Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Het verouderde begrip dementia praecox (Kraepelin) werd reeds lang geleden vervangen door ‘schizofrenie’ (Bleuler), aangezien de ziekte niet steeds op jeugdige leeftijd begint en evenmin tot dementie voert. Bij voorkeur spreken we thans ook niet meer van schizofrenie als enkelvoudig begrip, daar er onzekerheid bestaat omtrent de vraag of hier wel sprake is van een ziekte-eenheid.

De oorzaken van de ziekt zijn nog niet met zekerheid vastgesteld, terwijl bij obductie geen kenmerkende pathologisch-anatomische veranderingen worden gevonden.

Wat de verschillende vormen van schizofrenie gemeen hebben is dat na het afebben van de ziekte defecten in de persoonlijkheidsstructuur blijken te bestaan. De patiënt heeft o.a. aan activiteit ingeboet, zijn belangstelling voor de buitenwereld is afgenomen en hij is beperkt in zijn mogelijkheden tot sociale aanpassing. De ziekte verloopt meestal aanvalsgewijs. Na een aanval (‘schub’) treedt geen volledig herstel meer op en na elke nieuwe aanval gaat de psychische toestand meer achteruit. Soms draagt de ziekte vanaf het begin een chronisch karakter, dwz de patiënt verandert weinig en behoudt gedurende het leven zijn oorspronkelijke symptomatologie.

Oorzaken:

De oorzaken van schizofrenieën zijn, zoals gezegd, nog niet duidelijk. Men zoekt deze in verschillende richtingen. In vele gevallen is er een uitgesproken erfelijke aanleg.
De laatste jaren wordt ook aan stoornissen in de psychologische ontwikkeling een rol toegekend. Men spreekt bijvoorbeeld van de schizogene moeder. Dit is een harde, tirannieke, gevoelskille, dominerende vrouw. Deze kan door haar optreden een ongunstige invloed op het kind uitgeoefend. Ook in de relatie ten opzichte van de vader worden stoornissen beschreven.

Double-bind theorie.

Een nieuwe theorie waarmee men het ontstaan van schizofrenie meende te kunnen verklaren is de zgn ‘double-bind’ theorie. Daarbij word door de neurotische, ambivalente houding van de ouders het kind in voortdurende onzekerheid gehouden omtrent het gedrag dat door die ouders word aanvaard.
Ze geven aan tegenstrijdige handelingen tegelijkertijd een positief (of negatief) oordeel, zodat het kind niets kan doen dat werkelijk ‘goed’ en ‘aanvaard’ is, en voortdurend in twijfel en onzekerheid over zichzelf gevangen blijft. De afhankelijkheid waarin een kind ten opzichte van de ouders verkeert, maakt het hem onmogelijk aan deze situatie van voordurend tegengestelde verwachtingen en opdrachten te ontkomen. Daar komt nog bij dat deze ouders het kind sterk van ander contact afschermen.
Vaak zijn de psychogenetische momenten zo indrukwekkend dat we spreken van een pseudo-neurotische schizofrenie.

Er zijn aanwijzingen dat ook biochemische afwijkingen in de hersenen iets te maken hebben met schizofrenie. Het is moeilijk om daarover zekerheid te krijgen. De gedachte dat ook biologische afwijkingen oorzaak kunnen zijn van deze ziekte blijft leven door het eigenaardige karakter van de ziekte zelf en door het procesmatige verloop. Ook meent men dat een chronische infectie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn; een zgn ‘slow-virus-infectie’. Er komen meer van dergelijke ziekten voor waarbij een jarenlang slepend degeneratief proces in het zenuwstelsel het gevolg is van een zich zeer traag ontwikkelende virusinfectie.

Op tal van punten bestaat onzekerheid omtrent schizofrenie, misschien wel het meest karakteristieke ziektebeeld van de psychiatrie. Nóch de theorie van de erfelijkheid, nóch de theorie van de psychogenie, nóch de theorie van de biochemische of van de virusinfectueuze ontstaansvorm, nóch enige andere theorie hebben bevredigende bewijskracht verworven. Het meest waarschijnlijke is dat er sprake is van een groep van op elkaar lijkende ziektetoestanden die door een combinatie van factoren opgeroepen kunnen worden. Een eenzijdige benadering, ook in therapeutisch opzicht, schiet volstrekt tekorten.

