Uit de diagnostische criteria blijkt deze verwantschap; het gaat immers niet alleen om het herhaaldelijk vóórkomen van vreetbuien; ze moeten tevens gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht.

Men zou dit laatste een anorectische attitude kunnen noemen, zonder evenwel opvallende vermagering. Treedt er wel gewichtsverlies op (meer dan 15% onder het normale peil) dan krijgt de diagnose anorexia nervosa, meer bepaald van het gemengde type, de voorrang.

Veel patiënten met boulimia nervosa hebben trouwens voorheen een episode van anorexia nervosa doorgemaakt of hebben zich een tijd lang op een strikt dieet gezet omwille van echte of vermeende zwaarlijvigheid.

Wat is Boulimia?

Boulimia heet voluit ‘boulimia nervosa’. Boulimia betekent letterlijk ‘honger als een rund’. En het woord nervosa geeft aan dat die honger ontstaat door iets geestelijks. De oorzaak van boulimia is dus niet lichamelijk. Maar de gevolgen zijn dat wel.

Als je boulimia hebt, ben je constant bezig met je gewicht en je lichaam. Je denkt aan bijna niets anders. Dik worden vind je verschrikkelijk. Toch heb je regelmatig flinke eetbuien. Die verlopen meestal hetzelfde.

Eerst fantaseer je over eten, daarna ga je het kopen. Na thuiskomst stal je het voedsel voor je uit. En dan begin je te eten. Dwangmatig, zonder iets te proeven en zonder enig plezier. Totdat de laatste kruimel op is. Zo’n eetbui kan uren aan één stuk duren. Je wilt echter absoluut niet aankomen en dus probeer je het voedsel kwijt te raken. Dat kan bijvoorbeeld door veel te sporten. Maar er zijn ook andere, ongezondere manieren. Zoals braken, laxeermiddelen gebruiken, of vochtafdrijvende pillen slikken.

Verschijnselen volgens DSM-IV

Ze hebben terugkerende eetbuiten: iemand werkt in korte tijd (ongeveer 2 uur) een grote hoeveelheid eten naar binnen werkt en heeft het gevoel geen controle meer te hebben over zijn eten.

Ze willen het opgegeten voedsel zo snel mogelijk weer kwijt raken. Ze willen namelijk niet dikker worden. Dit doen ze door over te geven (vinger in de keel), te vasten, laxeer- of plasmiddelen te nemen, klysma’s te gebruiken, of door heel veel lichaamsbeweging.

Zowel het eten als het weer kwijtraken van het eten komt minstens 2keer per week voor, en dat minstens 3 maanden lang.

Ze hebben vastomlijnde gedachten over hun lichaamsvormen en gewicht, en zijn daar in hun hoofd veel mee bezig.

Als ze tegelijkertijd anorexia nervosa hebben, dan worden ze behandeld als anorexia-patiënt, en niet als boulimia-patiënt.

Uit schaamte houd je je eetbuien voor anderen verborgen. Maar dat is moeilijk, want je hele leven draait om eten. Je voelt je eenzaam. En uit troost grijp je naar eten. En zo begint alles weer van voren af aan. Er lijkt geen einde aan te komen.

Net als anorexia-patiënten zijn boulimia-patiënten dus geobsedeerd door voedsel, gewicht en lichaamsomvang. De meeste boulimia-patiënten hebben echter een normaal gewicht, al komt het ook voor dat ze mager of dik zijn.

Wat hun gewicht ook is, in hun beleving zijn ze in ieder geval te dik en ze proberen dan ook voortdurend slanker te worden of op gewicht te blijven. Boulimia-patiënten schamen zich vaak erg voor hun eetbuien en proberen deze voor de buitenwereld verborgen te houden. Vandaar dat zij ogenschijnlijk vaak normaal functioneren. Bovenkant formulier

Boulimia kan grote gevolgen hebben voor je lichaam:

• een uitgezette maag, waardoor het steeds langer duurt voor je het gevoel hebt ‘vol’ te zijn
• het zuur in je braaksel is slecht voor je gebit; gevolg: tanderosie
• door datzelfde zuur kunnen je speekselklieren ontsteken, krijg je een pijnlijke mondholte en een hese stem
• je stofwisseling raakt ontregeld
• een tekort aan vitaminen en mineralen
• bloedarmoede
• maag- en darmklachten, onder andere door het gebruik van (verslavende) laxeermiddelen
• door het braken en het gebruik van laxeermiddelen kun je een kaliumgebrek krijgen, wat slecht is voor je hart, nieren en lever
• door het intensieve lijnen tussen eetbuien door kun je uitgeput raken; je krijgt last van ondertemperatuur, botontkalking en hormonale afwijkingen, zoals het uitblijven van de menstruatie en een verminderde werking van de schildklier
• boulimia kan zelfs tot de dood leiden.

Gevolgen voor het sociale leven

Boulimia draait niet alleen om eten en heeft niet alleen gevolgen voor je lichaam. Je hele leven wordt erdoor beïnvloed. Herken je het volgende? Dan is het tijd om er iets aan te gaan doen…

• alles draait om eten, en daardoor kom je nergens meer toe: je laat bijvoorbeeld je school of studie versloffen en komt afspraken niet na
• je verwaarloost vriendschappen en je relatie
• je vindt jezelf zo’n slappeling dat je toegeeft aan je eetbuien, dat je jezelf haat
• omdat je krampachtig probeert alles geheim te houden, word je eenzaam; je kunt immers een heleboel dingen niet meer met anderen delen
• het eten en de laxeermiddelen kosten zo veel geld dat je in financiële problemen komt;
•  gezellig uitgaan is er niet meer bij en je komt in de verleiding om voedsel te stelen.

Wie meer informatie wil over anorexia nervosa en boulimia nervosa verwijs ik graag naar onderstaande website met meer informatie over zelfhulp, lotgenoten en nog veel meer.

www.sabn.nl
www.novarum.nl
www.trimbos.nl

Omdat deze personen er vaak plezier in hebben anderen te misleiden of geneigd zijn, zeker wanneer zij er belang bij hebben, over hun ware aard te liegen, is het niet gemakkelijk om louter en alleen op basis van een interview te komen tot een betrouwbare beoordeling van hun persoonlijkheid.

De ontwikkelaars van de DSM-III, DSMIII-R en DSM-IV hebben er, onder andere om die reden, voor gekozen om deze stoornis zoveel mogelijk te definiëren aan de hand van concrete, gedragsmatige kenmerken zoals het plegen van strafbare feiten, het gebruik van valse namen, impulsief gedrag, geweldpleging en het herhaaldelijk nalaten om financiële verplichtingen na te komen.

Sinds eind jaren tachtig pleit een groeiende groep onderzoekers en clinici echter voor op opnemen van meer traditionele kenmerken van psychopathie zoals gebrek aan empathie, gevoelsarmoede, grandioos gevoel van eigenwaarde en oppervlakkige charmes en gevoelens. Als één van de belangrijkste argumenten wordt genoemd dat de huidige criteria-set resulteert in overdiagnostiek bij verslaafden en gedetineerden, terwijl de genoemde traditionele kenmerken ook in deze populaties de ‘echte psychopaten’ zouden kunnen onderscheiden van personen die uitsluitend door hun socio-economische achtergrond of leefstijl aan de DSM-IV criteria voldoen.

Diagnostische criteria voor de anti-sociale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)

De patiënt

• Wordt gekenmerkt door lichtgeraaktheid en agressie, wat wel blijkt uit de vechtpartijen waarbij hij, vaak op eigen initiatief, betrokken is.
• Gedraagt zich consequent onverantwoordelijk, hij weet zich niet in een nette baan te handhaven en zijn financiële verplichtingen komt hij niet na.
• Is impulsief en het lukt hem niet een mooi plan voor de toekomst te maken.
• Bedriegt de medemens, bijvoorbeeld door regelmatig te liegen, zich onder een andere naam te presenteren of anderen te misbruiken voor eigen voordeel en pret.
• Veronachtzaamd de veiligheid van zichzelf en anderen
• Heeft van wroeging of spijt in het geheel geen last, wat wel mag blijken uit het feit dat het hem niet kan schelen of hij anderen heeft gekwetst, mishandeld of bestolen.

Door hun afwijkend normbesef en gedrag raken de meeste individuen met een ASP op het criminele pad en verblijven zij regelmatig in de gevangenis. Toch zijn er altijd intelligente psychopaten die uit handen van justitie weten te blijven. Zij wenden hun kameleonachtige en charmante voorkomen aan om zich een weg te banen door de maatschappij.
Een maal op hoge posities terechtgekomen, worden zij vaak om hun antisociale persoonlijkheidstrekken gewaardeerd.
De grootheidsfantasieën worden door menigeen als inspirerend beschouwd, terwijl men de oppervlakkigheid van de charmes in eerste instantie veelal niet opmerkt. Gevoelsarmoede heet zakelijk en wordt bijvoorbeeld noodzakelijk geacht om een bedrijf door moeilijke tijden te loodsen.

Desalnietemin laten ze niet zelden een breed spoor van financiële puinhopen en geruïneerde levens achter, hetgeen pas opgemerkt word als het al te laat is.

Adolf Hitler, Saddam Hussain en Slobodan Milosevic spreken in dat opzicht wellicht het meest tot de verbeelding. Psychopaten die wel in handen van justitie vallen onderscheiden zich meestal duidelijk van niet-psychopatische criminelen. Psychopaten beginnen hun criminele loopbaan op jongere leeftijd, en plegen vaker meer soorten misdrijven.
Zelfs in de gevangenis zorgen zij voor meer problemen en zijn ze vaker agressief dan niet psychopaten.

Eenmaal (voorwaardelijk) vrijgelaten zullen psychopaten sneller terugvallen in hun oude criminele patroon.

Casus:

Meneer van der Voort is woedend op de gehele wereld. Hij heeft zijn huisarts geslagen omdat deze weigerde de gemeente te bellen om meneer van Voort en zijn gezin aan een andere woning te helpen. Ook zijn vrouw en kinderen worden tijdens zijn ‘buien’ mishandeld. Deze buien worden volgens hem veroorzaakt door de wrevel die het te kleine huis bij hem oproept.
Meneer van der Voort heeft wegens agressief gedrag in de gevangenis gezeten. hij drinkt ruime hoeveelheden jenever. Hij wordt gekweld door sadistische fantasieën, waardoor hij zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen. ook worstelt hij met de drang kinderen seksueel te misbruiken.
hij heeft een bijstandsuitkering die hij aanvult met via klussen verworven (zwart) geld. Meneer verklaart zich bereid enige tijd medicatie te gebriuken tegen de angsten, spanning en woede. Na enkele bijeenkomsten beëindigd hij echter de behandeling. 

Natuurlijk beloop

Volgens de definitie begint ASP op vroege leeftijd; er moet al sprake zijn van een gedragsstoornis voor het 15e jaar. De eerste symptomen beginnen gemiddeld al op 8-9-jarige leeftijd,  maar er zijn aanwijzingen dat een moeilijk temperament en een problematische ouder-kind interactie geconstateerd op 3-jarige leeftijd al een krachtige voorspeller is van ASP en crimineel gedrag in de volwassenheid.

