Bipolaire stoornis

De bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door het optreden van één of meer manische, hypomane of gemende episoden. Daarnaast treden ook (bijna) altijd één of meer episoden van meer of minder ernstige depressies op.
Om deze redenen wordt de bipolaire stoornis ook wel de manisch-depressieve stoornis genoemd.
De DSM-IV maakt een onderscheid tussen de bipolaire-1-stoornis (één of meer manische of gemengde episoden, die afgewisseld worden door hypomane episoden en/of depressies) en de bipolaire-2-stoornis (één of meer depressieve episoden die afgewisseld worden met één of meer hypomane episoden)
Daarnaast word nog onderscheiden de cyclothyme stoornis: talrijke hypomane episoden en depressies NAO/beperkte depressies bij een tijdsduur van ten minste twee jaar.

Er mag pas van een bipolaire stoornis worden gesproken als de (hypo)manische en depressieve episoden niet toe te schrijven zijn aan een primaire psychotische stoornis, zoals schizofrenie, schizofreniforme stoornis, waanstoornis, schizo-affectieve stoornis of een psychotische stoornis NAO. Is dat wel het geval, dan wordt gesproken van een bipolaire stoornis NAO. Ook mogen de (hypo)manische episoden niet zijn ontstaan tijdens het gebruik van alcohol, middelen en/of medicijnen (waaronder anti-depressiva). In dat geval wordt de stoornis gerangschikt onder ‘stemmingstoornis door een middel’.
Dit punt kan overigens makkelijk voor verwarring zorgen. (Hypo)manische episoden ontstaan namelijk vaak tijdens een behandeling van een depressie met een antidepressivum, of gaan gepaard met misbruik van alcohol of drugs, hetgeen ook aanleiding kan zijn tot het ontstaan of  verergeren van een (hypo)manische episode. Wanneer dan niet de diagnose bipolaire stoornis wordt gesteld kan dit leiden tot verkeerde therapeutische beslissingen; de behandeling alleen maar richten op de depressieve stoornis of te beperken tot de misbruik- of verslavingsproblematiek.

De bipolaire stoornissen kunnen worden onderverdeeld op basis van dezelfde onderverdeling als de depressieve stoornissen.
Allereerst naar symptomen tijdens de (hypo)manische episoden:
met psychotische kenmerken, met katatone kenmerken;
vervolgens naar melancholische of atypische symptomen (van de depressieve episoden).
Daarnaast is er de onderverdeling naar beloopkenmerken, die ook identiek is aan die bij de depressieve stoornissen. Vooral het rapid cyclingbeloop is hier van belang: 10 tot 20 procent van de patiënten met een bipolaire stoornis vertoont dit belooppatroon. Vaak betreft dit vrouwen en de behandeling is over het algemeen moeizamer van bij patiënten zonder een rapid cycling patroon.

Voorbeeld:
Een alleen staande vrouw (halverwege de 30) zonder kinderen zit in de WAO. Ze komt uit een groot gezin. Haar grootmoeder (van vaders zijde) is door suïcide overleden. Vader heeft een bipolaire stoornis, alsmede twee van haar zussen.
Op de middelbare school maakt ze voor het eerst een depressieve periode mee. Tijdens haar studie werd ze voor het eerst opgenomen: op vakantie met vriendinnen was ze manisch geworden. Na een tweede opname, wederom vanwege een manie, breekt ze haar studie noodgedwongen af. Daarna probeerde ze herhaaldelijke andere opleidingen, had diverse baantjes en relaties. Steeds liep het mis door manische of depressieve periodes. Ze gebruikte geregeld medicatie (antipsychotica en/of lithium) maar hield hier mee op als het weer beter ging.
Het afgelopen jaar was ze meer opgenomen dan thuis. Er waren zeker twee manische episoden en enkele weken. Daarbij was er vooral sprake van een uitgelaten maar soms ook zeer prikkelbare stemming, ontremd gedrag, druk praten en weinig slapen. In deze perioden ging ze nieuwe seksuele relaties aan en dronk veel.
Inmiddels is ze, voor de derde keer binnen een jaar, sinds enkele weken depressief. Daarbij is vooral sprake van een grote moedeloosheid, verdriet, prikkelbaarheid, klachten over moeheid en veel in bed liggen (ook overdag).

Besloten word om haar opnieuw in te stellen op medicatie (in elk geval een stemmingsstabilisator) haar opnieuw aan te melden voor een psycho-educatiegroep en daarbij veel aandacht te besteden aan goede therapietrouw.