Verloop:

Wat het verloop betreft, in verschillende gevallen treden remissies op, zodat de patiënt, zij het ook met bepaalde persoonlijkheidsdefecten, naar de maatschappij kan terugkeren. Soms heeft hij echter vrijwel zijn leven lang verpleging en toezicht nodig. Het begin van de psychose is wisselend. Dikwijls is het sluipend, de patiënt wordt toenemend inactief en onttrekt zich aan zijn verplichtingen. Ook kan er een depressief, een maniform, of een hysteriform stadium aan de ziekte voorafgaan.
Na een korte of langere duur daarvan kan de psychose in alle hevigheid uitbreken, waarbij de symptomatologie kenmerkend is voor het type der psychose.

De voornaamste verschijnselen van de schizofrenie zijn;

* Een splijting van de persoonlijkheidsstructuur.
De harmonische samenhang tussen denken, voelen en handelen is verloren gegaan. De patiënt kan lachen zonder vrolijk te zijn; hij redeneert en denkt zonder zich te storen aan ervaring, natuurwetten of logica. Allerlei bizarre gedachten en voorstellingen zijn in zijn denkwereld mogelijk; hij handelt naar voor ons onbegrijpelijke motieven. Mede daardoor maakt de patiënt de indruk zonderling, ‘vreemd’ te zijn. Hij is niet zonder meer te begrijpen en we kunnen ons moeilijk in zijn wereld verplaatsen. Kortom, in zijn uitingen is de patiënt voor de naïeve waarnemer weinig invoelbaar.

* Apathie:
De omgeving vindt dat de patiënt ‘lui’ of onverschillig geworden is. Hij verwaarloost zijn uiterlijk en zijn plichten. Soms blijft hij in bed of hij zit voor zich uit te staren.

* Autisme:
Dit symptoom hangt nauw samen met de twee vorige. De patiënt is eenzelvig, hij wordt beheerst door zijn ziekelijke binnenwereld (waandenkbeelden en hallucinaties) en bekommert zich niet meer om de buitenwereld. Hij houdt geen rekening met de realiteit. Als men hem stoort in zijn autisme wordt hij soms negativistisch en agressief. Daardoor bestaan uitgesproken contactstoornissen. Het ogencontact kan bijvoorbeeld geheel ontbreken.

* Incoherentie van denken.
De normale samenhang in het denken kan verbroken zijn. De patiënt is totaal niet te begrijpen. Dit symptoom komt slechts bij een aantal gevallen voor. Opmerkelijk is, dat schizofrene patiënten soms korte of langere tijd normaal kunnen denken, voelen en handelen (onder invloed van emoties of bv verandering van situatie zoals een paviljoenwisseling). We spreken van kantel- of kieptoestanden. Dikwijls moet men langere tijd met de patiënt spreken voordat de verschijnselen van de psychosen duidelijk worden (bv een half tot één uur).

* Katatone verschijnselen:
Deze zijn, afhankelijk van de vorm, in min of meer ernstige mate aanwezig, namelijk; stereotypieën, catalepsie, gemaniëreerdheid, grimasseren, negativisme en impulsieve, agressieve en echo-handelingen.
Deze verschijnselen zijn sinds het invoeren van de verschillende vormen van actieve therapie vrijwel verdwenen.

* Waandenkbeelden en hallucinaties
De inhoud van de waandenkbeelden is dikwijls zonderling (oninvoelbaar). We treffen vergiftigingswaan, vervolgingswaan en grootheidswanen aan. Ook zien we een geslachtsomkeringswaan, of de waan dat de wereld zal vergaan.
De hallucinaties zijn meestal gehoorhallucinaties, in mindere mate reuk-, smaak-, gezichts- en gevoelshallucinaties. Een enkele maal treedt ‘Gedankenlautern’ op, dwz de patiënt hoort zijn gedachten in zichzelf uitspreken.