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 95% van de volwassen mannen met 4 of meer ASP-symptomen minstens 1 symptoom had in de kindertijd.
Andersom is het niet zo dat antisociaal gedrag in de jeugd vanzelfsprekend overgaat in ASP in de volwassenheid. Er wordt tegenwoordig een onderscheid gemaakt tussen 2 typen antisociaal gedrag in de jeugd, met ieder een eigen beloop:

Het eerste type wordt life-course-persistent antisociaal gedrag genoemd: deze kinderen vertonen al gedragsproblemen in de eerste 4 levensjaren, bij hen is sprake van ernstige hyperactiviteit, opvoedingsproblemen en psychopathische karaktertrekken. Dit type heeft een ongunstig beloop. Het risico op ASP is groot: slechts 15% van een groep van 87 jongetjes met een vroeg begin van de gedragsproblemen had géén ASP of andere ernstige aanpassingsproblemen ontwikkeld op 26-jarige leeftijd.

Het tweede type, het zogenaamde adolescent-onset antisociaal gedrag, ontstaat pas tijdens de adolescentie en hangt samen met weinig ouderlijk toezicht en het deel uitmaken van een groep antisociale leeftijdgenoten, waarbij het antisociale gedrag van anderen wordt geïmiteerd. Dit type heeft een relatief gunstig beloop, met minder kans op ASP in de volwassenheid, hoewel deze groep op 26-jarige leeftijd toch meer aanpassingsproblemen heeft dan een groep die in het verleden nooit antisociaal gedrag heeft laten zien.

Het beloop van ASP is chronisch en valt niet in episoden uiteen, zoals bij veel As I stoornissen voorkomt. hroniciteit is een kenmerk van alle persoonlijkheids-stoornissen.

Er zijn aanwijzingen dat ASP bij ouderen minder voorkomt dan bij jongeren.De symptomen van ASP nemen meestal af rond de middelbare leeftijd. Deze zogenaamde ‘burn-out’ bij ASP geldt niet voor personen met de diagnose psychopathie.

Factoren die het beloop bepalen

Een ongunstig beloop hangt samen met een veelheid aan neurobiologische, gezins-, en schoolproblemen en een negatieve invloed van leeftijdgenoten.
Het onderzoek naar beschermende factoren tegen een antisociale ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen. De aanwezigheid van extra verzorgers buiten de ouders en duidelijke structuur en regels in het gezin lijken het effect van risicofactoren te kunnen verminderen.

Behandeling met medicijnen

De impulsiviteit en agressie die kenmerkend zijn voor mensen met ASP hangen samen met stoornissen in het functioneren van serotonerge en noradrenerge neurotransmitter systemen. Een verminderde serotonine functie is geassocieerd met impulsieve agressie. Het noradrenerge neurotransmittersysteem is juist overgeactiveerd bij mensen met verhoogde impulsiviteit/agressie.

Het bewijs voor de effectiviteit van farmacotherapie bij ASP is zwak, voornamelijk omdat er geen goed gecontroleerd onderzoek is, met voldoende grote steekproeven. Uit ongecontroleerd onderzoek en uit single case studies blijkt dat enkele middelen op de korte termijn mogelijk werkzaam zijn:

SSRI’s hebben mogelijk een gunstige invloed op agressief gedrag en impulsiviteit bij ASP. Het bijwerkingenprofiel van de SSRI’s, vooral de seksuele bijwerkingen als libidoverlies, heeft echter een negatief effect op de therapietrouw bij mensen met ASP.

Lithium en andere stemmingsstabilisatoren verminderen agressief en impulsief gedrag bij antisociale gedetineerden.

Er is enig bewijs dat atypische antipsychotica een gunstig effect hebben op impulsief en agressief gedrag. Het antipsychoticum quetiapine vermindert agressie en impulsiviteit, en de medicatietrouw was boven verwachting vanwege het uitblijven van negatieve bijwerkingen. Ook risperdone leidde tot een afname van agressieve en impulsieve gedragingen.

Wanneer ASP gepaard gaat met ADHD, lijkt behandeling met psychostimulantia als methylfenidaat en dextro-amfetamine aangewezen.

Recent werd in 1 onderzoek gevonden dat het toedienen van dieetsupplementen aan gedetineerden leidt tot een afname van incidenten in de gevangenis.

Over de effecten van farmacotherapie op de lange termijn is niets bekend.
Vele auteurs pleiten voor het uitvoeren van RCT’s bij personen met ASP in beveiligde settings, omdat dit de enige betrouwbare manier is om de werkzaamheid van medicamenteuze behandelingen vast te stellen.

Psychologische methoden

Behandeling van ASP moet concreet, gestructureerd en directief zijn. Van de psychologische behandelmethoden voor symptomen van ASP is cognitieve gedragstherapie het meest veelbelovend.[86] Psychodynamische behandeling is niet bewezen effectief.

Vormen van cognitieve gedragstherapie die het meest worden toegepast bij symptomen van impulsiviteit en agressie zijn behandelmethoden gericht op agressieregulatie. In een meta-analyse werden 50 studies naar cognitief-gedragtherapeutische interventies voor woedebeheersing bij volwassenen en kinderen opgenomen. De gemiddelde effectgrootte (op woedebeheersing) was .76, wat een vrij groot efffect genoemd mag worden. Anderen[88] vonden een vergelijkbare effectgrootte van .71 in een meta-analyse naar het effect van cognitieve gedragtherapie op agressie bij volwassen cliënten.

Novaco ontwikkelde een stress-inoculatie training met een mix van cognitieve technieken zoals het veranderen van vijandige interpretaties van gedrag van anderen en van verwachtingen ten aanzien van externe gebeurtenissen, zoals beledigingen en onrechtvaardigheid, en zuiver gedragstherapeutische technieken zoals ontspanningstraining en systematische desensitisatie.Stress-inoculatie training leidt tot een afname in zelfrapportage van agressie en geregistreerde recidive.

De Aggression Replacement Training (ART) is een uitgewerkt behandelprogramma voor de behandeling van agressief gedrag bij kinderen en adolescenten, dat voor Nederland bewerkt en geschikt gemaakt werd voor volwassen delinquenten.De ART omvat 3 onderdelen: Anger control training, Sociale vaardigheidstraining en moreel redeneren training. ART leidt bij adolescente delinquenten tot vermindering van de ernst en frequentie van incidenten, het aantal arrestaties en een verbetering van het sociaal functioneren.
Langduriger, intensievere vormen van behandeling (> 1 jaar) zijn effectiever dan minder langdurige behandeling.

Voor personen met de diagnose psychopathie is nog geen bewezen effectieve interventie voorhanden. Uit 1 onderzoek bleek dat psychopaten die waren behandeld in een therapeutische gemeenschap waarin gebruik gemaakt werd van experimentele behandelmethoden meer gewelddadige recidive pleegden dan psychopaten die alleen in de gevangenis hadden verbleven.

Bronnen:
Handboek psychopathologie, deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000
www.trimbos.nl

Hyppocrates van Kos

Deel 1: de eed van Hyppocrates

Deel 2: Hyppocrates, biografie

Hyppocrates

Deel 1: De eed van Hyppocrates:

Nederlandse vertaling van de oorspronkelijke tekst:

“Ik zweer bij Apollon de genezer, bij Asclepius, Hygieia en Panacea en neem alle goden en godinnen tot getuige, om naar mijn beste oordeel en vermogen de volgende eed te houden:
Ik zal naar mijn beste oordeel en vermogen en om bestwil mijner zieken hun een leefregel voorschrijven en nooit iemand kwaad doen.
Nooit zal ik, om iemand te gerieven, een dodelijk middel voorschrijven of een raad geven, die, als hij wordt gevolgd, de dood tot gevolg heeft. Nooit zal ik een vrouw een instrument voorschrijven om een miskraam op te wekken. Maar ik zal de zuiverheid van mijn leven en mijn kunst bewaren. Het snijden van de steen zal ik nalaten, ook als de ziekte duidelijk is; ik zal dit overlaten aan hen die hierin bekwaam zijn. In ieder huis waar ik binnentreed, zal ik slechts komen in het belang van mijn patiënten.
Mijn leermeester zal ik eren en liefhebben als mijn ouders; ik zal in gemeenschap met hem leven en zo nodig mijn bezit met hem delen, de kunst leren zonder vergoeding en zonder dat daartoe een schriftelijke belofte nodig is; aan mijn zonen, aan de zonen van mijn leermeester en aan de leerlingen die verklaard hebben zich aan de regelen van het beroep te zullen houden, aan hen allen zal ik de grondslagen van de kunst leren.
Al hetgeen mij ter kennis komt in de uitoefening van mijn beroep of in het dagelijks verkeer met mensen en dat niet behoort te worden rondverteld, zal ik geheim houden en niemand openbaren. Moge ik, als ik deze eed getrouwelijk houd, vreugde vinden in mijn leven en in de uitoefening van mijn kunst, maar moge het tegenovergestelde het geval zijn indien ik hem schend.
Ik zal mij verre houden van iedere welbewuste slechte daad en van elke verleiding, in het bijzonder van de geneugten der liefde met mannen of vrouwen, of zij vrij zijn of slaaf.”

Nederland:

In 1878 werd er in Nederland een artseneed ingevoerd, die was gebaseerd op de eed van Hippocrates. Deze artseneed werd door de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) en de VSNU (Vereniging van Samenwerkende Universiteiten in Nederland) in 2003 vervangen door een andere eed. Nog steeds leggen medische studenten een eed of gelofte af op het moment dat zij hun artsbevoegdheid krijgen. Er bestaan verschillende vormen van de artseneed van de grondlegger van de westerse geneeskunde. De huidige eed van de KNMG lijkt — naar de letter van de tekst genomen — weinig meer op de oerversie van de eed van Hippocrates. De strekking blijft echter hetzelfde: respect van de medicus voor het leven, inclusief de dood, die naar de huidige maatstaven voor een arts eveneens onbetwistbaar deel uitmaakt van het humane bestaan.

Artseneed van de KNMG en de VSNU van 2003

“Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Zo waarlijk helpe mij God almachtig / Dat beloof ik.”

Gekozen is voor de algemene formulering “God”, waarbij studenten afhankelijk van hun geloofsovertuiging de naam van hun God in gedachten kunnen invullen.
Een vernieuwing die met deze eed wordt beoogd is dat de arts ook belooft geen misbruik te maken van zijn medische kennis, ook niet onder druk. Dit is toegevoegd met het oog op de Rechten van de Mens uit 1948, met als doel misbruik van medische kennis, zoals dat tijdens de Tweede Wereldoorlog optrad, te voorkomen. Dezelfde zinsnede is echter ook van toepassing op misbruik van kennis door commerciële druk vanuit de farmaceutische industrie.
De huidige artseneed van de KNMG en de VSNU heeft het ten opzichte van de Eed van Hippocrates ook niet meer over euthanasie en (indirecte) abortus.

Het uitspreken van een eed markeert in Nederland en in veel andere landen het einde van de universitaire artsopleiding, maar heeft op zich geen juridische betekenis.

Deel 2: Hyppocrates, biografie

Het is een wonderlijke ervaring te weten, dat Hippocrates, priester, arts en filosoof (460-370 jr.v.Chr.) een unieke kijk op gezondheid had.

Hyppocrates tijdens de eerste masaga in de geschiedenis...

The history of massage probably begins before we could properly call ourselves human. We instinctively rub a pain or an ache, we instinctively stroke a bruise. We use touch in healing without thinking about it, which suggests that it’s very, very old.
But in the 5th century BCE Hippocrates, the Greek physician, called it Anatripsis and wrote:
Anatripsis can relax, brace, incarnate, attenuate: hard anatripsis braces, soft relaxes, much anatripsis attenuates, and moderate thickens.’On surgery’ (17) “The physician must be acquainted with many things and assuredly with anatripsis, for things which have the same name have not always the same effects, for rubbing can bind a joint that is too loose, or loosen a joint that is too hard.”

