat dit een zaak is die gezamenlijk aangepakt moet worden en waarbij men vooral niet moet vervallen in individueel gedrag.

Tijdens de samenwerking mogen persoonlijke opvattingen niet prevaleren, iemands verdienste ligt in de mogelijkheid om bestaande situaties nieuw te kunnen zien en de ontmoeting te stellen boven het grootste gelijk (zo dat al bestaat).
Voor de andere leden van het behandelteam geldt als extra complicatie dat sociotherapeuten vaak wisselende diensten hebben waardoor voor regelmatige formele en informele ontmoetingen niet zoveel gelegenheid is. Dit is in min of meerdere mate op te vangen door het aanstellen van een z.g. coördinator. Hij draait vaste diensten en onderhoud de contacten met de overige leden van het behandelteam en nadrukkelijk ook namens de leden van zijn team. Hij moet zo goed mogelijk overbrengen wat er binnen zijn team aan opvattingen over allerlei zaken leeft en uiteraard reacties hierop ook weer naar zijn achterban terugspelen. Kort gezegd, hij is de spreekbuis en aanspreekbare persoon van het sociotherapeutisch team.

Binnen de therapeutische gemeenschap moet veel ruimte zin om met elkaar te praten, zowel formeel als informeel. De informele besprekingen hebben vaak een positieve invloed op het formele gebeuren. Goede communicatie is een levensvoorwaarde en hoort onverbiddelijk bij de samenwerking. Steunende aspecten hiervoor zijn;

• Het uiting geven aan waardering, bv wanneer iemand goed gewerkt heeft. Dat gebeurt  helaas maar al te weinig; we zijn in het algemeen maar karig met het uitspreken van waardering voor elkaar.
• Het opvangen van elkaar, als er onverhoopt toch iets verkeerd is gegaan.
• Het met elkaar bespreken van patiënten.
• Het geven van suggesties aangaande de richting waarin er met de patiënt moet worden gewerkt.

Deze aspecten maken dat ook de sociotherapeuten zich zekerder gaan voelen en geloof in eigen kunnen krijgen. De gedeelde verantwoordelijkheid voor de beslissingen die men met elkaar heeft genomen, maakt dat men niet bang meer is hierover aangevallen te worden. Gedeelde verantwoordelijkheid is makkelijker te dragen, ook in die situaties waarin handelen geboden is zonder dat men van tevoren kan overleggen.
Dat handelen wordt dan makkelijker in de wetenschap dat men er later op kan terugkomen en een luisterend oor zal krijgen. Maar verandering en wijziging van regels zullen altijd in gezamenlijk overleg moeten gebeuren en niet individueel. Dan gaat men weer langs elkaar heen werken.
De patiënten zullen trachten bevestiging van de sociotherapeuten af te dwingen of om allerlei privileges verzoeken waaraan zonder vooroverleg niet kan worden voldaan. Niet inwilligen daarvan zal bokkig en balsturig gedrag oproepen waartegenover de sociotherapeut nu echter pal kan staan.

Naarmate de sociotherapeuten vaster in hun rol groeien, zich meer durven waarmaken, zal blijken dat hun positie te midden van de andere disciplines daardoor verbetert. De afwachtend, aarzelende houding van het begin, het vaak voetstoots aanvaarden van bepaalde zaken gaat verdwijnen om plaats te maken voor een zelfbewuster gedrag. Men durft na te denken, een eigen mening te formuleren en rustig met elkaar te overleggen in het vertrouwen gehoor te vinden. De mogelijkheid een eigen oordeel te ontwikkelen verhoogt het zelfrespect en de prestatiedrang.

Uiteindelijk gaat het er bij de sociotherapeutische behandeling om de patiënt mondiger en zelfstandiger te maken. Dat kan slechts succes hebben als degenen die de behandeling uitvoeren zelf mondig en zelfstandig zijn.

Bron:
In Goede handen, 1980
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Kenmerken van een manie:

• een extreem uitgelaten stemming
• overdreven vrolijk zijn
• prikkelbaar, snel boos zijn
• opgewonden, geagiteerd zijn
• ruzies maken
• minder behoefte aan slaap, ‘s nachts klaarwakker zijn
• veel praten, bellen of e-mailen
• gedachten die alle kanten opschieten
• niet stil kunnen zitten
• veel doen, niet kunnen stoppen
• het gevoel hebben alles aan te kunnen
• meer zin in seks hebben, tot seksueel ongeremd zijn
• impulsief dingen doen zonder rekening te houden met nadelige gevolgen, bijvoorbeeld te hard rijden of te veel geld uitgeven
• Wanen en hallucinaties (niet bij hypomanie)
• Sociale en relationele problemen (niet bij hypomanie)

Manische en hypomane episode:

De manische episode word gekenmerkt door een toestand van ontremming, met een verhoogde (eufore) expansieve of prikkelbare stemming. De stemming hoeft dus niet eufoor te zijn. Er kan ook sprake zijn van een uitgesproken boze of geïrriteerde stemming.
Frequent komen ook wisselingen in de stemming voor. Bij triviale aanleidingen kan een eufore patiënt geïrriteerd, geprikkeld, boos of zelfs agressief worden.
Zeer kenmerkend is de afgenomen slaapbehoefte.Bij veel patiënten is er sprake van een aanzienlijke vermindering van het totale aantal uren slaap per 24 uur. Soms word niet of nauwelijks meer geslapen. Desondanks voelt de patiënt zich overdag meestal niet moe. In extreme gevallen kan dit leiden tot vrij plotseling optredende uitputtingsverschijnselen.

De spraak kan zijn toegenomen in hoeveelheid, snelheid en volume. Daarnaast is vaak sprake van een toegenomen psychomotoriek: de patiënt maakt een zeer levendige indruk, met veel bewegingen en een toegenomen mimiek.

Het denken kan versneld zijn, wat door de patiënt vaak word ervaren als het gevoel dat de gedachten jagen. In ernstige gevallen is de patiënt verhoogd afleidbaar door externe en interne stimuli, wat zich kan uiten in snelle wisselingen van onderwerp, (verhoogde associatie) en een afname van de doelgerichtheid van het denken. In ernstige vorm kan het denken geheel chaotisch zijn en de spraak incoherent (onsamenhangend).
De inhoud van het denken kan gepaard gaan met ideeën over verhoogde eigenwaarde en vergrote mogelijkheden. Daarbij kunnen grootheidswanen (bijv. over bijzondere vaardigheden, rijkdom of een speciale missie) ontstaan.
Naast wanen kunnen ook hallucinaties voorkomen, maar wel minder frequent. De eetlust is vaak verhoogd. Desondanks vallen veel patiënten of omdat ze door de toegenomen activiteit ook veel meer energie verbruiken.

Men spreekt van een manische episode als drie of meer van de volgende symptomen dagelijks gedurende minstens een week aanwezig zijn:
• opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën
• minder slaapbehoefte
• verhoogde spraakzaamheid
• verminderde concentratie, gemakkelijk af te leiden
• toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie
• zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten
De klachten moeten een verstoring betekenen van het normale functioneren, en niet het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening of van alcohol- of drugsmisbruik.

Het activiteitsniveau is tijdens een manie veelal sterk verhoogd, vaak als een reactie op externe stimuli. Dit kunnen activiteiten betreffen op sociaal terrein, zoals contacten met vrienden of met bekenden, een toegenomen productiviteit op het werk of op school, maar ook activiteiten in de privésfeer zoals extra veel studeren of schrijven.
Daarbij kan de toegenomen activiteit gepaard gaan met een afname in efficiëntie. Voordat het ene af is wordt alweer begonnen met het volgende.
Bij ernstige manieën kan de toegenomen activiteit gepaard gaan met ontsporingen in het gedrag, wat kan leiden tot ruzies, conflicten of eventueel zelfs agressie. Andere veel voorkomende gedragsontsporingen zijn een toegenomen kooplust of betreffen zakelijke activiteiten, waardoor ook financiële problemen kunnen ontstaan, en seksuele ontsporingen. Ook is bij veel manische patiënten sprake van overmatig alcohol- en/of middelengebruik. Dit kan op zich weer leiden tot een verdere toename van de psychische stoornissen, zowel in de vorm van intoxicaties als in de vorm van een verdere versterking van het manische syndroom.

Wanneer de symptomen zo ernstig zijn dat zij leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale functioneren, bijvoorbeeld op het werk, in activiteiten, of in relaties met anderen, is er sprake van een manische episode. Daarnaast dienen de symptomen ten minste zeven dagen aanwezig te zijn, of zo ernstig, dat een opname noodzakelijk is.

De criteria voor de hypomane episode zijn grotendeels hetzelfde als voor de manische episode.

Alleen zijn er geen beperkingen in het sociale functioneren en bedraagt de minimale duur vier dagen. In veel gevallen is er zelfs sprake van een zowel subjectief als objectief beter functioneren.

Een milde manische of zg. hypomane episode, is een periode met verhoogde, prikkelbare stemming gedurende tenminste vier dagen, plus minstens drie van de volgende symptomen:
1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën
2. Afgenomen behoefte aan slaap
3. Spraakzamer
4. Gedachtenvlucht
5. Verhoogde afleidbaarheid
6. Toename van doelgerichte activiteit
7. Overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans op pijnlijke gevolgen

Bronnen:
www.gezondheid.be
Handboek psychopathologie, Bohn stafleu en van Loghum, 2000
www.ggz-delftland.nl