2:  Vormen van Schizofrenie

We onderscheiden 4 hoofdvormen van schizofrenie:

1 – Schizofrenie simplex
2 – Hebefrenie
3 – Katatonie
4 – Dementia paranoïdes

In het algemeen kan men de symptomen wel naar deze onderscheiding ordenen, maar het komt voor dat in de het verloop van de ziekte eerste de verschijnselen van de ene vorm op de voorgrond treden, bv hebefrenie, en dat er naderhand een toestand ontstaat die bv meer op de katatonie lijkt.

1 – Schizofrenie simplex:

Bij de schizofrenie simplex vinden we de voornaamste verschijnselen van de schizofrenie, apathie en autisme, alsmede een splijting van de persoonlijkheidsstructuur. De patiënten gaan in toenemende mate defecten in de persoonlijkheidsstructuur vertonen. Het beeld lijkt op de symptoomarme hebefrenie.

2 – Hebefrenie:

Het begin van deze vorm van schizofrenie valt in de puberteitsfase of iets later. Aanvankelijk treden karakterveranderingen op, die door de omgeving wellicht worden beschouwd als luiheid of onverschilligheid. Meestal is de patiënt aanvankelijk enige tijd wat gedeprimeerd, later opgewonden en kinderachtig (pueriel) in zijn gedrag, hij doet allerlei dwaze dingen, waarvan we niet begrijpen hoe hij er toe komt. Hij gedraagt zich nogal eens clownesk.
Verder kunnen hallucinaties en waandenkbeelden naar voren komen. Er zijn beïnvloedingsstrategiën, bv via radio en televisie. Soms zien we ook enkele katatone verschijnselen.
Na enige maanden, soms een paar jaar, is de patiënt psychisch defect geworden; hij is autistisch, apathisch, negativistisch, slordig en alleen nog in staat tot het verrichten van eenvoudige, mechanische arbeid.
Het beeld verloopt vaak in schubben (psychotische episoden). Na elke acute fase functioneert de patiënt in toenemende mate defect, voornamelijk in het maatschappelijke vlak.

3 – Katatonie:

Meestal begint de katatonie later dan de hebefrenie en wel tussen het 20e en 30e levensjaar. Bij dit type schizofrenie onderscheiden we een katatone stupor en een katatone exaltatie. (Stupor: verdoving of sterke vermindering of totale opheffing van de psychische functies, gepaard gaande met onbeweeglijkheid van het lichaam. Een stupor kan optreden na hevige emoties of in het verloop van bepaalde ziekten)

Deze vormen kunnen na elkaar of periodiek bij dezelfde patiënt voorkomen. Meestal begint de ziekt acuut. Deze acute periode gaat voorbij; er treedt dan genezing op met een geringer of sterker defect. Vaak herhalen deze perioden zich en ten slotte wordt de patiënt in ernstige mate defect.
Onverwacht en gevaarlijk zijn de zgn impulsieve handelingen, bij een stuporeuze patiënt. Men moet er dan op bedacht zijn dat een impulsieve handeling gevaar kan opleveren, niet alleen voor de omgeving, maar ook voor de patiënt zelf. Met name dreigt het gevaar voor zelfverminking en zelfmoord.

Hallucinaties en waandenkbeelden komen eveneens voor, ook voedselweigering en incontinentie, dan wel retentie van urine en faeces. Cyanose van uitstekende lichaamsdelen, vooral van vingers en tenen, komt bij katatone patiënten –zij het sporadisch- ook voor.
Zoals gezegd is het beeld zeldzaam geworden na de invoering van de actieve therapie. Katatone verschijnselen dient men derhalve te beschouwen als artefacten. Het is zelfs de vraag of deze vorm als aparte groep moet worden gehandhaafd. Voorlopig lijkt het uit didactische overwegingen gewenst.