Hyppocrates van Kos

Hippocrates: ‘De geneeskunst is lang, het leven is kort, de ontmoeting met de arts is vluchtig en zijn proefneming hachelijk, zijn oordeel over gezondheid is moeilijk. Een geneesheer behoort een open oog en oor te hebben voor de leefomstandigheden van de patiënt, de invloed van de jaargetijden, de leeftijd en andere omstandigheden die inwerken op de patient. Hippocrates is voor de medische wetenschap een begrip. Zijn levenswerk heeft door de eeuwen heen tot de verbeelding gesproken.

Zijn naam betekent paardentemmer. Hij wordt beschouwd als de grondlegger, de ‘vader’ van de geneeskunde omdat hij als eerste natuurlijke in plaats van bovennatuurlijke oorzaken voor ziekten zag. Hij was een van de eersten die op basis van lichamelijke symptomen een diagnose kon stellen en daarbij een bepaalde therapie voorschreef. Hij haalde dus de geneeskunde uit de taboesfeer van tovenarij en godsdienst.

Een van de grote verdiensten van Hippocrates is dat hij de medische wetenschap scheidde van het heersende natuurfilosofisch denken. Hij legde sterke nadruk op hygiëne, zowel voor arts als patiënt, op gezonde eet- en drinkgewoonten, het belang van frisse lucht en een natuurlijk verloop van processen in het lichaam.
Hippocrates had een praktijk en een artsenschool op zijn geboorte-eiland Kos, waar hij zijn leerlingen een hoge beroepsmoraal bijbracht. Hij ontwierp een plechtige artseneed waar hij zijn pupillen aan verplichtte en die heden ten dage ook in Nederland door artsen bij hun afstuderen wordt afgelegd. Hoewel er verschillende vormen van de eed bestaan wordt hij nog altijd de ‘Eed van Hippocrates’ genoemd.

Op zijn verre reizen per boot leerde hij de invloeden van het klimaat, het jaargetijde, het samenzijn met allerlei mensen van verschillende leeftijden en culturele achtergronden kennen. Zo kwam hij tot het beschrijven van het menselijk gedrag, de zgn. temperamenten-leer. Het is aardig te weten dat de stormachtige overtocht over de Middellandsche Zee een prikkel is geweest op onderzoek te gaan naar de invloeden van de seizoenen op de menselijke gezondheid, het menselijk gedrag, het karakter en het temperament.
Hij was ervan overtuigd dat gezondheid bij de mens afhing van de balans tussen lichaamssappen; onbalans zou ziekte veroorzaken. Dit wordt de leer der humores genoemd.

De temperamentenleer:

Het menselijk lichaam zou bestaan uit vier soorten lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal. De fysieke en mentale toestand (het temperament) en ziekteverschijnselen werden verklaard uit het bestaande gehalte aan de verschillende sappen.

Een teveel aan slijm (flegma) zou een flegmatisch of kalm temperament tot gevolg hebben;

een teveel aan bloed een sanguïnisch of optimistisch, gepassioneerd temperament;

een teveel aan gele gal een cholerisch of prikkelbaar, opvliegend temperament;

een teveel aan zwarte gal een melancholisch, depressief temperament.
Een onbalans zou behandeld moeten worden met een dieet.

Later werden deze ideeën, die lange tijd grote invloed op de medische wetenschap zouden houden, overgenomen door de invloedrijke Grieks/Romeinse arts Claudius Galenus. Deze zou de theorie verbinden met die van de vier elementen: het flegmatische verbond hij met water, het sanguine met lucht, het cholerische met vuur en het melancholische met aarde.

Hyppocrates weigert zich te laten omkopen

Hippocrates, the central historical figure in Greek medicine during the 5th century BCE, authored a group of medical treatises known collectively as the Hippocratic Corpus. It was Hippocrates who first attempted to separate the practice of medicine from religion and superstition. His Hippocratic Oath was remarkable in terms of the moral standards he sought to establish for the healing profession. Over the centuries, various legends originating in antiquity were repeated reinforcing Hippocrates’ reputation as a man of great skill, integrity and patriotism. According to one of these stories, Artaxerxes appealed to Hippocrates to help cure an epidemic that was ravaging the Persian troops, offering him gold, silver and the highest honors. However, Hippocrates refused to be bribed. By the mid 19th century, this story was understood to be apocryphal.

Reinigende activiteiten

De sleutelbegrippen in onze gezondheidszorg nu, zoals hygiëne, anamnese, observatie, prognose, diagnose en therapie, zijn rechtstreeks van Hippocrates afkomstig. De verwevenheid met de natuur was bij Hippocrates essentiëel. Hij sprak vaak over het belang van schoon water, schone lucht en hygiëne bij de lichaamsverzorging als basis van gezondheid.
De reinigende aktiviteiten stonden bij de behandelingen van Hippocrates in een hoog vaandel, zoals de waterbehandelingen, de massages, het gesprek, de lucht- en lichttherapieën.

Hippocrates: ‘Wie de geneeskunst op de juiste wijze wil beoefenen moet nadenken over de jaargetijden, de werking die ervan kan uitgaan en over de plaats waar iemand woont. Ook maakt het verschil uit of een huis naar de zonsopgang of de zonsondergang gericht is. Zodra de geneesheer meer afweet van de leefomstandigheden, zullen ziekteverschijnselen geen geheimen meer bevatten.’

Hippocrates ging uit van 3 observaties:
1. ziekte wordt veroorzaakt door allerlei omgevingsinvloeden;
2. ziekte wordt opgeroepen door hetgeen men eet en door verstoringen in de vertering van het voedsel. Hippocrates schreef rust, dieet en purgeerkuren (purgeren=braken) voor;
3. ziekte kan men leren begrijpen door na te gaan hoe verschillende krachten in verhouding tot elkaar functioneren.

‘Het menselijk lichaam maakt zelf bloed, flegma (slijm), gele en zwarte gal aan. Deze elementen maken de natuur van het menselijk lichaam uit en via deze voelt de mens zich goed of niet goed in zijn gezondheidsbeleving.

Hippocrates zegt over observaties het volgende: ‘Mij lijkt dat de belangrijkste taak van de geneesheer de observatie is. Zodra de geneesheer erin slaagt de symptomen van de ziekte te herkennen en de zieke kan vertellen wat er met hem gebeurd is en daarop doorvraagt, zal de zieke vertrouwen in hem krijgen. De geneesheer moet dan kijken, luisteren, aanvoelen, weten en zonodig zwijgen.’ Hippocrates had in die tijd al een holistische kijk: ‘Alles staat met elkaar in verband. De natuur en het menselijk lichaam. Ziet de geneesheer dat over het hoofd dan kan er geen sprake zijn van een natuurlijke geneeskunst. Niet de geneesheer maar de natuur geneest. De geneesheer is de dienaar van de natuur. Hij mag alleen maar het natuurlijke proces ondersteunen.’

Hippocrates als psychotherapeut

Hippocrates was ook wat men noemt een psychotherapeut. ‘Het uitbreken van gevoelens bij een patiënt is minder te vrezen dan dat deze dof voor zich uit zit te broeden.’
Hippocrates werd eens geroepen bij koning Perdikkes, omdat deze depressief was. De hofartsen en droomuitleggers wisten er geen raad mee. De koning kon niet meer regeren en het volk maakte zich ernstig ongerust want de koning was zeer geliefd. Hippocrates kwam bij de koning en vroeg hem zijn totale levensverhaal, van zover als diens herinnering ging. Koning Perdikkes vertelde enige jeugdervaringen. Zo kwam hij bij een gebeurtenis op zijn 16e jaar. ‘Op mijn 16e werd ik verliefd op een mooi meisje, Phila. We waren samen heel gelukkig, maakten allerlei toekomstplannen en genoten van elkaars nabijheid. Mijn vader was jaloers op mij en nam na enige tijd Phila tot maîtresse. Onmachtig en diep bedroefd moest ik dit aanzien. Ik wilde iets doen, maar kon het niet. Mijn vader is allang dood, toch heb ik hem niet kunnen vergeven. Ik kan niet meer leven, want deze gedachten zijn gevangen in melancholie.’ Hippocrates zei tegen de koning: ‘Uw geest stond niet toe uw vader te vergeven, als u wilt kan ik u bijstaan dit verdriet te verwerken.’ De koning koos voor de hulp die Hippocrates bood.

Oude en moderne wijsheid

De opvattingen van Hippocrates over ziekte en gezondheid en de holistische kijk op de mens en over de juiste plek van de arts en andere hulpverleners, zijn nog volop actueel. Zijn zienswijze is helemaal van deze en komende jaren.
Het laatste woord is aan Hippocrates: ‘Een wijs mens vat gezondheid (geestelijk, lichamelijk en emotioneel) op als de grootste zegening van de mensheid. Dergelijke wijsheid groeit alleen bij mensen die wensen te leren van alle door henzelf doorgemaakte ziekten, stoornissen en verliesprocessen.’

Het Asklepion

Het Asklepion is 1000 jaar lang een gezondheidscentrum geweest met een opleiding voor priester/artsen en filosofen. Het was een soort bedevaartsoord waar men offerde voor eigen gezondheid. Het meest stond het Asklepion bekend om de ‘ziekenhuis’ functie. In 1899 deed de Duitse archeoloog onderzoek op die plek en ontdekte de resten van dat ziekenhuis. Op 4 km buiten de stad Kos ligt dit Asklepion op een heuvel. Door twee dichte rijen cypressen gaande gaan de gedachten naar het Asklepion, het hogere. Aangekomen bij de heuvel zien we dat het zeer grote Asklepion uit 3 niveau’s bestaat, verbonden door brede trappen.

Asklepion, reconstructie

Het eerste niveau bereikt men via 24 treden. Hier was een galerij voor het verblijf van patiënten. Er zijn nog vele nissen waar beelden stonden van de goden. Op dit niveau werd de patiënt, die vaak al een lange zeereis achter de rug had, om tot rust en bezinning te komen, slaap, ontspanning en onthouding aanbevolen.

Op het tweede niveau, na 30 treden, zijn resten van tempels van Apollo en Asklepios te zien. Op dit niveau bracht men de offers voor het onderhoud van de priesters. Hier nam men deel aan waterkuren, massages, dieetkuren en het uitspreken van gedachtes en gevoelens.

Op het 3e niveau, na 60 treden, stond de grote tempel van Apollo en kwamen patiënten voor de hypnotische slaap, de droomuitleg en het antwoord op de vraag ‘Wat is de zin van mijn ziekzijn’.

Asklepion heden

Zonder inzicht in de oorzaken van ziekzijn mocht de patiënt het Asklepion niet verlaten. Achter het Asklepion is nu ook nog steeds het zgn. heilige bos. Wanneer de artsen toen geen inzicht kregen in de zieke of ziekten, werden de mensen het bos ingestuurd. Het inzicht kwam daar dan als men zich daarvoor openstelde.

Bronnen:

wikipedia, Hyppocrates van Kos

www.natuurlijk-welzijn.org
Artikel Gerard Maas

Kenmerken van een depressieve stoornis:

1)  Depressieve stemming (of geprikkeldheid bij kinderen en adolescenten) gedurende vrijwel de gehele dag, bijna iedere dag, ofwel door de persoon zelf zo ervaren dan wel door zijn omgeving opgemerkt.

2)  Aanzienlijke vermindering van interesse voor of genoegen aan alle, of bijna alle activiteiten, gedurende vrijwel de gehele dag, bijna elke dag, of door de persoon zelf zo ervaren of door zijn omgeving waargenomen.

3)  Onopzettelijk gewichtsverlies of toename, of een afname c.q. toename van de eetlust.

4)  Slaapklachten: of wel niet voldoende kunnen slapen ofwel de gehele dag of een belangrijk deel van de dag futloos in bed blijven liggen en slapen.

5)  Psychomotore gejaagdheid of geremdheid (observeerbaar voor anderen, niet slechts subjectieve gevoelens van rusteloosheid of traagheid)

6)  Vermoeidheid of verlies van energie.

7)  Gevoelens van waardeloosheid, of ernstige en/of  inadequate schuldgevoelens; een ernstige c.q. inadequate pessimistische beoordeling van de eigen situatie, de eigen lichamelijke gezondheid of de toekomst.

8)  Vermindering van het vermogen om te denken, zich te concentreren, of besluiteloosheid, door de persoon zelf ervaren of door de omgeving geobserveerd.

9)  Gevoelens van wanhoop, gedachten aan zelfmoord, fantasieën over zelfmoord, zonder specifieke plannen, een zelfmoordpoging (TS, tentamen suicide) of een specifiek plan tot zelfmoord.

De patiënt ziet zichzelf, de wereld, het verleden en de toekomst door een verduisterde bril. De zelfwaardering is aangetast: ik ben onwaardig, slecht, schuldig, ben dat altijd geweest en zal dat altijd zijn.
Ik heb de wereld niets te bieden en de wereld mij ook niet. Ik kan wel iets ondernemen maar het loopt toch op niks uit.
Besluiteloosheid, passiviteit en afhankelijkheid liggen in het verlengde hiervan.

Een andere uitloper is het bezig zijn met de dood, variërend van een verlangen spontaan te mogen sterven, tot plannen voor suicide een daadwerkelijke pogingen.
Verder is er sprake van concentratieverlies, verminderde geheugenfunctie, vertraging van het denken, enz. Dit gaat zo ver dat een intelligentietest ten tijde van een depressieve periode een forse intellectuele inperking laten zien.

De depressieve stoornis heeft ook effect op andere nivo’s van functioneren. Naast geestelijke futloosheid is er ook vaak sprake van lichamelijke vermoeidheid zonder dat hier een duidelijke reden voor is. De geestelijke lusteloosheid, het gebrek aan interesse en het onvermogen te genieten vinden hun parallel in een gebrek aan eetlust, die soms tot sterke vermagering kan leiden, en een verminderde of afwezige sexuele belangstelling, ten gevolge waarvan impotentie en anorgasmie kunnen ontstaan.

Ten slotte zijn daar nog de slaapstoornissen. Onvermogen om in te slapen, het veelvuldig wakker worden, en soms het vroege ontwaken zijn allen kenmerkend voor een depressie. Merkwaardig genoeg is er soms ook sprake van het tegengestelde: moeite om wakker te blijven en een overmatige slaapduur.

De depressieve episode:

Het kernsymptoom van de depressieve episode is de sombere, gedaalde stemming. Daarnaast wordt ook een verminderde interesse of een verminderd vermogen om plezier te kunnen beleven aan zaken die de patiënt voorheen wel prettig vond (anhedonie), als kernsymptoom beschouwd. Soms staat het interesseverlies of het verlies om plezier te kunnen beleven zelfs meer op de voorgrond dan de somberheid.
Andere symptomen die gelden als kenmerken van een depressieve episode zijn een vermindering of juist toename van de eetlust en het gewicht, verstoring van het slaappatroon, veranderingen in de psychomotoriek (remming of agitatie) vermoeidheid of verlies van energie, zelfverwijt en schuldgevoelens, een verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid en gedachten aan dood en suïcide.

Om van een depressieve episode te kunnen spreken dienen diverse van deze symptomen ten minste twee weken te bestaan. De klachten moeten alle of bijna alle dagen aanwezig zijn, waarbij de ernst wel over de dag kan variëren (bijv. ’s morgens zijn er meer klachten dan ’s avonds: dagschommeling).
Andere emotionele (affectieve) symptomen, naast de somberheid en de anhedonie, zijn gevoelens van angst en paniek, irritatie, piekeren, depersonalisatie en verminderde sexuele gevoelens. Angstgevoelens komen bij depressies veel voor. Soms is er sprake van echte paniekaanvallen, in andere gevallen gaat het om een meer diffuse angst. Er kunnen daarnaast ook lichamelijke angstverschijnselen optreden zoals hartkloppingen, overmatig transpireren, trillen en beven.

Het verminderde concentratievermogen kan zich onder meer uiten in problemen met lezen of een onvermogen om goed te kunnen studeren. In een meer ernstige vorm kunnen mensen zelfs geen televisieprogramma’s volgen. De concentratiestoornissen kunnen ook gepaard gaan met geheugenproblemen. Besluiteloosheid kan ook voorkomen bij mensen die daar normaal gesproken niet of nauwelijks last van hebben. Eenvoudige alledaagse beslissingen worden dan grote problemen: iemand kan er een uur over doen te kiezen welke kleren te dragen.

De ernst van de veelvuldig bij depressies optredende schuldgevoelens is soms ernstig te bepalen. Wanneer iemand zich schuldig voelt over zaken die in het verleden verkeerd zijn gelopen is het van belang te vragen of iemand zich daar voorafgaand aan de depressie, bijvoorbeeld een jaar geleden ook al schuldig over voelde. Soms zijn de schuldgevoelens zo pathologisch dat er sprake is van schuld- of zondewanen.

Gedachten aan dood en suïcide komen bij depressies vaak voor. Omdat suïcide hét grote risico vormt bij depressies is het belangrijk hier altijd naar te informeren en dit te bespreken. Veel mensen schamen zich voor deze gedachten en ze worden daarom ook vaak niet spontaan gemeld.

De schuldgevoelens en de doods- of suïcidegedachten worden wel cognitieve symptomen van de depressie genoemd. Op psychologisch niveau hangen ze vaak samen met de emotionele symptomen. Zo kan bijvoorbeeld het ontbreken van gevoelens voor anderen de patiënten versterken in zijn overtuiging dat hij niets waard is, schuldgevoelens vergroten en de wanhoop hierover doen toenemen.

Bij veel patiënten komen ook veel lichamelijke symptomen voor. Zo is de eetlust en de smaak bij veel depressieve patiënten verminderd. Dit kan gepaard gaan met een verminderde voedselinname en met gewichtsverlies. In sommige gevallen kan het gewichtsverlies dramatisch zijn, tot tientallen kilo’s in enkele maanden tijd. Het kan echter ook zo zijn dat men minder eet zonder dat men afvalt, omdat bij een depressie ook de lichamelijke activiteit verminderd kan zijn. Bij een minderheid van de patiënten is overigens sprake van toegenomen eetlust en gewichtstoename.

Slaapstoornissen zijn een algemeen voorkomend symptoom bij depressies. Meestal gaat het om een vermindering van slaap, waarbij sprake kan zijn van moeilijk inslapen, moeilijk doorslapen en vroeg wakker worden. Soms is echter sprake van een toegenomen slaap.

Ook veranderingen in de psychomotoriek komen bij depressies vaak voor. Het kan hierbij gaan om remming en/of agitatie. Onder psychomotore remming word een vertraging van het spreken en bewegen verstaan, zoals lange tijd stil zitten of liggen in een verstarde mimiek. Bij psychomotore agitatie is sprake van meer en vooral onrustig bewegen. Iemand kan dan met een rusteloos, verwrongen gelaat heen en weer lopen.
Tijdens een gesprek kan de patiënt maar moeilijk blijven zitten. Het is mogelijk dat agitatie en remming tegelijkertijd of snel afwisselend bij dezelfde patiënt voorkomen. Ook is agitatie soms moeilijk te onderscheiden van angstsymptomen, terwijl er tevens tegelijkertijd sprake kan zijn van angst en van agitatie.

Naast de genoemde lichamelijke klachten voelen veel patiënten zich lichamelijk moe en uitgeput. Daarnaast kunnen seksuele gevoelens verminderd of verdwenen zijn. Soms leiden de lichamelijke klachten er toe dat de patiënt sterk gericht raakt op zijn lichamelijke klachten en deze als verontrustend ervaart. Men spreekt dan van hypochondere preoccupatie, die soms overgaat in een hypochondere waan.

De dagschommeling is geen symptoom op zich, maar een patroon in het verloop van de symptomen, waarbij de ernst wisselt over de dag. Indien een dergelijk patroon aanwezig is, dan is het meestal zo dat de toestand ’s morgens het ergst is en in de loop van de dag verbetert. Soms echter is het verloop juist andersom (omgekeerde dagschommeling)

Naast de min of meer ernstige depressieve episode kunnen ook relatief minder ernstige depressieve episoden worden onderscheiden, zoals de dysthyme stoornis en de depressieve stoornis ‘niet ander omschreven (NAO). Hierbij is wel sprake van depressie maar niet in die mate dat voldaan word aan de criteria van een depressieve episode.

Behandeling

De behandeling van depressie is afhankelijk van de mate waarin iemand depressief is. Milde tot matig ernstige depressies kunnen goed met psychotherapie of antidepressiva behandeld worden. Interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie zijn even effectief als medicijnen. Dit is inmiddels ook aangetoond voor steunende psychodynamische psychotherapie. Het zal afhangen van de voorkeur van de patiënt en de behandelaar voor welke therapievorm (praten of pillen) wordt gekozen. In de meeste van dergelijke gevallen zullen de patiënten kunnen doorwerken en leidt de depressie niet tot ernstige problemen in de relaties van de patiënt. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie kunnen niet door iedereen worden uitgevoerd. Of hiervoor wordt gekozen zal dus ook van de deskundigheid van de behandelaar afhangen.

Ernstige depressies

Ernstige depressies dienen bij voorkeur met medicijnen of met elektroconvulsieve therapie (ECT), ook wel elektroshock therapie genoemd, behandeld te worden. Psychotherapie alleen is bij ernstige depressies onvoldoende werkzaam. Dat neemt niet weg dat er toch veel te bespreken zal zijn!
Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, is in Nederland goed uitgewerkt. Er bestaan daarvoor richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en door het Nederlands Huisartsengenootschap. Deze richtlijnen zijn niet helemaal gelijk, maar het verschil zit in de details. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen.

Behandeling met medicijnen vermindert niet meteen de klachten: ongeacht welk medicijn wordt gebruikt, duurt het ongeveer twee weken tot de patiënt of zijn omgeving merkt dat de klachten afnemen. Na 4-6 weken behandeling zijn de klachten bij 70% van de patiënten met de helft afgenomen; wanneer een nepmedicijn (placebo) wordt gegeven, verbetert 30-40% van de patiënten. Bij patiënten met een ernstige vorm van depressie (melancholische of psychotische vorm) is het effect van placebobehandeling overigens aanzienlijk geringer. Het maximale effect van de medicijnen wordt pas na 3 maanden behandeling gezien.

Ernstige depressies die niet verbeteren

Lithium

Wanneer (de oude of nieuwe) antidepressiva in de goede dosering worden gebruikt, zal, als aangegeven, ongeveer 60-70% van de patiënten na 6 weken behandeling een duidelijke verbetering vertonen. Tussen de 30 en 40% van de patiënten zal in eerste instantie dus niet duidelijk baat hebben bij een antidepressief medicijn, ook al is genoeg gegeven voor een duur van tenminste 4-6 weken. Bij patiënten die een gedeeltelijke verbetering op het antidepressieve medicijn hebben vertoond, helpt het soms de klachten (verder) te verminderen door toevoeging van lithium. Hoewel lithium meestal voor de behandeling van manisch-depressieve patiënten wordt gebruikt, vindt het hier een toepassing voor de behandeling van louter depressieve patiënten. Als de toevoeging van lithium werkt, is dit binnen twee tot drie weken merkbaar door een duidelijke vermindering van de depressieve klachten.