Manische en hypomane episode:

De manische episode word gekenmerkt door een toestand van ontremming, met een verhoogde (eufore) expansieve of prikkelbare stemming. De stemming hoeft dus niet eufoor te zijn. Er kan ook sprake zijn van een uitgesproken boze of geïrriteerde stemming.
Frequent komen ook wisselingen in de stemming voor. Bij triviale aanleidingen kan een eufore patiënt geïrriteerd, geprikkeld, boos of zelfs agressief worden.
Zeer kenmerkend is de afgenomen slaapbehoefte.Bij veel patiënten is er sprake van een aanzienlijke vermindering van het totale aantal uren slaap per 24 uur. Soms word niet of nauwelijks meer geslapen. Desondanks voelt de patiënt zich overdag meestal niet moe. In extreme gevallen kan dit leiden tot vrij plotseling optredende uitputtingsverschijnselen.

De spraak kan zijn toegenomen in hoeveelheid, snelheid en volume. Daarnaast is vaak sprake van een toegenomen psychomotoriek: de patiënt maakt een zeer levendige indruk, met veel bewegingen en een toegenomen mimiek.

Het denken kan versneld zijn, wat door de patiënt vaak word ervaren als het gevoel dat de gedachten jagen. In ernstige gevallen is de patiënt verhoogd afleidbaar door externe en interne stimuli, wat zich kan uiten in snelle wisselingen van onderwerp, (verhoogde associatie) en een afname van de doelgerichtheid van het denken. In ernstige vorm kan het denken geheel chaotisch zijn en de spraak incoherent (onsamenhangend).
De inhoud van het denken kan gepaard gaan met ideeën over verhoogde eigenwaarde en vergrote mogelijkheden. Daarbij kunnen grootheidswanen (bijv. over bijzondere vaardigheden, rijkdom of een speciale missie) ontstaan.
Naast wanen kunnen ook hallucinaties voorkomen, maar wel minder frequent. De eetlust is vaak verhoogd. Desondanks vallen veel patiënten of omdat ze door de toegenomen activiteit ook veel meer energie verbruiken.

Het activiteitsniveau is tijdens een manie veelal sterk verhoogd, vaak als een reactie op externe stimuli. Dit kunnen activiteiten betreffen op sociaal terrein, zoals contacten met vrienden of met bekenden, een toegenomen productiviteit op het werk of op school, maar ook activiteiten in de privésfeer zoals extra veel studeren of schrijven.
Daarbij kan de toegenomen activiteit gepaard gaan met een afname in efficiëntie. Voordat het ene af is wordt alweer begonnen met het volgende.
Bij ernstige manieën kan de toegenomen activiteit gepaard gaan met ontsporingen in het gedrag, wat kan leiden tot ruzies, conflicten of eventueel zelfs agressie. Andere veel voorkomende gedragsontsporingen zijn een toegenomen kooplust of betreffen zakelijke activiteiten, waardoor ook financiële problemen kunnen ontstaan, en seksuele ontsporingen. Ook is bij veel manische patiënten sprake van overmatig alcohol- en/of middelengebruik. Dit kan op zich weer leiden tot een verdere toename van de psychische stoornissen, zowel in de vorm van intoxicaties als in de vorm van een verdere versterking van het manische syndroom.

Wanneer de symptomen zo ernstig zijn dat zij leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale functioneren, bijvoorbeeld op het werk, in activiteiten, of in relaties met anderen, is er sprake van een manische episode. Daarnaast dienen de symptomen ten minste zeven dagen aanwezig te zijn, of zo ernstig, dat een opname noodzakelijk is.

De criteria voor de hypomane episode zijn grotendeels hetzelfde als voor de manische episode. Alleen zijn er geen beperkingen in het sociale functioneren en bedraagt de minimale duur vier dagen. In veel gevallen is er zelfs sprake van een zowel subjectief als objectief beter functioneren.

Depressieve episode:

Het kernsymptoom van de depressieve episode is de sombere, gedaalde stemming. Daarnaast wordt ook een verminderde interesse of een verminderd vermogen om plezier te kunnen beleven aan zaken die de patiënt voorheen wel prettig vond (anhedonie), als kernsymptoom beschouwd. Soms staat het interesseverlies of het verlies om plezier te kunnen beleven zelfs meer op de voorgrond dan de somberheid.
Andere symptomen die gelden als kenmerken van een depressieve episode zijn een vermindering of juist toename van de eetlust en het gewicht, verstoring van het slaappatroon, veranderingen in de psychomotoriek (remming of agitatie) vermoeidheid of verlies van energie, zelfverwijt en schuldgevoelens, een verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid en gedachten aan dood en suïcide.

Om van een depressieve episode te kunnen spreken dienen diverse van deze symptomen ten minste twee weken te bestaan. De klachten moeten alle of bijna alle dagen aanwezig zijn, waarbij de ernst wel over de dag kan variëren (bijv. ’s morgens zijn er meer klachten dan ’s avonds: dagschommeling).
Andere emotionele (affectieve) symptomen, naast de somberheid en de anhedonie, zijn gevoelens van angst en paniek, irritatie, piekeren, depersonalisatie en verminderde sexuele gevoelens. Angstgevoelens komen bij depressies veel voor. Soms is er sprake van echte paniekaanvallen, in andere gevallen gaat het om een meer diffuse angst. Er kunnen daarnaast ook lichamelijke angstverschijnselen optreden zoals hartkloppingen, overmatig transpireren, trillen en beven.

Het verminderde concentratievermogen kan zich onder meer uiten in problemen met lezen of een onvermogen om goed te kunnen studeren. In een meer ernstige vorm kunnen mensen zelfs geen televisieprogramma’s volgen. De concentratiestoornissen kunnen ook gepaard gaan met geheugenproblemen. Besluiteloosheid kan ook voorkomen bij mensen die daar normaal gesproken niet of nauwelijks last van hebben. Eenvoudige alledaagse beslissingen worden dan grote problemen: iemand kan er een uur over doen te kiezen welke kleren te dragen.

De ernst van de veelvuldig bij depressies optredende schuldgevoelens is soms ernstig te bepalen. Wanneer iemand zich schuldig voelt over zaken die in het verleden verkeerd zijn gelopen is het van belang te vragen of iemand zich daar voorafgaand aan de depressie, bijvoorbeeld een jaar geleden ook al schuldig over voelde. Soms zijn de schuldgevoelens zo pathologisch dat er sprake is van schuld- of zondewanen.

Gedachten aan dood en suïcide komen bij depressies vaak voor. Omdat suïcide hét grote risico vormt bij depressies is het belangrijk hier altijd naar te informeren en dit te bespreken. Veel mensen schamen zich voor deze gedachten en ze worden daarom ook vaak niet spontaan gemeld.

De schuldgevoelens en de doods- of suïcidegedachten worden wel cognitieve symptomen van de depressie genoemd. Op psychologisch niveau hangen ze vaak samen met de emotionele symptomen. Zo kan bijvoorbeeld het ontbreken van gevoelens voor anderen de patiënten versterken in zijn overtuiging dat hij niets waard is, schuldgevoelens vergroten en de wanhoop hierover doen toenemen.

Bij veel patiënten komen ook veel lichamelijke symptomen voor. Zo is de eetlust en de smaak bij veel depressieve patiënten verminderd. Dit kan gepaard gaan met een verminderde voedselinname en met gewichtsverlies. In sommige gevallen kan het gewichtsverlies dramatisch zijn, tot tientallen kilo’s in enkele maanden tijd. Het kan echter ook zo zijn dat men minder eet zonder dat men afvalt, omdat bij een depressie ook de lichamelijke activiteit verminderd kan zijn. Bij een minderheid van de patiënten is overigens sprake van toegenomen eetlust en gewichtstoename.

Slaapstoornissen zijn een algemeen voorkomend symptoom bij depressies. Meestal gaat het om een vermindering van slaap, waarbij sprake kan zijn van moeilijk inslapen, moeilijk doorslapen en vroeg wakker worden. Soms is echter sprake van een toegenomen slaap.

Ook veranderingen in de psychomotoriek komen bij depressies vaak voor. Het kan hierbij gaan om remming en/of agitatie. Onder psychomotore remming word een vertraging van het spreken en bewegen verstaan, zoals lange tijd stil zitten of liggen in een verstarde mimiek. Bij psychomotore agitatie is sprake van meer en vooral onrustig bewegen. Iemand kan dan met een rusteloos, verwrongen gelaat heen en weer lopen.
Tijdens een gesprek kan de patiënt maar moeilijk blijven zitten. Het is mogelijk dat agitatie en remming tegelijkertijd of snel afwisselend bij dezelfde patiënt voorkomen. Ook is agitatie soms moeilijk te onderscheiden van angstsymptomen, terwijl er tevens tegelijkertijd sprake kan zijn van angst en van agitatie.

Naast de genoemde lichamelijke klachten voelen veel patiënten zich lichamelijk moe en uitgeput. Daarnaast kunnen seksuele gevoelens verminderd of verdwenen zijn. Soms leiden de lichamelijke klachten er toe dat de patiënt sterk gericht raakt op zijn lichamelijke klachten en deze als verontrustend ervaart. Men spreekt dan van hypochondere preoccupatie, die soms overgaat in een hypochondere waan.

De dagschommeling is geen symptoom op zich, maar een patroon in het verloop van de symptomen, waarbij de ernst wisselt over de dag. Indien een dergelijk patroon aanwezig is, dan is het meestal zo dat de toestand ’s morgens het ergst is en in de loop van de dag verbetert. Soms echter is het verloop juist andersom (omgekeerde dagschommeling)

Naast de min of meer ernstige depressieve episode kunnen ook relatief minder ernstige depressieve episoden worden onderscheiden, zoals de dysthyme stoornis en de depressieve stoornis ‘niet ander omschreven (NAO). Hierbij is wel sprake van depressie maar niet in die mate dat voldaan word aan de criteria van een depressieve episode.

Gemengde episode:

Veel patiënten vertonen tijdens een depressieve of manische episode niet alleen de symptomen van de desbetreffende episode, maar ook van de ogenschijnlijke tegenovergestelde episode.
Zo kunnen patiënten tijdens een depressieve periode soms erg onrustig zijn, wat in de criteria van de depressieve episode is opgenomen als psychomotore agitatie. Daarnaast echter kunnen patiënten klachten hebben over jagen van de gedachten of een toegenomen activiteit vertonen. Een dergelijk beeld word wel omschreven als de geagiteerde depressie.
Daarbij staat dit beeld ogenschijnlijk tegenover het beeld van de geremde depressie, waarbij naast psychomotorische remming ook vertraagd denken en verminderde activiteit aanwezig zijn. Omgekeerd vertonen patiënten tijdens een manische episode lang niet altijd het beeld van een eufore manie met een uitgelaten stemming en toegenomen activiteit. In de criteria voor de manische episode is al opgenomen dat de stemming ook geïrriteerd kan zijn. Daarnaast echter kan tijdens een manische episode sprake zijn van een meer uitgesproken sombere stemming, van zelfverwijten en schuldgevoelens of van suïcidale gedachten. Een dergelijk beeld wordt ook wel omschreven als de dysfore manie.

Soms voldoen patiënten tegelijkertijd aan de volledige criteria van zowel een depressieve episode als een manische episode. Dergelijke episoden worden gemengde episoden genoemd. Zuivere gemende episoden, waarbij op hetzelfde moment aan de volledige criteria van beide episoden wordt voldaan, komen relatief weinig voor. Wel komt het regelmatig voor dat beelden elkaar zeer snel afwisselen, bijvoorbeeld binnen een dag de overgang van een eufore manie naar een meer dysfore manie, gevolgd door het beeld  van een meer of minder geagiteerde depressie.

Bron:
Handboek psychopathologie Deel 1 (basisbegrippen)
Vandereycken, Hoogduin, Emmelkamp
Bohn Stafleu Van Loghum 2004

---

Tags: Acht, ACT, affect, Akker, Amen, Andel, Anderen, Ane, angst, anti depressiva, antipsychotica, atypisch, Behandeling, Best, Beweging, bipolair, breken, conflicten, Contact, criteria, Dal, Dale, De Loo, depressie, depressief, depressies, depressieve, Depressiviteit, diagnose, Dingen, Diverse, doel, doelgericht, Drie, dsm, dsm iv, Duur, Echt, ect, Ede, eed, Eede, Eekt, Eelde, Een, Eerde, Ees, Effen, Elden, Ell, Ens, Epe, episode, Erm, Erp, Esch, Est, eufoor, geagiteerde, gedrag, geprikkeld, gevoelens, Hall, Hallucinaties, Handel, hartkloppingen, Heden, Hee, Heel, Hei, Heide, Historie Divers, hypomane, Incoherent, Ingen, Kamp, katatone, kenmerken, Kie, leiden, lichamelijke, Lies, Lith, lithium, Loo, Manie, Manisch, manische, Medicatie, Melancholie, Middel, Min, moedeloos, nao, Neer, Objectief, Oele, Oene, Ohé, Ommel, Onnen, onrust, ontstaan, Ool, opleiding, orde, paniekaanval, po, Pol, psy, psychotisch, psychotische stoornis, redenen, Reek, Rha, Rhee, Rien, Rooth, Scheide, Schizofrenie, schizofreniform, schuldgevoelens, sex, slapen, Sloten, sm, somber, Son, star, stemmingstoornis, stoornis, symptomen, syndroom, Therapeut, therapie, Toon, transpireren, trillen, uitputting, Vaart, Val, Ven, verschijnselen, verslaving, voorbeeld, waanstoornis, Waard, Waarde, wanen, wenen, werk, zondewanen