4 – Dementia paranoïdes:

Deze vorm van schizofrenie ontstaat geleidelijk en doorgaans op latere leeftijd dan de beide vorige vormen, namelijk tussen het 30e en 40e jaar. De ziekte begint met betrekkingswanen en hallucinaties. Weldra komen er allerlei benadelings-, vervolgings- en/of grootheidswaandenkbeelden bij. Meestal is duidelijk te bemerken, dat de patiënt niet logisch redeneert –dit in tegenstelling tot de paranoia- en dat zijn waandenkbeelden een zonderlinge, bizarre inhoud hebben.
De patiënt handelt niet overeenkomstig zijn wanen en blijft bij uitgesproken achtervolgingsdenkbeelden dikwijls apathisch en gemoedelijk. Zelden zien we een gesloten waansysteem.

Soms vinden we bij deze vorm ook katatone bijverschijnselen. Geleidelijk aan ontstaan ook hier op den duur defecten in de persoonlijkheidsstructuur.
Dit is mede te danken aan het feit dat de patiënt door zijn denktrant steeds op weerstanden van de omgeving stuit, omdat hij zich uit de aard der zaak niet geloofwaardig kan maken.

Defect-schizofrenen:

Een niet onbelangrijk deel van de chronische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen bestaat uit defect-schizofrenen. Zij vragen daarom alleen al alle aandacht van de verpleging.
De chronische defect-schizofrenen nu vormen geen kleurloze massa, in feite zijn geen 2 patiënten gelijk. Wel kan men de groep verdelen in verschillende ondervormen, aansluitend aan de bovengenoemde indeling van de schizofrenieën.
Vermeld zij nog, dat ook bij debielen schizoforme psychosen kunnen voorkomen (propf-schizofrenie). Verder vinden we pseudo-schizoforme syndromen bij de post-puerperale psychosen, psychogene psychosen enz. (paranoïd-hallucinatoire syndromen)

We moeten steeds het bestaan van een chronische organische psychose uitsluiten.

3: Verloop / Kantelfenomeen

Wat het verloop betreft, de ziekte treedt doorgaans in aanvallen op. Interessant is daarbij het reeds genoemde kantelfenomeen, waar sprake is van een tijdelijke syndroomonderdrukking, welke ontstaan kan door verandering van situatie, bv door een verplaatsing naar een andere afdeling. Ook onverwachte situaties, bv een niet voorzien bezoek kan een psychotisch beeld tijdelijk doen verdwijnen.
Als voorbeeld kan gelden een patiënte die een duidelijke schizofasie (wordsalad) vertoonde, en na een bezoek van familieleden, die ze in geen jaren gezien had, gewoon geordend sprak. Het hele schizofasiesyndroom was verdwenen. Na enkele dagen keerde het weer in zijn oude toestand terug.

Het kantelfenomeen ontstaat eveneens na collectieve stress situaties; het werd gezien na de overstroming in 1953, het komt voor na de brand in paviljoens; verder kan het psychotische beeld eveneens verdwijnen bij koortsende ziekten en voor het sterven. Een indrukwekkend voorbeeld zagen we nog bij één van onze patiënten tijdens een bootreis, toen een medepatiënte een suïcidepoging deed door in het water te springen. Alleen een schizofrene patiënt sprong de drenkeling achterna en wist deze op meesterlijke manier te redden. Nadien was er enige tijd een voortreffelijk contact met de patiënt mogelijk, hoewel betrokkene na enkele dagen weer in zijn oude toestand afzakte.
Het herkennen van het kantelfenomeen is niet alleen belangrijk uit theoretische overwegingen, maar ook omdat het aantoont dat men niet te snel van dissimulatie moet spreken. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziek zijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn).
Uit het begrip dissimulatie spreekt nog een zeker wantrouwen, d.w.z. achterdocht in de letterlijke zin tegenover de patiënt van de zijde van de psychiater, welke niet is gerechtvaardigd. Overigens kan de neiging tot zelfverberging (dissimulatie) zeker bestaan. Bekend is dat vooral paranoïde symptomatologie door verandering van milieu tijdelijk kan verdwijnen.
Belangrijk is nog dat 10 tot 30 jaar na het uitbreken van de psychose herstel kan optreden. De psychotische verschijnselen verdwijnen geleidelijk en de patiënten kunnen zich ontwikkelen tot contacwarme persoonlijkheden. Door het hiaat, dat gedurende de psychose in hun hele leven is ontstaan, zijn hun aanpassingsmogelijkheden uit de aard der zaak beperkter geworden.