MAO-remmers

Wanneer de toevoeging van lithium aan oude of nieuwe antidepressiva niet heeft geholpen, is de volgende stap de toepassing van zogenaamde mono-amine-oxidase (MAO) remmers. Aan deze middelen, hoewel goed werkzaam bij patiënten die niet verbeteren op de bovengenoemde behandelingen, kleven nogal wat nadelen. De voornaamste is dat in combinatie met het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen, zoals Chianti wijn, oude kaas en bepaalde noten, plotselinge stijging van de bloeddruk kan ontstaan waardoor hersenbloedingen kunnen optreden. Voorschrijven van deze middelen is dan ook voorbehouden aan artsen die daar ervaring mee hebben en alleen te gebruiken door patiënten die een strikt dieet kunnen (vol)houden.

Wanneer patiënten gedeeltelijk reageren op de behandeling met MAO-remmers, kan ook hier lithium worden toegevoegd zoals hierboven beschreven. Indien ook hier geen verbetering op wordt waargenomen, is het tijd voor de overstap naar de volgende fase in de behandeling van depressie, namelijk de behandeling met Elektro Convulsieve Therapie (ECT) ook wel elektroshock therapie genoemd.

ECT (elektroconvulsietherapie)

De helft van de patiënten die de andere behandelingsstappen hebben doorlopen en daarop niet zijn verbeterd, blijkt baat te hebben bij ECT. Bij ECT wordt onder algehele narcose een korte stroomstoot gegeven op één of beide slapen. Hierdoor ontstaat een epileptische aanval, die echter niet kan worden gezien of worden gevoeld omdat de patiënt onder algehele narcose is. Het optreden van deze epileptische aanval is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het verbeteren van de depressieve verschijnselen.

De behandeling bestaat uit twee tot drie keer per week een ECT, in totaal meestal omstreeks de 10 sessies. De eerste effecten worden soms al na twee sessies gezien. ECT is veilig en kan ook bij oudere en zelfs bij zwangere patiënten worden gegeven. De belangrijkste complicatie is (kortdurend) geheugenverlies rond de dagen van de ECT. Soms kan ook geheugenverlies optreden voor het grootste deel van de behandelingsperiode. Er zijn geen aanwijzingen dat er blijvend schade aan het geheugen (of de hersenen) wordt toegebracht. Aangezien bij ECT narcose noodzakelijk is, wordt het in ons land niet toegepast als eerste behandeling van depressies. Op het ogenblik wordt ECT voornamelijk gebruikt wanneer alle andere behandelingen hebben gefaald, of bij ernstige psychotische of suïcidaal-depressieve patiënten.

Wanneer het behandelingsprotocol zoals hierboven beschreven is, wordt uitgevoerd, zal 80-90% van de patiënten die aan een (ongecompliceerde) depressieve stoornis lijden, een aanzienlijke verbetering van hun klachten kunnen verwachten.

Melancholische vorm

De melancholische vorm dient met antidepressieve medicijnen te worden behandeld. Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, is in Nederland goed uitgewerkt. Er bestaan daarvoor richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en door het Nederlands Huisartsengenootschap. Deze richtlijnen zijn niet helemaal gelijk, maar het verschil zit in de details. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen. Psychotherapie zonder gebruik van antidepressiva is bij deze (ernstige) vorm van depressie een onvolledige behandeling.

Atypische vorm

Een atypische depressie wordt gekenmerkt door overmatig slapen, overmatig eten, gewichtstoename en overgevoeligheid voor afwijzing van anderen. Bij patiënten met een atypische depressie bestaat behandeling uit een serotonine opname remmer. Een andere keus is een van de MAO-remmers, omdat deze middelen werkzamer zijn bij een atypische depressie dan de overige antidepressieve medicijnen. Maar gemakkelijk toe te passen zijn zij niet.

Psychotische vorm

Bij een psychotische depressie heeft men keuze uit twee vormen van behandeling: een combinatie van een antidepressief en een antipsychotisch middel, of een ECT. Alleen een antidepressief middel is ontoereikend voor een psychotische depressie. Wat betreft de antidepressiva gaat de voorkeur voorlopig nog uit naar de oude antidepressiva, omdat van die middelen overtuigend is aangetoond dat zij bij psychotische depressie werkzaam zijn (bij de meeste nieuwere middelen is dit minder goed onderzocht). Welk antipsychoticum wordt gebruikt, is niet van wezenlijk belang. Behandeling met een antipsychoticum is niet zonder risico, gezien de kans op bijwerkingen, waarbij met name de bijwerkingen op lange termijn een probleem kunnen vormen.

Het risico van dergelijke nadelige lange termijn effecten bestaat bij ECT niet. Een bijkomend voordeel van ECT is dat het snel werkt hetgeen gezien de ernst van de psychotische depressies een uitkomst is. Vaak zijn dergelijke patiënten zeer verward, of hebben een hoog suïcide risico. Een snel effect is in die gevallen van belang: ECT is de snelst werkende behandeling voor (welke) depressie (dan ook). Op het ogenblik is gebruikelijk om een psychotische depressie in eerste instantie te behandelen met een combinatie van antidepressiva en antipsychotica en pas wanneer dit onvoldoende werkt ECT toe te passen. Er is echter, gezien de ernst van toestand veel voor te zeggen om de volgorde om te keren en ECT als eerste keus behandeling te beschouwen.

Winterdepressie

Depressies die in de wintermaanden voorkomen (en niet daarbuiten) kunnen in eerste instantie behandeld worden met lichttherapie. Lichttherapie bestaat uit een behandeling van 1-2 weken waarbij de patiënt elke dag één uur (‘s morgens of ‘s avonds maakt waarschijnlijk geen verschil) blootgesteld wordt aan een lichtsterkte van tenminste 2500 lux (10000 lux werkt mogelijk iets beter). Het lijkt dat de winterdepressie een gevolg is van te weinig zonlicht. Het corrigeren van dit tekort, ook als is het met kunstlicht, blijkt een werkzame behandeling voor dergelijke depressies.

Depressie bij een manisch-depressieve stoornis

Een depressie, bij een patiënt die lijdt aan een manisch-depressieve stoornis, wordt in eerste instantie behandeld met Lithium. Wanneer een depressie bij een patiënt met een manisch-depressieve stoornis wordt behandeld met een antidepressief middel bestaat namelijk de kans dat het “te goed” werkt, dat wil zeggen dat een hypomane of manische fase optreedt.

Wanneer eerst lithium wordt gegeven, hetgeen soms op zich al genoeg is voor verbetering van de depressieve klachten, zal het toevoegen van een antidepressivum veel minder vaak leiden tot een omslag naar een manische fase. Een ander risico bij het geven van een antidepressivum aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis is dat de manische en depressieve fases elkaar sneller gaan afwisselen. Anders gezegd, het geven van een antidepressivum zonder Lithium (of Tegretol of Depakine) aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis heeft het gevaar dat het de aandoening verergert.

Terugkerende depressies

Bij de helft van de patiënten die aan een depressie lijden, zal de depressie ooit terugkeren. Hoe meer depressies men heeft doorgemaakt, hoe groter de kans dat er later opnieuw een depressie zal optreden. Depressies zijn echter goed te voorkomen met antidepressieve medicijnen: doorbehandeling met antidepressiva voorkomt nieuwe depressies bij het grootste deel van de patiënten. Bij patiënten die vaak aan depressies lijden, zal zonder voortzetting van de behandeling 80% binnen twee jaar een nieuwe depressie doormaken; met doorbehandeling met antidepressiva is dit slechts 20%.

Wanneer na een eenmalige depressieve stoornis de klachten verdwenen zijn dient nog een jaar te worden doorbehandeld met dezelfde dosering waarop de klachten verbeterden. Wanneer eerder met de medicijnen wordt gestopt, is de kans op een nieuwe depressie binnen een jaar aanzienlijk. Na een jaar kan het middel zeer geleidelijk worden verminderd. Te snel dalen van de dosis verhoogt de kans op terugkeren van de depressie.

Wanneer de patiënt echter bekend is met terugkerende depressies, moet veel langer worden doorbehandeld met het antidepressivum wederom in dezelfde dosis als die gebruikt werd voor het behandelen van de depressie zelf. Of voortzetten van medicijnbehandeling zinvol is, hangt sterk af van de ernst van de eerder doorgemaakte depressies en de klachtenvrije periode tussen de depressies. Vanzelfsprekend zal men niet jarenlang met medicijnen doorbehandelen bij een patiënt waarbij de depressies worden gescheiden door klachtenvrije periodes van 10 jaar of meer. Daarentegen valt er veel voor te zeggen om gebruik van antidepressieve medicijnen voort te zetten wanneer depressies om de 2 tot 3 jaar optreden.

Soms bestaan er bij de patiënt karaktertrekken of problemen in of met de omgeving (spanningen op het werk, in het huwelijk) die wanneer zij niet behandeld of worden opgelost, de kans aanzienlijk vergroten dat een depressie (eerder) zal terugkomen. Behandeling met medicijnen zal daar dan weinig aan kunnen veranderen. Bij dergelijke situaties is het van groot belang dat deze problemen worden opgelost. Vaak hebben zij te maken met de manier waarop de patiënt zichzelf ziet of hoe met problemen uit de omgeving wordt omgegaan. Psychotherapie in de vorm van cognitieve therapie, gedragstherapie of psychoanalytische psychotherapie zijn voor deze patiënten onontbeerlijk ter voorkoming van nieuwe depressies.

Bron behandeling: ePsychiater
http://www.e-psychiater.nl/

Bron:
Handboek psychopathologie deel 1
Vandereycken, Hoogduin, Emmelkamp
Bohn, Stafleu, van Loghem
ePsychiater, Behandeling depressie

Deel 2: depressie of melancholie

Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie.

Klik voor groot formaat

Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen. Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.

B) Melancholie

De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:

1.    De ziekelijke neerslachtigheid
2.    De vertraging van den gedachtegang
3.    De verminderde beweeglijkheid
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)

Eenvoudige Melancholie:

Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.

Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.

Zwaardere vormen van Melancholie:

Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenbeelden van depressieven aard. Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden. Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hupochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.

Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.

Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.

Melancholische vrouw

Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.

Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.

Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen.
Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.

Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó  groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.

Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patient zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.

Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het

Typische gelaatsuitdrukking bij chronische melancholie

verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherpie overgaan.

Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.

Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.

De melancholische aanval duurt gewoonlijk langer dan de manische. Vaker ook dan de manie gaat de melancholie over in een chronischen toestand. kenmerkend voor de chronische melancholie is een zekere ontevredenheid, zuurheid en eigenzinnigheid, die op den langen duur de depressieve verschijnselen gaan vergezellen.

Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.

Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behorren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.

Klik op foto voor grote versie

Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd.
Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, krinkloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).

Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.

Bron:
Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging
HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn
JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936

1. Melancholie (depressiviteit)
2. Manie
3. Folie Circulaire (circulaire krankzinnigheid)
4. Paranoia
5. Progressieve paralyse (dementia paralytica, dementie in meerdere vormen, bijv. t.g.v. Syphillus)
6. Amentia (verwardheid)

1) Melancholie:

In de allereerste plaats moet geracht worden om den lijders zooveel mogelijk, zoowel geestelijk als lichamelijk, rust te bezorgen –bedbehandeling is dus aangewezen- en uit hunnen familiekring te verwijderen. Bij passieve melancholie en aan uitputting en bloedarmoede lijdenden, is voortdurende bedbehandeling noodzakelijk.
Gegoede zieken kunnen, wanneer zij opgepast worden door personen, wier men met volle gerustheid de bewaking kan toevertrouwen –elk melancholicus toch kan onverwachts zelfmoord willen plegen- buiten het krankzinnigengesticht behandeld worden. Wanneer er geen omstandigheden zijn, die zich daartegen verzetten, is vrije behandeling bij lichtere gevallen van melancholie zelfs te verkiezen, omdat de opsluiting meestal den waan te voorschijn roept van vergelding en straf.
Heeft zich neiging tot zelfmoord geopenbaard, of bestaat voedselweigering, dan is plaatsing in een gesticht dringend noodzakelijk.
Een versterkende doch lichtverteerbare voeding is een voor de genezing onmisbaar vereischte en reeds dit alleen maakt het wenschelijk om personen uit den arbeidenden of kleinen burgerstand, wien men te huis onmogelijk het noodige kan verschaffen, zoo spoedig mogelijk in een gesticht te doen opnemen.

Middelen, die zoo zij verdragen worden met goed gevolg tegen bloedarmoede worden aangewend zijn: levertraan, chinine, ijzerpreaparaten, arsnenik.

Geprolongeerde lauwwarme baden (32-35oC) zijn bij anaemischen aan te bevelen. Om hunne kalmeerende werking worden zij ook toegepast bij praecordiaalangst en slapeloosheid.

Bij preacordiaalangst is het niet al te lang voortgezet gebruik van opium te beproeven. Men begint met 50mgrm p.d. 4 maal daags, geeft na een paar dagen dagelijks 50mgrm d.d. meer en stijgt tot 0.5 ! d.d. Wordt de angst minder en blijft de beterschap eenige dagen toenemen dan kan de opiumdosis langzaam verminderd worden (om de drie dagen de dagdosis met 50mgrm verminderen). Stoelverstopping is geen contraindicatie tegen opium. Een enkele maal heeft de opiumtoediening diarrhoea tengevolge, waartegen, zonder opiumdosis te doen dalen, het best nitr. argenti aangewend wordt.

Helpen lauwwarme baden of koude inwikkelingen niet tegen de agrypnie, dan geve men sulfonal (1-3 grm); bij anaemischen kan men alvorens daartoe over te gaan eerst trachten om door toediening van een glas bier of een warm cognacgrogje slaap te verwekken.
Verder zijn spiritualien op hun plaats bij hartzwakte; zij verdienen mede aanwending, wanneer de arterien zich in een toestand van sterke contractie bevinden. Bovendien kan men, teneinde de drukking in de vaten te verminderen, amylnitrit, hetgeen dikwijls tevens een zeer gunstigen invloed op de gedeprimeerde stemming uitoefent, laten toedienen. Daar amylnitriet evenwel op den duur schadelijk zou kunnen worden, is het niet raadzaam om het gebruik er van langer dan eenige dagen te doen voortzetten; men laat het door andere middelen vervangen die een dergelijke werking bezitten (antipyrine, phenacetine, antifebrine)
Niet te grote giften morfine (50-100mgrm d.d.) doen somtijds de depressie afnemen. Koude douches op het hoofd met het lauwwarme bad verbonden, worden tot hetzelfde doel, somtijds met goed gevolg, gebezigd.
Tegen obstipatie wende men rheum, aloë of podophylline aan. Complicatiën behooren naar de regelen der kunst behandeld te worden.

2) Manie

Bij groote opgewektheid of neiging tot uitspattingen kan gestichtsbehandeling moeielijk ontbeerd worden. Onrustige zieken komen niet zelden betrekkelijk spoedig tot bedaren, wanneer men er in slaagt hen het bed te doen houden; blijkt bedrust alleen daartoe onvoldoende, dan bewijzen lauw-warme baden, die echter in geen geval met koude overgietingen samen mogen gaan, ook hier niet zelden goede diensten. Sulfonal is herhaalde kleine giften doet in vele gevallen den bewegingsdrang eveneens verminderen.
Meer nog tot dat doel is een subcut. injectie van hydrochloras hyoscini aan te bevelen. Vaak werkt ook een korte, niet langer dan een paar uur voortgezette afzondering zeer kalmerend.
Slapeloosheid wijkt somtijds voor ergotine of cornutum; sommigen bevelen hyoscyamine daartegen aan. Blijft de agrypnie niettegenstaande deze middelen voortbestaan, dan beproeve men de werkzaamheid van chloralhydraat, of paraldehyd.
Versterkend dieet en het gebruik van roborantia zijn hier op hunne plaats; bij collaps: aether, digitalis, coffeine. Alcoholica zijn onder elken vorm, evenals koffie en thee, te verbieden.

3) Folie circulaire (circulaire krankzinnigheid, manisch depressiviteit)

De folie circulaire wordt al naar hare phase evenals melancholie of manie behandeld.
Douches op het hoofd mogen hier, ook in het melancholische stadium, nimmer aangewend worden.

4) Paranoia

Lijders aan paranoia te willen genezen, is een hersenschim. De taak der therapie bij deze ziekte bepaalt zich tot de verbetering van anaemische toestanden –gewoonlijk een gevolg van uitspattingen, masturbatie of onvoldoende voeding- en het doen plaats maken van grooten angst en gemoedsprikkels voor een meer rustige stemming. Dit laatste word het doelmatigst bereikt door de zieken in een inrichting te plaatsen, waar zij een zorgvuldige, liefderijke verpleging vinden en onttrokken zijn aan verschillende van buiten verderfelijk op hen inwerkende invloeden.
Bestaat neiging tot zelfmoord of vermoedt men, dat de lijders tengevolge hunner waan voor bepaalde personene gevaarlijk kunnen worden, dan is hunne opsluiting dringend noodzakelijk.

Gewoonlijk betoonen zich paranoici op den duur onmogelijk voor de samenleving; voor hen zijn de krankzinnigen koloniën, waarin zij eene betrekkelijke vrijheid genieten en met geschikten arbeid worden bezig gehouden de aangewezen verblijfsplaatsen.

5) Progressieve paralyse

Indien men het vermoeden koestert van met beginnende dementia paralytica te doen te hebben, zijn een verblijf op het land en maandelang voortgezette onthouding van inspanningen en elken geestelijken arbeid ten sterkste aan te bevelen als de eenige middelen, welke misschien in staat zijn –natuurlijk met eene voortreffelijken voeding- om het beginnend ontaardingsproces in de hersenen tot stilstand te brengen.

Nemen, niettegenstaande volkomen rust en het verblijf buiten, de verschijnselen der progressieve paralyse in duidelijkheid toe, dan verdient het immer aanbevelings om de patienten, zoodra zich bij hen een maniacale stemming openbaart, in een gesticht te doen opnemen, niet enkel in het belang van henzelf, maar ook om te verhoeden dat zij, door hun onzinnige uitgaven, hun betrekkingen tot den bedelstaf brengen.
Tegen de onrustigheid in het maniacale stadium worden lauwwarme baden, extr. secal. cornut. (300-500mgrm d.d.) broomnatrium aangewend.
Is de algemeene voedingstoestand bevredigend dan kan joodkalium (1-2 gram d.d.) beproefd worden. Sulfonal, paraldehyd, chloralhydraat, ook hyoscyamine worden tegen slapeloosheid aangewend.
In de latere stadia der ziekte, als de verlammingen meer en meer op de voorgrond treden, bepaalt de behandeling zich tot zorg voor stipte lichaamsreiniging en nauwlettend toezicht bij de maaltijden, ten einde te verhoede, dat door de gulzigheid, spijzen in de trachea geraken. Bij incontinentie is geregelde kunstmatige ontlediging van blaas en darm aan te bevelen.
Het doorliggen, dat bij bedlegerige paralytici zeer spoedig optreedt, zoeke men te voorkomen door hen dikwijls te laten verleggen en te doen waschen met water en kamferspiritus. Is decubitus eenmaal tot stand gekmen dan is een strenge aseptische behandeling noodzakelijk; bestrooiing der wonden met ac. borium geeft niet zelden goede resultaten als andere middelen die onvoldoende bleken om de uitbreiding der ulceratie tegen te gaan.

6) Amentia

Te zorgen voor uitstekende voeding en te streven, dat, zoo noodig door aanwending van geschikte middelen sommige verschijnselen als sterke exaltatie of depressie verdwijnen, zijn de eischen waaraan de behandeling der amentia te voldoen heeft.
Opname in een gesticht is bij groote exaltatie immer noodzakelijk: de opwinding en onrust toch, kunnen in enkele gevallen razernij ontaarden en dan, om te voorkomen, dat de zieken zich ernstige beleedigingen toebrengen, is voor hen tijdelijk verblijf in een isoleerkamer onmisbaar.
Als kalmeerende middelen komen in aanmerking: bedrust, aanwending van ijs op het hoofd, lauwwarme baden, broom-natrium en morphine-injecties. Broom-natrium kan bij zeer sterke exaltatie zoo ten minste de pols krachtig en regelmatig is, eenige dagen achtereen in dosis van 15! grm opgelost in een groote hoeveelheid water, in éénmaal gegeven worden. Is broomnatrium niet aanwendbaar of verkiest men morphine, dan geve men zwakken individuen tweemaal daags een onderhuidse inspuiting van 20 mgrm sterkeren 30-5-! mgrm op eens.

Meynert beveelt bij gelijktijdig zeer angstigen patienten opium en broomnatrium als werkzamer dan morphine aan. Gaat de opwinding vergezeld van congesties naar het hoofd, dan roemt v. Krafft-Ebing (in acute gevallen als levensreddend) de subcutane injectie van ergotine (60mgrm)

Bij zeer anaemischen en koortslijders bewijzen niet al te kleine giften alcohol goede diensten, niet enkel als middel om de hartwerking te verbeteren, maar ook als slaapmiddel.
Bij het zogenaamde delirium acutum is volstrekte rust en verwijdering van alles wat prikkelen werken kan noodzakelijk; men behandele het verder met lauwwarme baden, ijs op het hoofd, bloedzuigers op de proc. Mastiodeus, ergotine-injecties en afleiding op den darm. Is het niet mogelijk om de patienten de benoodigde hoeveelheid voedsel te laten nuttigen, dan ga men desnoods tot een methodische sondebehandeling over.

Delerium tremens heeft geen bijzondere behandeling noodig, alleen bij dreigenden collaps zijn excitantien aangewezen. Bij lyssa gebiedt de menschelijkheid een onafgebroken bedwelming met chloralhydraat.

Wanneer het den zieken niet angstig maakt, is algemene faradisatie of galvanisatie bij stupor aan te bevelen; lauwwarme baden verdienen in elk geval te worden toegepast.
Zoo tevens depressie voorhanden is, kunnen met de baden douches, van niet te lage temperatuur, gegeven worden.

Inhoud:

1. Bedverpleging
2. Dwangmiddelen
3. Algemene voedingstoestand
   1. Hydrotherapie en faradisatie/galvanisatie
   2. Massage
4. Gebrek aan ontlasting
5. Slapeloosheid
6. Medicatie bij slapeloosheid
7. Medicatie bij opwinding
8. Afzondering (isolatie)
9. Over zelfmoord
10. Hypnotisme
11. Psychische behandeling

1) Bedverpleging:

Zoowel bij beginnende als bij acute psychosen kan volstrekte rust niet genoeg aanbevolen worden, niet alleen omdat opwinding en prikkelbaarheid daardoor het spoedigs tot bedaren komen, maar ook omdat het één der beste middelen is om het verval der lichaamskrachten tegen te gaan.
Volstrekte rust kan alleen worden verkregen door de zieken in bed te houden en wel bij voorkeur liggend, omdat ze dan spoediger bedaren dan in zittende houding.
De bedbehandeling, ofschoon in de laatste jaren algemeen toegepast, is niet nieuw: Coelius Aurelianus (Romeinse keizer, verder?) beval ze reeds aan bij manie. De moeielijkheden verbonden aan hare toepassing zijn onoverkomelijk en het is lang niet zoo bezwaarlijk als men het zich gemeenlijk voorstelt, wanneer men ten minste kan beschikken over een goed geschoold personeel, om angstige melancholici, verwarden, zelfs lijders met bewegingsdrang in bed te houden.
Zieken behooren in bed, ook het meerendeel der krankzinnigen weet dat nog zeer goed, en juist daarom maakt het op hun een gunstigen indruk, als ze zien, dat ze als zieken worden behandeld.

Patiënten die telkens willen opstaan hebben een verpleger of verpleegster voor zich noodig, die moet trachten ze van de noodzakelijkheid te overtuigen, dat hun toestand bedrust vereischt, en hen weer toedekt als ze zich hebben blootgewoeld. Verzet de zieke zich voortdurend en is hij daarbij luidruchtig, dan moet hij, om de overige patiënten niet te hinderen, tijdelijk naar een kamer worden overgebracht waar hij alleen is en opnieuw worden beproefd hem in bed te praten. Lukt dat niet, dan laat men hem een warm bad geven, waarin hij één tot twee uur moet blijven; waarna gewoonlijk de onrust voldoende is verminderd om hem, zij het dan ook na wat tegenspartelen, in bed te doen verblijven. De eerste dagen mag hij volstrekt het bed niet verlaten en ook daarin eten of gevoed worden als de toestand dat vereischt.

De stoelverstopping, die vooral in de eerste dagen der bedbehandeling optreedt tengevolge van gemis aan beweging, wordt bestreden door buikmassage, met of zonder hulp van lavementen.
Wanneer ze eenige dagen in bed hebben doorgebracht en hun toestand het veroorlooft, staan de zieken op om eenigen tijd in de open lucht wat beweging te nemen, en gebruiken den maaltijd ook niet meer in bed.
De duur der bedbehandeling is vooraf moeielijk te bepalen, daar ze in hoofdzaak afhangt, én van het verloop, en van den aard der psychose.

2) Dwangmiddelen:

Zooals bekend is, werden vroeger, getrouw aan de uitspraak van Celsus “ubi perperam dixit aut fecit, fame, vinculis, plagis coercendus est(?)” dwangmiddelen niet alleen voor de behandeling van onrustige krankzinnigen, maar ook als middel om weerspannige zieken te straffen onontbeerlijk geacht; eene opvatting, die natuurlijk tot de schromelijkste overdrijving en misbruiken voerde.
Niet gering zijn dan ook de verdiensten van de engelschen krankzinnigenarts Conoly, die door aan te toonen dat dwangmiddelen bij de behandeling van zielszieken niet alleen geheel gemist kunnen worden, maar zelfs schadelijk werken, er toe aanstoot gaf, dat langzamerhand de gewelddadige behandeling meer en meer op den achtergrond werd gedrongen en voor een meer humane plaats maakte.
Gelijk niet zelden geschiedt, werd de Conolly’sche behandelingwijze, “no restraint system” genaamd, door sommige aanhangers en vurige vereerders sterk overdreven; enkelen onder hen strekten hunnen afschuw van alles wat naar drang zweemde zoover uit, dat zijn zieken, die hardnekkig bleven weigeren om eenig voedsel te gebruiken, liever eenvoudigweg lieten verhongeren, dan op hun stelsel den minsten inbreuk te willen maken.
Het eenige dwangmiddel, dat, buiten de gestichten, mag aangewend worden, – in de gestichten zijn dwangmiddelen gelukkig bijna overal afgeschaft – is het dwangbuis en dit kan, wanneer het voorzichtig en alleen op last van den arts wordt toegepast, nauwelijks meer op dien naam aanspraak maken.

3) Den algemeenen voedingstoestand

Bij alle psychosen, die op inantie (ondervoeding) berusten of die gepaard gaan met vermagering en belangrijke bloedarmoede, moet men natuurlijk allereerst trachten den algemeenen voedingstoestand te verbeteren. Met bijzondere zorg behoort derhalve het dieet –dat bij eventueele digestiestoornissen naar omstandigheden te wijzigen is- geregeld te worden. De vereischten waaraan dit in het algemeen dient te voldoen zijn, dat het tegelijkertijd versterkend en licht verteerbaar is. Een methodisch toegepaste melkkuur geeft dikwijls goede resultaten. In gevallen waar de melk slecht verdragen wordt, kan die, meest met goed gevolg, door kefir (door gisting met het yoghurtplantje verkregen melkproduct) of, indien zulks wenschelijk schijnt, door ijzer-kefir of pepsine-ijzer-kefir (pepsine= het eiwitsplitsend enzym in het maagsap) vervangen worden.

Bij manie, de opgwekte vormen van amentia, en praecordiaalangst is een te rijkelijke toediening van vleeschspijzen af te raden, daar de eiwitstoffen bij onvolkomen oxydatie omgezet worden in stoffen, misschien ptomainen (lijkengif), die een schadelijke prikkelende werking op het zenuwstelsel uitoefenen (Kovalevsky); bij passieve melancholie, stupor, dementia daarentegen is, juist om de opwekkende eigenschappen, eene overvloedige vleeschvoeding aanbevelenswaardig. Visch, die wat voedingswaarde aangaat met vleesch vrij wel overeenkomt, maar de exiteerende (opwekkende, zie exaltatie?) werking op het zenuwstelsel mist, kan wanneer dierlijk voedsel wenschelijk wordt, het vleesch vervangen.
Thee, koffie, wijn en alcoholica zijn bij alle met exaltatie (extase) gepaard gaande toestanden te verbieden; een goed glas bier echter ’s avonds toegediend bewijst als slaapmiddel niet zelden voortreffelijke diensten.
Het blijft immer een zaak van groot gewicht om voor voldoende afwisseling in het menu te zorgen, omdat al te eentonige voeding niet slechts verlies van eetlust kan veroorzaken, maar zelfs een aanleiding tot voedselweigering worden. Gebrek aan eetlust is een verschijnsel, waartegen men in de praktijk maar al te dikwijls te kampen heeft. Somtijds gelukt het om voedingsstoffen zooals vleesch of eieren, waarvan niet zelden een onoverwinnelijke afkeer word gekoesterd, te doen nuttigen, wanneer ze op een bijzondere wijze worden toebereid.
Zoo wordt door zieken, die anders niet tot het gebruik van vleesch te bewegen zijn, de volgende vleeschmarmelade zooal niet met graagte dan toch zonder tegenzin genomen:
100 gram rauw fijn gehakt vleesch, 40 gram witte suiker, 20 gram madera of malaga, 5 gram tct. Cinnamomi.

Verschillende aanbevelenswaardige mengsels met eieren toebereid zijn:
Cock-tail: het geel van 2 eieren sterk geklopt door middel van een cock-tail-brush, daarbij een theelepeltje pomeranzen spiritus, 50 gram cognac, de noodige suiker, een weinig citroensap, het geheel wordt, terwijl eenige stukjes ijs worden toegevoegd, flink dooreengeroerd;
Creme Americaine: het geel van 2 eieren geklotst met suiker, rum of sherry;
Lait de Poule: het geel van 2 eieren met kokend water geklopt, suiker en een weinig aq. Florum aurantii
Bavaroise à l’oeuf: 2 eieren (wit en geel) worden flink geklotst, hieraan 60 gram amandelmelk, 100 gram sterke thee, 15 gram aq. Florum aurantii toegevoegd en dan gezeefd.

Acht men het nodig den eetlust door geneesmiddelen aan te wakkeren, dan is vooral een inf. Condurango of condurangowijn met een gering alcoholgehalte een uitsteken middel. Ook orexinum basicum(?) kan hiertegen beproefd worden. Ofschoon het niet altijd de gewenschte uitwerking vertoond en somwijlen lastige verschijnselen als maagpijn en braking te voorschijn roept, maken de resultaten die sommigen er van mededeelen het toch de moeite waard het in toepassing te brengen; tweemaal daags wordt hiervan 300-500 milligram toegediend in capsules of gegelantineerde pillen.

Ten einde de stofwisseling zooveel mogelijk tot het noodzakelijkste te beperken, moeten deze zieken zich zoo weinig mogelijk bewegen en heeft men dus in de eerste plaats er voor te waken, dat zij rustig het bed houden.

Treft ook dit geen doel, dan kan men beproeven per anum eenig voedsel toe te voeren. Voedende clysmata –zij moeten tot lichaamstemperatuur verwarmd worden ingespoten- kunnen verschillend worden saamgesteld. Lailler beveelt daartoe aan 125 gram melk, 3 theelepels droge pepton, het geel van 1 ei, 5 druppels tct. Opii, 5 gram amylum en indien de pepton zuur reageert, nog 5 gram bicarb. Natric(?). Oebeke geeft het volgende voorschrift: 125 gram ossenvleesch zonder vet of pees, fijn gehakt, 240 gram gedestilleerd water, 2 druppels acid. hydrochlor,(?) 2 gram keukenzout. Laat gedurende een uur marcereeren en filtreer. Wat in het filtrum terugblijft opnieuw te marcereeren met 120 gram gedestilleerd water; na een uur filtreren. Vermeng de beide vloeistoffen en voeg daarbij:
0.12 oplosbare pepsine, 10 druppels acid. hydrochlor, Laat digereeren gedurende zes uren bij 32 graden/R. Er blijven over 240 gram pepsinehoudend vocht, voldoende voor 24 uren. Bij dag geve men hiervan alle 3 uren, bij nacht alle 6 uren 4 eetlepels.
De patiënt ontvangt dus de 240 in zes clysmata, de lepel op 10, berekend.

Een eenvoudiger recept, dat ik bij ondervinding zeer kan aanprijzen, is dat van Huber: voor elk lavement 2 of 3 eieren met 2 of 3 gram keukenzout flink dooreengeklotst; uit een Hegar’sche trechter wordt dit in het rectum gebracht, waarbij men moet trachten de week caoutchouken(?) uitvoerbuis, zoo hoog mogelijk in den darm voort te schuiven. Drie zulke lavementen per dag zijn voldoende: ter reiniging van den darm is het an te raden elk voedingsclysma één uur van te voren door een waterlavement te doen voorafgaan.

Van alle aanbevolen middelen om bij weigering den zieken het noodige voedsel te kunnen toedienen is enkel nog de maagsonde in gebruik, die hier, omdat men gewoonlijk met onwillige patiënten te doen heeft, in plaats van door den mond, door den neus word ingebracht. Ofschoon dit even goed kan worden uitgevoerd of de patiënt ligt of zit, is het, wanneer men niet met aan stupor, of passieve melancholie lijdenden te doen heeft, beter dezen de liggende houding te doen aannemen; bij weerspanningen is men niet zelden genoodzaakt hen buitendien door helpers te doen vasthouden.

