Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Bron onbekend (cache)

De eerste klinische testen met Largactil® (chloorpromazine) in de Nederlandse psychiatrie vonden eind 1952 plaats. In de psychiatrische geschiedschrijving ligt tot op heden de nadruk op de snelle introductie van de eerste generatie antipsychotica (o.a. Largactil®) en anti-depressiva (o.a. Tofranil® met als werkzame stof imipramine).Binnen korte tijd namen deze moderne psychofarmaca een centrale plaats in in het psychiatrisch behandelrepertoire.

Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen ondergingen de psychiatrische ziekenhuizen een gedaanteverwisseling. Voorheen moeilijk in toom te houden schizofrene en psychotische patiënten op de ‘chronische onrust’ afdelingen veranderden van de ene op de andere dag in ‘makke schapen’. Zij gingen als vanzelfsprekend rustig en kalm hun gang. Afgezien van incidentele kritiek op de vervelende bijwerkingen zijn artsen en verpleging eensgezind in hun positieve oordeel en houding ten aanzien van de nieuwe medicijnen.

Het onmogelijke leek beproefd. Met de nieuwe middelen kon men therapeutische effecten bereiken bij voorheen onbehandelbare chronische aan-doeningen als endogene psychosen, schizofrenie, en manisch-depressieve psychosen. Veel historici hebben deze periode betiteld als de psychofarmaceutische revolutie in de psychiatrie. Maar in hoeverre doen zij daarmee recht aan het proces van introductie en gebruik van chloorpromazine in de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg.

In Nederland vonden de eerste testen in de psychiatrie met het nieuwe Franse preparaat, het phenothiazinederivaat met de code-naam 4560RP, plaats in het Provinciaal Ziekenhuis Duinenbosch te Bakkum in het najaar van 1952.
Slechts enkele maanden eerder hadden de Franse psychiaters Pierre Deniker en Jean Delay tijdens het 50 ste congres van de Franse vereniging voor psychiatrie en neurologie in Luxemburg hun veelbelovende resultaten met 4560 RP bij de behandeling van zeer onrustige psychiatrische patiënten bekend gemaakt. Met slechts een handvol toehoorders in de zaal vonden de onderzoeksresultaten in eerste instantie slechts in kleine kring gehoor.
Maar in combinatie met andere beloftevolle berichten over mogelijke medische toepassingen van chloorpro- mazine onder andere op het gebied van de chi-rurgie en anaesthesie bleek er voldoende nieuws-waarde om door de Franse pers opgepikt te wor-den. Als enthousiast lezer van Franse kranten bereikte in de zomer van 1952 het nieuws ook de geneesheer-directeur van Duinenbosch P.Teenstra. Hij zocht vervolgens direct contact met de Nederlandse wetenschappelijke afdeling van het Franse bedrijf Specia (Société ParisiennedExpansion Chimique) – de farmaceutische divisie van chemie bedrijf Rhône-Poulenc. De artsenbezoekers van Specia, vrijwel allemaal gesjeesde medicijnen studenten, hadden na de oorlog een reputatie opgebouwd met een degelij-ke wetenschappelijke informatievoorziening en een uitdijend arsenaal aan beloftevolle medicijnen.

Chlorpromazine

Het paradepaardje was het krachtig werkende antihistaminicum Phenergan® met als werkzame stof promethazine. Naast talrijke toepassingsmogelijkheden bij allergische aandoeningen werd het middel vanwege de slaapverwekkende en rustgevende werking ook gebruikt als co-medicatie bij de slaaptherapie in psychiatrische ziekenhuizen. Teenstra had in de loop der jaren een goed contact opgebouwd met een van Specias artsenbezoekers, de heer D.Cannoo. Zonder veel omhaal stelde laatstgenoemde een aantal ampullen voor testdoeleinden beschikbaar van het destijds nog niet in de handel zijnde preparaat.

Tot haar eigen verbazing viel aan de pas afgestudeerde vrouwelijke arts N. van de Wardt-Kikkert de eer te beurt om het Franse preparaat uit te testen op enkele probleemgevallen op de Afdeling ‘Onrust’ van het vrouwenpaviljoen. De eerste patiënte was een 32 jarige schizofrene vrouw, die hallucinaties en waandenkbeelden had en zo onrustig was dat zij bij voortduring in een dwangjak in de isolatiecel zat.
Noch sedering, noch een insulinekuur en meerdere electroshockkuren vermochten haar toestand verbeteren. De behandelend artsen hadden reeds besloten tot een leucotomie toen Chloorpromazine beschikbaar kwam. In een laatste poging een psychochirurgische ingreep te voorkomen werd zij bovenaan de lijst geplaatst van chloorpromazineproefpersonen. Na toediening 4560RP bleek sprake van een opmerkelijke verbetering. Zelfs ‘normaal’ contact met de patiënte was mogelijk en na enige tijd kon de leiding over een therapie-zaaltje aan haar worden overgelaten. Vanwege het tekort aan verplegend personeel werd afgeweken van het Franse gebruiksprotocol om chloorpromazine als slaapkuur met bedverpleging toe te dienen. Alleen de eerste paar dagen bleef de patiënte in bed. Vervolgens werd zij geacht alleen kort na iedere injectie rust te nemen en gewoon deel te nemen aan het gestichtsleven. Het logistieke verpleegprobleem resulteerde op deze wijze in een verpleegtechnische vereenvoudiging van de largactil-kuur.

Overigens verslechterde haar toestand onmiddellijk toen een zending ampullen niet tijdig arriveerde. Voorts bleek bij langdurige toediening dat op de injectieplaatsen zich harde, pijnlijke infiltraten vormden. Maar door de komst van chloorpromazine in tabletvorm inmiddels getooid met de merknaam Largactil – in alle bescheidenheid afgeleid van Franse woorden ‘large’ en ‘action’- was dit probleem van voorbijgaande aard. Ook bij de andere vrouwelijke en mannelijke proefpersonen op de respectievelijke afdelingen ‘onrust’ werd na toediening van chloorpromazine een opmerkelijke verbetering van de klinische toestand gerapporteerd.
Mevrouw van de Wardt-Kikkert kan nauwelijks haar enthousiasme bedwingen bij haar evaluatie van de therapeutische resultaten in de Geneeskundige Gids in november 1953: “Over de hele lijn waren de successen dermate frappant voor onszelf en de familie van de betrokken patiënten dat wij zeer verheugd zijn over deze belangrijke therapeutische aanwinst.” Zij typeert daarbij het werkingsmechanisme als een soort “pharmacologische lobotomie”.

Een vergelijkbaar aanstekelijk enthousiaste rapportage over de therapeutische waarde van het nieuwe geneesmiddel Largactil treffen we aan in het twee weken eerder in de Geneeskundige Gids gepubliceerde verslag van de studiereis naar Parijs van de Eindhovense zenuwarts P. Holtzer. Naar aanleiding van verschillende artikelen over klinische en poli-klinische testresultaten met chloorpromazine in de Franse medische pers had hij een verzoek ingediend om de werking van het nieuwe preparaat te mogen bestuderen in enkele Parijse psychiatrisch klinieken. Van een assistent van Jean Delay in het Hôpital St. Anne vernam hij dat 4560 RP op verschillende manieren bij psychiatrische patienten toegepast kon worden.

Er waren artsen die het middel in hoge dosering voorschreven als onderdeel van een procedure met kunstmatige afkoeling ook wel ‘Hiberno- therapie’ of ‘Hibernation artificielle’ genaamd. De “hibernation artificielle” of kunstmatige winterslaap was een door de Franse chirurg Henri Laborit (1914-1995) in 1948 ontwikkelde methode om tijdens de operatie het metabolisme van ernstig verzwakte of extra gevoelige patiënten zoveel mogelijk te verlagen. Hij beoogde hiermee ernstige traumatische shockreacties zowel tijdens als postoperatief te voorkomen. De procedure hield in een cocktail van sedatieve middelen (‘lytische geneesmiddel cocktail’ met o.a. (Largactil, Phenergan, Dispadol, Novocaïne) in combinatie met afkoeling van het lichaam gedurende 2 tot 3 dagen op een temperatuur van 33/35 graden celsius met behulp van ijskappen en/of een speciaal afkoelapparaat. Gedurende de gehele hibernatie-procedure was er sprake van
een verlaagd metabolisme en verkeerde de betrokken patiënt in een sluimertoestand zonder pijn, braken of opwindingstoestanden. De procedure werd door Jean Delay en Pierre Deniker eind 1951 in enigszins aangepaste vorm gebruikt bij hun eerste testen met chloorpromazine bij patiënten met ernstige lichamelijke onrust (gevaaropleverende agressies).