4: Behandeling

Wat de behandeling betreft speelt de actieve therapie een uiterst belangrijke rol. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen. Met behulp daarvan kunnen de katatone verschijnselen bijna geheel worden voorkomen, dan wel tot verdwijning worden gebracht. Is de patiënt onrustig of wordt hij beheerst door hallucinaties en waandenkbeelden, dan kan men deze verschijnselen dempen met behulp van largactil, taxilan, of haldol.
De laatste jaren zijn depotpreparaten ontwikkeld, met name flusperileen (Imap) en fluanxol decanoaat. Men kan volstaan met wekelijks een injectie van het preparaat te geven. Ten aanzien van paranoïde vormen van schizofrenie wordt een insulinekuur nog aanbevolen. Acute psychotische verschijnselen kunnen door een elektroshockkuur –meestal tijdelijk- worden afgezwakt.
De laatste jaren worden successen gemeld van langdurige psychotherapie (psycho-analyse). Ook groepstherapie kan succes hebben; een verdere deterioratie (psychische aftakeling) kan op deze wijze meermalen worden voorkomen. Door bezig te zijn met de patiënt voorkomt men het hospitalisatiesyndroom. Door het verblijf in een therapeutische gemeenschap en het zoveel mogelijk voorkomen van sociosen (stoornis op het sociale vlak) in het psychiatrisch instituut levert een wezenlijke bijdrage tot een optimaal functioneren van de patiënt.

5: Parafrenie

Onder de patiënten die langer in een psychiatrisch centrum verblijven vind men steeds een aantal bij wie waandenkbeelden en hallucinaties op de voorgrond staan. Men rekent hen niet tot de dementia paranoïdes, want er treden geen uitgesproken defecten in de persoonlijkheidsstructuur. Ze blijven zich geordend gedragen en vertonen geen verschijnselen van splijting van persoonlijkheidsstructuur, noch van apathie of autisme.
Men kan ze ook niet voegen bij de lijders aan paranoia, daar de hallucinaties sterk op de voorgrond treden. Ze hallucineren voornamelijk op het gehoor, maar ook op het gevoel, de reuk en de smaak. Daaraan knopen ze allerlei verklaringen met een waankarakter vast. Het is onzeker of genoemde patiënten onder de schizofrenen moeten worden gerangschikt, dan wel dat er sprake is van een aparte ziekte-eenheid. (Leonard bv rekent de parafrenie tot de schizofrenieën, (dementia paranoides) en neemt tevens aan dat er defecten in de persoonlijkheidsstructuur ontstaan)

Vormen van parafrenie:

We onderscheiden (volgens Kraepelin) de volgende vormen van parafrenie:

1 – Systematica (gesloten waansysteem; complot – ideeën)
2 – Expansiva (bizarre grootheidswanen)
3 – Fantastica (fantastische waandenkebeelden)
4 – Confabulatoria (met geheugenverlies)

Verloop:

Steeds kenmerken hallucinaties het beeld. De ziekte begint op ongeveer 40 jarige leeftijd met een chronisch verloop. De patiënten zijn zelden onrustig. Van herstel is geen sprake, doch de persoonlijkheid blijft intact.
De parafrenie kan beginnen met betrekkingsideeën en gehoorshallucinaties. De patiënten kunnen vertellen dat ze onder hypnose zijn, met röntgenstralen of met televisie worden bewerkt etc. Meestal reageren ze op hun hallucinaties met een sociaal-inadequaat gedrag, geprikkeldheid en een storend optreden. Dit maakt meestal hun opneming in een kliniek noodzakelijk. Een enkele maal kunnen ze zich in de maatschappij handhaven.

Behandeling:

De therapie bestaat voor een belangrijk deel uit psychofarmaca, (largactil of taxilan = perazine hebben soms een gunstige invloed) Sociotherapie met al zijn aspecten is van betekenis voor deze patiënten.

Bron:
In goede handen 2, leergang voor de verpleegkunde
1985 / Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden