Ontwijkende personen zijn in het algemeen goed in staat hun lijden onder woorden te brengen en doen vaak uitspraken waaruit hun gebrek aan zelfwaardering blijkt. Hun timide en onzekere optreden leidt er vaak toe dat precies datgene gebeurt wat ze proberen te voorkomen. Omdat de ontwijkende persoon zich ongemakkelijk voelt in sociale contacten, ontstaat bij de ander ook vaak de nodige spanning, zodat die contacten zich niet of slecht ontwikkelen.

Diagnostische criteria voor de vermijdende persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)

Patiënten:
* Vermijden werkzaamheden die direct persoonlijk contact met zich meebrengen omdat ze bang zijn voor kritiek, afkeuring of afwijzing.

* Vinden het niet prettig met anderen om te gaan, tenzij ze er zeker van kunnen zijn dat dezen hen aardig zullen vinden.

* Gaan intieme relaties uit de weg, bang als ze zijn om voor schut gezet of uitgelachen te worden.

* Zijn gepreoccupeerd met de vraag of ze in gezelschap bekritiseerd of afgewezen zullen worden.

* Voelen zich in nieuwe situaties geremd, omdat zij zich voel tekort schieten.

* Menen tekort te schieten in sociale vaardigheden, denken onaantrekkelijk te zijn voor anderen, of minder waard dan anderen.

* Voelen ongewoon veel schroom bij het nemen van risico’s die hun gezichtsverlies zouden kunnen opleveren of bij het deelnemen aan nieuwe bezigheden waardoor zij in verlegenheid gebracht zouden kunnen worden.

Gevangen in de wurggreep van hun angstigheid en hypersensitiviteit gaan ontwijkende personen vaak eenzaam en ongelukkig door het leven. Het zal dan ook niemand verbazen dat veel ontwijkende personen in de loop van hun leven episoden kennen van depressieve en angstklachten of alcoholproblemen.

Bij de meeste van deze stoornissen, met uitzondering van de sociale fobie, levert de differentiële diagnostiek weinig problemen op. Voor de sociale fobie geldt dat deze zich vaak beperkt tot enkele specifieke situaties of omstandigheden, terwijl de diagnose ontwijkende persoonlijkheidsstoornis alleen gesteld kan worden indien de angst en vermijding zich in de meeste sociale situaties voordoen.

Bij het gegeneraliseerde type van de sociale fobie valt ook dit onderscheid weg. Hier kunnen de beide stoornissen uitsluitend worden onderscheiden op basis van hun beloop. As-2-stoornissen onderscheiden zich door een vroege aanvang en een chronisch beloop, terwijl dit bij As-1-stoornissen niet het geval hoeft te zijn. Overigens voldoen patiënten vaak aan de diagnostische criteria van beide stoornissen.

De ziekte van Parkinson begint meestal op latere leeftijd tussen het 50e en 60e jaar. Bij deze leeftijdsgroep komt de ziekte voor bij ongeveer één op de 50 inwoners. Circa 10 % van de patiënten is echter jonger dan veertig jaar. De ziekte wordt vooral gekenmerkt door een voortschrijdende stoornis van de motoriek, die het dagelijkse leven van de patiënten ernstig beïnvloedt en kan invalideren. De bekendste verschijnselen zijn tremoren, pijnlijke spierstijfheid, bewegingstraagheid, een starre gezichtsuitdrukking en lopen met schuifelende pasjes in voorovergebogen houding.

Neurologische aandoening
Parkinson ontstaat door het afsterven van zenuwcellen in de middenhersenen. Deze zenuwcellen produceren de boodschapperstof dopamine. Tot nu zijn er alleen medicijnen die de symptomen van deze ziekte tijdelijk verminderen. De diagnose is voor de arts niet gemakkelijk te stellen, temeer daar ook andere ziektebeelden parkinsonachtige verschijnselen kennen.

Bij 30 tot 50 procent van de patiënten die lijden aan de ziekte van Parkinson ontstaan cognitieve stoornissen die aan dementie doen denken. Het betreft soms een dementiesyndroom van het subcorticale type. Dit beeld is, vooral in de beginstadia, vaak moeilijk te onderscheiden van de veel bij de ziekte van Parkinson voorkomende depressie. Soms is er een combinatie met dementie van het Alzheimer-type, waarbij ook corticale verschijnselen optreden.
De laatste jaren is de belangstelling toegenomen voor een aandoening waarbij de zogenaamde Lewy-lichaampjes – die karakteristiek zijn voor de ziekte van Parkinson en daarbij primair worden gevonden in de hersenstam – verspreid over de neocortex worden aangetroffen. Het klinisch beeld van deze diffuse lewy-lichaampjesziekte lijkt op dat van dementie van het alzheimer-type, gecombineerd met extra-pyramidale verschijnselen. In 50% van de gevallen kan deze zich als een puur psychiatrisch syndroom presenteren.
Met name de verwardheid, de visuele hallucinaties en de gedragsstoornissen staan op de voorgrond.
Parkinson is mogelijk de meest voorkomende vorm van dementie na de dementie van het Alzheimer-type. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bijna alle Parkinson patiënten tevens Lewy-lichaampjes in de neocortex heeft.

De ziekte van Parkinson is niet dodelijk, de gemiddelde levensverwachting is vrijwel even hoog als die van mensen die de ziekte niet hebben. De ziekte is een neurologische aandoening. Dopamine is een ‘neurotransmitter’, een boodschapperstof, die nodig is om de signalen door te geven van de ene hersencel naar de andere. We hebben allemaal dopamine in onze hersenen, maar mensen met Parkinson hebben er te weinig van. Daardoor wordt de aansturing van de spieren bemoeilijkt.
Zodra er eenmaal parkinsonklachten zijn gaan ze niet meer weg. Door de jaren heen nemen de klachten toe. Spontaan herstel is niet mogelijk. Ook zijn er geen medicijnen die de natuurlijke aanmaak van dopamine kunnen herstellen. De oorzaak van de ziekte is (nog) niet bekend; daardoor is genezing of voorkoming niet mogelijk, de medicinale behandeling is gericht op symptoombestrijding.

Beven: sociale handicap
De parkinsontremor is een rusttremor; het beven doet zich vooral voor als het lichaamsdeel in rust is en dus geen beweging uitvoert. Het is niet te onderdrukken. Tijdens de slaap houdt het beven op. Van de drie belangrijkste symptomen valt beven het meeste op omdat het zo duidelijk is te zien. Zo krijgt de omgeving (collega’s, zakenrelaties en tafelgenoten) er erg in en de patiënt raakt gespannen van de pogingen het beven te onderdrukken. Maar door die gespannenheid wordt het beven nog erger.

Stijf en traag: fysieke handicap
De spierstijfheid zit door het hele lichaam en kan op elke plaats beginnen: in een arm, been of bij de nek en schouders. Zo lang de ziekte nog eenzijdig is, blijft de stijfheid gewoonlijk beperkt tot de zijde van het lichaam die door Parkinson is aangedaan. Ook het evenwicht is niet meer vanzelfsprekend aanwezig, Parkinsonpatiënten vallen veel sneller dan gezonde mensen. Gewone handelingen zoals het zich omdraaien in of opstaan uit bed kosten vaak heel veel moeite. Dat geldt ook voor voeten vegen of een jas aantrekken. Veel patiënten lopen met kleine pasjes, terwijl één of beide armen niet meezwaaien. Start- en stopproblemen treden vooral op bij draaibewegingen en als een patiënt door een deuropening moet lopen of een obstakel moet omzeilen. Depressies zijn ook een veel voorkomend symptoom; zij kunnen natuurlijk ook los van de ziekte voorkomen, maar als gevolg ervan komen ze meer dan gemiddeld voor.

Medicijnen
Er bestaan verschillende medicijnen om de verschijnselen van de ziekte van Parkinson te onderdrukken. De oudste en nog steeds de belangrijkste is levodopa (in de wandeling vaak dopa genoemd), een stof die verwant is aan de reeds genoemde dopamine. Door de ziekte kunnen de hersenen weliswaar geen dopamine meer aanmaken, maar ze kunnen dopa wel omzetten in dopamine en deze dopa helpt de tekorten aan dopamine voor een deel aan te vullen.

Informatie en voorlichting
Aanvragen voor nadere informatie, lectuur en/of een spreekbeurt zijn welkom bij het secretariaat van de Parkinson Patiënten Vereniging. Het adres is: Postbus 46, 3980 CA Bunnik; tel.: 030 – 656 13 69; fax: 030 – 657 13 06; e-mail: info@parkinson-vereniging.nl Het lidmaatschap kost € 30,00 per jaar.

2)  Chorea van Huntington:

De ziekte van Huntington is een zeldzame, autosomaal dominant overervende stoornis.
De erfelijke aanleg komt bij zowel mannen als vrouwen voor, omdat de oorzaak niet op de geslachtschromosomen (X of Y), maar op één van de algemene chromosomen ligt  (=autosomaal).
Dominant betekent dat een mutatie op één gen van een paar al voldoende is om de ziekte tot uiting te brengen. Kinderen van iemand met een autosomaal dominant overervende aandoening hebben dan ook 50% kans om deze erfelijke aanleg ook gekregen te hebben: zij krijgen van hun ouder of het chromosoom met de mutatie, of het chromosoom zonder de mutatie. Niet iedereen die de mutatie geërfd heeft krijgt ook klachten van de betreffende ziekte.
De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door een afwijkend gen op het 4e chromosoom. Indien één van de ouders het afwijkende (Huntington) gen heeft, dan heeft elke zoon of dochter 50% kans de ziekte te erven. Bij diegenen, die het Huntington-gen hebben geërfd, zal de ziekte zich openbaren als zij lang genoeg leven. Als de nakomelingen van een Huntington ouder het afwijkende gen niet geërfd hebben, dan kunnen zij de ziekte niet krijgen en de ziekte zal in volgende generaties ook niet meer terug komen.

Zij slaat dus geen generatie over.

Wanneer een ouder nog voor de beginsymptomen van de ziekte door b.v. een ongeval overlijdt, en bij een nakomeling later de ziekte zich openbaart, ontstaat ten onrechte de indruk dat zij een generatie heeft overgeslagen. Omdat de aandoening zich vaak pas op latere leeftijd openbaart kan al een gezin gesticht zijn voordat de ouder ziek wordt. Het gen kan dan al doorgegeven zijn aan één of meerdere kinderen. Naarmate een risicodrager – een zoon of dochter van een patiënt(e) – ouder wordt zonder symptomen van de ziekte, wordt de kans groter dat hij/zij het Huntington-gen niet geërfd heeft en derhalve gevrijwaard blijft van deze ernstige aandoening.

Chorea van Huntington is een ziekte die klinisch wordt gekenmerkt door de trias motorische, cognitieve en gedragsstoornissen. Daarnaast komt bijna altijd gewichtsverlies voor. Het is een ernstig beeld dat begint rond het veertigste levensjaar en vaak binnen twintig jaar tot de dood leidt.
De motorische stoornis bestaat uit athetotische bewegingen; balletachtige bewegingen die direct opvallend als afwijkend.
De Cognitieve stoornis bestaat uit subcorticale dementie.
De gedragsstoornissen en psychiatrische stoornissen bestaan uit depressie en geïrriteerdheid, die kan uitmonden in impulsief en agressief gedrag. Ook andere stoornissen komen frequent voor. Patiënten met Huntington worden in eerste instantie aangezien voor psychiatrische patiënten omdat de gedragsstoornis op de voorgrond kan staan, de cognitieve stoornis belet dat de klachten helder worden verwoord en de motorische stoornis als vreemd imponeert.

De ziekte van Huntington is een erfelijke hersenaandoening die meestal op volwassen leeftijd begint en geleidelijk in de loop van de jaren toeneemt. De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door het geleidelijk afsterven van zenuwcellen in bepaalde delen van de hersenen. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later in het leven optreden. Zij uit zich o.a. in onwillekeurige (choreatische) bewegingen die langzaam verergeren, verstandelijke achteruitgang en een verscheidenheid van psychische symptomen. De jeugdvorm (juvenile vorm of Westphal variant) begint doorgaans in de tienerjaren. Deze vorm kenmerkt zich, in plaats van door onwillekeurige bewegingen, vooral door spierstijfheid.Deze hersendelen zijn belangrijk voor het aansturen van bewegingen en voor de verstandelijke vaardigheden.
De meest opvallende uiterlijke symptomen bij de ziekte van Huntington zijn ongewilde, soms sierlijk uitziende bewegingen over het gehele lichaam, waardoor iemand met deze aandoening een dansende gang (chorea) krijgt. Naast deze bewegingen treden ook veranderingen op in het gedrag en gaat het geheugen achteruit. In de latere fase van de ziekte vermagert iemand en worden de spieren stijver.
De symptomen die duiden op het begin van de ziekte van Huntington kunnen verschillend zijn, er is geen vaste volgorde van symptomen. Er kan als eerste sprake zijn van onopvallende ongewilde bewegingen of loopproblemen door minder gevoel voor evenwicht. Ook kunnen de concentratie en het geheugen verslechteren of de stemming veranderen. Bij de ziekte van Huntington vertoont iedereen in de loop van de tijd alle genoemde ziekteverschijnselen op motorisch, psychisch en verstandelijk gebied. De ziekte leidt gemiddeld na een zestiental jaren tot de dood van de patiënt(e), meestal door bijkomende oorzaken zoals longontsteking.

Diagnose
De ziekte van Huntington kan worden vermoed op grond van de bovenstaande kenmerken. De aandoening wordt vastgesteld met behulp van lichamelijk (neurologisch) onderzoek en op grond van de familiegeschiedenis. De diagnose kan worden bevestigd met DNA-onderzoek. Beeldvormend onderzoek van de hersenen (CT-scan of MRI) is niet zinvol.
In de meeste westerse landen en Noord Amerika is het algemeen voorkomen van de ziekte 7 tot 10 op 100.000 mensen. Dit betekent dat in Nederland circa 1500 mensen aan de ziekte van Huntington lijden. Naar schatting zijn er daarnaast circa 4000-6000 mensen die risico lopen op de ziekte. In Nederland hebben naar schatting 1.200 tot 1.500 personen de ziekte van Huntington. Er zijn in Nederland 6.000 tot 9.000 personen die kans hebben om deze aandoening te ontwikkelen.

Behandeling
Het is op dit moment niet mogelijk om de ziekte te genezen of zelfs het verloop af te remmen. Diverse medicijnen kunnen echter enige verlichting geven van de onwillekeurige bewegingen of de geestelijke symptomen. In Nederland hebben naar schatting 1.200 tot 1.500 personen de ziekte van Huntington. Er zijn in Nederland 6.000 tot 9.000 personen die kans hebben om deze aandoening te ontwikkelen.

Bronnen:
www.parkinson-vereniging.nl
www.huntington.nl
Handboek psychopathologie, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

Alle hysterische verschijnselen hebben met elkaar gemeen dat ze psychogeen ontstaan zijn, dwz op grond van psychische conflicten. Met de ons ter beschikking staande middelen is dus geen stoornis te vinden in het zenuwstelsel. Wat we niet uit het oog mogen verliezen is, dat hysterische verschijnselen wel samen met een lichamelijke ziekte kunnen voorkomen.
Hysterische verschijnselen zijn, zoals alle neurotische verschijnselen, niet zinloos; elk hysterisch verschijnsel is de vermomde uitdrukking van een afgekeurde, en daardoor onbewust geworden wens.

We beginnen met de bespreking van hysterische bewegingsstoornissen.

A – Hysterische bewegingsstoornissen

Hysterische verlamming vertonen de volgende kenmerken: nooit is het gebied van een bepaalde zenuw verlamd, maar wel zijn bepaalde functies onmogelijk. De hele hand kan bv niet bewogen worden, of de patiënt kan niet staan of lopen. De reflexen zijn in het betreffende lichaamsdeel normaal op te wekken. Soms vind men, omdat de hysterische verlammingen op een door de patiënt gefantaseerde anatomie berusten, tegenstrijdigheden, die bij een organische verlamming onmogelijk zijn; de patiënt kan bv op bed zijn benen wel bewegen, maar niet er op staan of er mee lopen.
De meest voorkomende motorische stoornissen bij hysterie zijn; de onmogelijkheid om te staan (astasie) of te lopen (abasie) en de hysterische heesheid (afonie)

Hysterische toevallen komen vrij veel voor en maken vaak veel indruk op de omgeving. Deze indruk op de omgeving is een van de functies van het verschijnsel. Ze treden dus vaak op als ze veel indruk maken en verdwijnen nogal eens als men er niet meer aandacht aan schenkt dan nodig is. Het verloop van een hysterische toeval is bij iedere patiënt anders en bij dezelfde patiënt afhankelijk van allerlei omstandigheden.
Het is natuurlijk van groot belang om een hysterische van epileptische toeval te kunnen onderscheiden. Het voornaamste onderscheid is dat een epileptische toeval een heel bepaald verloop heeft. Bovendien ontstaan hysterische toevallen niet zo plotseling als epileptische, terwijl een hysterische patiënt zich bij een toeval zelden ernstig verwond. Bij een epileptisch toeval horen we in het begin één gil of schreeuw, terwijl een hysterische patiënt soms langdurig kan schreeuwen. De bewegingen zijn bij het hysterisch toeval veel meer gevarieerd, terwijl tongbeet, urinelozing, pupilstijfheid, en bewusteloosheid niet voorkomen.
Het bewustzijn kan bij een hysterische toeval licht zijn verlaagd en dit kan enige tijd blijven voortduren. Het hysterische toeval duurt meestal langer dan het epileptische, terwijl de typische EEG-afwijkingen van de epilepsie bij hysterie niet voorkomen.

Het hysterische toeval gaat dus niet met bewustzijnsverlies gepaard, zodat de patiënt kan horen en zien wat er in de omgeving gebeurt. Het is goed daarmee rekening te houden. Hysterie berust overigens niet op simulatie of aanstellerij, maar is de uiting van een psychotische stoornis die vaak ernstig is en moeilijk te behandelen. In het  hysterische toeval wordt een conflict of een onbewuste wens uitgebeeld.

B – Hysterische stoornissen in de zintuigfunctie

Als kenmerken gelden weer dat organische stoornissen niet worden gevonden en dat de symptomen de hysterische structuur laten zien, dwz een bepaalde betekenis hebben.

1.  Gevoel
Stoornissen in het gevoel komen bij hysterie veel voor en wel een verminderde gevoeligheid (hypestesie), gevoelloosheid (anesthesie). Meestal is in een bepaald deel van het lichaam het gevoel voor aanraking en voor pijn geheel verdwenen. Als men de huid aanraakt voelt de patiënt niets, ook al vestigt men er zijn aandacht op. Wanneer men hem met een naald prikt of deze dwars door de huid steekt, voelt hij niet de minste pijn. Zo kunnen de ene helft van het lichaam, een been, een arm, of ook delen daarvan, gevoelloos zijn. Heeft men een halfzijdige gevoelloosheid, dan bevind de grens zich precies in het midden op het lichaam, hetgeen bij een organische anesthesie niet voorkomt.
Evenals bij de verlamming, houdt ook hier de stoornis zich niet aan het verloop der zenuwen, maar regelt zich naar de uitwendige vormen van het lichaam. Hiermee komt overeen, dat de patiënten zich meestal niet verwonden of branden doordat de reflectoire bewegingen behouden blijven. Opvallend is, dat de patiënten soms niets van deze stoornissen afweten en ten hoogste verwondert zijn, als zij bij het onderzoek door de arts worden ontdekt.

2.  Andere zintuigen
Soms bemerkt de patiënt, dat hij met het een of andere zintuig niets kan waarnemen. Bij is blind aan één oog of aan beide, of zijn gezichtsveld is beperkt (hij ziet als het ware door een koker). Een ander is doof, of kan niet proeven of ruiken. Ook hier zijn de reflexen weer behouden, bv bij het oog de pupilreflex en het knipperen van het oog.

3.  Overgevoeligheid
Dit is bij hysterie eveneens een gewoon verschijnsel. De minste aanraking doet pijn. Vooral bepaalde plaatsen op het lichaam kunnen gevoelig zijn, de zg pijnpunten of drukpunten; boven op het hoofd, de streek van de borsten, de onderbuik links en rechts. Ook het oor en het oog kunnen voor alle prikkels overgevoelig zijn. Merkwaardig is bv dat bij somnambule toestanden het gehoor buitengewoon scherp kan zijn. We willen nog vermelden dat de gevoelloosheid zich niet alleen beperkt tot de huid, maar soms ook overgaat op de slijmvliezen. Algemeen bekend is de gevoelloosheid der keel bij hysterie.
Men kan de achterwand van de keel aanraken, zonder dat de wurgreflex optreed.

C – Andere functiestoornissen

Ten slotte moet nog worden opgemerkt dat bij hysterie vele andere functiestoornissen kunnen voorkomen, waaronder vooral seksuele stoornissen zoals frigiditeit en impotentie, en dat een bepaalde patiënt afwisselend allerlei symptomen kan vertonen.
Hysterische reacties kunnen ook de vorm aannemen van echte geestesstoornissen (hysterische psychosen) die opname in een kliniek of psychiatrisch ziekenhuis noodzakelijk maken.
Vooreerst noemen we de echte hysterische droomtoestanden, die meestal maar enkele dagen duren; de patiënt doorleeft dan de een of andere gebeurtenis van vroeger, die een grote indruk heeft gemaakt. Zo bijvoorbeeld doorleefde een meisje, dat haar vader in zijn laatste ziekte met veel zorg had verpleegd, later in een droomtoestand alles wat zich toen had voorgedaan.

Ook kan het gebeuren dat een hysterica in een droomtoestand beleeft wat zij wenst, maar dan in werkelijkheid niet gebeurt. In deze droomtoestand komen soms talrijke hallucinaties voor en illusies voor. Ook ontstaat een eigenaardige stoornis, die we bestempelen met de naam dubbel bewustzijn, waarbij de patiënt afwisselend twee levens leidt en in de ene toestand van de andere niks afweet.
Ook kunnen bij hysterie slaaptoestanden optreden, die soms dagen, soms weken duren. De patiënten slapen rustig door, zonder dat het gelukt hen te wekken. Meestal nemen zij half mechanisch voedsel tot zich, soms echter niet. Een enkele maal kan een toestand van schijndood verraderlijk worden nagebootst.
Slaaptoestanden (somnambule toestanden) komen ook voor bij somnambules, die in trance verkeren en dan over buitengewone gaven zouden beschikken. Verwant hiermee is ook de ongewone geestelijke toestand, waarin een medium verkeert op spiritistische seances. Meestal heeft men hier met hysterische persoonlijkheden te doen.

D – Hysterisch karakter

Stoornissen in het gevoelsleven treden duidelijk op de voorgrond. De patiënten noemen zich vaak overgevoelig; de gevoelens komen dan ogenschijnlijk gemakkelijk tot stand en lijken hevig. In werkelijkheid zijn de patiënten dan bezig in hun gedrag gevoelens te tonen, die ze niet beleven.
Het niet kunnen beleven van echte emoties in het algemeen of van bepaalde emoties in het bijzonder is een kenmerk van het hysterische karakter. De onbekende emoties worden op een onechte, soms theatrale wijze naar voren gebracht.
De hysterische patiënt vertoont verder vaak een infantiel gedrag; hij gedraagt zich als kinderlijk. Wat bij een kind normaal gevonden en geaccepteerd word, wordt bij volwassen hysterische patiënten veroordeeld en als hinderlijk beleefd. De afkeer van hysterische patiënten en het veroordelen van hysterie als aanstellerij en ondeugd ontstaan door het kinderlijke gedrag en de daarmee samenhangende egocentrische instelling.
Het egocentrische gedrag leidt er toe, dat ze in het middelpunt van de belangstelling willen staan en de omgeving willen beheersen.
Van belang is, dat het hysterische gedag geen kenmerk van de gehele persoonlijkheid hoeft te zijn. Het is mogelijk dat de hysterische kenmerken alleen in bepaalde situaties optreden of tegenover bepaalde personen, die een bijzondere betekenis hebben.

De beschreven hysterische verschijnselen komen op een ingewikkelde manier tot stand. We kunnen daar slechts heel in het kort iets over zeggen.
Hysterie is afgeleid van het Griekse woord voor baarmoeder, omdat de Grieken dachten dat de ziekte door de baarmoeder werd veroorzaakt en alleen bij vrouwen voorkwam. Hysterie is echter een psychische stoornis, die bij mannen en vrouwen even vaak voorkomt.
In de volksmond heeft hysterisch zowel de betekenis van aanstellerig als van overmatig seksueel geïnteresseerd zijn. Deze opvatting is onjuist. Hysterie is een stoornis, die de hysterische patiënt niet kan beheersen. De patiënt kan niet anders dan reageren zoals hij is, zonder te weten wat de betekenis van zijn gedrag is. De patiënt zal wel proberen zijn gedrag op een bepaalde manier te verklaren, maar de werkelijke ervaring is gewoonlijk anders, omdat het probleem, dat de bron is van het symptoom, onbewust is.
Een doeltreffende behandeling (psychotherapie, psycho-analyse) is dan ook gericht op het bewust maken van dat probleem. De patiënt verzet zich echter tegen het bewust maken van het probleem omdat het hem angst bezorgt.
Hysterische verschijnselen zijn dan ook pogingen om te vluchten voor iets dat angst opwekt. Deze pogingen slagen gewoonlijk slechts gedeeltelijk, zodat angst een verschijnsel is dat bij hysterie veel voorkomt en soms het beeld beheerst (angst-hysterie)

Het begrip angst-neurose is een verzamelbegrip van allerlei angstsituaties, die deels vrij flotterend zijn, deels een fobische karakter dragen (zie fobische neurose) deels samenhangen met bepaalde organen. Angst is tevens een bekend symptoom bij het vitaal depressieve syndroom.

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Hoofdstuk 5, Neurosen 
spruyt, van mantgem & de does bv / Leiden, 1980

Ten onrechte rangschikte men vroeger wel die mensen onder de rubriek psychopaten die een seksuele instelling hebben of die seksuele gedragingen tonen, welke afwijken van wat als norm gezien wordt.
Wij bespreken hen in dit hoofdstuk over neurosen, omdat zij – voor zover zij gedragsafwijkingen of klachten hebben (zie echter de tekst die volgt) – het beste begrepen en geholpen kunnen worden vanuit dit gezichtspunt.

Tegenwoordig spreekt men van seksuele varianten. De woorden perversie of seksuele deviantie vermijden wij, omdat zij langzamerhand een negatief-moralistische, stigmatiserende betekenis hebben. Onder normale seksualiteit wordt verstaan: seksuele gerichtheid op, of seksueel gedrag met een volwassen partner van het andere geslacht. Instelling (gerichtheid) en gedrag dient men te onderscheiden.
De seksuele instelling is iets wat min of meer constant is, iets wat bij de persoonlijkheid hoort. Soms komt deze instelling in gedragingen tot uiting, in andere gevallen wil of kan betrokkene deze gerichtheid niet tot uitdrukking brengen in handelingen (bv uit overtuiging, uit schaamte of uit angst)

Seksueel-variante gedragingen daarentegen vindt men meer of minder uitgedproken ook bij mensen met een volwassen heteroseksuele instelling. Met name komen deze handelingen voor bij het voorspel voor de coïtus (voyeuristische en exhibitionistische trekken, sadistisch gekleurd gedrag als de liefdesbeet, fetisjistisch gedrag etc). Maar ook los daarvan kan het bij iemand met een heteroseksuele instelling incidenteel komen tot bv homoseksueel gedrag.
Bij een bepaalde seksueel-variante gerichtheid kan in uitgesproken gevallen een orgasme alleen ontstaan door gedrag dat bij die bepaalde variant past. In minder uitgesproken gevallen kan ook langs andere wijze een lustbevrediging tot stand komen (bv mensen die overwegend homoseksueel zijn ingesteld, doch incidenteel ook door prikkels van heteroseksuele aard tot orgasme komen)

Bij de hieronder volgende besprekingen van verschillende seksuele varianten zullen we de meest uitgesproken toestanden aanduiden; tussen de uitersten en de normaliteit zijn er vele nuances in gerichtheid en gedrag.
De meeste mensen met een seksueel-variante instelling komen nooit met een professionele hulpverlenerinstantie, laat staan met de psychiatrie in aanraking. Wanneer dit wel gebeurt kan de reden gelegen zijn in klachten of stoornissen die overwegend los staan van de variante instelling of wel in klachten of stoornissen die daar juist door veroorzaakt worden.

In het laatste geval dient nauwkeurig onderzocht te worden hoe het probleem precies ligt en wat de betrokkene zelf wil. Psychiatrische opname ter behandeling van seksueel variant gedrag is praktisch nooit nodig; wel is een opname voor een uitgebreid diagnostiek soms geïndiceerd. Gedwongen opname bij seksuele varianten vindt alleen plaats op dezelfde gronden als bij mensen die niet seksueel-variant zijn. Daarnaast kan gedwongen opname in strafrechtelijk kader plaatsvinden na veroordeling wegens seksuele gedragingen die bij de wet verboden zijn (bv ontucht met minderjarigen of openbare schennis van de eerbaarheid).
De helaas nog altijd voorkomende mening dat mensen met seksueel-variant gedrag gevaarlijk, slecht, gedegenereerd, karakterloos, slap of misdadig zouden zijn is onjuist.
Over de oorzaak van seksuele varianten is weinig met zekerheid te zeggen. Waarschijnlijk is er sprake van ontwikkelingsstoornissen in de vroegste jeugd (pregenitale stadia) in combinatie met aanlegfactoren.

Voorbeelden van seksueel-variant gedrag:

Sadisme:
Bij sadisme wordt de lustbevrediging bereikt door het toebrengen van pijn en leed en het vernederen van de partner. Bewust gewilde mishandeling en gewelddadigheid om seksuele lust te verkrijgen komt slecht bij uitzondering voor.
Lustmoord in de letterlijke zin (moorden om seksuele lust te verkrijgen) is een grote uitzondering; meestal is er in de gevallen van seksuele doding sprake van seksueel misbruik van het slachtoffer, dat uit vrees voor ontdekking in paniek gedood wordt.

Masochisme:
Men verkrijgt lustbevrediging door het ondergaan van pijn, leed en vernedering.

Exhibitionisme:
Het tonen van het geslachtsorgaan aan de partner voert tot seksuele prikkeling en/of lustbevrediging.
 Het manifeste exhibitionisme komt vrijwel alleen bij mannen voor. Exhibitionistische tendensen treft men evenveel bij vrouwen aan in de vorm van decolleté, enz. Het element verlokking en verleiding speelt hierbij een grote rol.

Fetisjisme:
De fetisjist heeft geen seksuele belangstelling voor de persoon van de partner, doch voor bepaalde door haar of hem gedragen kledingstukken (bepaalde schoenen, ondergoed, rubber, leer, bril enz.)
Soms blijft een partner zelfs geheel op de achtergrond, en gaat het alleen om bepaalde kleren of voorwerpen op zich zelf.

Travestie:
Er ontstaat lustbevrediging indien de betrokkene zich kleedt in kledingstukken van de andere sekse. Travestie komt waarschijnlijk meer bij mannen voor dan bij vrouwen. Een enkele maal leidt het tot diefstal van vrouwelijke kledingstukken.

Transseksuelen of transseksisme:
Men wenst als totaliteit de rol van het andere geslacht te vervullen met een lichamelijke ombouw, dwz de man zou bij voorkeur mammae (borsten) hebben en een vrouwelijk genitaal. Er worden operatieve ingrepen uitgevoerd om dit te bewerkstelligen.
Volgens nieuwere gegevens zouden dergelijke gevallen met gedragstherapie te genezen zijn, doch de gegevens daaromtrent zijn nog niet geheel overtuigend.

Homofilie:
Hieronder verstaat men de seksuele gerichtheid op hetzelfde geslacht. Onderscheid wordt gemaakt tussen homo-erotiek, waarbij sprake is van een erotisch getinte verhouding, zonder dat er sprake is van seksuele contacten, en homoseksualiteit.
In de meeste gevallen gaan homo-erotiek en homoseksualiteit samen. Aangezien echte homoseksuelen (kern-homoseksualiteit) geen belangstelling – of soms zelfs een afkeer – hebben van een heteroseksuele partner, is een huwelijk niet verantwoord. Naast de heterofilie en homofilie kennen we nog de bifilie, dwz seksuele gevoelens kunnen gericht zijn op zowel personen van hetzelfde geslacht als die van het andere geslacht en er zijn relaties mogelijk met beide seksen.

Zgn pseudohomoseksualiteit treft men aan in de pubertijd (ontwikkelingshomoseksualiteit) en in gevangenissen en kampen (noodhomoseksualiteit).
Er is hier dus geen sprake van een constante seksuele variante gerichtheid maar van variante gedragingen.
Het COC is een vereniging van homofielen, die in voorkomende gevallen adviseert en hulp biedt.

Pedofilie:
Onder pedofilie verstaat men een seksuele gerichtheid op minderjarigen. Soms is er een duidelijke voorkeur voor of zelfs uitsluitend gerichtheid op kinderen van een bepaalde leeftijd.
Bij gerichtheid op kinderen of minderjarige jongeren van hetzelfde geslacht spreekt men van homopedofilie, in het andere geval van heteropedofilie.
Bron:
In goede handen
Hoofdstuk 5, Neurosen, Varianten in seksueel gedrag en in seksuele gerichtheid
1980. spruyt, van Mantgem & de Does bv / Leiden

Er is sprake van een posttraumatische stress-stoornis (vanaf nu PTSS) wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of de lichamelijke integriteit werd bedreigd.
Voorbeelden hiervan zijn verkrachting, beroving met geweld, een ernstig auto-ongeluk en het zien van iemand die ernstig gewond of gedood is. Daarnaast moet betrokkene met hevige emoties gereageerd hebben zoals angst en hulpeloosheid. 

Casus:

Carla heeft voordurend last van nachtmerries. In deze dromen word zij achtervolgd door mannen met bivakmutsen op, die haar met een pistool bedreigen. Deze nachtmerries zijn ontstaan nadat Carla twee jaar geleden slachtoffer was van een bankoverval. Zij werkte toen bij een bank en werd met een pistool op de slaap gedwongen geld te overhandigen. Dat gebeuren laat Carla niet los. Als zij op straat een bromfiets tegenkomt, schrikt zij nog steeds (de overvallers vluchtten per bromfiets)

Doordat Carla volledig verstijfd als er ‘ongure typen’ aan de balie komen, kan zij haar werk als bankemployee niet langer uitvoeren. Zij blijft nu veel binnen en zorgt ervoor dat de deuren goed op slot zitten. De laatste tijd is zij erg prikkelbaar en kan bij het minste of geringste kwaad worden. Haar vriendinnen zoekt zij steeds minder op; het contact is er niet meer, zij voelt zich ‘een vreemde’.

Hoewel uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat PTSS vaak samengaat met drugs- en alcoholgebruik dienen deze cijfers wel gerelativeerd te worden. Het gaat hier doorgaans om Vietnam veteranen, bij wie ook reeds ten tijde van de oorlog in Vietnam sprake was van alchohol- en drugsgebruik. In de Nederlandse PTSS-gevallen, vaak slachtoffers van verkrachting, bankoverval, beroving of een ernstig ongeluk, is zelden of nooit sprake van druggebruik; wel kunnen de klachten leiden tot alcoholmisbruik of chronisch gebruik van tranquillizers.
De PTSS gaat vaak vergezeld van depressie, andere angsten en agressieve uitbarstingen. Daarnaast heeft de aandoening vaak gevolgen voor de omgeving van de patiënt. Vooral de preoccupatie met het trauma en de daar vaak aan geassocieerde emotionele verkilling kunnen een zware last betekenen voor overige familieleden. Dit kan weer leiden tot relatieproblemen.

 Veel vluchtelingen hebben afgrijselijke traumatische ervaringen meegemaakt in hun vaderland. Taalproblemen maken diagnostiek en behandeling van deze patiënten extra moeilijk.
Precieze cijfers over het voorkomen van PTSS in Nederland en België zijn niet bekend. Onder specifieke groepen zoals vluchtelingen is het voorkomen van PTSS aanzienlijk. PTSS komt vaak voor bij personen die een ernstig trauma hebben meegemaakt. Niettemin ontwikkeld twee derde van deze personen geen PTSS.

Wanneer de symptomen langen dan twee dagen maar minder dan een maand duren is er sprake van een acute stress stoornis.

De belangrijkste diagnostische categorieën waarmee verwarring kan ontstaan zijn gegeneraliseerde angststoornis, aanpassingsstoornis en pathologische rouw. Naast PTSS kan de patiënt een diagnose krijgen voor een andere angststoornis of depressie.  Bij een aanpassingstoornis is er geen sprake van het herbeleven van de traumatische situatie en is de stressor minder ernstig.

PTSS is een angststoornis en moet niet worden verward met het normale verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis. Voor de meeste mensen verdwijnen de emotionele gevolgen van een trauma na enkele maanden. Als deze echter langer duren, kan er sprake zijn van een psychische aandoening. Als de stoornis niet wordt behandeld, kan deze zeer ernstige vormen aannemen.

Diagnostische criteria voor posttraumatische stress-stoornis (DSM-IV) 

A)
Er moet sprake zijn van een herbeleving van een traumatische gebeurtenis op ten minste één van de volgende manieren:

Terugkerende, beangstigende dromen over de gebeurtenis

Terugkomende, opdringerige en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis.

Een plotseling voelen of handelen alsof de gebeurtenis plaatsvond (de persoon heeft dan het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, er kan sprake zijn van hallucinaties of disassociatieve momenten.)

Wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, is sprake van een intens psychisch lijden.

Wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, is sprake van fysiologische reactiviteit.

 B) 
Vermijding van stimuli die in verband staan met een trauma, of een verdoving van de algemene responsiviteit; dit komt tot uiting in ten minste drie van de volgende aspecten:

Pogingen om activiteiten, situaties of mensen te vermijden die met het trauma in verband staan.

Pogingen om gevoelens en gedachten te vermijden die met het trauma in te maken hebben.

Psychogene amnesie, onvermogen om een (belangrijk) aspect van het trauma te herinneren.

Een opvallende afname van de belangstelling voor belangrijke activiteiten.

Een verminderd vermogen tot gevoelsuiting.

Een gevoel van vervreemding van anderen of het gevoel er niet bij te horen.

Een gevoel van weinig toekomstperspectief, bijv patiënt verwacht geen loopbaan te hebben, eventueel geen niet te trouwen of kinderen te krijgen.

 C) 
Langdurige symptomen van toegenomen spanning of opwinding die niet aanwezig waren voor het trauma, hetgeen blijkt uit minimaal twee van de volgende aspecten:

Moeilijk in slaap kunnen vallen of blijven slapen.

Prikkelbaarheid of woede uitbarstingen

Zich moeilijk kunnen concentreren

Overmatige waakzaamheid.

Overdreven schrikreactie.

 D) 
De onder A, B en C opgenoemde symptomen moeten minimaal een maand duren.

 E) 
De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert het functioneren in beroep of relaties.

 
Behandeling:

 PTSS blijkt meestal niet eenvoudig of snel op te lossen. De geijkte behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, waarin onder andere gewerkt wordt aan het oplossen en verminderen van de angstklachten door middel van blootstelling (exposure), systematische desensitisatie(1), of flooding(2)

Verder wordt een divers spectrum aan medicatie voorgeschreven om de symptomen van angst te onderdrukken; anti-depressiva, slaapmiddelen en angstremmers (benzodiazepines).

 Een alternatief voor deze standaardbehandeling is EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing ). EMDR wordt steeds populairder in de therapiewereld. EMDR blijkt vaak effectief voor trauma’s en PTSS, bij volwassenen en bij kinderen en veel sneller en completer dan de standaard behandeling. Net als elke behandeling van PTSS is een behandeling dmv EMDR vaak zwaar.

Echter, omdat EMDR gemiddeld zoveel sneller verloopt dan andere behandelvormen, én omdat bij EMDR de cliënt zo veel mogelijk door oogbewegingen of ‘klikjes’ wordt afgeleid van de traumatische herinneringen (in tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie waarbij de cliënt juist zo veel en langdurig mogelijk met deze herinneringen wordt geconfronteerd), wordt EMDR als relatief licht ervaren.

 (1)    Gedragstherapie, waarbij een patiënt in een ontspannen toestand een voor hem angstwekkende situatie ondergaat, op zo´n manier dat het niet angstig is. Hierna wordt de intensiteit langzaam opgevoerd, zodat er gewenning ontstaat en de angst verdwijnt
(2)    Wanneer een persoon langdurig word blootgesteld aan de situatie die de fobie of angst het sterkst oproept (ook wel implosieve therapie)

Meer over EMDR, een nieuwe en succesvolle behandeling:

Wat is EMDR:
Eye Movement Desensitization and Reprocessing, afgekort tot EMDR, is een therapie voor mensen die last blijven houden van de gevolgen van traumatische ervaringen. Dit kan zijn een schokkende ervaring, zoals een verkeersongeval of een geweldsmisdrijf. Maar ook voor andere ervaringen die veel invloed hebben gehad op de ontwikkeling van iemands leven zoals pesterijen of krenkingen in de jeugd, die in het hier-en-nu nog steeds invloed hebben kan de methode gebruikt worden.
EMDR is een relatief nieuwe therapie. Een eerste versie van EMDR werd in 1989 beschreven door de ontwikkelaarster ervan, de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro. In de jaren daarna werd deze procedure verder uitgewerkt en ontwikkelde EMDR zich tot een volwaardige therapeutische methode.

Waar is het voor:
Bepaalde gebeurtenissen kunnen diep ingrijpen in het leven van mensen. Een groot deel van de getroffenen ‘verwerken’ deze ervaringen op eigen kracht. Bij anderen ontwikkelen zich psychische klachten. Vaak gaat het om zich opdringende herinneringen aan de schokkende gebeurtenis, waaronder angstwekkende beelden (herbelevingen; ‘flashbacks’) en nachtmerries. Andere klachten die vaak voorkomen zijn schrik- en vermijdingsreacties. Als er aan bepaalde criteria wordt voldaan spreekt men van een ‘post traumatische stress-stoornis’ (PTSS).

Ofschoon PTSS nog steeds als het primaire indicatiegebied voor EMDR wordt beschouwd hebben de ervaringen met de toepassing van deze behandelmethode de afgelopen jaren laten zien dat het mogelijk is een grote verscheidenheid aan psychische aandoeningen en klachten te behandelen, die gepaard gaan met vermijdingsgedrag, somberheid en/of gevoelens van angst, schaamte, verdriet, schuld of boosheid. Uitgangspunt is telkens dat deze klachten zijn ontstaan als gevolg van een of meer beschadigende ervaringen. Daarmee worden gebeurtenissen bedoeld die dusdanige sporen hebben nagelaten in het geheugen van de persoon, dat hij of zij er nu nog steeds last van heeft. Voorbeelden daarvan zijn emotionele verwaarlozing, akelige ervaringen op medisch gebied, verlieservaringen, werkgerelateerde gebeurtenissen en andere schokkende, schaamtevolle of anderszins ingrijpende ervaringen. De belangrijkste insteek van de EMDR therapeut is de cliënt te helpen de herinneringen aan deze gebeurtenissen te verwerken, met de bedoeling daarmee de klachten te verminderen of te laten verdwijnen.

Hoe werkt het:
De therapeut zal vragen aan de gebeurtenis terug te denken inclusief de bijbehorende beelden, gedachten en gevoelens. Eerst gebeurt dit om meer informatie over de traumatische beleving te verzamelen. Daarna wordt het verwerkingsproces opgestart. De therapeut zal vragen de gebeurtenis opnieuw voor de geest te halen. Maar nu gebeurt dit in combinatie met een afleidende stimulus. Doorgaans zal dat de hand van de therapeut zijn. De therapeut zal vragen de aandacht hierop te richten en daarna de hand op ongeveer 30 centimeter afstand, voor het gezicht langs, heen en weer bewegen. Een ander methode gebeurt door middel van een koptelefoon waarbij geluiden afwisselend rechts en links worden aangeboden. Na elke set wordt er even rust genomen. De therapeut zal de cliënt dan vragen wat er in gedachten naar boven komt. De EMDR procedure brengt doorgaans een stroom van gedachten en beelden op gang, maar soms ook gevoelens en lichamelijke sensaties. Vaak verandert er wat. De cliënt wordt na elke set oogbewegingen gevraagd zich te concentreren op de meest opvallende verandering, waarna er een nieuwe set volgt.

 De aangeboden sets oogbewegingen of geluiden zullen er langzamerhand toe leiden dat de herinnering haar kracht en emotionele lading verliest. Het wordt dus steeds gemakkelijker aan de oorspronkelijke gebeurtenis terug te denken. In veel gevallen veranderen ook de herinneringsbeelden zelf en worden ze bijvoorbeeld waziger of kleiner. Maar het kan ook zijn dat minder onprettige aspecten van dezelfde situatie naar voren komen. Een andere mogelijkheid is dat er spontaan nieuwe gedachten of inzichten ontstaan die een andere, minder bedreigende, betekenis aan de gebeurtenis geven. Deze effecten dragen ertoe bij dat de schokkende ervaring steeds meer een plek krijgt in de levensgeschiedenis van de persoon.

 Tijdens de EMDR procedure kan zich een aantal verschillende effecten voordoen. Het meest op de voorgrond staan de desensitiserende, cognitieve en explorerende effecten. Zo zal in het algemeen door toepassing van het EMDR protocol de spanning die de cliënt ervaart bij het terugdenken aan de gebeurtenis langzamerhand afnemen. Recent wetenschappelijk onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van hersenscans voor en na de therapie laat zien dat er onder invloed van EMDR op neurobiologisch niveau allerlei spectaculaire veranderingen plaatsvinden (klik HIER voor het downloaden van een recente studie op dit gebied).

Volgens Shapiro, de ontwikkelaar van EMDR, moet de verklaring voor de effecten die onder invloed van EMDR optreden worden gezocht in een toegenomen snelheid van informatieverwerking: Accelerated Information Processing (AIP). Uitgangspunt van het AIP-model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen als disfunctionele informatie (in de vorm van angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affect en fysieke sensaties) liggen opgeslagen in zogenoemde neurale netwerken

Verder verwijs ik gaarne naar de uitgebreide website van de
vereniging EMDR Nederland

In zintuigen welker eindorganen dubbel en symmetrisch zijn zoals gehoor, gezicht, gevoel, doen de hallucinatiën zich somtijds slechts aan één zijde voor; unilaterale hallucinatiën. Gehoorshallucinaties, de veelvuldigst optredende, worden in het begin meest slechts als tonen of verwarde geruischen, die echter vrij spoedig in stemmen van meerdere of mindere duidelijkheid overgaan, vernomen.
Wordt somtijds slechts één, dikwijls worden meerdere stemmen gehoord. Ook komt het voor dat door elk oor een afzonderlijke stem word waargenomen.
Zeggem de stemmen een enkele maal aangename, opwekkende, vleiende woorden, in de meeste gevallen doen zij scheldwoorden, verwijten, bedreigingen, beschuldigingen hooren. Worden meerdere stemmen waargenomen, dan kunnen deze onder elkander gesprekken voeren, als het ware buiten den zieke om, die lijdelijk moet toehoren. Klinken de stemmen bekend, dan aarzelt de hallucinant geen oogenblik ze aan de personen toe te schrijven met wier stemgeluid zij overeenkomen; zijn zij hem onbekend dan beschouwt hij ze vaak als uitgesproken door bovenaardsche wezens.

Onwillekeurig worden de tong en de lippen bewogen even alsof het gehoorde zachtjes word nagesproken; zijn deze bewegingen zoo sterk dat de patiënt ze waarneemt, dan tracht hij niet zelden ze te onderdrukken door iets in den mond te nemen. Deze hallucinatiën noemt Séglas “hallucinations verbales psycho-motrices”; zij komen overeen met de vroeger door Baillarger beschreven psychische hallucinaties. Séglas wijst er op dat het “luisterende” wat gewone gehoorshallucinanten kenemerkt, hier wordt gemist, het heeft meer den schijn of de lijders in zichzelf spreken. Naast deze hallucinatiën kunnen te gelijkertijd gewone gehoorshallucinatiën aanwezig zijn; alléén voorkomend, voeren zij op zichzelf reeds licht tot den waan van bezetenheid of verdubbeling der persoonlijkheid.
Even veelvuldig als in de middeleeuwen in Europa de waan van bezetenheid door booze geesten, schijnt thans de waan door vossen bezeten te wezen (Kitsùne-tsùki) in Japan voor te komen (Baelz). Daarbij wordt dan alles gehoord en verstaan wat de vos denkt en zegt. Dikwijls spreekt ook de vos door den mond der zieken – meerendeels vrouwen en meisjes uit de lagere volksklasse – die dit, doch te vergeefs, pogen te onderdrukken.

Van alle hallucinaties komen die van het gehoor wel het meest voor:  zij zijn het gemakkelijkst te dissimuleeren, doch uit een prognostisch oogpunt de ongunstigsten. Gehoorshallucinaties kunnen door het toestoppen der ooren enkele malen verdwijnen.
Door voornamelijk aan vervolgingswaan lijdende krankzinnigen wordt somtijds geklaagd dat hun geheimste gedachten en in het bijzonder datgene wat zij het liefst zoo zorgvuldig mogelijk wenschen te verbergen, overluid wordt uitgesproken; de Franschen noemen dit “l’écho de la pensée”

De duidelijkheid van het beeld bij een gezichtshallucinatie kan zeer verschillend wezen. In het eene geval schijnt het als in nevelen gehuld, in het andere zijn de vormen scherp begrensd; nu van plaats veranderend dan onbeweeglijk. Somtijds verdwijnt de hallucinatie door het sluiten der oogen. Arnoldo Pieracini beschrijft een geval, waarbij de hallucinatie, ofschoon bilateraal voorkomend, verdween wanneer slechts één oog, onverschillig het rechter of het linker, gesloten werd.
Bij niet-krankzinnigen worden gehoorshallucinaties het meest aangetroffen.

Gevoelshallucinaties zijn bij krankzinnigen niet zeldzaam (gevoel van over de huid lopende dieren, van electrische schokken, van te zweven); dikwijls zetelen zij in de genitaliën (gevoel van castratie, van geslachtelijk verkeer). Wanneer gevoelshallucinaties niet tot een klein gedeelte beperkt blijven, maar zich over het gehele lichaam uitstrekken, voeren zij tot den waan van in steen, in hout etc veranderd te zijn.
Hallucinaties van reuk en smaak -welke van alle hallucinaties het minst voorkomen) geven licht aanleiding tot het weigeren van voedsel.

Wat betreft den inhoud der hallucinaties, kan deze onveranderlijk dezelfde zijn of elk oogenblik wisselen. Kahlbaum onderscheid idiopatische (de bovenbedoelde) en reflexhallucinatiën; -deze laatste worden opgewekt door een waarneming met een ander zintuig dan dat waarin de hallucinatie optreedt, hun inhoud staat altijd in zekere betrekking tot de waarneming.
Hallucinatiën op zich zelf, zelfs als zij niet als gewrochten der verbeelding erkend worden, zijn geen symptomen van krankzinnigheid zoolang zij geen bijzondere inwerkingen op de handelingen en uitingen van het individu uitoefenen. Vele beroemde personen (Spinoza, Newton, Goethe, Napoleon I, e.a.) leden aan hallucinaties en zeer belangrijk is de invloed van verschillende hallucinanten op het verloop van de wereldgeschiedenis geweest (Socrates, Mohammed, Constatijn de Grote, Jeanne d’Arc, Karel XI van Zweden, Luther, Cromwell, Jan van Leiden, Bernadotte enz.)

De invloed die hallucinaties op het individu zullen uitoefenen hangt af:

1)  van den inhoud der hallucinatiën (het zien van een ster of het hooren van een toon zal, psychisch, natuurlijk minder gevolgen hebben dan het vernemen van stemmen of het waarnemen van personen)
2)  of zij door logische redeneering als ziekelijk erkend en zoodanig worden opgevat.

Hallucinatiën van één enkel zintuig hebben de meeste kans om als valsch erken te worden, omdat zij door de overige zintuigen aan de werkelijkheid kunnen worden getoetst. Ook de trap van ontwikkeling waarop het individu staat komt hierbij in aanmerking, daar minder ontwikkelden eerder dan intellectueel hooger staanden, geneigd zullen wezen om hallucinaties van het gezicht of gehoor, als geestverschijningen of hemelsche stemmen op te vatten. Verder dragen het aangedane zintuig (hallucinatiën van reuk en smaak kunnen bezwaarlijk worden gecontroleerd) alsmede de intensiteit, afstand en duur der hallucinatie,  het hunne bij om de correctie te bemoeilijken of gemakkelijker te maken.
Hallucinatiën kunnen zich voordoen bij zoowel bij anatomische veranderingen in de hersenen als bij functionele stoornissen. Onder de oorzaken welke tot de laatstgenoemde aanleiding geven, behooren in de eerste plaats hooge koortsen en vergiftiging met sommige alcaloiden (morfine, cocaine, hyoscyamine, atropine e.a.) genoemd te worden.

Niet zelden wordt het voorkomen van hallucinaties verheimlijkt. Met waarschijnlijkheid kan men, bij vermoeden, tot hun aanwezigheid besluiten wanneer plotseling, alle voedsel wordt geweigerd, zonder aanleiding tot gewelddadigheden wordt overgegaan of beledigingen worden geuit, de patiënt zonder reden in lachen of huilen uitbarst, zich de ooren verstopt, de oogen toebindt, als luisterend met gestrekten hals, het hoofd licht voorovergebogen, de ooren gespitst, onafgebroken in één en dezelfde richting blijft staren.

Illusiën

In tegenoverstelling van hallucinatiën, welke slechts zelden bij niet-krankzinnigheid voorkomen, zijn illusiën (pareidolien – Kahlbaum) gewone verschijnselen in het dagelijks leven. Zijn hallucinatiën waarnemingen zonder zinsindrukken, illusies zijn zinsindrukken welke onjuist worden waargenomen. Het onderscheid tusschen hen doet Lasègue helder uitkomen, hij zegt:  ” l’illusion est à l’hallucination, ce que la médisance est à la calomnie. -L’illusion    s’appuie sur la réalité, mais elle la brode; l’hallucination invente de toutes pièces, elle ne dit pas un mot de vrai”.
Illusiën kunnen alleen dan ontstaan wanneer de indrukken uit de buitenwereld of te vluchtig zijn, of de noodige intensiteit missen of aan hen niet de vereischte aandacht wordt geschonken. Derhalve worden zij vaak daar aangetroffen waar de opmerkzaamheid geheel in beslag wordt genomen door een bepaalden gedachtengang of gericht is op een zekeren, verwacht wordenden indruk, vooral wanneer die beangstigend of van onaangenamen aard is. Daarom gebeurt het dat wij, in gedachten verzonken, bekenden die wij aanstaren, op straat zonder groeten voorbijgaan; daarentegen den hoed lichten voor vreemden. Daarom houden vreesachtige menschen in donker, op een eenzamen weg, al naar hetgeen waarvoor zij bang zijn, elk geritsel voor de schreden van een naderenden rover of de schaduwen van grillig door het maanlicht beschenen voorwerpen voor spoken of lijken van gehangenen; – zij zijn zoo geheel van hun angst vervuld en hun opmerkzaamheid wordt daardoor zoodanig geboeid, dat dit hun belet de verkregen indrukken naar waarde te schatten. Deze illusiën worden door v. Kraft-Ebing affect-illusiën genoemd.

Onder affecten verstaat men bijzonder sterke gemoedsbewegingen. De inhoud van het affect is opgewekt (uitgelatenheid, jubelen) of pijnlijk (zielspijn, toorn, gramschap, kommer)

Niet zeldzaam zijn illusiën, bij toestanden van geestelijke zwakte; hun optreden is hier te wijten aan het gebrekkige herinneringsvermogen waardoor het herkennen van een indruk belemmerd en deze dan verward wordt met een anderen, die sommige eigenschappen gemeen heeft.
Men hoede zich de allegorisatie, welke sommige krankzinnigen hun omgeving doen ondergaan, niet met illusies te verwarren. De lijder aan grootheidswaan, die een ieder dien hij ontmoet met hoogklinkende titels aanspreekt, ziet dengene tot wien hij spreekt volstrekt niet anders dan ieder ander, hij doet slechts als het kind, dat bij het spelen rollen aan zijn makkers toedeelt en hen daarmede overeenkomstig behandeld. Niet altijd is het even gemakkelijk uit te maken of men met hallucinatiën of met illusiën te doen heeft; somtijds voornamelijk bij aandoening van gevoel, reuk of smaak, is het volstrekt onmogelijk.
Hallucinatiën, welke kenmerkend zin voor een bepaalden krankzinnigheidsvorm, bestaan niet; – wel kunnen zij als hoofdsymptomen welke het geheele ziektebeeld beheerschen, optreden, zooals bij hallucinatorische verwardheid. Altijd, ook wanneer zij door den lijder als ziekelijke verschijnselen worden opgevat, oefenen hallucinaties invloed uit op de gemoedsstemming.

Wat onder gemoedsstemming of eenvoudiger alleen stemming wordt verstaan is een ieder bekend, ook dat zij bijdezelfde persoon niet altijd gelijkmatig is maar wisselen kan, zoodat deze nu een goed, dan eens minder goed, zelfs slecht geluimd kan wezen. De wijze waarop de stemming ontstaat en de oorzaak waaraan hare veranderlijkheid te wijten is, verdienen even met een enkel woord te worden aangestipt.
Elke zinsindruk verwekt, zooals reeds Spinoza opmerkte, een zeker, in intensiteit evenwel verschillend, psychisch gevoel, hetzij aangenaam, hetzij onbehaaglijk.
Niet alleen indrukken uit de buitenwereld doen dit, maar ook de schijnbaar niet tot het bewustzijn komende gewaarwordingen uit het eigen lichaam, als bijv. innervatie-gevoel. Indrukken, die met de persoonlijkheid zelf in verband staan, gaan over het algemeen met een sterker psychisch gevoel gepaard, dan die welke daarmede niet in directe betrekking staan, zoodat bij een eens voorhanden stemming het meerendeel der van buiten komende indrukken, welke op de persoonlijkheid geen betrekking hebben, overeenkomstig daarmede worden opgevat. Wij hebben dit trouwens dagelijks bij ondervinding: zijn wij droefgeestig en teneergeslagen, dan beschouwen wij alles van een donkeren kant; veel wat ons anders zou boeien schijnt laf en geesteloos, terwijl omgekeerd, wanneer wij goed geluimd zijn,

NB: DIT ARTIKEL IS NOG NIET VOLTOOID.

Deel 2: depressie of melancholie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

Klik voor groot formaat

Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen. Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.

B) Melancholie

De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:

1.    De ziekelijke neerslachtigheid
2.    De vertraging van den gedachtegang
3.    De verminderde beweeglijkheid
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)

Eenvoudige Melancholie:

Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.

Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.

Zwaardere vormen van Melancholie:

Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenbeelden van depressieven aard. Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden. Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hupochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.

Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.

Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.

Melancholische vrouw

Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.

Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.

Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen.
Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.

Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó  groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.

Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patient zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.

Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het

Typische gelaatsuitdrukking bij chronische melancholie

verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherpie overgaan.

Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.

Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.

De melancholische aanval duurt gewoonlijk langer dan de manische. Vaker ook dan de manie gaat de melancholie over in een chronischen toestand. kenmerkend voor de chronische melancholie is een zekere ontevredenheid, zuurheid en eigenzinnigheid, die op den langen duur de depressieve verschijnselen gaan vergezellen.

Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.

Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behorren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.

Klik op foto voor grote versie

Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd.
Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, krinkloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).

Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn
JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936