Cognitieve functies

Kenmerkend is de achteruitgang van twee of meer cognitieve functies waarbij één van beide functies een stoornis is van het geheugen.
Cognitief  betekend “alles het leren betreffende”. Cognitie is een zeer breed begrip waaronder verstaan wordt het vermogen om dingen te leren kennen. Waarnemen, taal, redeneren, geheugen en denken vallen onder de cognitieve functies.

Als het om de psychologische en fysiologische kenmerken van onze hersenen gaat onderscheidt men naast cognitieve functies ook connatieve functies – willen en handelen – en verder ook affectieve functies: gevoelens van velerlei aard.
De cognitieve stoornissen in geval van dementie dienen zo ernstig te zijn dat er problemen ontstaan in het dagelijks functioneren. Als uitsluitend geheugenstoornissen bestaan, of cognitieve defecten die het dagelijks functioneren niet of nauwelijks hinderen, is het begrip dementie niet op zijn plaats.
Dementie hangt samen met het verlies van hersensubstantie (degeneratie, trauma, bloeding, ontsteking, gezwel, enzovoort). Dement gedrag wordt echter soms niet uitsluitend door cerebraal verval bepaald: isolement en verwaarlozing van bejaarden kunnen een belangrijk aandeel in het verval leveren.
De dagelijkse zelfredzaamheid wordt door de dementie duidelijk beperkt.

De dementiediagnostiek volgens DSM-IV verloopt in twee stappen: eerst word het syndroom vastgesteld, daarna worden de oorzakelijke factoren geanalyseerd. Net als bij een delirium wordt een aantal typen dementie onderscheiden, namelijk dementie van het alzheimer type, met vroeg begin en met laat begin, vasculaire dementie, dementie door HIV-ziekte, dementie door de ziekte van Huntington, dementie door de ziekte van Parkinson, dementie door de ziekte van Creutzfeld-Jacob, dementie door andere somatische aandoeningen, persisterende dementie door een middel teweeggebracht, dementie door multiple oorzaken en dementie niet anders omschreven (NAO).

Bij het formuleren van de diagnose dient de oorzaak van de dementie tevens vermeld te worden op as-III van de DSM-IV kwalificatie.
Bij dementie van het Alzheimer-type is dat “de ziekte van Alzheimer”. Al deze typen hebben echter syndromale kenmerken gemeen. Zij worden alleen onderscheiden door beloopcriteria, verschillen in etiologie en bijkomende lichamelijke en psychische symptomen.

Als centraal kenmerk van het dementiesyndroom kan men een deterioratie (aftakeling, geestelijke achteruitgang) van cognitieve functies bij intact bewustzijn aanmerken. Hiermee is meteen het essentiële onderscheid met het delirium gegeven. Een belangrijk gegeven is uiteraard dat dementie verreweg het meest frequent voorkomt boven het 65e levensjaar.

Men maakt een onderscheid tussen corticale en subcorticale dementiën. Deze termen suggereren ten onrechte een zekere lokalisatie van het proces. Zij duiden echter wel  twee goed te onderscheiden klinische syndromen aan binnen de globale omschrijvingen van het dementiesyndroom. Bij de corticale dementiën staan vooral de stoornissen in het leervermogen alsmede corticofocale uitvalsverschijnselen op de voorgrond. Bijvoorbeeld afasie (taal en taalgebruikstoornissen bij hersenletsel) , apraxie (het niet kunnen uitvoeren van handelingen met een bepaald doel) en agnosie (wat word waargenomen met de zintuigen word niet herkend)
De subcorticale dementie wordt vooral gekenmerkt door vergeetachtigheid ten gevolge van het trage opslaan van informatie en het moeilijk kunnen ophalen van recente en oudere geheugeninhoud, moeite met probleem oplossen en plannen, trage verwerking van informatie en de reactie daarop, depressiviteit, apathie (psychisch verschijnsel variërend van ongevoeligheid tot onverschilligheid) en inertie (traagheid of slapte van spieren of van  geest) soms onderbroken door woede-uitbarstingen, afwijkingen van de motoriek (bijvoorbeeld tremor of chorea) loopstoornissen, verhoogde spiertonus en spraakstoornissen.
Dit beeld vind men vooral bij de ziekte van Parkinson, de ‘progressieve supranuclear palsy’, de chorea van Huntington, de dementie bij AIDS patiënten en diverse toxische en metabole encefalopathieën.
Kortom, in een aantal gevallen wijst dit beeld op het voorkomen van dementiën, die mogelijk behandelbaar zijn. Neuropsychologisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnose.

Gemeenschappelijke kenmerken van Dementie volgens DSM-IV

A)   De ontwikkeling van multipele cognitieve stoornissen, tot uiting komend in:

1- Geheugenstoornissen (het onvermogen om nieuwe informatie te leren en zich eerder geleerde informatie te herinneren

2-  Ten minste één van de volgende cognitieve stoornissen:

-   afasie (taalstoornissen)
-   apraxie (het onvermogen om motorische activiteiten uit te voeren ondanks het bestaan van intacte motorische functies
-    agnosie: (het onvermogen om objecten te herkennen of te identificeren ondanks intacte zintuiglijke waarneming
-    een stoornis in het uitvoeren van activiteiten (plannen, het organiseren, het in de juiste volgorde uitvoeren en het abstraheren (van een herkenbaar beeld een minder herkenbaar of zelfs een non-figuratief beeld maken; het is ook mogelijk van beeldende aspecten zoals vorm, kleur, ruimte en licht te abstraheren. Ook wel abstract maken, iets zo weergeven dat het resultaat geen herkenbare voorstelling is)

B) De cognitieve gebreken veroorzaken een significante verstoring van het functioneren in sociale relaties of op het werk en moeten worden opgevat als een duidelijke verlaging van het vroegere functieniveau.

C)  De cognitieve stoornissen treden niet uitsluitend op gedurende het verloop van een delirium.

Wanneer dementie bij ouderen wordt vermoed, moet altijd nog gedacht worden aan de mogelijkheid van een delier (acute verwardheid) of een depressie.
De diagnose dementie vindt plaats op klinische gronden, waarbij inzicht in het ziekteverloop via een zorgvuldig opgenomen verslag van de patiënt en zijn familie essentieel is. Neurologisch, neuropsychologisch en psychiatrisch onderzoek is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen.
Het is van belang dat de diagnose niet alleen gesteld wordt op basis van bijvoorbeeld een scan of ander specifiek medisch onderzoek. Zo’n onderzoek rechtvaardigt niet de diagnose dementie; het totale beeld van de patiënt en vooral zijn gedragspatroon is van essentiële betekenis.

Na het stellen van de diagnose met behulp van andere informatie, wordt vaak een bruikbare indicatie verkregen voor de ernst van de stoornis door de mate waarin de activiteiten van de persoon met betrekking tot zijn of haar werk, gezin of vrije tijd gehinderd worden of zelfs onmogelijk zijn.

Alzheimer:

Veel van onderstaande informatie is afkomstig van de website van Alzheimer Nederland. Graag verwijs ik naar deze site indien u op zoek ben naar lotgenoten, hulp, ondersteuning en nog meer achtergrondinformatie. Het webadres kunt u onderaan dit artikel vinden.

De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer. Naar schatting lijdt zestig tot zeventig procent van de dementerenden aan deze vorm van dementie. De ziekte is een aandoening van de hersenen waarbij de zenuwcellen (neuronen) hun werk niet goed meer doen. Wat er precies misgaat is nog onduidelijk, maar door het vele onderzoek van de laatste jaren wordt er steeds meer duidelijk.
Volgens moderne inzichten heeft Alzheimer zowel een vroeg beginnende vorm (dwz voor het 65e levensjaar, pre-seniel) als een laatbeginnende of seniele vorm. Afgezien van een wat sneller beloop bij de dementie van Alzheimer met een vroeg begin zijn de verschillen niet al te groot.

De hersenen van mensen die lijden aan de ziekte van Alzheimer verschillen met die van gezonde ouderen. In deze hersenen bevinden zich namelijk plaques en tangles.
Plaques zijn ophopingen van een bepaald eiwit tussen de hersencellen. Dat eiwit heet amyloïd.
Bij ouderen en in het bijzonder bij ouderen met de ziekte van Alzheimer verloopt de afbraak van dit eiwit niet goed. Hierdoor ontstaan een soort eiwitbergjes tussen de hersencellen die waarschijnlijk de overdracht van berichten tussen de hersencellen belemmeren.
Op den duur worden ook de zenuwcellen aangetast. Dit is onder andere te zien aan de aanwezigheid van tangles.

Een tangle (kluwen), is een wirwar van draadvormige eiwitten in een zenuwcel, die het functioneren van de zenuwcel onmogelijk maakt.
De schade aan de hersencellen ontstaat waarschijnlijk doordat het lichaam met een ontstekingsreactie reageert op de aanwezigheid van plaques. Het afweersysteem probeert de plaques onschadelijk te maken met giftige stoffen. Dat lukt helaas niet, maar het tast op den duur wel de zenuwcellen aan. Eerst functioneren die niet goed meer. En na verloop van tijd sterven ze zelfs helemaal af.
Op foto’s (scans) van de hersenen van een Alzheimerpatiënt is een verschrompeling van de hersenen te zien. Daarnaast zijn de hersenkamers en de hersenplooien groter.

Er is sprake van een dementie zoals boven omschreven bij een sluipend begin, een langzaam en progressief verloop over een aantal jaren terwijl er geen bekende lichamelijke ziekte als oorzaak kan worden aangetoond. De diagnose word dus bij uitsluiting gesteld. Een beloop over een periode van vijf tot tien jaar of nog langer is heel gewoon.

Voordat specifieke symptomen ontstaan ken men al allerlei aspecifieke verschijnselen herkennen die jaren kunnen duren, zoals initiatief verlies, het vermijden van het maken van plannen of het nemen van beslissingen, algemene traagheid en vermindering van geestelijke spankracht en snelle irritatie.
Dit soort symptomen kan men ook in het kader van veel andere stoornissen aantreffen, zoals depressie, angststoornissen en aanpassingstoornissen. Niet zelden kunnen al deze symptomen het best worden beschreven als een neurastheen syndroom.
In een dergelijk voorstadium kunnen de eerste specifieke symptomen zich manifesteren, die bestaan uit stoornissen in het vermogen tot leren, geheugendefecten voor recente gebeurtenissen en desoriëntatie in de tijd. De zich ontwikkelende geheugenstoornissen zijn identiek aan die van de amnestische stoornis.

3 fasen van Alzheimer:

Beginfase:
Al vroeg ontstaan er problemen met het korte termijn geheugen. Het leren van nieuwe informatie, het onthouden van wat je net gezien of gehoord hebt, wordt moeilijker.
In het algemeen kost alles waar je het hoofd bij moet houden wat meer inspanning: televisie kijken, een gesprek volgen, plannen maken, dingen op een rijtje zetten, problemen oplossen en beslissingen nemen.
Er kunnen karakterveranderingen plaatsvinden. Soms geleidelijk en minder opvallend: iemand is steeds meer met zichzelf bezig; het sociale gedrag neemt af. Soms opvallender: als mensen plotseling erg onverschillig, achterdochtig of agressief worden.

Middenfase:
Als het dementeringsproces vordert, komen er ook stoornissen in het lange termijn geheugen. Naast problemen met het aanleren van nieuwe dingen verdwijnt nu ook de kennis die al in het geheugen was opgenomen. Verder krijgt de patiënt last van:

- Oriëntatiestoornissen;
Eerst in tijd: niet goed meer weten welke dag, maand of jaar het is of het verliezen van het tijdsgevoel over de dag. Later in plaats en persoon: niet beseffen waar je bent, vergeten wie de mensen om je heen zijn, ook van bekenden. Niet meer weten wie je zelf bent en hoe je leven zich heeft voltrokken. – Afasie;
problemen met het gebruik van de taal meestal beginnend met spraak- en schrijfmoeilijkheden, later ook met het begrijpen van taal.
- Agnosie;
problemen met het herkennen van voorwerpen en geluiden om je heen en waar ze voor dienen.
- Apraxie;
problemen met het uitvoeren van handelingen die men eerder wel kon uitvoeren; meestal is er vooral moeite met de volgorde van verschillende handelingen om tot iets te komen.

Ook ontstaan er problemen bij het denken. De dementerende beseft niet meer goed wat gepast is of beoordeelt situaties verkeerd. Hij kan zich bijvoorbeeld in gezelschap gaan uitkleden, of is bang voor de televisie omdat de beelden als werkelijk worden beleefd. Opvallend is ook dat de patiënt meestal zelf niet inziet dat hij ziek is.

Sommige patiënten wisselen snel van stemming . Iemand kan snel kwaad worden, maar het volgende moment weer goede zin hebben. Dit kan onder andere te maken hebben met het vergeten van de aanleiding tot de kwaadheid. In het algemeen lijkt men de emoties niet meer goed in de hand te hebben. Veel patiënten zijn onrustig en dan met name ‘s nachts, door de omkering van het dag en nacht ritme.
Dementerenden krijgen naast geestelijke problemen ook vaak lichamelijke problemen . Allereerst zullen deze problemen met hun leeftijd samenhangen, maar in latere stadia gaat de dementerende ook achteruit als gevolg van de dementie. Veel voorkomende problemen zijn: vermagering, vermindering van de spierkracht, vermoeidheid en incontinentie.

Eindfase:
In de laatste fase van dementie is de patiënt geheel afhankelijk. De patiënt praat niet meer, is bedlegerig, is de controle over het lichaam kwijt en heeft vaak last van lichamelijke complicaties. Vaak is de onrust van de eerdere fases veranderd in slapen of doezelen. Soms veroorzaakt de hersenbeschadiging ook epilepsieachtige klachten.

www.alzheimer-nederland.nl

Aanvullende informatie:

Reeds vanaf het twintigste levensjaar vindt degeneratie van zenuwcellen in het centrale zenuwstelsel plaats; waarschijnlijk verliezen we vanaf die periode zo’n 40.000 tot 55.000 zenuwcellen per dag, hetgeen uiteindelijk resulteert in een volume-afname van de hersenen, gemeten over een periode van ongeveer 60 jaar, van 8,5 tot 10,7 procent.

De degeneratie van hersencellen leidt onder andere ook tot een vermindering van het gehalte aan neurotransmitters (de chemische boodschappers die prikkels overdragen van de ene zenuwcel op de andere) waardoor de cognitieve veranderingen kunnen ontstaan.
Het is overigens nog steeds onduidelijk waarom gedurende het grootste deel van het actieve leven zenuwcellen degenereren. Een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn dat er een tekort is aan adequate stimulering.

Uiteindelijk wordt de uitgroei van zenuwceluitlopers (neurieten en dendrieten) gedurende in de periode direct na de geboorte en vooral ook gedurende de gehele kinder- en jeugdperiode bepaald door de zeer variabele stimulering via de vele zintuig-modaliteiten.

Bij veroudering van de hersenen zijn een viertal veranderingen aan te wijzen die de neuronen kunnen beschadigen. Nemen deze pathologische afwijkingen in aantal sterk toe, dan zou een dementie-syndroom manifest kunnen worden. Met andere woorden, de hoeveelheid degeneratieve verschijnselen is waarschijnlijk bepalend voor het optreden van dementie.

Met behulp van moderne beeldvormende technieken (CT-scan, MRI-scan, PET-scan) heeft men een algemene atrofie van de schors van de grote hersenen kunnen vaststellen. Algemene atrofie ziet men meer bij het Alzheimer-type dementie en haardgewijze veranderingen in toenemende mate bij de vasculaire dementie. Naast verlies van hersencellen, zijn, in volgorde van belangrijkheid, de volgende pathologische veranderingen aantoonbaar:

- amyloïd-plaques;
- eiwitklitten of tangles;
- granulovacuolaire degeneratie;
- congofiele angiopathie.

Amyloïd-plaques
Dit is een spinachtig vormsel dat bestaat uit amyloïd (een eiwitachtige stof) waaromheen zich een krans van gedegenereerde zenuwvezels bevindt.
De afmeting van zo’n plaque varieert van 1/10-1/100 mm. Het betreft een afbraakproces met als gevolg destructie van het hersenweefsel. Deze plaques vindt men in het algemeen bij veroudering, maar in veel sterkere mate bij dementie van het Alzheimer-type.

Eiwitklitten of tangles
Bij deze vorm van degeneratie ontstaan draadvormige structuren in de verdikte zenuwcellen, die aanleiding geven tot een gestoord functioneren van de cel.
Deze draadvormige structuren zouden meer een aanwijzing zijn voor een degeneratie van zenuwcellen dan van ouderdom. De draden zijn samengesteld uit een abnormaal eiwit. Voor deze afwijking geldt eveneens dat de oorzaak van dit proces nog niet bekend is.

Granulovacuolaire degeneratie
Dit type verandering is voornamelijk beperkt tot een bepaald gedeelte in de hersenen, de hippocampus, en wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van kleine holten in de cel. Iedere holte bevat in het algemeen een klein korreltje in het centrum.

Congofiele angiopathie
Dit is voornamelijk een aandoening van de hersenvaten; ook hier is sprake van afzetting van amyloïd-plaques, maar dan in de wand van de bloedvaten. Bij sterke toename van de plaques treedt langzame degeneratie van de omringende neuronen op.
Met uitzondering van de laatstgenoemde pathologische afwijking worden de degeneratieve stoornissen frequenter in de hersenen van demente patiënten aangetroffen dan bij patiënten van dezelfde leeftijd die niet dement zijn. Men neemt aan dat een bepaalde graad van hersenafwijking moet worden bereikt eer de kenmerkende verschijnselen van dementie optreden.
Men spreekt in dit verband wel van een drempeleffect, waarbij daarna sprake is van een snelle, trapsgewijze geestelijke achteruitgang, die waarschijnlijk ook mede bepaald wordt door uitwendige factoren.

Bronnen:
Handboek psychopathologie, Deel 1, Bohn Stafleu en van Loghum, 2000
www.alzheimer-nederland.nl
www.e-gezondheid.be

Tijdens de dommelkuur wordt de patiënt met behulp van kleine hoeveelheden slaapmiddelen, die meermalen per dag worden toegediend, in een toestand van lichte bewijstzijnsomneveling gebracht.
Deze kuur laat men in het algemeen 1 tot 2 weken voortduren. Men kan dus eigenlijk spreken van een lang voorgezette narco-analyse.

Tijdens de dommelkuur onderhoudt de therapeut regelmatig contact met de patiënt. Aan het einde van de kuur wordt de medicatie geleidelijk, dus in het verloop van enkele dagen, gestaakt. Een snelle onttrekking van de slaapmiddelen kan namelijk een epileptisch insult ontlokken, ook bij patiënten die tevoren niet aan epilepsie leden.

De Slaapkuur:

De slaapkuur werd in 1922 door Klaesi ingevoerd en beoogt de patiënt per etmaal 18 tot 20 uur te laten slapen gedurende een periode van 1 – 2 weken. Hiertoe word gebruik gemaakt van een combinatie van slaapmiddelen (dikwijls Somnifeen en/of Amytal) en neuroleptica (dikwijls Largactil).
Er word zorg voor gedragen, dat de patiënt gemakkelijk wekbaar blijft, anders is de kans groot op complicaties.

De slaapkuur kan aangewezen zijn wanneer op een bepaalde actuele problematiek (bv een verbroken verloving) met onevenredig heftige en niet te beteugelen emotionele reacties wordt gereageerd (bv luidkeels onbedwingbaar huilen, agressie op zichzelf of op de omgeving gericht) Men kan hierbij om de gedachten te bepalen, denken aan sommige vormen van hysterodepressie.
In een dergelijk toestandsbeeld kan de patiënt als het ware door zijn probleem worden overspoeld, zodat het niet meer mogelijk is er innerlijk afstand van te nemen. Het onvermogen tot de moeilijkheden distantie te nemen maakt ook de innerlijke verwerking er van onmogelijk.

De slaapkuur nu, is bedoeld om de patiënt enige tijd te onttrekken aan een als ondraagelijk ervaren werkelijkheid. De slaapmiddelen bewerkstelligen de slaap, de neuroleptica versterken het effect van de slaapmiddelen en dempen bovendien de emotionaliteit zodat de patiënt meer onverschillig komt te staan tegenover gedachteninhouden waardoor hij tevoren overrompeld werd.

Verpleegtechnisch zijn de volgend punten van belang:

a) De slaapkuur vindt plaats in een rustige, verduisterde kamer.
b) De slaapkuur is een grote ingreep, met kans op ernstige complicaties en vereist dan ook een zorgvuldige controle door het verplegend personeel. De meeste complicaties zijn het gevolg van de langdurige bedrust: longontsteking, infecties van de urinewegen en thrombosis. Voorts kunnen de grote hoeveelheden slaapmiddelen tot misselijkheid en braken leiden, vooral wanneer ze per os worden toegediend. Heftig braken voert tot uitdroging van de patiënt. Als gevolg hiervan neemt de productie van urine af en hiermee de uitscheiding van de slaapmiddelen. Het lichaam vergiftigd dan als het ware zichzelf, waarmee een funeste vicieuze cirkel is ontstaat.
c)  Ten einde eventuele complicaties tijdig op het spoor te komen, wordt door de verpleegkundige een slaaplijst bijgehouden waarop dagelijks de volgende gegevens worden aangetekend:
1 het verloop van de temperatuur, pols en ademhalingsfrequentie
2 vochtopname en urineproduktie
3 het aantal uren per etmaal dat de patiënt slaapt
d) Men houde er rekening mee, dat de patiënt in ernstige mate “slaapdronken” dat wil zeggen atactisch is. Dit betekent, dat hij kan vallen bij pogingen zonder hulp uit bed te komen.
e) De huid moet tijdens de slaapkuur goed worden verzorgd. Hetzelfde geld voor de mond: onvoldoende hygiëne kan hier een parotitis tot gevolg hebben.
f) Als gevolg van de sufheid en de ataxie is de patiënt niet in staat zelf te eten. Hij dient dus te worden gevoerd; voorzichtig en met geduld teneinde verstikken te voorkomen.

Na het beëindigen van de kuur worden de slaapmiddelen niet abrupt, maar geleidelijk gestaakt, aangezien men anders kans heeft op epileptische insulten.
Vaak is de slaap in de eerste weken na de slaapkuur trouwens nog gestoord en heeft de patiënt ’s nachts nog medicatie van node.
Ten slotte vermelden wij nog, dat de patiënt tijdens de slaapkuur verward kan worden. Meestal is het dan nodig de slaapkuur te onderbreken. Ook na de kuur ziet men wel eens een toestand van desintegratie ontstaan.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

In tegenstelling tot lijders aan een psychose hebben neurotici en meer uitgesproken ziektegevoel, doch het inzicht in hun ziekt ontbreekt. De klachten die zij hebben liggen deels op het psychische vlak. Ze voelen zich gespannen, of angstig, doch vaker zijn de klachten van lichamelijke aard.
De oorzaak wordt door de patiënten toegeschreven aan een overwerkt zijn, of ze menen lichamelijk ziet te zijn.
Een eerste vereiste is dat elke patiënt nauwkeurig lichamelijk wordt onderzocht met de meest moderne technisch hulpmiddelen. Dit geldt in het bijzonder voor neurosen, die op latere leeftijd optreden (neurosis tarda). Vaak ziet men neurotische klachten ontstaan bij niet herkende lichamelijke ziekten. Ze treden nogal eens op bij een niet herkend hartinfarct, doch ook bij andere ziekten, zoals bij een beginnend carcinoom.

Neurotische klachten vinden hun oorzaak grotendeels in jeugdconflicten, waarop actuele conflictsituaties kunnen zijn gesuperponeerd. Opvoedingsfouten, zoals een overmatige verwenning, of een te sterke verwaarlozing spelen bij een latere neurotisering een belangrijke rol. Voor het opgroeiende kind dat in conflictsituaties gewikkeld raakt, en ditzelfde geldt voor volwassenen, bestaan globaal gezien twee mogelijkheden om daarmee in het reine te komen, nl. door middel van de agressieve afweer of via vluchtmechanismen. We spreken in dit laatste geval van afweermechanismen. Hieronder verstaat men aangeleerde reacties, die dienen om angstgevoelens te vermijden of te verminderen. De mens zelf is zich vaak niet bewust van het bestaan van afweermechanismen die dienstig zijn om zijn problemen dragelijk te maken.
Afweermechanismen komen bij normale mensen voor, doch in sterkere mate bij lijders aan een neurose. De bron van afweermechanismen ligt in kinderlijke angsten, bv voor liefdesverlies, voor separatie, in de angst om agressieve gevoelens te hebben, dan wel angst voor seksuele gevoelens, of angst voor straf.
Angst kan eveneens samenhangen met schuldgevoelens wanneer het kind in gewetensconflicten geraakt.

We noemen thans enkele afweermechanismen:

Verdringing:
Pijnlijke, angstoproepende herinneringen worden verdrongen en niet tot het bewuste toegelaten. Het is opvallend hoe bijzonder pijnlijke gebeurtenissen in de jeugd op latere leeftijd nog moeilijk zijn te herinneren.

Ontkenning:
Feiten uit de realiteit worden ontkend. Een kind bv dat vijandig door de moeder wordt behandeld ontkent dit en vind dat de moeder veel van hem of haar heeft gehouden.

Projectie:
Eigen ongewenste gedachten of handelingen worden aan anderen toegeschreven.

Rationalisering:
Men gebruikt sociaal geaccepteerde redeneringen om eigen gedrag of houding te rechtvaardigen, omdat de werkelijke reden niet acceptabel is voor het eigen geweten.
Als voorbeeld kan dienen, dat de ouders eigen woede reacties op het kind kunnen afreageren en dit motiveren door te zeggen dat het voor het bestwil van het kind is.

Verplaatsing:
Iemand richt een op zichzelf begrijpelijke emotionele reactie op een ander object, bv een kind dat kwaad is op zijn ouders, trapt tegen een stoel.

Reactieformatie:
Iemand die steeds bezig is zich kraakhelder te gedragen, kan dat doen als afweer tegen een te sterke en niet geaccepteerde wens om ‘vies’ te zijn.

Terugtrekking:
Vluchten uit bedreigende situaties geeft vermindering van angst, is derhalve op het moment lonend en zal steeds sneller en gemakkelijker optreden.

Regressie:
Hieronder verstaat men het weer gebruiken van gedragspatronen, die karakteristiek zijn voor een vroegere fase in de ontwikkeling.

Verder worden ook magische handelingen als afweermechanismen gezien.

Belangrijk is nu, dat neurotische symptomen eveneens moeten worden gezien als afweermechanisme dwz als vlucht uit de bestaande ondragelijke realiteit.

Het ontstaan der neurosen.

Over het ontstaan van neurosen bestaan verschillende theorieën, waarbij opvoedingsfouten in alle gevallen centraal staan.
Naast meer fysiologische beschouwingen zoals die zijn ontwikkeld door pavlov in zijn theorie van de voorwaardelijke reflexen, waardoor een verklaring wordt gegeven van de toenemende sensibilisering, toenemende gevoeligheid, werd een belangrijk denkmodel aangegeven door Freud en zijn leerlingen. Daarop zullen we wat uitvoeriger ingaan, hoewel de theorieën over het ontstaan van neurologisch gedrag in extenso worden behandeld in het leerboek psychologie.

Theorieën omtrent het ontstaan van de neurosen:

Deze zijn in hoofdzaak ontwikkeld door Freud, Adler en Jung. Freud kwam op grond van de bestudering van neurotische patiënten tot het inzicht, dat er bij de mens naast een bewust ook een onbewust deel van de persoonlijkheid is. Bestudeerde hij de klachten en de verschijnselen van de lijder aan een neurose, dan bleek dat voor het ontstaan daarvan allerlei jeugdconflicten, welke reeds lang vergeten waren, respectievelijk verdrongen waren, een grote betekenis te hebben.

Deze conflicten uit de jeugd zijn onbewust werkzaam en werken storend in op de normale ontplooiing van de persoonlijkheid. De patiënt zelf weet dat niet. Milieustoornissen spelen een grote rol.
Reeds bij het jonge kind is sprake van allerlei lustsensaties, welke Freud vergelijkt met de seksuele lustgevoelens, zoals die na de puberteit voorkomen. Freud spreekt van libido. De lustgevoelens treden reeds op bij het zuigen aan de moederborst.

Dit is het orale stadium der lustbevrediging. Naderhand nemen de darmfuncties een centrale plaats in bij de lustbevrediging, het zg anale stadium. Nog later ontstaat het fallische genitale stadium waarbij aan de geslachtsorganen lust word beleefd.

Als het kind de indruk krijgt dat deze driften geheel of gedeeltelijk door belangrijke personen in de omgeving, met name de ouders, worden afgekeurd, kunnen ze worden afgeweerd, bv verdrongen, wat betekent dat ze onbewust worden. Afkeuring treedt met name op in de anale fase. Dan vind een productieproces plaats (faeces), dat aan de beoordeling van anderen word onderworpen. Een te strengen zindelijkheidstraining kan zijn sporen nalaten in de latere persoonlijkheidsstructuur in de vorm van een te hoge gewetens functie (het psychastheen-dwangmatige karakter). Verdringingen kunnen in de kinderjaren al, of pas veel later op volwassen leeftijd, tot neurotische stoornissen aanleiding geven.

Dergelijke op conflicten in de kinderjaren berustende stoornissen kunnen langs psycho-analytische weg worden behandeld. Het is dan de bedoeling het oude conflict op te sporen en weer bewust te maken. Eén van de middelen daartoe is de analyse van de dromen, omdat in dromen de afgekeurde onbewuste wensen op symbolische wijze –men zou kunnen zeggen in een soort beeldspraak- tot uiting worden gebracht.
De onbewuste wens is echter in de droom, omdat het een afgekeurde wens is, vermomd, zodat het opsporen ervan moeilijk is.

Oedipuscomplex

Voor het ontstaan van een neurotisch conflict is ook het zgn oedipuscomplex van betekenis. In het oedipale stadium van de ontwikkeling, ongeveer samenvallend met het fallische stadium, ontstaat bij de jongen een infantiel-seksuele belangstelling voor de moeder en een rivaliserende instelling tegenover de vader. Bij het meisje ontstaat –hoewel iets later- het omgekeerde; een erotisch (libidineuze belangstelling voor de vader en een rivaliteit met de moeder.
In de normale ontwikkeling lost dit complex zich op en maakt plaats voor de ontwikkeling van het geweten (vorming van het opper-ik, het super ego). Verloopt dit oedipale stadium gestoord, dan kunnen in het volwassen leven allerlei moeilijkheden ontstaan, bv in de keuze van een huwelijkspartner en in de verhouding met autoriteiten.
Volgens Adler is één der belangrijkste strevingen van de mens het streven naar macht. Dit machtsstreven ontstaat op grond van minderwaardigheidsgevoelens, die hun oorsprong vinden in de machteloosheid van het kind tegenover de volwassenen.
Adles neemt verder aan dat een minderwaardige aanleg van organen tot een versterking van het minderwaardigheidsgevoel leidt. Eveneens spelen verwenning en/of verwaarlozing door de ouders en spanningen tussen broers en zusters in een gezin een belangrijke rol in het denken van Adler over het ontstaan van de neurose.

Jung ten slotten ziet het onbewuste niet als iets, dat vooral met de persoonlijke geschiedenis samenhangt, maar neemt aan dat de hele geschiedenis der mensheid in het onbewuste voortleeft. In dit onbewuste, volgens Jung, komen zgn archetypen voor, die zowel met het laagste als met het hoogste in de mens samenhangen. Zulke archetypen zijn bv de goddelijke vader, de grote moeder, de heldenzoon, de oude wijze. Deze overgeërfde voorstellingen kunnen, als ze sterk worden, het bewuste leven storen en een neurose doen ontstaan.

De bedoeling van elke psychotherapeutische behandeling is de onbewuste werkzame en daardoor storende invloeden bewust te maken, zodat de mens zelfstandig wordt en zijn eigen leven richting kan geven.

We zullen nu verschillende typen van neurose beschrijven. Voorop gesteld zij dat ze zelden in de zuivere vorm voorkomen. Meestal hebben we te maken met mengtypen en er bestaan vloeiende overgangen.

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
1980, Spruyt, van Mantgem & Does BV / Leiden

Emil Kraepelin, 1856-1926

Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin werd geboren op 15 februari 1856 te Neustrelitz in de Duitse provincie Mecklenburg. Hij was de jongste in een gezin van vier kinderen. Aan het eind van zijn gymnasiumtijd besloot hij ‘irrenarzt’ te worden. In 1884 huwde hij met Ina Schwabe. Van de vier dochters Toni, Eva, Ina en Hanna volgde de oudste (Toni) de voetstappen van haar vader en werd ook psychiater.

Kraepelin volgde zijn medische studies in Würzburg. Tijdens een verblijf in Leipzig kwam hij in aanraking met de experimentele psychologie van Wilhelm Wundt (1832-1920), waarna hij besloot zich te wijden aan de psychiatrie. Wundt is altijd zijn raadsman gebleven en Kraepelin twijfelde zelfs enige tijd of hij geen psychologie zou gaan studeren maar Wundt raadde hem dat af.
In 1878 verdedigde hij in München zijn proefschrift Der Platz der Psychologie in der Psychiatrie. Hij keerde daarna weer terug naar Leipzig waar hij als assistent bij Flechsig (1847-1929) ging werken. Na een conflict over dienstdoen vertrok Kraeplin echter bij hem. Ondanks deze tegenslag ging Kraepelin (die was ontslagen door Flechsig) door zich verder te ontwikkelen.

Kraeplin werd gepokt en gemazeld in de Duitse organicitische traditie van de negentiende eeuw. In 1880 kreeg hij het verzoek van een Duitse uitgever om een leerboek van de psychiatrie te schrijven. In 1883 kwam dit werk, het Lehrbuch fur studierende und Artze, op de markt en er verschenen tot 1927 nog negen drukken van.
Hierin werd de indeling van de geesteszieken naar hun symptomen en verloop beschreven. Decennia lang heeft dit ‘Lehrbuch’ gediend als bijbel voor psychiaters en andere artsen. De lezer word getroffen door de rigiditeit en kilte der beschrijvingen.
Toch moet men niet onderschatten wat Kraepelin teweeg heeft gebracht in de psychiatrie. Door zijn indeling en ordening werd de psychiatrische wereld  in staat gesteld om te denken over psychopathologische categorieën: classificatie is een beginpunt van psychische arbeid ,geen doel op zich. Dankzij Kraepelins werk konden nosologische eenheden afgebakend, verdiept en bekritiseerd worden.
De wetenschappelijk interesse van ging uit naar 2 hoofdgroep van psychosen: de dementia praecox en de manisch-depressieve psychosen. Kraepelin zelf was de man die het concept ‘dementia praecox’ introduceerde waarin de catatonie, die door Kahlbaum (1828-1899) werd beschreven, de hebefrenie van Hecker en de paranoidie werden gegroepeerd. Hij onderscheidde de ‘dementia praecox’, van de manisch depressieve psychose op grond van het verschil in prognose.

Na wat academische omzwervingen werd Kraeplin ten slotte in 1903 hoogleraar psychiatrie in De Königliche Psychiatrische Klinik in München. Eén van zijn medewerkers daar was Alzheimer, bekend van de “ziekte van Alzheimer” en term die overigens door Kraepelin was bedacht. Een kroon op zijn carrière was de oprichting in 1917 van de Deutsche Forschungsanstallt fur psychiatrie, waarvan Kraepelin de eerste directeur werd. Dit instituut werd naderhand opgenomen in de kaiser Wilhelm Gesellschaft en maakt nu deel uit van de Max Planck Gesellschaft. Het Max Planck instituut fur psychiatrie aan de Kraepelinstrasse te Munchen is de voortzetting van Kraepelins Forschungsanstallt fur Psychiatrie. Kraepelin heeft de opening van de nieuwbouw van het eerst elders gevestigde instituut in 1928 niet meer mee mogen maken. Hij overleed op 7 oktober 1926

Kraeplin word omschreven als een gereserveerd en precies man die veel waarde hechtte aan orde en gezag. Niet toevallig was hij een groot bewonderaar van Bismarck. Zijn passie voor de botanie heeft zijn psychiatrisch werk diepgaan beïnvloed. Ieder jaar organiseerde hij met zijn assistenten een wandeltocht in de omgeving van München, die door de deelnemers werd aangeduid met ‘de katatone tocht’.
Er waren nog twee interessegebieden van Kraepelin. Zo zou Kraepelin een fervent bestrijder zijn van alcoholmisbruik (Jetter, 1994) In 1895 besloot Kraepelin geheelonthouder te worden en dit gegeven kwam later nog terug op een ander interressegebied van Kraepelin, de wereld van de droom.

Daarnaast had reizen zijn sterke interesse en daarover kunnen we nu nog veel  terugvinden in Kraepelins “lebenserinnerungen”. Zo maakt hij in het oorlogsjaar 1915 een reis samen met zijn dochter Hanna om zijn voorouders te traceren, de zgn Ahnenreise. In zijn boek lebenserinnerungen uit 1883 weidt hij hier uitgebreid over uit en zegt het jammer te vinden dat hij zo weinig over het ‘inneres wesen’ van zijn voorouders te weten komt. Hoewel hij in zijn boek weinig verteld over zijn jeugd gaat hij uitgebreid in op zijn studie, zijn interesses, hobby’s,  reizen, zijn denken en geheugen, zijn begaafdheid in academische vakken, zelfdiscipline, sociale relaties en gewoontes.
Verder had Kraepelin nog een grote passie, de wereld van de dromen. Op dit gebied kwam hij niet verder dan observaties. Veel later waren het andere wetenschappers die op basis van zijn observaties conclusies konden trekken.
Minder bekend is zijn hartstocht voor muziek en literatuur. Na zijn dood werd een bundel gedichten van hem uitgegeven.

Kraepelin was een goed observator en scherp analyticus die goed in staat was om een synthese te maken van de klinische verschijnselen die in de loop van de negentiende eeuw vooral in Duitsland waren beschreven. Nog steeds zijn wij schatplichtig aan de criteria die door Kraepelin werden opgesteld. Zonder te veel overdrijving kan men zeggen dat de ICD-10 en de DSM-IV directe uitvloeisels zijn van zijn werk.

Bronnen:
Omzien naar de psyche, Jos de Kroon, Boom 1999
Gestoorde taal in de dromen van Emil Kraepelin, proefschrift Huub Engels

Bron: Postbus 51 Den Haag
Uitgave ministerie van Justitie, herzien uitgave juni 2006

Inhoud

Inleiding
Aanbevelingen van het LOK
Waarom ondercuratelestelling, onderbewindstelling of mentorschap
Wie vraagt curatele, bewind of mentorschap aan
Aan wie moet een verzoek worden gericht
Wie kan tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd
Wat gebeurt er nadat u het verzoek hebt ingediend
Hoger beroep
Kosten en rechtshulp
Wat zijn de taken van de curator, bewindvoerder en de mentor
Belangen van derden
Einde van de maatregel
Financiële vergoeding
Curatele, bewind of mentorschap; hoe te kiezen
Wilsbekwaam/wilsonbekwaam, wat is dat
Rechtbanken
Meer informatie en brochures

Nota bene
Waar in de brochure wordt gesproken van ‘partner’ wordt bedoeld de echtgenoot, de geregistreerd partner of de andere levensgezel (hierbij gaat het om iemand, niet zijnde een familielid, waarmee de betrokkene het leven duurzaam deelt en die niet diens echtgenoot of geregistreerde partner is).
Overal waar in deze brochure ‘hij’ staat, kan ook ‘zij’ worden gelezen.

Inleiding
Vanaf achttien jaar bent u meerderjarig. U bent dan handelingsbekwaam. Dit wil zeggen dat u zelfstandig (zonder toestemming van ouders of voogd), ‘rechtshandelingen’ kunt verrichten die niet kunnen worden teruggedraaid. Denk bijvoorbeeld aan het kopen van iets of het sluiten van een huwelijk. Als u minderjarig bent, kunnen uw ouders (of voogd) een rechtshandeling van u terugdraaien of, zoals in het geval van een huwelijk, voorkómen. Bent u meerderjarig, dan bent u zélf verantwoordelijk voor alles wat u doet. Soms is iemand echter niet meer (geheel) in staat om de eigen belangen goed te behartigen of (volledig) voor zichzelf te zorgen. De wet geeft dan de mogelijkheid om die persoon onder curatele te stellen of (een deel van) de goederen* van zo iemand onder bewind te stellen. Officieel heet de laatst genoemde maatregel ‘onderbewindstelling ter bescherming van meerderjarigen’.
Het is ook mogelijk om voor iemand die op het persoonlijke (niet financiële) vlak niet voor zichzelf kan zorgen een mentor te benoemen. De mentor geeft zo
iemand advies en neemt zoveel mogelijk in overleg met hem beslissingen op het gebied van verzorgingen, verpleging, behandeling en begeleiding.
De kantonrechter beslist over de ondercuratelestelling, de onderbewindstelling en het mentorschap. Ook als iemand onder curatele staat en die curatele moet
worden vervangen door een bewind en/of mentorschap, beslist de kantonrechter. In deze brochure kunt u lezen wat curatele, bewind en mentorschap betekenen en wanneer die maatregelen kunnen worden genomen. Op pagina 4 zijn de maatregelen beknopt weergegeven. Voor het aanvragen of wijzigen van curate, bewind of mentorschap bestaan speciale formulieren. Achterin de brochure is vermeld hoe u deze kunt krijgen.

*) Een zaak is volgens de wet iets tastbaars. Iets dat u kunt aanraken of beetpakken, zoals grond, een huis, een tafel enz. Zij kunnen uw eigendom zijn. Naast zaken kunt u echter ook rechten hebben. U kunt daarbij denken aan een recht op een geldvordering, aan loon, uitkering en effecten. Zaken en rechten samen worden in de wet ‘goederen’ genoemd

Aanbevelingen van het LOK
Voor de instelling en de toepassing van bewind en mentorschap zijn ook de ‘aanbevelingen meerderjarigenbewind’ en de ‘ aanbevelingen mentorschap’ van
belang. Deze zijn vastgesteld door het Landelijk Overleg kantonsectorvoorzitters (LOK) in april 2004.
In de aanbevelingen over bewind zijn de uitgangspunten opgenomen die de kantonrechters bij het bewind, maar in de regel ook bij curatele, hanteren. Aan de orde komen de instelling van het bewind, de taken en beloning van de bewindvoerder, het omgaan met schenkingen en erfrecht, de samenloop met andere vormen van bewind en het einde van het bewind, de wijziging van bewindvoerder of het overlijden van de bewindvoerder. De aanbevelingen over mentorschap hebben betrekking op het instellen van mentorschap, de taken van de mentor en de kosten en beloning van de mentor. De aanbevelingen zijn in te zien via de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter>landelijke regelingen>sector kanton>richtlijnen/aanbevelingen van het Landelijk Overleg Kantonsectorvoorzitters). (In het vervolg van deze brochure wordt, voor de leesbaarheid, deze verwijzing vermeld als www.rechtspraak.nl)

Waarom ondercuratelestelling, onderbewindstelling of
mentorschap
Curatele, bewind en mentorschap zijn maatregelen voor mensen die niet (helemaal) voor zichzelf kunnen zorgen. U kunt daarbij denken aan mensen met een verstandelijke beperking – soms al vanaf hun geboorte -, psychiatrisch patiënten, Alzheimer patiënten of mensen die verslaafd zijn. De maatregelen zijn vooral bedoeld als bescherming tegen anderen die misbruik van de situatie kunnen maken. De maatregelen zijn alleen mogelijk bij meerderjarigen. Totdat iemand achttien jaar is, zorgen de ouders of voogd voor de belangen van minderjarigen. De maatregelen kunnen wel al worden gevraagd, voordat iemand meerderjarig is. Ze gaan dan automatisch in op het moment dat die persoon meerderjarig wordt.

Curatele
De ondercuratelestelling is bedoeld voor mensen die zowel hun financiële als andere persoonlijke belangen niet meer kunnen behartigen. De wet spreekt van een ‘meerderjarige die wegens een geestelijke stoornis, waardoor de gestoorde, al dan niet met tussenpozen, niet in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen behoorlijk waar te nemen’. Verder noemt de wet als redenen voor ondercuratelestelling verkwisting en gewoonte van drankmisbruik. Het drankmisbruik moet er dan wel toe leiden dat de belangen niet behoorlijk worden waargenomen, of dat iemand in het openbaar herhaaldelijk aanstoot geeft of de veiligheid van hemzelf of anderen in gevaar brengt. Iemand die onder curatele is gesteld, verliest zijn/haar handelingsbekwaamheid en mag dus niet meer zonder toestemming van de curator, zelfstandig rechtshandelingen verrichten. Iemand die onder curatele is gesteld wordt een curandus genoemd.

Bewind
Onderbewindstelling van goederen is bedoeld voor mensen die door hun lichamelijke of geestelijke toestand tijdelijk of blijvend niet in staat zijn om
hun financiële belangen te behartigen. Het is niet altijd nodig om alle goederen van iemand onder bewind te stellen. Soms kan er met een bewind alleen over
bepaalde goederen worden volstaan. In de aanvraag moet dan wel precies worden aangegeven om welke goederen het dan moet gaan. Zijn de goederen van iemand geheel of gedeeltelijk onder bewind gesteld, dan mag die persoon niet meer zelfstandig daarover beslissen. Hij mag bijvoorbeeld niet iets verkopen zonder toestemming van de bewindvoerder. Beslissingen moeten wel, zolang dat gaat, samen met de betrokkene worden genomen. De bewindvoerder gaat ook over het beheer van de goederen. Bij het regelen van de financiële zaken van de betrokkene kan de bewindvoerder ook een belastingaangifte doen en (bijzondere) bijstand of huurtoeslag aanvragen.

Mentorschap
De instelling van mentorschap is bedoeld voor mensen die hun persoonlijke belangen (belangen die niet over geld en goed gaan) niet meer kunnen behartigen. Het kan gaan om verstandelijk gehandicapten en psychiatrische of comateuze patiënten. Maar ook oudere mensen, zoals demente bejaarden, die zelf geen beslissing op het persoonlijke vlak meer kunnen nemen. U moet daarbij vooral denken aan beslissingen die moeten worden genomen over verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding. De mentor neemt dan, zoveel mogelijk samen met de betrokkene, de beslissing. Bijvoorbeeld als deze moet kiezen tussen wel of niet zelfstandig blijven wonen of als het gaat om een medische behandeling.

Wie vraagt curatele, bewind of mentorschap aan
In de eerste plaats kan de betrokkene zelf de maatregel vragen. Verder kan zijn partner zo’n verzoek doen en ook familieleden tot in de vierde graad. Dat zijn
ouders, grootouders, kinderen en kleinkinderen en ook de broers en zusters, ooms en tantes en neven en nichten. Als degene om wie het gaat nog minderjarig is en onder gezag van een voogd staat, kan ook de voogd de maatregel vragen.
Daarnaast kan de officier van justitie de curatele, het bewind of het mentorschap verzoeken. Dat is van belang als er geen familie meer is die het verzoek kan doen of als ‘de familie’ goede redenen heeft om het verzoek niet zelf te doen. De betrokkene zou hun dit bijvoorbeeld zo kwalijk kunnen nemen, dat dit de verhoudingen binnen de familie te zeer zou belasten. Alleen in uitzonderlijke gevallen zal de officier van Justitie een verzoek doen. Is iemand onder curatele gesteld en vindt de curator dat de curatele zou moeten worden vervangen door een bewind en/of een mentorschap, dan kan in zo’n geval ook de curator een verzoek doen. Als (een deelvan) iemands goederen onder bewind is gesteld, dan kan de bewindvoerder het mentorschap aanvragen; omgekeerd kan de mentor een bewind aanvragen als daartoe aanleiding is.
Tenslotte kan het mentorschap ook door de instelling of woonvoorziening waar iemand verblijft worden aangevraagd. Men moet dan wel vermelden waarom de partner van de betrokken persoon, of de bloedverwanten in de eerste of tweedegraad (ouders, grootouders, kinderen, kleinkinderen en broers en zusters), de voogd, de curator of de bewindvoerder het verzoek niét indienen.

Aan wie moet het verzoek worden gericht
Een verzoek tot ondercuratelestelling wordt gedaan bij de kantonrechter van de rechtbank in het rechtsgebied (arrondissement) waar de persoon woont, voor wie de ondercuratelestelling wordt aangevraagd. Ook een wijzigingsverzoek betreffende de curatele – bijvoorbeeld de benoeming van een andere curator of
een verzoek tot vervanging van curatele door een bewind en/of mentorschap wordt in datzelfde rechtsgebied gedaan. Een verzoek tot onderbewindstelling moet worden gedaan bij de kantonrechter van de rechtbank van het arrondissement waar de persoon woont, voor wie de onderbewindstelling is bedoeld. Voor de instelling van het mentorschap moet het verzoek aan dezelfde kantonrechter worden gedaan. Een verzoek aan de kantonrechter kunt u zelf doen. U bent niet verplicht om daarvoor een advocaat in te schakelen. Voor het aanvragen of wijzigen van curatele, bewind of mentorschap bestaan speciale formulieren. Daarin staat ook vermeld welke stukken u met de aanvraag mee moet zenden. Achterin deze brochure is aangegeven hoe u de formulieren kunt krijgen.

Wie kan tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd
In principe kan iedereen die meerderjarig is en dat wil tot curator, bewindvoerder of mentor worden benoemd. In alle gevallen geldt, dat de uitdrukkelijke voorkeur van degene voor wie de maatregel is bedoeld, moet worden gevolgd, tenzij er gegronde redenen zijn om die persoon niet te benoemen. Voor benoeming tot curator, bewindvoerder of mentor komt voorts de partner van de betrokkene in aanmerking. Verder komt voor benoeming in aanmerking één van de ouders, kinderen, broers of zusters. Benoemt de kantonrechter een andere persoon, dan geeft deze in de beslissing aan waarom dat is gedaan.
Curator U kunt in de aanvraag voor ondercuratelestelling een voorstel doen voor de curator. De te benoemen persoon mag zelf niet onder curatele staan.
Het ligt niet voor de hand dat de kantonrechter iemand die zelf een mentor of bewindvoerder heeft, tot curator zal benoemen. Een curator moet altijd een
natuurlijk persoon zijn. De benoeming van een rechtspersoon, bijvoorbeeld een stichting, vereniging of bank, is onmogelijk.

Benoeming van twee curatoren
Het uitgangspunt van de wet is dat de kantonrechter één curator benoemt. De Hoge Raad heeft echter beslist dat in een aantal gevallen het wettelijk uitgangspunt, één curator, niet opgaat en dat ook beide ouders van een kind tot curator benoemd kunnen worden. De Hoge Raad oordeelde over een geval waarin beide ouders hun meerderjarig kind thuis wilden blijven verzorgen, ouders en kind wensten dat de ouders gezamenlijk curator werden en bij het benoemen tot curator alleen de belangen van de ouders en het kind waren betrokken. Mede gelet op de reden waarom de wet de regel van benoeming van één curator hanteert (het in het belang van de curandus voorkomen van onenigheid tussen de curatoren), is de benoeming van twee curatoren ook in andere situaties mogelijk. Bijvoorbeeld wanneer de curandus niet thuis maar in een instelling verblijft, en beide ouders, zij het op enige afstand, formeel verantwoordelijk willen blijven voor hun meerderjarige kind. Of indien beide ouders na hun scheiding het ouderlijk gezag over hun kind gezamenlijk zijn blijven uitoefenen en ook na de meerderjarigheid van hun kind verantwoordelijkheid willen blijven dragen. Indien een van de curatoren wegvalt, oefent de andere curator de curatele vervolgens alleen uit.

Bewindvoerder
Bij de aanvraag voor de onderbewindstelling kunt u ook een voorstel doen voor de te benoemen persoon. Of voor de te benoemen personen:
de kantonrechter kan namelijk meer dan één persoon als bewindvoerder aanstellen. De bewindvoerder mag niet zelf onder curatele staan en
zijn/haar vermogen mag niet onder bewind zijn gesteld. Daarnaast geldt nog dat een bewindvoerder niet in staat van faillissement mag verkeren of dat ten
aanzien van hem de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen is toegepast. Naast de mogelijkheid om een natuurlijk persoon als bewindvoerder te benoemen, kan de rechter ook een rechtspersoon benoemen. Bijvoorbeeld een stichting die zich met het beheer van patiënten of cliëntengelden
bezighoudt. Veel instellingen hebben zo’n onafhankelijke stichting. Wanneer een professionele bewindvoerder moet worden benoemd, geeft de
kantonrechter de voorkeur aan een bewindvoerder die bij de brancheorganisatie BPBI is aangesloten (zie voor informatie: www.bpbi.nl). Dit vanwege de waarborgen die de brancheorganisatie stelt.

Mentor
In uw aanvraag voor mentorschap kunt u ook een voorstel voor een mentor doen. Als er een bewindvoerder is, dan ligt het voor de hand dat deze het
mentorschap op zich neemt, tenzij het een rechtspersoon is. lemand die zelf onder curatele staat of een mentor heeft, kan geen mentor worden. Verder mogen direct betrokken of behandelende hulpverleners en personen die tot de leiding of het personeel van de instelling behoren waar iemand verblijft, niet tot mentor worden benoemd. Een mentor moet altijd een natuurlijk persoon zijn. Een rechtspersoon kan niet tot mentor worden benoemd. De kantonrechter hanteert bij mentorschap het uitgangspunt ‘dat tegen benoeming van twee mentoren uit de familiekring geen bezwaar bestaat, tenzij de kantonrechter blijkt dat het belang van betrokkene zich daartegen verzet’. Het gaat daarbij dus niet alleen om de ouders van de betrokkene.

Wat gebeurt er nadat u het verzoek hebt ingediend
Als het verzoek is ontvangen, vraagt de kantonrechter op een zitting de mening van de partner en familieleden over de gevraagde maatregel. Dit geldt ook voor de voorgestelde bewindvoerder, curator of mentor die zich schriftelijk tot zijn of haar taak bereid heeft verklaard. De familieleden die schriftelijk hebben verklaard dat zij met de maatregel instemmen, worden in de regel niet meer voor de zitting opgeroepen. Ook vraagt de kantonrechter wat de betrokkene zelf van de maatregel vindt. Als de betrokkene zelf niet op de zitting kan verschijnen, kan de kantonrechter naar de instelling gaan, waar hij verblijft. Vindt de kantonrechter dat er genoeg redenen zijn voor de maatregel curatele, bewind of mentorschap, dan besluit hij tot ondercuratelestelling, onderbewindstelling of mentorschap. Aan de behandeling zijn kosten (griffierechten) verbonden. De kantonrechter neemt uw verzoek pas in behandeling als de nota voor griffierechten is voldaan.

Curatele
Bij een ondercuratelestelling benoemt de kantonrechter de curator. De maatregel van ondercuratelestelling gaat in op de dag dat de kantonrechter de
uitspraak doet.

Provisioneel bewindvoerder (bij spoed)
Soms is het, als curatele is gevraagd, nodig dat er onmiddellijk maatregelen worden genomen. Bijvoorbeeld in een crisissituatie waarin onmiddelijk bescherming nodig is en de uiteindelijke beslissing niet kan worden afgewacht. Bijvoorbeeld als de betrokkene maar geld blijft uitgeven. De rechter die over het verzoek om ondercuratelestelling moet beslissen kan dan iemand benoemen die voorlopig de belangen van de onder curatele te stellen persoon behartigt. Zo iemand wordt een provisionele bewindvoerder genoemd. Bij die benoeming bepaalt de rechter welke goederen onder het provisionele bewind worden gesteld. De rechter kan de provisionele bewindvoerder ook andere taken geven. Alle taken die de curator heeft, kunnen ook aan de provisionele bewindvoerder worden gegeven. De taak van de provisionele bewindvoerder eindigt als de curator met zijn taak begint of als de rechter de aanvraag voor ondercuratelestelling afwijst.

Publicatie
De beslissing van de rechter tot ondercuratelestelling moet binnen tien dagen in de Staatscourant en in twee dagbladen bekend worden gemaakt. Voor de bekendmaking van de uitspraak moeten de indieners van het verzoek tot ondercuratelestelling zorgen. Doen zij dat niet dan zijn zij aansprakelijk voor de door derden geleden schade. ledereen kan door de publicatie te weten komen dat de curandus niet meer zelfstandig beslissingen mag nemen. Curatelen op eigen verzoek of curatelen die door de officier van justitie zijn gevraagd, worden door de curator gepubliceerd als deze bij de ondercuratelestelling is benoemd. Is dit niet het geval dan verzorgd de griffie de publicatie.

Curateleregister
Alle lopende ondercuratelestellingen in Nederland zijn opgenomen in een openbaar register. Dit curateleregister is in te zien via de internetsite www.rechtspraak.nl (>registers>curateleregister).

Bewind
In de beslissing tot onderbewindstelling vermeldt de rechter wie de bewindvoerder is en welke goederen onder het bewind vallen. Als er nog geen definitieve bewindvoerder kan worden benoemd en iemand voorlopig die taak op zich wil nemen, kan de rechter een tijdelijke bewindvoerder benoemen. Meestal vallen alle goederen onder het bewind. Zeker als er “gewoon” onderbewindstelling is gevraagd, zonder aan te geven of het om alle goederen of een deel van de goederen gaat en de rechter het met de noodzaak voor deze omvang van bewind eens is. De maatregel gaat in op de dag nadat de rechterlijke beslissing verzonden is of aan de advocaat is verstrekt, of op een later tijdstip als dit in de beslissing is aangegeven. Onderbewindstellingen worden niet in een openbaar centraal register opgenomen. Maar als onder het bewind goederen vallen die in een openbaar register zijn opgenomen, moet in dat register worden aangetekend dat die goederen onder bewind zijn gesteld. Het kan bijvoorbeeld gaan om een huis of een bedrijf, een recht van erfpacht of een recht van opstal.

Mentorschap
De rechter vermeldt in de beslissing tot mentorschap wie tot mentor wordt benoemd. Als dat nodig is kan de rechter een tijdelijke mentor benoemen. Als degene die een mentor krijgt minderjarige kinderen heeft, kan de rechter, als daar reden voor is, ook bepalen dat de betrokkene niet in staat kan worden geacht het gezag over die minderjarige kinderen uit te oefenen. Het mentorschap wordt niet openbaar gemaakt en er wordt geen centraal register van
bijgehouden. De griffie stelt degene voor wie de maatregel is bedoeld ervan op de hoogte dat de maatregel is ingesteld. Het mentorschap gaat in op de dag nadat rechterlijke beslissing is verzonden of aan de advocaat is verstrekt, of op een later in de beslissing aangegeven tijdstip.

Hoger beroep
Als u de maatregel hebt gevraagd en u bent het niet eens met de beslissing van de rechter, kunt u in hoger beroep gaan. Dat geldt ook voor iedereen die een afschrift van de beslissing van de rechter heeft ontvangen. Dat zijn zowel belanghebbenden die op de zitting zijn verschenen, als belanghebbenden aan wie een afschrift van het verzoekschrift is gestuurd, maar die niet op de zitting zijn verschenen. Als één van deze belanghebbenden in hoger beroep wil gaan, moet hij dat binnen drie maanden na de dag van de uitspraak doen. Als een andere belanghebbende in hoger beroep wil gaan, moet hij dat binnen drie maanden doen na betekening* van de beslissing of binnen drie maanden nadat hij de beslissing op een andere manier heeft vernomen. Een belanghebbende is in ieder geval iemand op wiens rechten of verplichtingen de procedure rechtstreeks betrekking heeft. Belanghebbenden zijn ook de partner en de kinderen van degene om wiens curatele, bewind of mentorschap het gaat. Zijn die er niet, dan zijn de ouders, broers en zusters belanghebbenden. Voor een hoger beroep tegen een beslissing van de kantonrechter moet u naar het gerechtshof. Voor een hoger beroep moet u altijd een advocaat inschakelen.

*) Met betekening wordt de officiële uitreiking van de beslissing bedoeld

Kosten en rechtshulp
Een gerechtelijke procedure kost geld. Voor een verzoek aan de kantonrechter moet u een bijdrage in de kosten van de rechtspraak betalen; dit noemt men griffierechten. Een verzoek aan de kantonrechter kost momenteel € 107,- voor natuurlijke personen (april 2008). Een verzoek aan de kantonrechter kunt u zelf
doen. U hoeft daarvoor dus geen advocaat in te schakelen. Besluit u toch een advocaat in te schakelen, dan zijn ook daaraan kosten verbonden. Kunt u die kosten niet (helemaal) betalen, dan kunt u in een aantal gevallen in aanmerking komen voor gesubsidieerde rechtsbijstand. Dit betekent dat de overheid een deel van de kosten voor haar rekening neemt. U betaalt dan wel een eigen bijdrage. Hoe hoog die eigen bijdrage is, hangt af van uw inkomen en vermogen.Het Juridische loket of een advocaat kunnen u meer vertellen over gesubsidieerde rechtsbijstand. Er zijn ook twee brochures: ‘Hoe vraagt u gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation aan?’ en ‘Inkomensgrenzen en eigen bijdragen gesubsidieerde rechtsbijstand en mediation’. Deze kunt u bestellen bij Postbus 51 of vinden op www.postbus51.nl. Ook kunt u informatie vinden, bijvoorbeeld over vermindering van griffierecht, op www.rechtspraak.nl (onder: naar de rechter>kosten van een procedure).

Wat zijn de taken van de curator, de bewindvoerder en de mentor
De curator, de bewindvoerder en de mentor nemen beslissingen voor anderen. De curator neemt beslissingen voor anderen op het financiële en het persoonlijke vlak. De bewindvoerder neemt alleen beslissingen over geld en goederen en de mentor neemt alleen beslissingen op het persoonlijke vlak. Zowel de curator als de bewindvoerder nemen dus financiële beslissingen. En zowel de curator als de mentor nemen persoonlijke beslissingen. Bij beslissingen over een geneeskundige behandeling treedt de curator of de mentor op als vertegenwoordiger van de patiënt. De taken van de curator, de bewindvoerder en de mentor verschillen nogal. De taken van de curator gaan het verst. Is iemand onder curatele gesteld, dan verliest die persoon immers zijn handelingsbekwaamheid. Hij kan bijvoorbeeld niet meer zelfstandig een huur- of koopovereenkomst sluiten. De curator kan deze overeenkomst terugdraaien als dat nodig is. De curator is de wettelijke vertegenwoordiger van de curandus. Voor praktisch elke handeling en beslissing moet de curator toestemming geven. De bewindvoerder en de mentor hebben te maken met iemand die handelingsbekwaam is. Bij een bewind mag zo iemand niet meer zelfstandig beslissen over de goederen die onder bewind staan. Bij mentorschap mag de betrokkene niet meer zonder toestemming van de mentor over de eigen verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding beslissen. Als de goederen van de betrokkene geheel of gedeeltelijk onder bewind zijn gesteld, mag zo iemand net als andere meerderjarigen, over persoonlijke dingen en alles wat niet onder bewind is gesteld, zelf beslissen. Heeft iemand een mentor, dan neemt die mentor alleen beslissingen over zijn verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding. Iemand die een bewindvoerder of een mentor heeft mag dus bijvoorbeeld wel zelf een testament maken. Zie voor de taken van de bewindvoerder en de mentor ook de internetsite www.rechtspraak.nl.

Curator
De curandus is handelingsonbekwaam. De positie van de curator lijkt dan ook veel op die van ouders of voogd. De curator is de wettelijk vertegenwoordiger
van de curandus, treedt voor hem op en behartigt de financiële en andere belangen van de curandus. De curator moet een inventarisatie maken van hetgeen
de curandus bij het begin van de curatele bezit. Daarnaast moet hij vaak een boedel-beschrijving maken. Over beide verplichtingen en over de daarbij in acht te nemen termijn wordt hij door de rechtbank, sector kanton aangeschreven. Na indiening van de boedelbeschrijving kan de kantonrechter de curator verplichten om – in de regel ieder jaar – rekening en verantwoording over het gevoerde beheer af te leggen. Als de curator over goederen van de curandus wil beschikken (verkopen bijvoorbeeld), dan moet hij daarvoor veelal toestemming van de kantonrechter hebben. Ook voor andere rechtshandelingen heeft de curator de toestemming van de kantonrechter nodig. Bijvoorbeeld voor het doen van niet gebruikelijke, bovenmatige giften, het starten van een gerechtelijke procedure en het onverdeeld houden van een erfenis waarin de curandus gerechtigde is. De curator behartigt ook de andere belangen van de curandus. Zo vertegenwoordigt de curator de curandus als het gaat om verzorging, verpleging, behandeling of begeleiding. De curator moet de curandus wel altijd zoveel mogelijk betrekken bij wat er moet gebeuren en moet de curandus stimuleren om zoveel mogelijk zelf te beslissen en te doen, als hij daartoe in staat is. Dit behoort óók tot zijn verplichting. Als de curandus daar niet toe in staat is – de curandus is dan ‘wilsonbekwaam’ – beslist de curator samen met de hulpverlener bijvoorbeeld over de medische behandeling, of over het zorgplan. De curator kan ook op persoonlijk vlak advies geven, bijvoorbeeld over het wel of niet omgaan met bepaalde mensen. Hij bepaalt de verblijfplaats van de betrokkene, tenzij het om een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis gaat. Meer algemeen kan nog worden gezegd dat aan de curator alle bevoegdheden toekomen die hij voor een goede vervulling van zijn taak nodig heeft. De curator mag niet vertegenwoordigend optreden als het om een hoogstpersoonlijke rechtshandeling gaat, dat wil zeggen een rechtshandeling waarbij het zozeer op de mening van de curandus zelf aankomt, dat alleen hij mag beslissen. Daarom kan de curator bijvoorbeeld geen testament voor de wilsonbekwame curandus maken, of familierechtelijke handelingen namens hem verrichten (zoals het erkennen van diens kind) of namens de curandus een schriftelijke wilsverklaring geven, waarbij de toestemming voor medische verrichtingen wordt geweigerd. De inkomsten van de curandus – veelal de uitkering – moeten in de eerste plaats worden besteed aan zijn verzorging.
Bij bepaalde ondercuratelestellingen is de taak van de curator beperkter en gelden voor de curandus minder beperkingen. Dit is het geval als de curandus vanwege verkwisting of gewoonte van drankmisbruik onder curatele is gesteld. Zo’n curandus mag met toestemming van de curator (toestemming van de kantonrechter is dus niet nodig) een huwelijk aangaan. Hij mag ook andere familierechtelijke handelingen verrichten. Ook mag hij zelf een testament maken. De curandus die wegens een geestelijke stoornis onder curatele staat, kan alleen met toestemming van de kantonrechter een testament maken. Handelingen op het gebied van het huwelijksvermogensrecht, zoals het afstand doen van de huwelijksgemeenschap zijn zonder toestemming van de curator niet toegestaan.

Toezicht op de curator
De kantonrechter houdt toezicht op de curator. Hij kan de curator te allen tijde voor verhoor bij hem roepen; de curator is dan verplicht alle door de kantonrechter gewenste inlichtingen te geven. De aanleiding kan bijvoorbeeld zijn dat anderen, zoals familieleden, bij de kantonrechter klagen, over het financiële beheer of over het feit dat zij de curandus niet meer (zonder een goede reden) mogen ontmoeten. De kantonrechter kan naast de curator een bijzondere curator benoemen. De bijzondere curator kan worden benoemd in aangelegenheden waarin de belangen van de curator in strijd zijn met die van de onder curatele gestelde. De kantonrechter moet zo’n benoeming dan wel in het belang van de onder curatele gestelde noodzakelijk achten en het moet om serieuze problemen gaan. Een bijzondere curator heeft niet dezelfde taken als de curator: hij treedt alleen op in de aangelegenheid waarvoor hij benoemd is door de kantonrechter. De curator kan voor langere tijd met vakantie gaan of om een andere reden geruime tijd niet beschikbaar of bereikbaar zijn. Dan doet hij vanuit zijn plicht ‘een goed curator te zijn’ er uiteraard wel goed aan om passende voorzieningen te treffen. Dit kan nodig zijn in verband met betalingen (bijvoorbeeld machtiging aan de bank) of bijvoorbeeld ten behoeve van medische hulpverleners door hen van te voren te laten weten hoe in een voorkomend geval moet worden gehandeld. Ook kan de curator iemand vragen om de onder curatele gestelde gedurende zijn afwezigheid bijvoorbeeld te bezoeken of op een andere manier aan deze aandacht te besteden. De taak van de curator is als zodanig echter niet overdraagbaar (dievan de mentor en de bewindvoerder evenmin).

Bewindvoerder
De bewindvoerder behartigt iemands financiële belangen. De bewindvoerder maakt kort na zijn benoeming een lijst met een beschrijving van alle goederen die onder het bewind vallen. Hij ontvangt hierover van de griffie bericht. Een kopie van deze boedelbeschrijving stuurt de bewindvoerder naar de rechtbank, sector kanton. Ook moet de bewindvoerder ervoor zorgen dat bij de goederen die in een openbaar register zijn opgenomen, bijvoorbeeld een huis, de bewindvoering en de naam van de bewindvoerder worden vermeld. Op de internetsite www.rechtspraak.nl kunt u aanvullende informatie vinden over de taken van de bewindvoerder.

Hoofdtaak
De hoofdtaak van de bewindvoerder is het beheren van alles wat onder bewind is gesteld. Dat wil zeggen, dat hij ervoor moet zorgen dat alles wat onder bewind is gesteld in stand blijft en goed wordt geëxploiteerd. Bovendien moet hij er de administratie over voeren. Zo moeten gelden goed worden belegd, rente op tijd worden bijgeschreven en een huis op tijd worden geschilderd. Tot de gewone werkzaamheden tijdens het bewind behoort ook het regelen van de
financiële huishouding van de betrokkene. Hieronder valt bijvoorbeeld belastingaangifte doen, maar ook het aanvragen van (bijzondere) bijstand, huurtoeslag of een persoonsgebonden budget (PGB). Ook moet de bewindvoerder ervoor zorgen dat de inkomsten van degene voor wie het bewind geldt in de eerste plaats worden gebruikt voor zijn verzorging. Wanneer de betrokkene wil beschikken – zoals de wet dat noemt – over iets dat onder bewind is gesteld, moet hij de medewerking hebben van de bewindvoerder. De betrokkene kan een goed dat onder bewind staat bijvoorbeeld niet geldig verkopen. Wil de bewindvoerder voor zo’n handeling geen toestemming geven, dan is het mogelijk dat de kantonrechter op verzoek van de betrokkene daarvoor toch vervangende toestemming geeft. Dat kan per brief aan de kantonrechter worden gevraagd.

Machtiging
Wil de bewindvoerder zelf over goederen die onder het bewind vallen beschikken (verkopen of bezwaren), dan moet hij daarvoor toestemming hebben van degene voor wie het bewind is ingesteld. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor het sluiten van een lening en het treffen van een schikking over een geldvordering. Wil of kan de betrokkene daarvoor geen toestemming geven, dan kan de bewindvoerder aan de kantonrechter om toestemming vragen. Dit kan eveneens per brief aan de kantonrechter worden gevraagd. De kantonrechter kan zo ook voor telkens terugkerende lasten (zoals reiskosten) eenmalig toestemming geven.
De rechter die het bewind instelt, kan overigens meteen daarvoor een doorlopende machtiging geven aan de bewindvoerder. De rechter kan aan die machtiging voorwaarden verbinden.

Mentor
De mentor neemt beslissingen over de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van iemand. Dit zijn dus allemaal beslissingen op het persoonlijke
vlak. Daarbij kan het ook over feitelijke dingen gaan, zoals het inzien van een dossier. Degene die een mentor heeft, blijft handelingsbekwaam en kan in
principe zelf de eigen financiële zaken behartigen. De mentor neemt beslissingen op het persoonlijke vlak en heeft bij het vervullen van die taak de plicht om de persoon zoveel mogelijk zelf te laten beslissen en om een zelfstandig optreden van zo iemand te bevorderen. Ook heeft de mentor tot taak om op andere gebieden op het persoonlijke vlak de belangen van iemand in de gaten te houden en hem raad te geven. Het zou bijvoorbeeld kunnen gaan over de vraag of een echtscheiding moet worden aangevraagd of over de omgang met bepaalde mensen. De mentor heeft alle bevoegdheden die deze in het belang van zijn taak nodig heeft. Ook hier geldt (evenals bij curatele) dat beslissen in hoogstpersoonlijke aangelegenheden niet mogelijk is. De mentor kan zich (evenals de curator) wel mengen in een relatie van de betrokkene, als deze een duidelijk negatief effect op hem heeft. De mentor kan de hulpverlener in dat verband instructies geven. Hij treedt ook op wanneer hij meent dat in de zorg fouten gemaakt (dreigen te) worden. Het zorgplan of behandelingsplan behoeft instemming van de mentor (als de betrokken persoon wilsonbekwaam is) Dit geldt niet voor hoogstpersoonlijke aangelegenheden die daarin zijn opgenomen, zoals de levensbeëindiging van de betrokkene. In een dergelijke situatie heeft datgene wat de mentor zegt de status van advies. Op de internetsite www.rechtspraak.nl kunt u aanvullende informatie vinden over de taken van de mentor.

Belangen van derden
De curatele, het bewind en het mentorschap zijn bedoeld om mensen te beschermen die niet (meer) helemaal voor zichzelf kunnen zorgen en om misbruik van hen te voorkomen. De curatele en het bewind zijn ook bedoeld om er voor te zorgen dat het geld van degene voor wie de maatregel is ingesteld niet ‘stil ligt’, maar op een goede manier wordt beheerd. Mensen voor wie een curatele, een bewind of een mentorschap geldt, zijn net als iedere meerderjarige volledig aansprakelijk voor de schade die het gevolg is van een onrechtmatige daad* van hen.

*) Een onrechtmatige daad is bijvoorbeeld het doen van iets dat inbreuk maakt op het recht van een ander. De schade die daar het gevolg van kan zijn, kan zowel financieel als niet-financieel van aard zijn. Niet-financiële schade is bijvoorbeeld verdriet of gederfde levensvreugde.

Curatele
Als iemand onder curatele is gesteld, wordt dat gepubliceerd (zie pag. 11). Zo kunnen anderen weten dat er een ondercuratelestelling geldt. Alle lopende ondercuratelestellingen zijn opgenomen in het openbare curatele register, op www.rechtspraak.nl

Bewind en mentorschap
Bewind en mentorschap worden niet gepubliceerd en – in tegenstelling tot bij curatele – er wordt daarvan geen openbaar centraal register van bijgehouden. Wel kunnen anderen bij een onderbewindstelling te weten komen of er onder bewind staande goederen zijn, want die moeten in een openbaar register zijn opgenomen. De bewindvoerder moet er voor zorgen dat zoiets in de openbare registers wordt vermeld. Toch beschermt de wet tot op zekere hoogte ook de belangen van anderen die nadeel zouden kunnen ondervinden van handelingen van mensen voor wie een maatregel van kracht is. Zo kan het zijn dat een derde niet weet en ook niet kan weten dat hij in zee gaat met iemand die dat niet zelfstandig mag doen. Als dat zo is, handelt zo iemand ‘te goeder trouw’. Dan blijft de overeenkomst in stand en ondervindt die persoon er geen nadeel van. Wist de ander het wel, of had hij het behoren te weten, dan is de
rechtshandeling ongeldig en is er geen nadeel voor degene voor wie de onderbewindstelling geldt. Ditzelfde geldt voor het mentorschap.

Einde van de maatregel
De maatregel eindigt, als de persoon om wie het gaat weer zelf de belangen kan behartigen. In zo’n geval moet de kantonrechter de ondercuratelestelling, de
onderbewindstelling of het mentorschap echter wél eerst opheffen. De rechter doet dit als de redenen voor de maatregel er niet meer zijn. Dus als degene aan wie de maatregel is opgelegd, weer zelf, eventueel met de hulp van anderen, de eigen belangen kan behartigen. De maatregel eindigt ook als de persoon voor wie de maatregel is bedoeld, overlijdt. Als de rechter het bewind of het mentorschap voor een bepaalde periode heeft uitgesproken, eindigt die maatregel als die periode voorbij is. Verder eindigt de curatele als die door een onderbewindstelling en/of een mentorschap wordt vervangen. Omgekeerd eindigt de onderbewindstelling en/of het mentorschap als die door een ondercuratelestelling wordt vervangen. Voor de opheffing van de ondercuratelestelling, de onderbewindstelling of het mentorschap moet een verzoek bij de kantonrechter worden gedaan. Wanneer er niets anders is geregeld, ligt het in het verlengde van de verantwoordelijkheden van de curator/mentor of de bewindvoerder voor de hand dat hij, bij overlijden van de betrokkene, de begrafenis of crematie regelt. Met name wanneer de betrokkene geen partner of familieleden heeft. De taak van de curator, bewindvoerder of mentor eindigt bij het opheffen van de maatregel. Andere redenen voor de beeïndiging van hun taak zijn het overlijden of het ontslag van de curator, mentor of bewindvoerder.

Financiële vergoeding
De curator en bewindvoerder kunnen desgevraagd een vergoeding krijgen voor hun werkzaamheden. In ieder geval heeft men recht op de ‘wettelijke beloning’ van vijf procent van de netto-opbrengst (bijvoorbeeld rente of dividend en opbrengsten uit vruchtgebruik) van alles wat onder de curatele of het bewind valt. De rechter kan afhankelijk van de omstandigheden (omvang van het werk, relatie tot het familielid) een hogere vergoeding vaststellen. De rechter kan ook aan de mentor een vergoeding toekennen. Die vergoeding moet worden betaald door degene voor wie het mentorschap is ingesteld. De rechter houdt bij de vaststelling van het bedrag rekening met de draagkracht van betrokkene. Ook kan de mentor de noodzakelijke kosten die worden gemaakt voor het mentorschap in rekening brengen aan degene voor wie het mentorschap geldt. Meer informatie kunt u vinden op www.rechtspraak.nl.

Curatele, bewind of mentorschap; hoe te kiezen
Als u zich afvraagt welke maatregel moet worden genomen, moet u precies nagaan waarvoor u de maatregel wilt aanvragen. Er is een groot verschil tussen de drie maatregelen. Curatele gaat het verst. Iemand die onder curatele is gesteld wordt handelingsonbekwaam en mag dus over bijna niets meer zelfstandig beslissen. De maatregel is nodig als iemand de gevolgen van zijn handelen in het geheel niet (meer) overziet. De maatregel kan met name nodig zijn als iemand gemakkelijk schulden kan maken doordat onvoldoende toezicht van anderen mogelijk is. Bij een bewind of een mentorschap blijft de persoon om wie het gaat handelingsbekwaam. De betrokkene mag bijvoorbeeld zelf een testament maken. Bij een bewind mag iemand alleen niet meer zonder medewerking van de bewindvoerder over goederen die onder het bewind vallen, beschikken. Het beheer over de goederen berust uitsluitend bij de bewindvoerder.
Het bewind is dus een financiële maatregel. Gaat het om financiële handelingen die iemand niet (meer) kan overzien, dan is een bewind in beginsel een voldoende maatregel. Als iemand alleen niet (meer) over persoonlijke aangelegenheden kan beslissen, ligt een mentorschap meer voor de hand. De betrokkene kan dan zelf de financiële zaken blijven behartigen, of dat door de bank of familieleden laten doen. De mentor treedt alleen voor hem/haar op bij beslissingen op het persoonlijke vlak of geeft raad. De beslissingen die de mentor neemt, gaan altijd over verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding.
Als u vindt dat u voor iemand een maatregel moet vragen, is het goed om daarbij het volgende te bedenken. Ook zonder een curatele of een bewind kunnen geld en goed vaak uitstekend worden beheerd, bijvoorbeeld door het tijdig verlenen van een volmacht. En bepaalde familieleden kunnen volgens de wet ook een beslissing over een medische behandeling nemen als er geen curator of mentor is. U moet dus goed nagaan of de maatregel die u wilt vragen, echt nodig is. Verder is het niet zo dat de dokter, het tehuis, de instelling of anderen pas met u praten als u curator, bewindvoerder of mentor bent. De instelling overlegt ook met de familie over een behandeling als er geen curator of mentor is. Een stichting voor het beheer van patiëntengelden kan heel goed iemands financiële zaken beheren, zonder dat er sprake is van bewind.

Meer dan één maatregel
Als u curatele aanvraagt of als iemand al onder curatele is gesteld, kunt u niet ook nog een bewind of een mentorschap aanvragen. Bij de maatregel curatele gaat het immers om de behartiging van zowel de financiële als de persoonlijke belangen van iemand. Wel zou een curatele kunnen worden vervangen door een bewind en/of een mentorschap. Omgekeerd kan een bewind en een mentorschap ook door curatele worden vervangen. Bewind en mentorschap kunnen wel worden gecombineerd. De maatregelen kunnen gelijktijdig worden aangevraagd, maar het kan ook zo zijn dat er eerst een bewind en pas later een mentorschap wordt gevraagd of andersom.

Wilsbekwaam/wilsonbekwaam, wat is dat

Wilsbekwaamheid
De vraag of iemand wilsbekwaam of wilsonbekwaam is speelt vooral een rol in de gezondheidzorg. Het gaat er dan meestal om of iemand (nog) zelf kan beslissen of een bepaald onderzoek of een bepaalde behandeling wel of niet moet plaatsvinden. Om daarover te kunnen beslissen heeft de patiënt informatie nodig. Maar die informatie moet de patiënt natuurlijk wel kunnen begrijpen.

Het komt erop neer dat een patiënt als wilsbekwaam kan worden beschouwd als:
– aan hem/haar informatie is gegeven voor het nemen van een beslissing,
– terwijl die informatie is afgestemd op het bevattingsvermogen van de patiënt,
– voor zover dat met het oog op de aard en de reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is,
– en de patiënt er dán blijk van geeft de informatie te begrijpen.

Wanneer bestaat aanleiding wilsbekwaamheid te beoordelen
Hulpverleners kunnen in de meeste gevallen tijdens de behandeling en verzorging van psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten wel beoordelen in hoeverre de patiënt wilsbekwaam is. Een aparte beoordeling van de bekwaamheid vindt plaats als daarvoor een concrete aanleiding is. U kunt daarbij denken aan situaties waarin de toestemming van een patiënt nodig is voor een ingrijpend onderzoek of een ingrijpende behandeling. Of als de patiënt een onderzoek of een behandeling weigert en die weigering ingrijpende gevolgen kan hebben.

Wie beoordeelt wilsbekwaamheid
Als er een beslissing over de behandeling van een patiënt moet worden genomen, beoordeelt in beginsel de hulpverlener of de patiënt wilsbekwaam is, eventueel na overleg met (andere leden van) het behandelteam. Als de patiënt onder curatele staat, moet ook de curator, in verband met de behandelingsbeslissing, een oordeel geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt. Datzelfde geldt voor de mentor. Een hulpverlener heeft wat betreft een eventuele behandeling overigens een eigen verantwoordelijkheid. Een curator of mentor kan een hulpverlener bijvoorbeeld niet dwingen een bepaalde behandeling te geven.

lnformatieverschaffing
De patiënt moet voldoende relevante informatie
krijgen over:
– de aard van de eigen gezondheidstoestand;
– de aard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling;
– de te verwachten gevolgen en risico’s van het onderzoek of de behandeling voor
de eigen gezondheid of het welzijn;
– de te verwachten gevolgen van het achterwege laten van de behandeling;
– de eventuele alternatieven voor het onderzoek of de behandeling.

De informatie moet zoveel mogelijk worden afgestemd op het bevattingsvermogen van de patiënt. Daarbij moeten de toestand en de omstandigheden waarin de patiënt verkeert, in aanmerking worden genomen. Als de patiënt er blijk van geeft, de gegeven informatie te begrijpen, wordt hij wilsbekwaam geacht.
Als de patiënt de informatie niet begrijpt, kan dat betekenen dat de patiënt wilsonbekwaam is. Maar het kan ook zo zijn, dat de manier waarop de informatie is gegeven, niet de juiste is. Het ligt dan voor de hand om de informatie nog een keer te geven en/of het op een andere manier te proberen. Bij een behandelingsbeslissing is het de hulpverlener, die de patiënt de informatie geeft. Heeft de patiënt een curator of een mentor, dan kan het ook de taak van de curator of de mentor zijn om (bepaalde) informatie aan de patiënt te geven. In zo’n geval geeft de hulpverlener de informatie dus niet alleen aan de patiënt, maar ook aan de curator of de mentor.

Hoe blijkt dat de patiënt de informatie heeft begrepen
Vooral bij een ingrijpend onderzoek of bij een behandeling met ingrijpende gevolgen is het van belang dat de patiënt de gegeven informatie voldoende heeft begrepen. Daarvoor moet worden gekeken naar de manier waarop de patiënt reageert. Zowel wat de patiënt zegt als hoe hij zich na het ontvangen van de informatie gedraagt, is belangrijk. Daarbij gaat het er steeds om, te weten te komen wat de motieven van de patiënt zijn en om eventuele tegenstrijdigheden in de uitlatingen van de patiënt op te merken.

Toetsing en verslaglegging
Omdat de beslissing over wilsbekwaamheid soms ingrijpende gevolgen kan hebben, moet de beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt zorgvuldig plaatsvinden. De hulpverlener zal in het algemeen in het medisch dossier van de patiënt moeten vastleggen op welke manier de informatie is gegeven en hoe de beoordeling van de wilsbekwaamheid heeft plaatsgevonden. Overleg met anderen van het behandelteam is, net als het vragen van een tweede mening van iemand die niet bij de behandeling is betrokken, gebruikelijk bij ingrijpende beslissingen. De beslissing over wilsbekwaamheid kan uiteindelijk door een klachtencommissie, het Medisch Tuchtcollege of de gewone rechter worden getoetst. Degene die over de wilsbekwaamheid heeft geoordeeld, zal dan over die beslissing verantwoording moeten afleggen. In de ‘Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid’ vindt u meer informatie. De handreiking is te raadplegen op www.justitie.nl (>familie en gezin>curatele bewind en mentorschap).

Meer informatie en brochures
Op de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter>landelijke regelingen>sector kanton>richtlijnen/aanbevelingen Landelijk Overleg
Kantonsectorvoorzitters) zijn de aanbevelingen te vinden voor bewind en mentorschap. Voor algemene informatie en het aanvragen van brochures kunt u contact opnemen met de telefonische informatielijn van de gezamenlijke ministeries:
Postbus 51 Infolijn
Telefoon 0800 – 8051 (gratis)
Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 08.00 tot 20.00 uur.

Internet: www.postbus51.nl,
E-mail: vragen@postbus51.nl

Voor juridische informatie of advies kunt u terecht bij het Juridisch Loket:
Telefoon: 0900 – 8020 (€ 0,10 per minuut), Internet: www.hetjl.nl

De volgende en andere brochures zijn verkrijgbaar bij Postbus 51 Infolijn (adres
zie hierboven):
- Hoe vraagt u gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation aan?
- Inkomensgrenzen en eigen bijdragen gesubsidieerde rechtsbijstand of mediation
- Griffierecht
- Bezwaar en beroep tegen een beslissing van de overheid

Formulieren De volgende formulieren zijn beschikbaar:
- Verzoek tot onderbewindstelling en/of instelling van mentorschap*
- Verzoek tot ondercuratelestelling
- Verzoek tot ondercuratelestelling in plaats van bewind en/of mentorschap
- Verzoek tot onderbewindstelling en/of instelling van mentorschap in plaats
van curatele*

* deze formulieren zijn voor zowel onderbewindstelling als voor mentorschap te gebruiken. Als u slechts één van beide beschermingsmaatregelen nodig acht,
moet u uiteraard alleen deze aanvragen. De formulieren zijn als digitaal bestand beschikbaar. U kunt het benodigde formulier printen en met de hand invullen. De formulieren zijn te vinden op de internetsite www.rechtspraak.nl (>naar de rechter > formulieren). Aan de inhoud van deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend.

Een prominent kenmerk zijn de zeer sterk fluctuerende symptomen. Vaak treden ze vooral ’s nachts op de voorgrond. Nachtelijke onrust bij bejaarden kan wijzen op het bestaan van een delirante toestand. De delirante patiënt is weliswaar vaak onrustig maar dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vooral bij bejaarden komen stille delieren voor, die soms zeer moeilijk te onderscheiden zijn van een depressieve toestand. In twijfelgevallen kan het elektro-encefalogram een belangrijk hulpmiddel zijn (in de acute fase van het delier vindt men vertraging van het alfatritme)

Diagnostische criteria van delirium (DSM III-R)

-)  Afgenomen vermogen om de aandacht voor prikkels uit de omgeving vast te houden (vragen moeten worden herhaald omdat de aandacht afdwaalt) en om de aandacht op een adequate manier te richten op nieuwe prikkels van buitenaf (bv patiënt blijft antwoord op een vorige vraag beantwoorden).

-)  Gedesorganiseerd denken zoals blijkt uit van de hak op de tak springen of onsamenhangend spreken.

- ) Ten minste 2 van de volgende verschijnselen
. Verlaagd bewustzijn, bv moeite om wakker te blijven tijdens het onderzoek
. Perceptiestoornissen, zoals illusies, hallucinaties, of verkeerde interpretaties.
. Stoornissen in de slaap-waakcyclus bv slapeloosheid of sufheid overdag
. Toe of afgenomen psychomotorische activiteit
. Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon
. Geheugenstoornissen, vooral het onvermogen om nieuwe kennis aan te leren.
- Klinische verschijnselen ontstaan in korte tijd (meestal in uren of dagen) waarvan de ernst in het verloop van de dag wisselt.

- ) Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek dat een specifieke organische factor word geacht etiologisch samen te hangen met de stoornis. Bij afwezigheid van een dergelijke aanwijzing kan de stoornis niet worden verklaard door een niet-organische psychische stoornis (bv agitatie en slaapstoornissen van een manische patient)

Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren tot dagen), waarbij de patiënt vaak verward en angstig is. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil delier, juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en/of wanen. Er is per definitie een onderliggend somatisch lijden.
Meestal duurt een delier enkele dagen tot weken, afhankelijk van het onderliggend lijden en de mogelijke beïnvloedbaarheid daarvan. Hoewel het delier in principe een voorbijgaande aandoening is, vindt bij cognitief kwetsbare patiënten niet altijd volledig herstel plaats. Het delier is op zich een uiting van ernstige somatische problematiek.
Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, mogelijk te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Patiënten zullen dit echter niet altijd kunnen vertellen, omdat na (eventueel) herstel er een amnesie voor het gebeurde kan bestaan. Soms herinneren patiënten zich echter de meest vreselijke beelden. In ieder geval is het voor de omgeving een zeer nare ervaring. Het eenmaal meemaken van een angstig/delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten, die op zijn beurt de beeldvorming bepaalt van het eigen ziek zijn en sterven.
Ook voor de behandelende arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer het beeld niet direct herkend wordt en bijvoorbeeld voor de gevolgen van pijn wordt aangezien, ligt een verhoging van pijnmedicatie (in het bijzonder van opioïden) voor de hand. Tot overmaat van ramp kan het delier dan juist verergeren. Het optreden van een delier is een prognostisch ongunstig verschijnsel.

Het is niet gemakkelijk om psychische syndromen waarbij angst en agitatie (opgewonden irritatie) op de voorgrond staan te onderscheiden van een delier in engere zin. Vooral aandachtstoornissen, eventuele bewustzijnsdalingen, het verwarde denken en het typische beloop evenals de fluctuatie van symptomen zijn belangrijke differentieeldiagnostische kenmerken.

Het delirium is een veel voorkomende, vermoedelijk zelfs de meest frequente psycho-organische stoornis. Toch zijn er geen algemene epidemiologische gegevens over bekend. Het treedt veelvuldig op in ziekenhuizen en verpleegtehuizen. Tot 40% van de geriatrische patiënten zou gedurende het verblijf in het ziekenhuis een delirante periode doormaken.

Maligne neuroleptisch (neuroleptica) syndroom

Een beeld dat veel overeenkomsten vertoond met het delier en misschien wel als een bijzondere vorm moet worden beschouwd is het maligne neuroleptisch syndroom, ook wel delirium acutum genoemd. Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld(1), (hypertonisch(2), sterke tremor(3) gepaard gaande met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op. Men vindt voorts tachycardie(4), tachypnoe(5) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding en hevig transpireren. Bij bloedonderzoek verhoogd creatininegehalte,  leukocytose(6), myoglobinemie, verhoogde cpk en gestoorde leverenzymen.
Het kan optreden bij behandeling met neuroleptica(7) (dus niet alleen bij leponex, ook bij andere middelen). Lichamelijk ziek zijn is daarbij een predisponerende factor.

Een MNS is een bijzonder gevaarlijke situatie. Tempen, bloeddruk meten en hartslag in de gaten houden is dus van cruciaal belang. Voor verpleegkundigen en verzorgenden is het van groot belang direct bij de arts te melden dat er een vermoeden is van of aanwijzingen voor een delier of maligne neuroleptica syndroom.

Pathogenese:

De pathogenese(8) van het delier is een diffuse, metabole(9) ontregeling van het cerebrum (grote hersenen), vooral van de hersenstam, meestal door extracerebrale factoren van metabole, chemische, infectieuze of traumatische aard. Volgens meer moderne inzichten kunnen echter ook angst en sensorische deprivatie bij somatische kwetsbare personen een delier uitlokken (zoals op de intensive care afdeling van een ziekenhuis)

Risicofactoren:

- hoge leeftijd
- een beschadiging van de hersenen
- het bestaan van een slechte lichamelijke toestand (bv door ondervoeding of uitdroging)
- het bestaan van een verslaving of het gebruik van multipele geneesmiddelen:
- het reeds eerder hebben doorgemaakt van een delier.
- Het bestaan van een chronische angst alsmede het verkeren in een vreemde omgeving.

In de praktijk komt men het delier vaak tegen bij dementie; als gevolg van medicatie (bv het anticholinergisch delier bij tricyclische antidepressiva waarbij vooral de warme en droge huid een opvallend kenmerk is) na een operatie; na een trauma capitus (hoofdletsel), bij een infectie; bij een hartinfarct of een cerebrovasculair accident (cva): maar ook als gevolg van alcoholonthouding; bij verslaving; als gevolg van deficiënties (tekorten); bij metabole en endocriene ziekten.
Bij kinderen en adolescenten vind men vooral bij infectieziekten, trauma’s, intoxicaties e.d. als oorzaak. Op middelbare leeftijd zal het vooral gaan om onthoudingsverschijnselen, om begeleidingsverschijnselen van allerlei lichamelijke ziekten van cardiovasculaire of endocriene aard, of gevolgen van intoxicaties e.d.
Op oudere leeftijd zal men vooral delieren aantreffen als gevolg van dementie, cerebrovasculaire stoornissen en bepaalde vormen van medicatie.

Behandeling:

Neem direct contact op met arts, huisarts of achterwacht.

Verklaring van enkele termen:

(1)Extrapiramidaal: alle hersendelen buiten de piramidebaan. De piramidebaan is de grote uitvalsweg die vanuit de motore hersenschors bewegingsopdrachten doorgeeft om de spieren te activeren, zodat je de geplande beweging daadwerkelijk uitvoert
(2)Hypertonisch: verhoogde bloeddruk
(3)Tremor: trillingen (bijvoorbeeld van de handen, benen)
(4)Tachycardie: hartritmestoornis, te snel kloppend hart
(5)Tachypnoe: zeer snel ademen (geen hyperventilatie)
(6)Leukocytose: sterke toename van witte bloedcellen
(7)Neuroleptica: anti-psychotica (medicatie tegen psychoses zoals leponex, haldol, zyprexa etc)
(8)Pathogenese: het stapsgewijze ontstaan, ontwikkelen en verloop van een aandoening of ziekte.
(9)ontregeling van het zuur-base evenwicht in het bloed (acidose, alkalose)

Bron:
Handboek psychopathologie deel1
Vandereycken, Hoogduin en Emmelkamp
Bohn, Staffleu en van Lochum

Manisch-depressieve psychose

Deel 1: Manie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

A) Manie

De hoofdverschijnselen van de manie zijn drie in getal, namelijk:

1. De ziekelijke vrolijkheid
2. De versnelling van den gedachtegang
3. De overmatige beweeglijkheid of motorische onrust.

Hypomanie:

Deze drie hoofdverschijnselen kunnen in verschillende sterktegraden voorkomen. Zijn zij in lichteren graad aanwezig, dan krijgen wij een toestandbeeld (d.i. het beeld, waarin een psychose zich op een bepaald ogenblik voordoet) hetwelk wij doorgaans hypo-manie (hypo = onder) noemen.

Manische patiënte

Het vroeger stelle en bescheiden meisje wordt overdreven vroolijk en lachlustig, gaat zich opzichtig kleden, siert zich op met prullerijen, wordt brutaal en ongegeneerd, is vol flauwe grappen en heeft steeds haar woordje klaar. Dit laatste is vooral een uitvloeisel van haar versnelden gedachtegang die zich verder ook uit in woordspelingen en rijmelarijen. Haar bewegingsdrang uit zich door overmatige bedrijvigheid. Zij kan geen moment stil zitten, is steeds in de weer, nu eens met dit, dan weer met dat werk. Zij begint alles, doch houdt niks vol, omdat tengevolge van de verhoogde afleidbaarheid haar gedachten steeds naar iets anders uitgaan. Toch bedenkt zij in haar verhoogt zelfgevoel heel veel te presteren en kan dan ook geen enkele opmerking verdragen. Zij bemoeit zich in haar overmoedigheid met alles, heeft steeds aanmerkingen over het werk van anderen, is uitermate bemoeizuchtig.

Manisch-depressieve gelaatstuidrukking

Zij heeft allerlei groote plannen in het hoofd, houdt zich voor zeer knap en aantrekkelijk, kortom, overschat zich in alle opzichten. Met de zedelijkheid neemt zij het niet meer zoo nauw: haar vluchtige gedachtegang blijft niet bij moreele bezwaren staan en in haar vrolijkheid stapt zij daar licht overheen. Mannelijke patiënten worden vaak overdreven optimistisch wat betreft hun zaken en gaan over tot gewaagde speculaties in de vaste overtuiging grote winsten te maken. Zij zijn vol groote plannen, willen hun kleinen winkel uitbreiden tot een groot warenhuis, zijn willen groote handelsreizen gaan ondernemen enz. Uit zucht om alles te bezitten doen zij inkoopen, die zij zich niet kunnen veroorloven; zelfs word vaak het verschil tussen mijn en dijn uit het oog verloren.
Meestal hebben zulke patiënten een gezonde en bloeiende gelaatsuitdrukking als weerspiegeling van hun vroolijke stemming en hun gevoel van algemeen welzijn. Zij hebben dan ook vrijwel steeds een goede eetlust, zijn vaak gulzig en schrokkig.
Hoewel de stemming overwegend vrolijk is en opgewekt, kan zij ook naar den tegengestelden zijde overslaan, zoodat men soms onverwacht den Patient in tranen kan zien uitbarsten. Dit duurt echter gewoonlijk niet lang: spoedig heeft de vrolijkheid weer de overhand.

Mopperende manie:

Bij sommige hypomane patiënten is de stemming minder vrolijk, doch meer naar den prikkelbaren kant; de bemoeizucht ontaardt in ruzie zoeken, de minste aanmerking geeft aanleiding tot opvliegendheid. Treden de prikkelbaarheid en de ontevredenheid ten koste van de vrolijkheid op den voorgrond, dan spreken wij van mopperende manie.

Zwaardere vormen van manie: De manische psychose

Wordt de ziekte heviger dan zien wij de drie hoofdverschijnselen in versterkte mate voor den dan komen; vooral de gedachtevlucht en de bewegingsonrust gaan dan op den voorgrond treden. In groote snelheid volgen de gedachten elkaar op en een stroom van woorden beantwoordt daaraan. Het innerlijk

Chronisch manische vrouw

verband tussen de gedachten is, zooals wij vroeger zagen, verzwakt en het bekende ‘van den hak op den tak springen’ der gedachten treedt duidelijk te voorschijn.  Grooten invloed heeft hierbij de sterk verhoogde afleidbaarheid waardoor allerlei dingen in de omgeving de aandacht trekken, welke aandacht echter weer even snel door iets ander word afgeleid. Sterk is bij zulke patiënten de neiging tot het vormen van klankassociaties; zij rijmen op hun eigen woorden en op alles, wat zij uit hun omgeving opvangen. Hun groote vrolijkheid uit zich in zingen, roepen en fluiten terwijl de bewegingsdrang, die zich in de lichtere graden voordoet als overmatige bedrijvigheid, hier ontaardt in een heftige bewegingsonrust, in dansen, springen, in de handen klappen, rondspringen en draven, zich aan en uitkleden, voortdurend het haar vlechten en zelfs smeren en scheuren.
De slaap is meestal gestoord. Soms slapen zulke patiënten slechts enkele uren per nacht en ondanks het feit dat de voedselopname voldoende is, ziet men in zware gevallen door het groote energieverbruik en de onvoldoende rust het lichaamsgewicht snel dalen. Niet zelden echter is dit laatste een gevolg van onvoldoende voedselopname doordat de patiënt zich in zijn sterken bewegingsdrang geen tijd gunt om te eten.
Bij deze zwaardere vormen van manie zien wij ook vaak waandenkbeelden optreden en wel vooral grootheidswaandenkbeelden. De patiënt waant zich schatrijk, noemt zich koning, prinses, O.L. vrouw, de engel Gabriel, God etc. Doorgaans zijn deze waandenkbeelden zeer veranderlijk en wisselend. Ook hallucinaties en illusies kunnen voorkomen in allerlei vorm. De laatste vooral als persoonsverwarring.

Zwaardere vormen van manie: Het manische delier.

Wordt de intensiteit van de ziekte nog sterker, dan ontstaat een min of meer delirante toestand, het z.g. manische delier. De gedachtenvlucht heeft hier zijn sterksten graad bereikt en is in gedachtenvluchtige verwardheid overgegaan. De patiënt schreeuwt en tiert dag en nacht en vertoont hevige bewegingsonrust. In deze heftige verloopende vormen bestaat een vertroebeling van het bewustzijn met desoriëntatie terwijl zeer vele hallucinaties en illusies het beeld van een deliranten toestand voltooien. Van de oorspronkelijke vroolijke stemming is hier niet veel meer over. Er is een verwarde wisseling van uitbundigheid en neerslachtigheid, zich uitend in lach- en huilbuien, soms zelfs in angsttoestanden, welke laatste met name onder den invloed der hallucinaties optreden. De voedselopname is hierbij in den regel sterk gestoord, zoodat het doorgaans noodzakelijk is kathetervoeding toe te passen wil men niet riskeeren dat de door heftige opwinding en onvoldoenden slaap reeds uitgeputte patiënt snel vervalt. Ook moet men op collapsaanvallen bedacht zijn. Voor den deliranten tijd bestaat later vaan amnesie.

De verpleging van Manische patiënten:

De verpleging van manische patiënten geschied het beste in een rustige omgeving, omdat zij sterk reageren op alles wat zij rondom zich zien of hooren en hun opgewondenheid en onrust door een eenigzins drukke omgeving worden onderhouden en verergerd. Bij voorkeur verpleegt men deze lijders dan ook niet op een zaal, doch in aparte kamertjes, separeerkamers of single rooms genoemd, die grenzen aan de waakzalen en waarbij geregeld toezicht van verplegend personeel mogelijk is. Opsluiten in isoleerkamers is op grond van later nog uiteen te zetten redenen sterk te ontraden.

Het behoort tot de taak der verplegenden om de ziekelijke bedrijvigheid en de bewegingsonrust dezer patiënten een goede banen te leiden en het beste hiertoe aan te wenden middel is een met zorg voor iederen patiënt uit te kiezen bezigheid. Is hij niet tot ingewikkelde werkzaamheden in staat, dan geeft men hem desnoods den meest eenvoudigen arbeid, ook al maakt hij zelfs hier aanvankelijk nog knoeiwerk van. Men moet vooral niet te gauw zeggen; ‘hij brengt er toch niets van terecht’ of ‘hij verknoeit alles maar’ want door geduldig volhouden en proberen zal het ten slotte beter gaan en zal de geschiktheid tot nuttigen arbeid zich ontwikkelen. Bij de beginnende en zware gevallen van manie raden wij sterk aan de combinatie van de verpleging op bed met deze arbeidstherapie. De bedverpleging toch heeft het voordeel, dat zij deels kalmeerend werkt en deels de lichamelijke uitputting tegengaat. Tot voor kort werd bij deze patiënten uitsluitend de bedverpleging toegepast. In den laatsten tijd echter gaat de arbeidsbehandeling ook voor deze gevallen meer en meer veld winnen, terwijl sommige psychiaters zoover gaan, dat zij de bedverpleging ook hier geheel ter zijde stellen. Ons is echter gebleken, dat althans in de beginnende en in de zware gevallen van manie de combinatie van de beide verpleegwijzen het beste resultaat geeft.
In de zwaarste gevallen van manie komen wij met de arbeidstherapie en ook met de bedverpleging niet uit. Ter bestrijding van de geweldige onrust moeten wij dan overgaan tot andere middelen, namelijk in de eerste plaats tot de verpleging in het geprolongeerde of permanente bad ofwel tot de minder aanbevelenswaardige hydropatische inwikkeling. In enkele gevallen kan men ook het toedienen van kalmeerende geneesmiddelen niet ontberen, terwijl speciaal bij deze ziekte een ‘slaapkuur’ dikwijls een gunstig resultaat heeft. Ten slotte mag nog werden opgemerkt dat –en dit geldt eigenlijk voor alle psychosen- de verplegende niet moet trachten de waanuitingen van een Patient te bestrijden; het eenige resultaat van zulke pogingen is dat men hem daarmee prikkelt en opwindt. Men doet het beste in het geheel niet op de ziekelijke uitingen in te gaan. Dit laatste geld vooral ook voor de bij deze patiënten zo vaak voorkomende plaagzucht, al zal het ook dikwerf veel geduld en zelfoverwinning eischen om laconiek te blijven onder de soms kwetsende en tergende scheldwoorden en plagerijen.

De manische aanval duurt gewoonlijk 5 à 6 maanden, soms wat korter, soms echter veel langer. In de meeste gevallen geneest de patiënt, al kan hij later, ook nog jaren nadien, een nieuwe aanval krijgen of er zelfs nog meerdere doormaken. In een aantal gevallen geneest de ziekte niet, doch wordt chronisch. Deze patiënten vertonen dan een blijvend manisch toestandbeeld, meestal echter in een minder hevigen vorm.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
Hoofdstuk VII, Paragraaf  1
HJ Schim van der Loeff en JAJ Barnhoorn
Derde druk, 1936
JJ Romen & Zonen, Roermond-Maaseik

Bron onbekend (cache)

De eerste klinische testen met Largactil® (chloorpromazine) in de Nederlandse psychiatrie vonden eind 1952 plaats. In de psychiatrische geschiedschrijving ligt tot op heden de nadruk op de snelle introductie van de eerste generatie antipsychotica (o.a. Largactil®) en anti-depressiva (o.a. Tofranil® met als werkzame stof imipramine).Binnen korte tijd namen deze moderne psychofarmaca een centrale plaats in in het psychiatrisch behandelrepertoire.

Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen ondergingen de psychiatrische ziekenhuizen een gedaanteverwisseling. Voorheen moeilijk in toom te houden schizofrene en psychotische patiënten op de ‘chronische onrust’ afdelingen veranderden van de ene op de andere dag in ‘makke schapen’. Zij gingen als vanzelfsprekend rustig en kalm hun gang. Afgezien van incidentele kritiek op de vervelende bijwerkingen zijn artsen en verpleging eensgezind in hun positieve oordeel en houding ten aanzien van de nieuwe medicijnen.

Het onmogelijke leek beproefd. Met de nieuwe middelen kon men therapeutische effecten bereiken bij voorheen onbehandelbare chronische aan-doeningen als endogene psychosen, schizofrenie, en manisch-depressieve psychosen. Veel historici hebben deze periode betiteld als de psychofarmaceutische revolutie in de psychiatrie. Maar in hoeverre doen zij daarmee recht aan het proces van introductie en gebruik van chloorpromazine in de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg.

In Nederland vonden de eerste testen in de psychiatrie met het nieuwe Franse preparaat, het phenothiazinederivaat met de code-naam 4560RP, plaats in het Provinciaal Ziekenhuis Duinenbosch te Bakkum in het najaar van 1952.
Slechts enkele maanden eerder hadden de Franse psychiaters Pierre Deniker en Jean Delay tijdens het 50 ste congres van de Franse vereniging voor psychiatrie en neurologie in Luxemburg hun veelbelovende resultaten met 4560 RP bij de behandeling van zeer onrustige psychiatrische patiënten bekend gemaakt. Met slechts een handvol toehoorders in de zaal vonden de onderzoeksresultaten in eerste instantie slechts in kleine kring gehoor.
Maar in combinatie met andere beloftevolle berichten over mogelijke medische toepassingen van chloorpro- mazine onder andere op het gebied van de chi-rurgie en anaesthesie bleek er voldoende nieuws-waarde om door de Franse pers opgepikt te wor-den. Als enthousiast lezer van Franse kranten bereikte in de zomer van 1952 het nieuws ook de geneesheer-directeur van Duinenbosch P.Teenstra. Hij zocht vervolgens direct contact met de Nederlandse wetenschappelijke afdeling van het Franse bedrijf Specia (Société ParisiennedExpansion Chimique) – de farmaceutische divisie van chemie bedrijf Rhône-Poulenc. De artsenbezoekers van Specia, vrijwel allemaal gesjeesde medicijnen studenten, hadden na de oorlog een reputatie opgebouwd met een degelij-ke wetenschappelijke informatievoorziening en een uitdijend arsenaal aan beloftevolle medicijnen.