Largactil

Al snel stapten ze af van de gecompliceerde afkoelingsprocedure en kozen voor de standaard slaapkuur methode. Dit betekende dat patiënten gedurende een periode van 7 à 10 dagen sterk kalmerende medicatie in combinatie met volledige bedrust kregen voorgeschreven. Hierbij werd in eerste instantie chloorpromazine toegepast in combinatie met klassieke slaapkuur-middelen zoals Luminal® (fenobarbital) en Somnifeen® (injectio barbamini).
Op het moment van het bezoek van Holtzer waren Delay en Deniker echter al overgestapt op monotherapie met chloorpromazine. Hoewel de patiënten in tegenstelling tot in Duinenbosch geacht werden tijdens de kuur bedrust te houden stelde Holzer vast dat weinig patiënten zich hieraan hielden. En zonder al te veel problemen. ‘Zoonodig kan men tijdens de kuur rustig electroshocks geven, die een volkomen normaal verloop hebben.’ Over de werkzaamheid van chloorpromazine bij vrijwel alle vormen van onrustig gedrag merkt Holzer enthousiast op dat ‘hij zelf heeft kunnen constateren hoe rustig het in de kliniek was, zelfs in de salle d’inquiétude’. Maar dit liet volgens hem onverlet dat het dringend nodig kon zijn dat een patiënt behalve met Largactil –om de vicieuze cirkel van angst en depressie te doorbreken – ook psychotherapeutisch werd behandeld.

Terwijl Holtzer in de zomer van 1953 bezig is met zijn studiereis zijn de twee psychiaters-in-opleiding Maarten Cohen Stuart en Piet Stolk in opdracht van geneesheer directeur Frederik Tolsma, druk doende met het opzetten van klinische testen met chloorpromazine in Maasoord, het latere Delta ziekenhuis. Ze hadden de opdracht om bij de toepassing van chloorpromazine te werken volgens de Franse methode van de ‘hibernation artificielle’ of winterslaap.
Zover is het echter nooit gekomen. Cohen Stuart en Stolk hadden het gevoel dat de afkoelprocedure wel eens risicovoller zou kunnen uitpakken dan de notoir beruchte insulinetherapie en besloten na raadpleging van de literatuur de gangbare slaapkuur procedure te volgen. De therapeutische resultaten mochten dan verbluffend zijn maar dit nam niet weg dat Tolsma bij terugkomst van vakantie zichtbaar teleurgesteld was over de methode van toepassing. De door hem voor dit doel speciaal aangeschafte grote stalen kast waar de patiënten op moesten liggen voor de kunstmatige koeling stond werkeloos in de hoek.

Tolsma had zozeer zijn zinnen gezet op het uitbouwen van Maasoord tot modern psychiatrisch onderzoekscentrum dat hij moeite had te accepteren dat de eenvoudige slaapkuur methode, hoewerkzaam ook, volstond voor het uittesten van wat hij zag als een revolutionair nieuw Frans therapeutisch concept van ‘neuroplegie’. Methodologisch ging het hierbij volgens Tolsma om een Copernicaanse wending in het medische denken. Nooit eerder was het mogelijk geweest om op controleerbare wijze het neurovegetatieve stelsel zodanig uit te schakelen dat een op de psyche weldadig werkend verlaagd metabolisme tot stand gebracht werd. Bij neuroplegie zou het gaan om een benadering die bij de reductie van complexiteit niet verviel in een eenvoudig reductionisme. Maar, zo betoogde Tolsma werd rekening gehouden met de samenhang tussen de verschillende physiologische en pathologische processen binnen een op homeostasis gebaseerd systeemconcept met als kernbegrippen adaptatie, harmonie en disharmonie. Wat de praktische toepasbaarheid betrof was volgens hem sprake van een belangrijke therapeutische aanwinst, waarbij “soms een voorheen haast ondenkbare harmonisatie van de patiënt optreedt, of anders gezegd: een rehumanisatie”.

Largactil krijgt voet aan de grond

Tolsmas gepolijste retrospectieve theoretische bespiegeling over de werking van chloorpromazine stond echter veraf van de weerbarstige testpraktijk.Na zes maanden was chloorpromazine getest op 70 van de meest hopeloze gevallen van Maasoord. Op basis van de resultaten concludeerden Tolsma en zijn medewerkers in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat Largactil inderdaad als een therapeutische aanwinst voor de psychiatrie beschouwd diende te worden. Maar zij tekenden daarbij aan dat werkelijke genezingen tot de uitzonderingen behoorden en onderhoudsdoses noodzakelijk bleken om terugval te voorkomen. Over de werkzaamheid en werking melden ze dat patiënten aantoonbaar rustiger en toegankelijker werden. Ze voegden hieraan toe dat de hoeveelheid rustig makende middelen, die voorheen op de afdelingen moest worden gegeven, aanzienlijk was gedaald.

Ter illustratie van het therapeutisch effect werd onder meer de volgende patiëntencasus opgevoerd: Patiente H, een vrouw van 30 jaar, werd 10 januari 1942 wegens psychopathie opgenomen. Zij was zeer druk en agressief, kreeg gilbuien, was “de schrik van de afdeling”. Zij was op de weefkamer tewerkgesteld. Wij behandelden haar twee maal daags met ½ ampul largactil, waarop zij rustig en onverschilliger werd. Haar activiteit op de weefkamer is echter niet verminderd. Het was de combinatie van rust en onverschilligheid die chloorpromazine leek te onderscheidden van de klassieke kalmeringsmiddelen als de broomzouten, paraldehyde en de zeer krachtige combinatie van morfine/scopolamine. Patiënten zagen er niet zoals gewoonlijk suffig uit maar afwezig en bleek op een wijze die deed denken aan het in de Franse literatuur gebruikte begrip ‘lobotomie pharmacologique’. Tolsma typeerde het als een ingrijpend middel waarmee vanwege bijwerkingen als onregelmatige bloeddrukdalingen en veranderingen in het bloedbeeld zorgvuldig omgegaan moest worden. Ondanks deze waarschuwende woorden had de boodschap van belofte en hoop de overhand.

De grootschalige verspreiding van gratis artsenmonsters door de heren Specia zorgde voor een extra stimulans om het nieuwe geneesmiddel te gaan gebruiken in de psychiatrie. In navolging van Maasoord en Duinenbosch gingen steeds meer artsen in psychiatrische ziekenhuizen chloorpromazine voorschrijven als een verbeter de vorm van slaaptherapie. Chloorpromazine mocht dan als een nieuw soort van neurolepticum geadverteerd worden in de meeste gevallen werd het voorals-nog voorgeschreven als het meest
geavanceerde sedativum. Meestal werd largactil gecombineerd in een cocktail met een of meer andere kalmerende middelen, bijvoorbeeld met een barbituraat of met promethazine.
De opvallende wijze waarop chloorpromazine bijdroeg aan de vermindering van zeer ernstige onrust en spanning bij de meeste patiënten tot een niveau waarop zelfs persoonlijke en sociale contacten konden ontstaan bezorgde het middel een goede naam. Afhankelijk van de lokale behandelingscultuur verwierf het nieuwe middel een reputatie als de meest humane vorm van chemische onderdrukking van de gestoorde psyche of als een middel tot rehumanisatie en resocialisatie van geesteszieken. Maar in geen van beide gevallen werd chloorpromazine geduid als een psychoactieve ‘magic bullet’, een moderne vorm van chemotherapie in de psychiatrie, met een specifieke en veilige werking.

De verpleging speelde een centrale rol bij de integratie van chloorpromazine in het dagelijkse geneesmiddelmenu in psychiatrische ziekenhuizen. In de alledaagse zorg voor de gestoorde psyche zorgde chloorpromazine voor een nieuw therapeutisch optimisme. Het enthousiasme werd aanvankelijk nauwelijks beïnvloed door het optreden van bijwerkingen. De verpleging had reeds ervaring met het regelmatig optreden van bijwerkingen bij de klassieke somatische en medicamenteuze therapieën. Chloorpromazine onderscheidde zich daarmee niet in negatieve zin. Het signaleren en binnen de perken houden van bijwerkingen in de vorm van de aanschaf van zonnehoeden tegen zonne-allergie of het scheren van vrouwelijke patiënten in reactie op hirsutisme. Het moniteren van bijwerken werd door de verpleging op de koop toe genomen. Daar stond tegenover een positief ervaren verschuiving in de bezigheden van het bestrijden van onrust naar sociale begeleiding van patiënten en hun familie. Vanaf 1957 zien we dat zowel buiten als binnen de muren van de instellingen chloorpromazine geleidelijk als neurolepticum of major tranquilizer een eigen plaats toebedeeld krijgt in de materia medica.