Chlorpromazine

Het paradepaardje was het krachtig werkende antihistaminicum Phenergan® met als werkzame stof promethazine. Naast talrijke toepassingsmogelijkheden bij allergische aandoeningen werd het middel vanwege de slaapverwekkende en rustgevende werking ook gebruikt als co-medicatie bij de slaaptherapie in psychiatrische ziekenhuizen. Teenstra had in de loop der jaren een goed contact opgebouwd met een van Specias artsenbezoekers, de heer D.Cannoo. Zonder veel omhaal stelde laatstgenoemde een aantal ampullen voor testdoeleinden beschikbaar van het destijds nog niet in de handel zijnde preparaat.

Tot haar eigen verbazing viel aan de pas afgestudeerde vrouwelijke arts N. van de Wardt-Kikkert de eer te beurt om het Franse preparaat uit te testen op enkele probleemgevallen op de Afdeling ‘Onrust’ van het vrouwenpaviljoen. De eerste patiënte was een 32 jarige schizofrene vrouw, die hallucinaties en waandenkbeelden had en zo onrustig was dat zij bij voortduring in een dwangjak in de isolatiecel zat.
Noch sedering, noch een insulinekuur en meerdere electroshockkuren vermochten haar toestand verbeteren. De behandelend artsen hadden reeds besloten tot een leucotomie toen Chloorpromazine beschikbaar kwam. In een laatste poging een psychochirurgische ingreep te voorkomen werd zij bovenaan de lijst geplaatst van chloorpromazineproefpersonen. Na toediening 4560RP bleek sprake van een opmerkelijke verbetering. Zelfs ‘normaal’ contact met de patiënte was mogelijk en na enige tijd kon de leiding over een therapie-zaaltje aan haar worden overgelaten. Vanwege het tekort aan verplegend personeel werd afgeweken van het Franse gebruiksprotocol om chloorpromazine als slaapkuur met bedverpleging toe te dienen. Alleen de eerste paar dagen bleef de patiënte in bed. Vervolgens werd zij geacht alleen kort na iedere injectie rust te nemen en gewoon deel te nemen aan het gestichtsleven. Het logistieke verpleegprobleem resulteerde op deze wijze in een verpleegtechnische vereenvoudiging van de largactil-kuur.

Overigens verslechterde haar toestand onmiddellijk toen een zending ampullen niet tijdig arriveerde. Voorts bleek bij langdurige toediening dat op de injectieplaatsen zich harde, pijnlijke infiltraten vormden. Maar door de komst van chloorpromazine in tabletvorm inmiddels getooid met de merknaam Largactil – in alle bescheidenheid afgeleid van Franse woorden ‘large’ en ‘action’- was dit probleem van voorbijgaande aard. Ook bij de andere vrouwelijke en mannelijke proefpersonen op de respectievelijke afdelingen ‘onrust’ werd na toediening van chloorpromazine een opmerkelijke verbetering van de klinische toestand gerapporteerd.
Mevrouw van de Wardt-Kikkert kan nauwelijks haar enthousiasme bedwingen bij haar evaluatie van de therapeutische resultaten in de Geneeskundige Gids in november 1953: “Over de hele lijn waren de successen dermate frappant voor onszelf en de familie van de betrokken patiënten dat wij zeer verheugd zijn over deze belangrijke therapeutische aanwinst.” Zij typeert daarbij het werkingsmechanisme als een soort “pharmacologische lobotomie”.

Een vergelijkbaar aanstekelijk enthousiaste rapportage over de therapeutische waarde van het nieuwe geneesmiddel Largactil treffen we aan in het twee weken eerder in de Geneeskundige Gids gepubliceerde verslag van de studiereis naar Parijs van de Eindhovense zenuwarts P. Holtzer. Naar aanleiding van verschillende artikelen over klinische en poli-klinische testresultaten met chloorpromazine in de Franse medische pers had hij een verzoek ingediend om de werking van het nieuwe preparaat te mogen bestuderen in enkele Parijse psychiatrisch klinieken. Van een assistent van Jean Delay in het Hôpital St. Anne vernam hij dat 4560 RP op verschillende manieren bij psychiatrische patienten toegepast kon worden.

Er waren artsen die het middel in hoge dosering voorschreven als onderdeel van een procedure met kunstmatige afkoeling ook wel ‘Hiberno- therapie’ of ‘Hibernation artificielle’ genaamd. De “hibernation artificielle” of kunstmatige winterslaap was een door de Franse chirurg Henri Laborit (1914-1995) in 1948 ontwikkelde methode om tijdens de operatie het metabolisme van ernstig verzwakte of extra gevoelige patiënten zoveel mogelijk te verlagen. Hij beoogde hiermee ernstige traumatische shockreacties zowel tijdens als postoperatief te voorkomen. De procedure hield in een cocktail van sedatieve middelen (‘lytische geneesmiddel cocktail’ met o.a. (Largactil, Phenergan, Dispadol, Novocaïne) in combinatie met afkoeling van het lichaam gedurende 2 tot 3 dagen op een temperatuur van 33/35 graden celsius met behulp van ijskappen en/of een speciaal afkoelapparaat. Gedurende de gehele hibernatie-procedure was er sprake van
een verlaagd metabolisme en verkeerde de betrokken patiënt in een sluimertoestand zonder pijn, braken of opwindingstoestanden. De procedure werd door Jean Delay en Pierre Deniker eind 1951 in enigszins aangepaste vorm gebruikt bij hun eerste testen met chloorpromazine bij patiënten met ernstige lichamelijke onrust (gevaaropleverende agressies).

Largactil

Al snel stapten ze af van de gecompliceerde afkoelingsprocedure en kozen voor de standaard slaapkuur methode. Dit betekende dat patiënten gedurende een periode van 7 à 10 dagen sterk kalmerende medicatie in combinatie met volledige bedrust kregen voorgeschreven. Hierbij werd in eerste instantie chloorpromazine toegepast in combinatie met klassieke slaapkuur-middelen zoals Luminal® (fenobarbital) en Somnifeen® (injectio barbamini).
Op het moment van het bezoek van Holtzer waren Delay en Deniker echter al overgestapt op monotherapie met chloorpromazine. Hoewel de patiënten in tegenstelling tot in Duinenbosch geacht werden tijdens de kuur bedrust te houden stelde Holzer vast dat weinig patiënten zich hieraan hielden. En zonder al te veel problemen. ‘Zoonodig kan men tijdens de kuur rustig electroshocks geven, die een volkomen normaal verloop hebben.’ Over de werkzaamheid van chloorpromazine bij vrijwel alle vormen van onrustig gedrag merkt Holzer enthousiast op dat ‘hij zelf heeft kunnen constateren hoe rustig het in de kliniek was, zelfs in de salle d’inquiétude’. Maar dit liet volgens hem onverlet dat het dringend nodig kon zijn dat een patiënt behalve met Largactil –om de vicieuze cirkel van angst en depressie te doorbreken – ook psychotherapeutisch werd behandeld.

Terwijl Holtzer in de zomer van 1953 bezig is met zijn studiereis zijn de twee psychiaters-in-opleiding Maarten Cohen Stuart en Piet Stolk in opdracht van geneesheer directeur Frederik Tolsma, druk doende met het opzetten van klinische testen met chloorpromazine in Maasoord, het latere Delta ziekenhuis. Ze hadden de opdracht om bij de toepassing van chloorpromazine te werken volgens de Franse methode van de ‘hibernation artificielle’ of winterslaap.
Zover is het echter nooit gekomen. Cohen Stuart en Stolk hadden het gevoel dat de afkoelprocedure wel eens risicovoller zou kunnen uitpakken dan de notoir beruchte insulinetherapie en besloten na raadpleging van de literatuur de gangbare slaapkuur procedure te volgen. De therapeutische resultaten mochten dan verbluffend zijn maar dit nam niet weg dat Tolsma bij terugkomst van vakantie zichtbaar teleurgesteld was over de methode van toepassing. De door hem voor dit doel speciaal aangeschafte grote stalen kast waar de patiënten op moesten liggen voor de kunstmatige koeling stond werkeloos in de hoek.

Tolsma had zozeer zijn zinnen gezet op het uitbouwen van Maasoord tot modern psychiatrisch onderzoekscentrum dat hij moeite had te accepteren dat de eenvoudige slaapkuur methode, hoewerkzaam ook, volstond voor het uittesten van wat hij zag als een revolutionair nieuw Frans therapeutisch concept van ‘neuroplegie’. Methodologisch ging het hierbij volgens Tolsma om een Copernicaanse wending in het medische denken. Nooit eerder was het mogelijk geweest om op controleerbare wijze het neurovegetatieve stelsel zodanig uit te schakelen dat een op de psyche weldadig werkend verlaagd metabolisme tot stand gebracht werd. Bij neuroplegie zou het gaan om een benadering die bij de reductie van complexiteit niet verviel in een eenvoudig reductionisme. Maar, zo betoogde Tolsma werd rekening gehouden met de samenhang tussen de verschillende physiologische en pathologische processen binnen een op homeostasis gebaseerd systeemconcept met als kernbegrippen adaptatie, harmonie en disharmonie. Wat de praktische toepasbaarheid betrof was volgens hem sprake van een belangrijke therapeutische aanwinst, waarbij “soms een voorheen haast ondenkbare harmonisatie van de patiënt optreedt, of anders gezegd: een rehumanisatie”.

Largactil krijgt voet aan de grond

Tolsmas gepolijste retrospectieve theoretische bespiegeling over de werking van chloorpromazine stond echter veraf van de weerbarstige testpraktijk.Na zes maanden was chloorpromazine getest op 70 van de meest hopeloze gevallen van Maasoord. Op basis van de resultaten concludeerden Tolsma en zijn medewerkers in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat Largactil inderdaad als een therapeutische aanwinst voor de psychiatrie beschouwd diende te worden. Maar zij tekenden daarbij aan dat werkelijke genezingen tot de uitzonderingen behoorden en onderhoudsdoses noodzakelijk bleken om terugval te voorkomen. Over de werkzaamheid en werking melden ze dat patiënten aantoonbaar rustiger en toegankelijker werden. Ze voegden hieraan toe dat de hoeveelheid rustig makende middelen, die voorheen op de afdelingen moest worden gegeven, aanzienlijk was gedaald.

Ter illustratie van het therapeutisch effect werd onder meer de volgende patiëntencasus opgevoerd: Patiente H, een vrouw van 30 jaar, werd 10 januari 1942 wegens psychopathie opgenomen. Zij was zeer druk en agressief, kreeg gilbuien, was “de schrik van de afdeling”. Zij was op de weefkamer tewerkgesteld. Wij behandelden haar twee maal daags met ½ ampul largactil, waarop zij rustig en onverschilliger werd. Haar activiteit op de weefkamer is echter niet verminderd. Het was de combinatie van rust en onverschilligheid die chloorpromazine leek te onderscheidden van de klassieke kalmeringsmiddelen als de broomzouten, paraldehyde en de zeer krachtige combinatie van morfine/scopolamine. Patiënten zagen er niet zoals gewoonlijk suffig uit maar afwezig en bleek op een wijze die deed denken aan het in de Franse literatuur gebruikte begrip ‘lobotomie pharmacologique’. Tolsma typeerde het als een ingrijpend middel waarmee vanwege bijwerkingen als onregelmatige bloeddrukdalingen en veranderingen in het bloedbeeld zorgvuldig omgegaan moest worden. Ondanks deze waarschuwende woorden had de boodschap van belofte en hoop de overhand.

De grootschalige verspreiding van gratis artsenmonsters door de heren Specia zorgde voor een extra stimulans om het nieuwe geneesmiddel te gaan gebruiken in de psychiatrie. In navolging van Maasoord en Duinenbosch gingen steeds meer artsen in psychiatrische ziekenhuizen chloorpromazine voorschrijven als een verbeter de vorm van slaaptherapie. Chloorpromazine mocht dan als een nieuw soort van neurolepticum geadverteerd worden in de meeste gevallen werd het voorals-nog voorgeschreven als het meest
geavanceerde sedativum. Meestal werd largactil gecombineerd in een cocktail met een of meer andere kalmerende middelen, bijvoorbeeld met een barbituraat of met promethazine.
De opvallende wijze waarop chloorpromazine bijdroeg aan de vermindering van zeer ernstige onrust en spanning bij de meeste patiënten tot een niveau waarop zelfs persoonlijke en sociale contacten konden ontstaan bezorgde het middel een goede naam. Afhankelijk van de lokale behandelingscultuur verwierf het nieuwe middel een reputatie als de meest humane vorm van chemische onderdrukking van de gestoorde psyche of als een middel tot rehumanisatie en resocialisatie van geesteszieken. Maar in geen van beide gevallen werd chloorpromazine geduid als een psychoactieve ‘magic bullet’, een moderne vorm van chemotherapie in de psychiatrie, met een specifieke en veilige werking.

De verpleging speelde een centrale rol bij de integratie van chloorpromazine in het dagelijkse geneesmiddelmenu in psychiatrische ziekenhuizen. In de alledaagse zorg voor de gestoorde psyche zorgde chloorpromazine voor een nieuw therapeutisch optimisme. Het enthousiasme werd aanvankelijk nauwelijks beïnvloed door het optreden van bijwerkingen. De verpleging had reeds ervaring met het regelmatig optreden van bijwerkingen bij de klassieke somatische en medicamenteuze therapieën. Chloorpromazine onderscheidde zich daarmee niet in negatieve zin. Het signaleren en binnen de perken houden van bijwerkingen in de vorm van de aanschaf van zonnehoeden tegen zonne-allergie of het scheren van vrouwelijke patiënten in reactie op hirsutisme. Het moniteren van bijwerken werd door de verpleging op de koop toe genomen. Daar stond tegenover een positief ervaren verschuiving in de bezigheden van het bestrijden van onrust naar sociale begeleiding van patiënten en hun familie. Vanaf 1957 zien we dat zowel buiten als binnen de muren van de instellingen chloorpromazine geleidelijk als neurolepticum of major tranquilizer een eigen plaats toebedeeld krijgt in de materia medica.

Conclusie

Net als 300 jaar eerder in het geval van kinabast zien we bij de introductie chloorpromazine een intrigerende tango plaatsvinden tussen oude en nieuwe therapeutische praktijken. Als nieuwkomer moest chloorpromazine zich eerst bewijzen tegenover bestaande therapieën en een plaats bevechten in het therapeutisch arsenaal. Uiteindelijk resulteerde het oplopen van de spanning tussen de integratie in oude medicatiepraktijken en de exponentiële groei van nieuwe therapeutische ervaringen in een herijking en herinrichting van het therapeutische landschap. Chloorpromazine verwierf de status van hoofd van een nieuwe groep van geneesmiddelen: de neuroleptica (later omgedoopt tot antipsychotica). Wederom was een nieuwe loot ontsproten aan de vitale stam van de materia medica.

Noot 1: Dit lijkt wel erg kort door de bocht, er zou ook iets in moeten staan over iatrochemische concepten, mechanistische en het stelsel van
Broussais en het classifcatie system van Friedrich Hoffmann. Noot 2: Is dat wel zo? Aderlaten was in de therapie niet populair in Nederland, braken is onsmakelijk en heel vervelend, maar als we –in de 19e eeuw voor clysteren purgeren lezen klopt dat wel!