Conclusie

Net als 300 jaar eerder in het geval van kinabast zien we bij de introductie chloorpromazine een intrigerende tango plaatsvinden tussen oude en nieuwe therapeutische praktijken. Als nieuwkomer moest chloorpromazine zich eerst bewijzen tegenover bestaande therapieën en een plaats bevechten in het therapeutisch arsenaal. Uiteindelijk resulteerde het oplopen van de spanning tussen de integratie in oude medicatiepraktijken en de exponentiële groei van nieuwe therapeutische ervaringen in een herijking en herinrichting van het therapeutische landschap. Chloorpromazine verwierf de status van hoofd van een nieuwe groep van geneesmiddelen: de neuroleptica (later omgedoopt tot antipsychotica). Wederom was een nieuwe loot ontsproten aan de vitale stam van de materia medica.

Noot 1: Dit lijkt wel erg kort door de bocht, er zou ook iets in moeten staan over iatrochemische concepten, mechanistische en het stelsel van
Broussais en het classifcatie system van Friedrich Hoffmann. Noot 2: Is dat wel zo? Aderlaten was in de therapie niet populair in Nederland, braken is onsmakelijk en heel vervelend, maar als we –in de 19e eeuw voor clysteren purgeren lezen klopt dat wel!

Maandblad Geestelijke volksgezondheid MGz, nr. 52 (1997), p. 959-976

Inhoud

• Gestichtsverpleging gedurende de negentiende eeuw
• Nieuwe psychiatrische opvattingen en behandelingen
• Nieuwe eisen aan de deskundigheid van personeel
• De rol van vrouwen in de nieuwe verpleegopleiding
• De reorganisatie van de verpleging in Meerenberg
• Het geslachtsspecifieke karakter van de verpleegopleiding
• Een christelijke psychiatrie in Veldwijk
• De reorganisatie van de verpleging in Veldwijk
• Rooms–katholieke verpleging
• Het oorspronkelijke doel maar ten dele bereikt
• Conclusie

De term ‘psychiatrisch verpleegkundige’ is een betrekkelijk recente aanduiding, die pas in de tweede helft van deze eeuw gangbaar werd en oudere benamingen zoals ‘B–verplegende’ of ‘krankzinnigenverplegende’ verdrong (De Laat, 1984). Het beroep psychiatrisch verpleegkundige kent echter een langere geschiedenis. Gewoonlijk wordt de instelling in 1892 van een formeel examen voor ‘krankzinnigenverpleging’ door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie gekenmerkt als het beginpunt van het psychiatrisch verpleegkundig beroep. Waarom kwam dit examen toen tot stand? Wat voor opleiding kregen de eerste gediplomeerden voor ze dit examen konden afleggen? En waarin verschilden deze opgeleide, later B–verpleegkundigen genoemde verplegenden van de ongeschoolde oppassers en oppasseressen die daarvoor in de psychiatrische inrichtingen werkzaam waren? Was er wel een verschil? En was er maar één soort opleiding? Deze historische beschouwing gaat in op deze vragen, en schetst de medische en maatschappelijke ontwikkelingen tot rond 1920, die aan de opkomst van het psychiatrisch verpleegkundig beroep ten grondslag lagen.

Gestichtsverpleging gedurende de negentiende eeuw

In het begin van de negentiende eeuw bestonden er nog weinig aparte instellingen voor ‘krankzinnigen’. Krankzinnigheid was voornamelijk een sociaal probleem en men dacht nog nauwelijks aan genezing en behandeling (Vijselaar, 1992). Samen met andere armen, zieken, wezen of ouden van dagen werden zij die zich misdroegen of een gevaar opleverden voor hun omgeving in de regel ondergebracht in gasthuizen. In een aantal steden was er een klein, apart krankzinnigengesticht, zoals in Den Bosch en Utrecht. In de eerste helft van de negentiende eeuw kwam hierin verandering. Binnen het kader van een algehele burgerlijke hervormingsbeweging en reorganisatie van de armenzorg begon de hervorming van de toen zogenoemde krankzinnigenzorg. Progressieve artsen, zoals de bekende hoogleraar Jacob Schroeder van der Kolk speelden een belangrijke rol in de renovatie en omvorming van bestaande gestichten tot instellingen voor een meer humane, zedenkundige behandeling van patiënten. Krankzinnigen, zo stelde men, waren ook mensen. Met een hu mane behandeling kon men hun aangeboren vermogen tot zelfbeheersing herstellen, en konden ze zelfs genezen. De zedenkundige behandeling bestond uit de uitoefening van moreel overwicht, het houden van gesprekken en zo nodig het toepassen van medicijnen of baden. Door een regime van gepaste straf en beloning, regelmatige arbeid en ontspanning, godsdienstoefening en onderwijs probeerde men patiënten tot productieve burgers op te voeden (Binneveld, 1985; Tomes, 1994; Vijselaar, 1992). In tegenstelling tot de ontwikkelingen in het buitenland vond nieuwbouw van gestichten in deze tijd bijna niet plaats. Als uitzondering op de regel besloot het provinciaal bestuur in Noord–Holland in de jaren veertig tot het bouwen van een geheel nieuw gesticht, Meerenberg.

Geleidelijk kregen artsen in de gerenoveerde geneeskundige gestichten meer invloed op de dagelijkse leiding over de patiënten. Vanaf het begin klaagden zij erover dat de morele behandeling niet tot zijn recht kwam, mede door de slechte kwaliteit van het gestichtspersoneel. Men vond de bedienden vaak te ruw, te brutaal, veel te vaak dronken, onzedelijk en ongemotiveerd (Everts, 1854). Dergelijke klachten waren niet uniek voor hervormers van de krankzinnigenzorg. De moeilijkheid om goede bedienden te vinden was een algemene klacht van de burgerij (Jansz, 1990). Zij weerspiegelde de maatschappelijke kloof tussen de burgerstand, en de arme, weinig ontwikkelde volksklasse waaruit de oppassers en oppasseressen werden gerecruteerd. Het verloop onder het personeel was groot. Jaarlijks verliet meer dan de helft van het personeel het gesticht. Bovendien namen na ongeveer 1860 de organisatieproblemen in de gestichten toe. Men werd er geconfronteerd met een geweldige toename van het aantal – vooral chronische – patiënten. Dit leidde tot ruimtegebrek, meer onrust op de afdelingen en een nog slechtere personeelssituatie. Er vonden echter geen fundamentele veranderingen voor het personeel plaats.

Nieuwe psychiatrische opvattingen en behandelingen

Tegen het einde van de negentiende eeuw veranderde de situatie. Er ontstond een nieuwe medische visie op de behandeling van krankzinnigheid. Cultureel sterk beïnvloed door wetenschappelijke idealen van die tijd begonnen psychiaters zich te oriënteren op de inzichten van de natuurwetenschappen, net als de geneeskunde in het algemeen. Psychiaters gingen krankzinnigheid somatisch en fysiologisch verklaren, in plaats van opvoedkundig. Men ging sterker hechten aan het idee dat krankzinnigenzorg, net als geneeskunde, inderdaad een wetenschap was. Het idee dat ziekte een eenheid was met een specifieke oorzaak, die organisch verklaard kon worden en specifieke behandeling vereiste, werd de geaccepteerde visie. Psychiaters, die zich sinds 1871 verenigd hadden in de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP), werkten er hard aan hun eigen status als wetenschappers te verhogen. Zij baseerden hun medische behandeling en wetenschappelijk onderzoek voortaan op gelijksoortige, bacteriologische noties van ziekte (Qvarsell, 1985; Vijselaar, 1995). Deze nieuwe generatie psychiaters ging ervan uit dat krankzinnigheid een hersenziekte was, of een afwijking van het zenuwstelsel, die in specifieke organen gelokaliseerd kon worden en een specifieke oorzaak had. Het waren voornamelijk de ontwikkelingen in de Duitse psychiatrie die Nederlandse psychiaters sterk beïnvloedden. Psychiatrie werd een officieel deelgebied van de geneeskunde, en aan het einde van de negentiende eeuw waren er steeds meer gestichtsartsen die aan de universiteit opgeleid waren in de psychiatrie.
De nieuwe generatie psychiaters vond bovendien dat psychiatrische patiënten op dezelfde manier behandeld moesten worden als patiënten in het algemeen ziekenhuis. Dit idee vatte post in Duitsland, maar verspreidde zich al snel ook in Nederland (Neisser, 1900; Qvarsell, 1985). Met de opkomst van de moderne geneeskunde kreeg het (moderne) ziekenhuis een steeds centralere plaats in de behandeling van zieken. Dit was een belangrijk voorbeeld voor de psychiaters. Zij poogden in de gestichten een omgeving tot stand te brengen die gelijk was aan die van het ziekenhuis. Dit verhoogde de professionele status van de psychiatrie. De arts Jacob van Deventer bijvoorbeeld, die in 1892 directeur werd van het gesticht Meerenberg, was een prominent voorstander van deze visie. Hij vond dat krankzinnigen eenzelfde verpleging dienden te krijgen als gewone zieken, en dat het gesticht gelijk was aan een gewoon ziekenhuis (Van Deventer, 1892).
Psychiaters schreven veel gestichtspatiënten voortaan een behandeling voor van bedrust, goede voeding en somatische therapieën. De belangrijkste nieuwe medische middelen om opgewonden psychiatrische patiënten te kalmeren waren bedbehandeling, waarbij de patiënt werd onderworpen aan gehele of gedeeltelijke bedrust, en hydrotherapie, die voornamelijk bestond uit natte of droge inwikkelingen. In het begin van de twintigste eeuw werden deze behandelingen aangevuld met badbehandeling, waarbij de patiënt dagen, weken en soms zelfs maanden in bad behandeld werd. Volgens de somatische visie moesten overprikkelde hersenen en zenuwen volledige rust krijgen. In de gestichten richtten artsen speciale zalen in voor observatie en bedverpleging. Men ging ervan uit dat door bedrust en deskundige, verzorging de symptomen van geestesziekte zouden verminderen. Als symptomen beschouwde men de zogenaamde ziekelijke neigingen en het onmaatschappelijke gedrag van patiënten. Daaronder vielen uiteenlopende gedragingen zoals het scheuren van kleding of beddegoed, schreeuwen, zelfverwonding, masturbatie, maar ook pogingen tot zelfmoord of ontvluchting. Psychiaters gingen ervan uit dat een nieuwe op wetenschap gebaseerde medische orde onder het toezicht van psychiaters een enorme verbetering was, vergeleken met de onderhand verouderde op lekenzorg gebaseerde zedenkundige behandeling. Het gesticht werd een professionele organisatie, een psychiatrisch ziekenhuis in handen van experts.

Nieuwe eisen aan de deskundigheid van personeel

Volgens psychiaters verlangde deze nieuwe manier van behandelen meer deskundigheid van het personeel. Bedrust vereiste bijvoorbeeld een goede huidverzorging vanwege het risico dat de huid kapot ging. Vaak werd er een dieet voorgeschreven. Bovendien moest men patiënten kalm maar doortastend in bed zien te houden en nauwkeurig observeren. Eind jaren tachtig pleitte met name Jacob van Deventer binnen de NVP voor de vervanging van traditionele ongeschoolde oppassers en oppasseressen door geschoolde ziekenverpleegsters. De oppassers waren onvoldoende getraind in medische zaken en behoorden een theoretische en praktische opleiding te krijgen in ziekenverpleging. Deze aspiraties waren ontleend aan het voorbeeld van de hervormingen in de gasthuizen. In de modernisering van gasthuizen speelden burgervrouwen, ervaren en veelal opgeleid in het verplegen van zieken een centrale rol. Zij veranderden de gasthuisafdelingen grondig in een geordende, hygiënische, medische omgeving. Dit voorbeeld inspireerde psychiaters om dezelfde hervorming te bewerkstelligen in de gestichten (Van Deventer, 1888).
Jacob van Deventer was een stuwende kracht achter de invoering van een opleiding voor ziekenverpleging in de krankzinnigenzorg. Aangezien patiënten hersenzieken waren, zo redeneerde hij, en de inrichting het karakter van een ziekenhuis diende te krijgen, moest verpleging van krankzinnigen in handen gesteld worden van ziekenverpleegsters. Zij hadden voldoende beschaving en ontwikkeling om de vereiste rust, orde en netheid aan te brengen; bovendien konden ze goed observeren (Van Deventer, 1888, 1892). In het begin van de jaren negentig begon de NVP Van Deventers plannen te steunen en stelde een commissie in om een plan te ontwikkelen voor de opleiding en een examen in de krankzinnigenverpleging. Men kan aannemen dat Van Deventer een zekere autoriteit had in deze kwestie binnen de NVP.
Al voor Van Deventer naar Meerenberg kwam, had hij als directeur van het Buitengasthuis in Amsterdam de nodige ervaring opgedaan met hervorming van de ziekenverpleging. Om te bereiken dat patiënten ten behoeve van medische observatie en geneeskundige zorg schoon en ordelijk in hygiënische lokalen in bed kwamen te liggen, had hij burgervrouwen, voor wie in die tijd de ziekenverpleging als nieuwe beroepsmogelijkheid opgeld deed, aangesteld als (hoofd)verpleegsters. Samen met zijn vrouw Antonia W. Stelling en de ziekenverpleegster Anna Reijnvaan creëerde hij in 1883 een ziekenhuisopleiding in de ziekenverpleging voor meisjes uit de middenklasse (Querido, 1966). Tijdens deze opleiding konden de leerling–verpleegsters praktische ervaring opdoen en een theoretische cursus volgen. Na afloop namen ze deel aan het sinds 1878 bestaande examen in de ziekenverpleging van het Witte Kruis.

De rol van vrouwen in de nieuwe verpleegopleiding

Op dezelfde manier wilde de NVP ook de personeelssituatie in de gestichten reorganiseren, Duidelijk geïnspireerd door de rol van burgervrouwen in ziekenhuishervorming pleitte Van Deventer ervoor ook in gestichten zoveel mogelijk burgervrouwen aan te stellen. Tot die tijd was het gebruikelijk dat er in de gestichten gelijke aantallen oppassers en oppasseressen werkten, die respectievelijk op de mannen– en vrouwenafdelingen werkzaam waren. Vrouwen uit de beschaafde stand, zo stelde Van Deventer, waren door hun natuurlijke geaardheid, hun tact en ‘stille bedrijvigheid’ erg geschikt voor de eigenlijke ziekenverpleging (Van Deventer, 1890, 1892). Ook op de mannenafdelingen zouden vrouwen geschikter zijn voor de verpleging, aangezien ze niet zoals mannen geneigd waren om patiënten te mishandelen.
De opvatting dat juist vrouwen het meest geschikt zouden zijn voor ziekenverpleging moet gezien worden tegen de achtergrond van de toen opkomende burgerlijke vrouwenbeweging. In de tweede helft van de negentiende eeuw was de heersende burgerlijke visie op de rol van de vrouw sterk in verandering. Ziekenverpleging was een van de nieuwe beroepsmogelijkheden voor burgervrouwen, en gedurende de reorganisatie van de armenzorg in de tweede helft van de eeuw ontstonden meer vrouwenberoepen zoals armenbezoekster of huisinspectrice, met name bij verschillende particuliere verenigingen voor armenzorg. Het waren vooral de veronderstelde geslachtsspecifieke, zedelijke, vrouwelijke eigenschappen die vrouwen in het bijzonder geschikt maakten voor een taak in ziekenzorg en maatschappelijke hulpverlening. Men schreef aan vrouwen een verhoogd zedelijk bewustzijn toe dat hen bij uitstek geschikt zou maken voor bescherming van de zedelijke waarden. Hun taak lag vooral in het moederschap, vond men. Naarmate burgervrouwen ook een maatschappelijke taak claimden buiten het gezin, ontwikkelden zij zich met name in beroepen waarvoor vrouwen naar aard en aanleg geschikt zouden zijn. Men doelde vooral op eigenschappen als toewijding, gevoeligheid, geduld en opofferingsgezindheid. Vanwege hun niveau van ontwikkeling en beschaving veronderstelde men dat juist burgervrouwen deze ‘hogere gevoelens’ in bijzondere mate zouden bezitten. Het argument dat vrouwen een bijzondere zedelijke maatschappelijke rol hadden te vervullen lag ook ten grondslag aan de eisen van de vrouwenbeweging voor maatschappelijke arbeid, onderwijs en uiteindelijk ook kiesrecht. Rond 1890 kreeg de vrouwenbeweging in Nederland een meer georganiseerde vorm (Eijt, 1995; Jansz, 1990; Waaldijk, 1996).
Aanvankelijk leek de wens van vrouwen om gepaste arbeid uit te oefenen naadloos aan te sluiten bij de wens van artsen om een meer georganiseerde vorm van ziekenverpleging in de gast– en ziekenhuizen in te voeren. Om meer eenheid en organisatie te brengen in de opleiding voor verpleegsters werd in 1892 in Amsterdam onder meer een groot congres over ziekenverpleging georganiseerd; artsen, adjunct–directrices en hoofdverpleegsters, maar ook vertegenwoordigers uit de vrouwenbeweging kwamen bijeen om het belang van een goede ziekenverpleging te bespreken. Van Deventer behoorde met Anna Reijnvaan en Jeltje de Bosch

Kemper, bestuurslid van de Vereniging voor Ziekenverpleging van het Witte Kruis, tot de organisatoren (Van der Kooij, 1990a).
In datzelfde jaar formuleerde de NVP opleidingseisen en stelde een examen in voor verplegenden in de krankzinnigenzorg. Hoewel sommige NVP–leden eraan twijfelden of het aanstellen van beschaafde, ontwikkelde burgervrouwen, opgeleid in de ziekenverpleging, wel haalbaar was in de gestichten, steunden de leden de nieuwe examen– en opleidingseisen. De opleiding voor het NVP–examen vond plaats in de gestichten. Ze omvatte eerst twee, en later drie jaren praktijkervaring en een theoretische cursus – gegeven door de gestichtsarts – in anatomie en fysiologie, gezondheidsleer, en de grondbeginselen van zieken– en krankzinnigenverpleging. In november 1892 nam de examencommissie van de NVP, bestaande uit Van Deventer, inspecteur van het Staatstoezicht W.P. Ruysch, en de Haagse psychiater A.O.H. Tellegen, de eerste examens in de krankzinnigenverpleging af (Van Deventer, 1890; Verslag van het Staatstoezicht, 1891–93, 8–12). De geslaagde kandidaten kregen een diploma en een speldje van de NVP.

De reorganisatie van de verpleging in Meerenberg

De opleiding werd waarschijnlijk het beste opgezet in Meerenberg door Jacob van Deventer. Dit was toen de grootste en meest prestigieuze inrichting van Nederland met ongeveer 1300 patiënten en 250 personeelsleden. Van Deventer voerde – direct in 1892 – een hierarchie in van leerling–verplegenden, verplegenden en eerste–verplegenden. Aan het hoofd van elke afdeling kwam een hoofdverpleger of hoofdverpleegster. In een aantal gevallen waren dit de bestaande opzichters of opzichteressen, maar bij voorkeur stelde Van Derenter verpleegsters van het Witte Kruis als hoofdverpleegster aan. Al snel vervingen die ook de hoofdverplegers. Van Deventer begon eveneens met de cursus en in 1893 namen de eerste leerlingen van Meerenberg deel aan het NVP–examen (Verslag Meerenberg, 1892, 1893, 1–40). Uiteindelijk kreeg de opleiding de vorm van een driejarige training: een herhalingscursus lager onderwijs in het eerste jaar, onderwijs in de anatomie, fysiologie en ziekenverpleging in het tweede jaar, en onderwijs in de krankzinnigenverpleging in het derde jaar. In 1897 publiceerde Van Deventer een leerboek, speciaal geschreven voor het onderwijs aan de verplegenden in Meerenberg (Van Deventer, 1897).
De nieuwe eisen die aan de verplegenden werden gesteld, beperkten zich echter niet tot de cursus. Ook het werkklimaat van het verplegend personeel veranderde ingrijpend. Verplegers en verpleegsters werden voortaan aangesproken met ‘broeder’ en ‘zuster’. Dit onderscheidde hen van het huishoudelijk dienstpersoneel. Strikte supervisie en strak geregelde werktijden met vaste pauzes moesten de discipline bevorderen. De dienst duurde van’s ochtends zeven tot’s avonds negen uur. Na de dienst kon men zich nog twee uur ontspannen. Om elf uur was het bedtijd. Hoofdverpleegsters dienden toe te zien op de naleving van deze regels. Een uniform gaf de verplegende een net en gedisciplineerd uiterlijk. Nieuwe gewoonten moesten bijdragen aan de ontwikkeling van een beschaafdere houding. Om de manieren van het verplegend personeel te verbeteren, werden de maaltijden niet langer met patiënten gebruikt, maar in aparte eetzalen onder het toezicht van een tafelzuster of broeder. Voor de zusters kwamen er op zolders aparte slaapkamers, gescheiden van de patiënten. Ook kreeg het verplegend personeel een conversatiezaal voor ontspanning, en het aantal vrije dagen nam toe. Ieder kreeg twee weken vakantie per jaar (Verslag Meerenberg, 1982, 1893). Er kwamen, voor de broeders en zusters apart, gezelligheidsverenigingen om het culturele leven te stimuleren en het isolement van het gestichtsleven te doorbreken. In 1896 richtten de broeders een toneelvereniging op, kwam er een fanfarecorps en begonnen de zusters de ontspanningsvereniging ‘Ernst & Luim’. De broeders en zusters mochten echter niet vriendschappelijk met elkaar omgaan. Het loon van verplegenden veranderde aanvankelijk nauwelijks. Ondanks de veranderingen was het werk in veel opzichten een voortzetting van dat van de voormalige oppassers en dienstboden. Het salaris van een leerling–verplegende verschilde niet veel van dat van een dienstbode.

Het geslachtsspecifieke karakter van de verpleegopleiding

In Meerenberg hadden verpleegsters duidelijk de voorkeur boven verplegers. In 1898 vormden zij al driekwart van het aantal verplegenden. In datzelfde jaar werd voor hen een groot, prestigieus zusterhuis geopend. Het illustreerde de nieuwe status van de krankzinnigenverpleging als vrouwelijk beroep. Het nieuwe zusterhuis kreeg een belangrijke functie in de vorming van verpleegsters in vrouwelijke waarden en normen. Nieuwe leerling–verpleegsters werden eerst in het zusterhuis en de vrouwenwerkplaatsen te werk gesteld om hen voor te bereiden op het werk op de afdelingen. Zij leerden huishoudelijk werk, naaien, en nette en schone werkmethoden. De opleiding die in Meerenberg werd ingevoerd had al de kenmerken van vrouwenarbeid en meisjesonderwijs. Men modelleerde de opleiding onder meer naar het voorbeeld van de ‘Amsterdamse Huishoudschool’, die in 1891 mede–opgericht was door Jeltje de Bosch Kemper. Ook daar was het internaatsleven een middel om meisjes te vormen in burgerlijke, vrouwelijke normen. Van Deventers vrouw, Antonia Stelling, die informeel fungeerde als de adjunct–directrice van Meerenberg, had een centrale rol in deze reorganisatie van de verpleging. In het zusterhuis moesten de verpleegsters de veronderstelde vrouwelijke discipline en gehoorzaamheid verwerven (Van Deventer, 1903; Naber, 1918).

De geslachtsspecifieke vorm van de opleiding had bijzondere implicaties voor verplegers. De herstructurering van de krankzinnigenverpleging op basis van principes van vrouwenarbeid en meisjesonderwijs werkte in zekere zin vervreemdend voor verplegers. Zij raakten gemarginaliseerd, zowel in aantal als in status. Verplegers werden vooral vanwege hun fysieke overwicht ingezet op zware afdelingen met de meest onrustige patiënten, die niet door vrouwen konden worden bezet (Verslag Meerenberg, 1907, 77)– Bovendien hadden mannen weinig carriéremogelijkheden, omdat alle leidinggevende posities door vrouwen werden ingenomen.

De ambivalente positie van verplegers leidde tot onvrede en een groot verloop. Hun leefomstandigheden waren erg beperkt, net als die van de verpleegsters trouwens. Zij woonden intern, moesten toestemming vragen aan de vrouwelijke hoofdverpleegster om het terrein te mogen verlaten, en het belangrijkste struikelblok was dat ze niet konden trouwen of enig ander sociaal leven opbouwen. Om hun belangen te behartigen gingen verplegers zich apart organiseren, onafhankelijk van de eerder opgerichte Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging (1893) en de belangenorganisatie voor verplegenden Nosokómos (1900). In 1906 richtte een groep van ongeveer twintig verontruste verplegers de Nederlandse Verplegers Vakvereniging (NVV) op. Hun doel was de verpleging van mannelijke patiënten weer terug te brengen in handen van mannelijke verplegers. Alleen op die manier, zo redeneerden zij, zouden verplegers dezelfde carriéremogelijkheden en sociale positie krijgen als verpleegsters. Zij stelden zich te weer tegen het beperkende internaatsleven en ijverden voor meer maatschappelijke vrijheid.

Een christelijke psychiatrie in Veldwijk

In zekere zin was het opleidingsmodel van Meerenberg uitzonderlijk. Andere gestichten waren veel aarzelender met het invoeren van een opleiding en een eenduidig opleidingsstelsel ontwikkelde zich niet. De verzuilde structuur die de Nederlandse samenleving rond die tijd kreeg, droeg daaraan bij. De protestantse inrichting Veldwijk, in 1886 opgericht door de Vereniging tot Christelijke Verzorging van Geestes– en Zenuwzieken (VCVGZ), creëerde een opleidingsmodel overeenkomstig haar eigen visie, en maakte een geheel andere ontwikkeling door. De VCVGZ stelde een eigen examen en diploma in voor verplegenden, onafhankelijk van de NVP (Lindeboom & Van Lieburg, 1984). De stichting van Veldwijk door de VCVGZ was deel van een bredere, protestants–christelijke oplevingsbeweging (Inwendige Zending) onder protestantse groepen die zich gedurende de negentiende eeuw in Noordwest–Europa verspreidde. De VCVGZ werd in 1884 opgericht door een groep orthodoxprotestantse kerkelijke leiders, dominees, artsen en theologen, op initiatief van de religieus geïnspireerde Lucas Lindeboom, op dat moment professor aan de Theologische Hogeschool in Kampen. Hij behoorde tot de Afscheidingsbeweging (Christelijk Gereformeerde Kerk), die in 1892 deels op zou gaan in de Nederlandse Gereformeerde Kerken. Volgens Lindeboom hadden de gevestigde kerken hun verplichting tot armen– en ziekenzorg verwaarloosd. Traditionele armenzorg was niet genoeg om de maatschappelijke nood te lenigen. Gedurende zijn werk als predikant had de zorg voor geesteszieken zijn bijzondere aandacht getrokken, en was hij geïnspireerd geraakt door het voorbeeld van de Diakonen– en Diakonessenbeweging in Duitsland. Dit motiveerde hem tot het initiatief de VCVGZ op te richten, en vervolgens een gesticht voor krankzinnigen, naar protestants–christelijke visie en op gereformeerde grondslag (Jaarverslag der Vereniging, 1884/85).
De VCVGZ wilde niet alleen de christelijke verzorging van geesteszieken ontwikkelen door middel van het oprichten van gestichten, maar zag ook een taak in het verspreiden van het idee van een christelijke psychiatrie onder gereformeerde gezinnen. Volgens de VCVGZ was geestesziekte een gevolg van zondig en onzedelijk, ongelovig leven. Naast goede ziekenzorg was geloof en liefdadigheid van belang om sociale nood te lenigen. Door middel van propagandabijeenkomsten en lokale correspondenten verspreidde de VCVGZ haar ideeën, wierf leden en verkreeg financiële steun voor haar nieuwe ‘onderneming’ (Jaarverslag der Vereniging, 1884/85, 21, 65). Omdat dit initiatief ten dele voortkwam uit kritiek op de bestaande situatie, streefde de VCVGZ ernaar om zorg te verlenen die kon concurreren met de beste bestaande instellingen, en die mogelijk beter zou zijn. Men besloot Veldwijk naar de meest moderne inzichten in te richten volgens het paviljoenstelsel. Het idee van aparte kleine paviljoens sloot goed aan bij de gereformeerde ideologie van de helende werking van een stichtelijk, gelovig gezinsleven. Aanvankelijk begon men met een lekenmodel van zorg. In elk paviljoen werd een getrouwd echtpaar zonder kinderen aangesteld als huisvader en –moeder, om leiding te geven aan het dagelijks toezicht op parianten, met een aantal (onopgeleide) verplegers en verpleegsters, die ‘broeder’ en ‘zuster’ werden genoemd. Als e en gezin deelden zij dagelijks werk en leven, die stevig geworteld waren in gereformeerd–protestantse beginselen (Jaarverslag der Vereeniging, 1884/85, 30; 1885/86,13).
Ondanks haar religieuze motieven beschouwde de VCVGZ Veldwijk als een medische instelling. Vanaf het begin was er een arts medisch directeur, hoewel die nauw samenwerkte met een dominee en een rentmeester. Gedrieënlijk vormden zij de Gestichtsraad, die de dagelijkse leiding in handen had. Rond 1900 had Veldwijk ruim 450 patiënten. De spanning die binnen de VCVGZ ontstond tussen de conservatieve, religieuze motieven en de moderne, op wetenschap georiënteerde medische opvattingen, laat zich behalve in het ideaal van de VCVGZ om te komen tot een christelijke psychiatrie ook goed aflezen in de manier waarop de opleiding voor de VCVGZ–verplegenden zich ontwikkelde.

De reorganisatie van de verpleging in Veldwijk

Vanaf het begin distantieerde de VCVGZ zich van het NVP–opleidingsmodel. Sterker nog, Veldwijk was niet ontworpen naar het voorbeeld van het algemeen ziekenhuis, noch was er de intentie om burgerlijke, opgeleide ziekenverpleegsters aan te trekken. In een lezing voor de algemene vergadering in 1886 stelde Lucas Lindeboom dat Veldwijk personeel nodig had dat trouw was aan de gereformeerde beginselen, toegewijd aan christelijke deugden, betrouwbaar en gezond, en gemotiveerd zich aan zijn dienst te wijden uit geloof in God (Lindeboom, 1886). Actief rekruteerde het bestuur personeel onder de gereformeerde gemeenten. Overeenkomstig de maatschappelijke achtergrond van de ‘Kleine Luyden’ was het meeste personeel van eenvoudige komaf. Zij hadden meestal in bescheiden mate onderwijs genoten en moesten vaak de strakke gewoonten van fatsoen en discipline nog leren wanneer ze in Veldwijk kwamen werken (Lindeboom en Van Lieburg, 1984, 130). Veldwijk trachtte zich te ontwikkelen tot een gemeenschap die het gereformeerd gezinsleven weerspiegelde (Van Belzen, 1989). Dat zou de genezing van de geesteszieken bevorderen. Overeenkomstig de visie op het familieleven droegen de verplegenden aanvankelijk geen uniformen. De huisvader en –moeder hadden hun eigen kamer, maar de broeders en zusters sliepen op dezelfde zolderkamers als de patiënten. Het dagverblijf voor patiënten was ingericht als een huiskamer. De dag begon vroeg, om zes uur, met een ochtendwijding voor personeel. Daarna hielp men de patiënten uit bed en zorgden de verplegenden zowel voor de patiënten als de huishouding. In de mannenpaviljoens gaf de huismoeder leiding aan het huishoudelijk werk van de verplegers. Tijdens iedere maaltijd werd een gebed en bijbellezing gehouden. Het personeel diende zich strikt aan de regels te houden en de huisvader en –moeder te gehoorzamen. De relatief kleine paviljoens leenden zich goed voor een grondige praktische vorming van personeel (Jaarverslag der Vereeniging, 1886/87, 14; Oosterwijk Bruyn, 1887).
Ondanks de idealen bleek dat het moeilijk was om goed personeel te werven. Vanaf het begin merkte de gestichtsraad dat goede bedoelingen en toegewijde idealen alleen niet genoeg waren, en beschouwde zij het gebrek aan ervaren personeel als een voortdurend probleem. Het verloop onder het personeel was groot, en al snel kwam men erachter dat enige vorm van training gewenst was om competente werkkrachten te verkrijgen. Maar hoe ideaal en werkelijkheid te verenigen?
Het eerste opleidingsbesluit dat de VCVGZ in 1890 goedkeurde weerspiegelde een keurig compromis tussen religieuze en medische verantwoordelijkheden. Men besloot tot het houden van twaalf maandelijkse lezingen door de arts en twaalf maandelijkse bijeenkomsten met de dominee voor al het personeel. Overeenkomstig de visie dat geestesziekte voornamelijk voortkwam uit een zondig leven kreeg de dominee de verantwoordelijkheid om de verplegenden de symptomen en behandelingen van geestesziekte te onderwijzen, naast kerkgeschiedenis en bijbelse vorming (Van Dale, 1906). Dominee Notten schreef een speciaal leerboek voor dit doel, waarbij hij de catechismus als model nam. In de vorm van vraag en antwoord konden de verplegenden de psychiatrische kennis bestuderen (Notten, 1894). De arts had zich strikt te houden aan het onderwijs in anatomie, fysiologie en somatische behandelingen.
Binnen een paar jaar voldeed dit opleidingsmodel niet meer. Het had niet tot een meer ervaren personeel geleid, en medische ontwikkelingen stelden andere eisen dan de nadruk op een sterk gezinsleven en religieuze vorming. Voor behandeling van patiënten namen de artsen van Veldwijk de gangbare, onder hun beroepsgroep geaccepteerde therapieën over. Die waren zoals gezegd voornamelijk somatisch gericht. Als moderne inrichting volgde ook Veldwijk het regime van bedbehandeling; in 1907 waren vijf van de elf mannenpaviljoens en tien van de zestien vrouwenpaviljoens ingericht voor bedbehandeling, nauwkeurige observatie en ziekenverpleging (Bijlage ‘Toestand’, 1908). In deze paviljoens was meer expertise in de ziekenverpleging vereist dan de praktische lekentraining in de paviljoens verschafte. Bovendien vereiste de snelle expansie van de VCVGZ een meer structurele aanpak tot het verkrijgen van ervaren, geschoold personeel in de ziekenverpleging. Nadat in 1892 Dennenoord en in 1895 Bloemendaal geopend waren, besloot men voor de drie inrichtingen een uniform opleidingsstelsel te ontwikkelen.
In het opleidingsbesluit dat in 1896 in werking trad waren de onderwijsverantwoordelijkheden van de arts aanzienlijk uitgebreid ten koste van die van de dominee (Reglement, 1895/96). Het professionele, medische model was in een aantal opzichten sterker, meer gewenst gebleken dan de gereformeerde gezinsideologie. De dominee zag zijn onderwijs gereduceerd tot kerkgeschiedenis, bijbelse vorming en catechismustraining. De arts onderwees nu alle medische kennis, inclusief de oorzaak en behandeling van geestesziekte. Bovendien werd een systematische herhalingscursus ingesteld van het lager onderwijs, zoals dit ook in het NVP–opleidingsmodel na een aantal jaren was ingevoerd. Verpleegsters kregen daarnaast ook aanzienlijke scholing in naaien verstelwerk. Vanaf 1896 werd er een uniform ingevoerd voor de verplegenden, hetgeen de paviljoens een medischer uiterlijk gaf. De theoretische scholing moest men verplicht volgen. De opleiding werd voortaan over drie jaren verdeeld, en na elk jaar was er een examen, dat uiteindelijk leidde tot het verkrijgen van een diploma en een speldje van de

VCVGZ. Het leerboek van de verplegenden werd opnieuw – maar nu door een arts – geschreven. In 1898 publiceerde de medisch–directeur van Bloemendaal, David Schermers, een leerboek voor verplegenden dat een wijde verspreiding vond, ook in inrichtingen buiten de VCVGZ (Schermers, 1898/1901). Maar de religieuze invloed verdween niet. Voor elk examen gold als regel dat men eerst voor het examenonderdeel bij de dominee moest slagen, wilde men toegelaten worden tot het examenonderdeel bij de arts.
Het feit dat de VCVGZ uiteindelijk een opleidingsmodel ontwikkelde dat veel overeenkomsten vertoonde met dat van de NVP maar toch een christelijk karakter behield, weerspiegelde de interne strijd om trouw te blijven aan een protestantse, gereformeerde identiteit te midden van een zich moderniserende maatschappij. Typerend voor de modernisering die ook de VCVGZ beïnvloedde, was het feit dat in Veldwijk de verpleegopleiding en de ziekenverpleging eveneens een geslachtsspecifiek karakter kreeg. Vanwege de moeilijkheid om goede, geschikte echtparen te vinden voor de leiding in de paviljoens, ging men er al snel toe over om in de vrouwenpaviljoens een opgeleide ziekenverpleegster aan te stellen als hoofd. Aanvankelijk was er verwarring of deze hoofden nu huismoeder of hoofdverpleegsters genoemd moesten worden. In 1910 besloot het bestuur dat vrouwelijke paviljoenhoofden voortaan ‘hoofdverpleegster’ heetten en met ‘zuster’ aangesproken moesten worden. Schermers voorstel aan het bestuur om ook in de mannenpaviljoens opgeleide broetiers als hoofd aan te stellen vond echter geen weerklank. Daar behielden echtparen de leiding, waarbij de huisvader in de regel de opleiding voor verpleger ging volgen en de huismoeder onopgeleid bleef, maar zo wel het noodzakelijk vrouwelijk element in de helende functie van het gezinsleven kon aanbrengen (Van der Hoogt, 1898).
Ook de opleiding voltrok zich in Veldwijk uiteindelijk anders voor verpleegsters dan voor verplegers. Na een lange aanloop met veel discussie tussen de gestichtsraad, voornamelijk in de persoon van/nedisch–directeur Johan H. A. van Dale, en het bestuur, opende Veldwijk in 1909 een driemaandelijkse vooropleidingschool ‘De Boschhoek’, speciaal voor verpleegsters. Dit was een internaat, waar onder strakke leiding van hoofdverpleegster Henriëtte Koffijberg nieuwe aspirant–verpleegsters gedurende drie maanden (onbetaald) getraind werden in huishoudelijk werk en ziekenverpleging. Zo hoopte men het grote verloop onder leerling–verpleegsters te verminderen doordat ongeschikt bevonden aspiranten niet tot de opleiding werden toegelaten. De nadruk lag vooral op vorming van vrouwelijke eigenschappen en fatsoenlijke, zedige gewoonten. Henriëtte Koffijberg schreef een speciaal instructieboekje voor deze opleiding, dat sterk benadrukte hoe een juiste vrouwelijke moraal de vereiste nest, orde en netheid in de paviljoens tot stand kon brengen (Koffijberg, 1909; Regeling voor de vooropleiding, 1909; Schermers, 1918).
‘De Boschhoek’ modelleerde zich sterk naar het meisjesonderwijs, net als een soortgelijk initiatief van de Wilhelmina–Vereeniging. Deze vereniging was in 1898 opgericht door Inspecteur van het Staatstoezicht W.P Ruysch om de belangen van de krankzinnigenverpleging te behartigen. In 1901 had de Vereeniging een vooropleiding voor krankzinnigenverpleegsters geopend. Dit ‘Wilhelmina–Huis’ was een meisjesinternaat, maar met een vrij elitair karakter, waardoor het voor de meeste verpleegsters weinig aantrekkingskracht had (Jaarverslag Wilhelmina–Vereeniging, 1898–1914). In tegenstelling tot de vooropleiding van de Wilhelmina–Vereeniging, kregen aspirant–verpleegsters in De Boschhoek meteen een taak in de verpleging van een aantal eersteklaspatiënten die in De Boschhoek verbleven. Daardoor had de vooropleiding van Veldwijk een realistischer karakter en werd uiteindelijk tot een voorbeeld voor soortgelijke vooropleidingen in andere instellingen (Nieuwsbrief, 1979).

Rooms–katholieke verpleging

Hoewel dit artikel niet ingaat op de ontwikkelingen in rooms–katholieke instellingen, kan kort worden gezegd dat ook in die inrichtingen religieuze en filantropische motieven voor patiëntenzorg op gespannen voet stonden met moderne, op wetenschap gebaseerde geneeskundige opvattingen. In het rooms–katholieke gesticht Reinier van Arkel werd in het midden van de negentiende eeuw de verpleging van patiënten overgenomen door religieuze ordes van broeders en zusters, evenals in het in 1885 geopende Voorburg. Aanvankelijk weigerden deze ordes deelname aan enige vorm van medische training. Rond 1900 stond de leiding van de religieuze ordes en het bestuur van de rooms–katholieke gestichten Reinier van Arkel en Voorburg echter toe dat artsen een cursus gingen geven aan de ordebroeders en –zusters. Deze cursus was geënt op het NVP–model. Toch behield de organisatie van de religieuze verpleging haar eigen karakter.

Het oorspronkelijke doel maar ten dele bereikt

Rond de eeuwwisseling bleek dat de reorganisatie van de verpleging haar, doel maar ten dele had bereikt. De somatische benadering had de afdelingen een geheel ander aanzien en atmosfeer gegeven. Maar het idee dat psychiatrische symptomen zouden verdwijnen met somatische behandeling en verzorging bleek een illusie. Ook de verwachting dat de sterke wisseling van het personeel zou afnemen en dat een beschaafdere, hogere klasse van personeel zou worden aangetrokken was maar gedeeltelijk gerealiseerd.

Het merendeel van het verplegend personeel werd, overeenkomstig de status van het gesticht als een instelling voor lagere sociale klassen, gerecruteerd uit de lagere midden– en arbeidersklasse. Vrouwen uit de hogere burgerklasse solliciteerden nauwelijks. De geslachtsspecifieke nadruk op vereisten van vrouwelijkheid, en algemene beschaving en ontwikkeling bleek een beperkt concept om verplegenden voor te bereiden op de alledaagse realiteit van het werk op de afdelingen.
Door het algemeen ziekenhuis als model te nemen voor de krankzinnigenverpleging lag de nadruk in de opleiding op somatische verzorging. Maar in de psychiatrie werkte de biomedische metafoor maar ten dele, aangezien er geen duidelijk verband was tussen de veronderstelde oorzaak van geestesziekte en de somatische behandelingen die de verplegenden moesten toepassen. De somatische benadering leidde weliswaar tot een meer gedisciplineerde en betere lichamelijke verzorging van patiënten, maar bleef in veel opzichten een middel tot ordehandhaving. Hierdoor veranderde de taak van de verplegenden maar in beperkte mate. Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van dwangmiddelen en afzondering in die tijd, kan men aannemen dat het vaak niet eenvoudig was om bij psychiatrische patiënten bijvoorbeeld bedrust toe te passen. Soms werden patiënten behandeld in diepe kribben, of bedrust werd gecombineerd met kalmerende hyoscine–injecties of lauwwarme baden. Na 1890 werden in toenemende mate hydrotherapeutische wikkelingen toegepast, waarbij de patiënt als een mummie werd ingewikkeld en zijn bewegingsvrijheid geheel verloor. Bij de badbehandeling die rond 1910 populair werd, overdekte men soms de baden met planken of een sterk canvaslaken. In veel opzichten waren de nieuwe behandelingen tevens nieuwe vormen van dwang. Soms kwam er geweld bij te pas. Ook moest men bij bedverpleging veel tillen en verschonen, en al te opgewonden patiënten bleef men in afzondering verplegen. Deze belastende aspecten van het werk waren voor een deel inherent aan de patiëntenpopulatie. Zij maakten echter dat het werk voor verplegenden – ondanks de verbeteringen – weinig aantrekkelijk was. Het verloop onder het personeel bleef dan ook groot. In 1900 bijvoorbeeld vertrokken in Meerenberg bijna de helft van de verpleegsters en ongeveer alle verplegers (Verslag Meerenberg, 1900, 42). De beperkende arbeidsomstandigheden leidden tot ontevredenheid. De verplegenden bleken maar ten dele tevreden met het perspectief dat de nieuwe opleiding hen bood. Ook het onderwijskundig concept van de opleiding was erg beperkt. Opleiding hield nooit meer in dan een paar uur onderwijs per week. Vaak was de gestichtsopleiding voor verpleegsters een opstapje naar een verdere carriére in het ziekenhuis, de particuliere verpleging of in kleinere rust– en herstellingsoorden voor zenuwzieken.
Na 1900 profileerde het verplegend personeel zich sterker als beroepsgroep en ging men zich organiseren. Naast de Bond voor Ziekenverpleging, Nosokómos, en de NVV werden veel verplegenden lid van vakbonden, met name van de Algemene Nederlandse Ambtenarenbond (Van der Kooij, 1990b). In 1902 richtten protestantse organisaties voor ziekenverpleging, inclusief de VCVGZ, de Christelijke Bond voor Ziekenverpleging op. Door de patriarchale structuur en dominantie van artsen ondernam deze bond weinig stappen tot verbetering van arbeidsvoorwaarden. In 1911 werd ze opgenomen in de Algemene Nederlandse Christelijke Arbeidersbond (Bouman, 1901, 1902; Orgaan, 1910). In 1918 richtte een radicalere groep protestantse verplegenden een vakbond op, de Nederlands Christelijke Bond van Verpleegpersoneel, die zich aansloot bij het Nederlands Christelijk Vakverbond. De oprichting van de eerste afdelingen in Wolfheze en Veldwijk was een schok voor her VCVGZ–bestuur, dat onmiddellijk trachtte deze initiatieven de kop in te drukken en een aparte organisatie voor het eigen VCVGZ personeel stichtte (Jaarverslag der Vereniging, 1918, 34, 48–49). Binnen deze vakbonden en beroepsorganisaties uitten verplegenden hun onvrede over de lage maatschappelijke waardering die ze kregen. Er kwamen publieke klachten over de arbeidsomstandigheden, de lange werktijden, het verplichte internaat en de lage salarissen. Door middel van bijeenkomsten en adressen aan Staten– en parlementsleden brachten de verplegenden hun situatie onder de aandacht van het publiek. Rond 1910 kwam er geleidelijk verbetering in de arbeidsvoorwaarden. De lonen stegen, alhoewel die in Veldwijk aanzienlijk lager bleven dan die in Meerenberg. In Meerenberg werd in 1916 de tienurige werkdag ingevoerd, met een wekelijkse vrije dag, terwijl Veldwijk met de invoering van de arbeidswet in 1919 haar werktijden voor personeel aanpaste.

Conclusie

De verpleegopleiding in de psychiatrie werd door artsen tot stand gebracht om een meer gedisciplineerd, beschaafd en ontwikkeld personeel te vormen van een hogere sociale klasse. Dit paste binnen het streven van psychiaters om hun eigen professionele status te verhogen en het gesticht het karakter van een ziekenhuis te geven. Het opleidingsstelsel kreeg een geslachtsspecifiek karakter en oriënteerde zich op waarden van vrouwenarbeid, waardoor het verpleegwerk voor mannen aan prestige verloor. De opleiding had geen eenduidig karakter en bereikte haar doel maar ten dele. De strakke discipline was voor verplegenden erg beperkend en psychiatrische symptomen verdwenen niet op grond van een betere somatische verzorging. Het werk van verplegenden was zwaar, en voornamelijk gericht op ordehandhaving. Al snel ervaarden verplegenden de grote nadruk op orde en discipline in werk en opleiding als een beperking, die weinig bijdroeg aan hun beroepsmatige zelfstandigheid.

Over de auteur

Mevr. dr. G. Boschma (1959), verpleegkundige, filosoof en historica van de verpleegkunde, is universitair docent in de verpleegkunde aan de University of Alberta in Edmonton, Canada. Daarvoor (1995–96) was zij korte tijd als onderzoeksmedewerkster werkzaam aan een historisch onderzoeksproject van het Trimbos–instituut naar de geschiedenis van de psychiatrische ziekenhuizen in Noord–Holland (1849–1994), waar zij tevens werkte aan haar proefschrift over de geschiedenis van de psychiatrische verpleegkunde. Daarop is zij onlangs gepromoveerd aan de University of Pennsylvania, Philadelphia. Sigma Theta Tau International en Chi–Chapter, de American Nurses Foundation en de Catherine van Tussenbroek stichting verleenden financiële steun aan dit promotieonderzoek.
Zij publiceerde onder meer ‘Naar een professionele psychiatrie 1884–1918’ (In: J. Vijselaar: ‘Gesticht in de Duinen’, Hilversum, Verloren, 1997) en ‘Ambivalence about nursing’s expertise: the role of a gendered, holistic ideology in nursing, 1890–1990’, (In: A.M. Rafferty e.a.: ‘Nursing History and the Politics of Welfare’, London, Routledge, 1997).
Adres: Faculty of Nursing, 3rd Floor Clin. Sciences Building, University of Alberta, Edmonton AB, T6G 2G3, Canada.