De voedende stoffen moeten natuurlijk in vloeibaren staat zich bevinden alvorens tot ingieting over te gaan. Verschillende mengsels van melk, bouillon, eieren, peptonen, chocolade, wijn, levertraan enz. komen daartoe voornamelijk in aanmerking, die niet meer dan lauwwarm mogen zijn en van te voren gezeefd moeten worden om stremsels die de sonde zouden verstoppen, te verwijderen. Van alle samenstellingen die voor voeding door de maagsonde geschikt zijn, wil ik slechts de beide volgende vermelden, die voldoende voedsel voor een dag bevatten.
De eerste, wat in twee gedeelten gegeven, bestaat uit: 4 geheele eieren, 2 liter melk, 250 gram bordeauxwijn, 30 gram vleeschpoeder en 10 gram keukenzout.
Het andere, dat in 3 keeren wordt toegediend uit: 500 gram water, 2 gram keukenzout, 2 liter melk, 1 liter bouillon, 1-2 eetlepels leguminose, een halve flesch rooden, rijn- of moezelwijn, 6 eetlepels portwijn, 6 eetlepels levertraan, 10 stuks eidooiers, 500 gram fijngehakt vleesch, 60 druppels tct. ferr. Acet, en 10 druppels ac. hydrochlor.
Voor de eerste maal dat van de sonde gebruik word gemaakt, is het, ten einde braking te verhoeden, raadzaam om niet te veel te gelijk en niet al te prikkelende stoffen, maar eieren, melk en zout bijv in te brengen.

G. Ilberg beveelt bij voedselweigering aan, subcutane-infusie van 500-700 cc. m. sol. chloreti natrici(?) 7.5 op 1000, verwarmd van 37-40 graad/C. De vloeistof –het is gewenst deze over twee plaatsen te verdeelen- wordt het best ingespoten in het onderhuidssbindweefsel van borst, rug of dij. Ilberg paste de bewerking op zichzelf toe; reeds na een uur daarna bemerkte hij een sterken speekselvloed, die een licht branden op de tong te voorschijn riep; tegelijkertijd deed zich een levendige behoefte naar spijs en drank gevoelen. Nog den volgenden dag bestong speekselvloed, een brandend gevoel in de oogen een lichte coryza (snot).

3.1) Hydrotherapie en faradisatie

Niet minder noodzakelijk dan een goede voeding, is het voor een zorgvuldige huidreiniging te waken; afgezien nog van cosmetische en hygienische gronden, die haar vereischen is het voor de stofwisseling geheel niet onverschillig of de huidfunctiën al dan niet ongestoord kunnen plaats hebben.
Doch niet alleen als zoodanig, maar als tonicum bezitten de huiswaschingen waarde, wanneer men daartoe water van 15-20°C neemt. Andere hydrotherapeutische handelwijzen, die evenzoo werken, zijn; halfbaden van 22°-28°C, waaraan overgietingen met water van dezelfde temperatuur kunnen verbonden worden; inwikkeling in natte lakens (13°-16°C) gedurende 15-20 minuten met daaropvolgend halfbad van 19°-28°C.

Ook electriciteit in den vorm van algemeene faradisatie aangewend, is als tonicum zeer aan te bevelen vooral in het prodromaal stadium en dat van reconvalescentie (revalidatie) der psychosen, wanneer daarmede geen vrees of waandenkbeelden verbonden worden.
In het floride tijdperk van krankzinnigheid vindt zij weinig toepassing, want terwijl hare werking bij psychosen die met exaltatie gepaard gaan zelfs schadelijk te noemen is, kan zij van alle rustige of depressieve vormen alleen bij stupor nu en dan met eenig nut worden ingezet.

Algemeene faradisatie wordt op de volgende wijze uitgevoerd;

Men laat de bijna geheel ontkleede patiënt op een tabouret (behandelkruk) plaats nemen en de bloote voeten zetten op een vochtige plaatvormige electrode, die met de kathode van de secundaire spiraal van de inductietoestel in verbinding is gebracht en bestrijkt dan achtereenvolgens alle deelen van het lichaam met de anonde: een groote met spons overtrokken electrode. De stabiele pool kan in stede van met de voeten in aanraking gebracht worden, als zitplaats ingericht, of in een warm voetbad geplaatst worden. Loewenfeld neemt, ten einde de ongaangename gewaarwording, door de afkoeling van het voetbad of de metaalplaat tweeggebracht, te ontgaan, een groote buigzame electrode van gevlochten koperdraad, dubbel overtrokken met flanel en linnen en van banden voorzien, waarmede zij op het onderste gedeelte van den rug bevestigd kan worden. De afmetingen dezer electrode bedragen 12 op 20 cm. In plaats van de beschreven labiele electrode verkiezen sommigen de door Stein aanbevolen masseerrol, een 10cm lange 3 cm dikke met wasdoek bekleede koolcylinder. Wanneer de stroom op zeer gevoelige plaatsen, zooals hoofd en hals wordt aangewend is het beter dat de anode zelf daarmede niet in aanraking word gebracht, maar dat de geneesheer die in de eene hand neemt en met de andere natgemaakte hand hoofd en hals bestrijkt. De voordeelen van deze handelwijze zijn, dat men in de eerste plaats den stroom gemakkelijker dan zulks met eenige electrode geschieden kan op alle deelen an het hoofd kan laten inwerken en men verder zich zelf kan vergewissen, dat de stroomsterkte juist gekozen is. Het bestrijken van het hoofd mag niet de minste pijn veroorzaken, terwijl voor den romp en ledematen die stroomsterkte voldoende is, welke een zwakke, even merkbare spiercontractie te voorschijn roept, waarbij evenwel insgelijks op de meerdere of mindere gevoeligheid der verschillende lichaamsgedeelten moet worden achtergegeven. Elke zitting moet niet langer dan een kwartier worden voorgezet en die tijd is voldoende, wanneer aan hoofd en hals 3 minuten, aan borst, rug, eken arm en elk been 2 minuten worden besteed.
Wil men de algemeene faradisatie bij bedlegerigen in toepassing brengen, dan neemt men een metalen met warm water gevulde kruik, die met de negatieve pool in verbinding is gebracht en legt die tegen de voetzolen van den zieke.

Bij vrouwen, wier schaamtegevoel niet zelden tegen de algemeene faradisatie in opstand komt, kan men genoodzaakt wezen om, zoo men toch electriciteit wil aanwenden, het electrische bad in toepassing te brengen. Onverschillig welken stroom men kiest, het den galvanischen, hetzij den faradischen, verdient het dipolaire bad, minder onaangenaam voor den zieke, in alle gevallen de voorkeur. Hierbij worden de beide polen –in tegenstelling met het monopolaire bad waar slechts één met het water, de andere met het lichaam in verbinding worden gebracht- in het badwater gedompeld en wordt alzoo het tusschen de electroden geplaatste lichaam alleen getroffen door de takken van den stroom die door het water gaan. Teneinde te bewerken dat een zooveel mogelijk gelijkmatige stroom elk deel van het lichaam treft, werd door Stein aangeraden om meer dan twee electroden te gebruiken en die passend dicht bij verschillende deelen van het lichaam te brengen. De eenvoudigste wijze om dit te bereiken is wel, dat een groote met een der verbonden metaalplaat vlak achter den rug van den patiënt gesteld wordt, terwijl de andere pool in verbinding staat met twee groote metaalplaten, waarvan de een tegenover de voetzolen, de andere tusschen de beenen geplaatst is.

3.2) Massage

een middel om, verbonden met andere behandelwijzen, een gunstigen invloed op de stofwisseling uit te oefenen, bezitten wij in de algemeene massage. Men moet waar men deze in toepassing wil brengen er op bedacht zijn, dat de zwakke personen -bij licht prikkelbaren en geëxalteerden is zijn geheel te verwerpen- massage van het gehele lichaam slecht verdragen, zoodat hier in den aanvang alleen enkele lichaamsdeelen mogen gemasseerd worden en eerst langzamerhand tot algemeene massage mag worden overgegaan.

De wijze van massage moet volgens elk speciaal geval worden ingericht en daarvan is het derhalve afhankelijk of men zal overgaan hetzij tot eenvoudig zacht bestrijken der huid met de vlakke hand (effleurage), hetzij al strijkend een sterkere drukking uit te oefenen en daarmede knijpen van huidplooien verbinden (massage à fraction), hetzij tot het kneden van spieren (pétrissage) of eindelijk tot beklopping der te behandelen deelen met een vinger, de hand of daartoe opzettelijk vervaardigd werktuig (tapotement).

Wanneer men het wenschelijk acht en de omstandigheden zulks veroorloven, kan men om de bloedarmoede te bestrijden natuurlijk door de daartegen gebruikelijke geneesmiddelen aanwenden: Levertraan, ijzerpreaparaten, al of niet met chinine gegeven, arsenicum, alleen of met ijzer, komen hiertoe wel het meest in aanmerking.

Onderhuidse inspuitingen van testikelvocht, door Brown-Sequard het eerst, daarna door Hammond, Variot, Villeneuve, Brainard, e.a. als tengevolge van inwerking op de zenuwcentra, versterkend en verjongend aanbevolen, zijn volgens mededeelingen van Ventra en Tronda, die inantiepsychosen aan een methodische behandeling onderwierpen, geheel nutteloos.

4) Gebrek aan voldoende ontlasting

Een bezwaar, waarmede vele lijders aan anaemie en de meeste krankzinnigen te kampen hebben, is gebrek aan voldoende ontlasting. De deprimeerende invloed, welke tengevolge van obstipatie op de gemoedsstemming wordt uitgeoefend, is bekend; het spreekt op zich zelf reeds zoo dikwijls, in het initiaaltijdperk der psychose bijna uitsluitend, met depressieve ontstemmingen te doen heeft, meer nog dan elders voor een geregelden stoelgang moet worden zorg gedragen. Men zij er aan gedachtig dat, om habitueele obstipatie met goed gevolg te kunnen bestrijden, men steeds in de allereerste plaats de oorzaak daarvan moet trachten op te sporen.
Vaak berust de vertraging der darmperistaltiek alleen op een gewijzigde innervatie van den darm, zoodat van de verschillende wijzen van behandeling massage en electriciteit dan vooral in aanmerking komen. Acht men het noodig om geneesmiddelen toe te dienen, zoo is het zaak om alleen van de milder werkende purgantia gebruik te maken.

5) Slapeloosheid (agrypnie)

Een verschijnsel waarmede men zoowel in het begin-, als bloeitijdperk der psychosen maar al te dikwijls te worstelen heeft, is slapeloosheid. Ook hierbij geldt het in de eerste plaats de oorzaken der agrypnie na te vorschen, welke lang niet altijd voor de hand liggen, vaak in het geheel niet te vinden zijn. Bij de behandeling der slapeloosheid behoort men niet, zooals veelal geschied, den zieke met chloralhydraat, waarmede bij onoordeelkundige toepassing onherstelbare schade berokkend kan worden, vol te proppen, maar steeds individualiserend te werk te gaan.
Indien men de oorzaken der slapeloosheid heeft kunnen opsporen, moet men voor alles trachten die uit den weg te ruimen. Het verdient echter de aanbeveling om hiernevens door toepassing van physiche middelen –die op zelf reeds niet zelden een slaapverwekkende werking uitoefenen- de overgroote prikkelbaarheid der hersenen zooveel mogelijk te verminderen. Deze bestaan uit baden, koude inwikkelingen en electriciteit.

De baden, die hier in aanmerking komen, zijn volbaden van 28°-32°C; men laat den zieke een half tot een geheel uur daarin verblijven en zoo daarbij over congesties geklaagd wordt, koude kompressen op het hoofd leggen. In vele gevallen kunnen inwikkelingen in van te voren in koud water gedompelde daarna goed uitgewrongen lakens, wat de hypnotische werking betreft, de baden met voordeel vervangen; de inwikkelingen moeten om het gewenschte gevolg te krijgen 2-5 uur worden voortgezet.
De hierbij gebruikelijke electrische behandeling uit galvanisatie van de ruggestreng met een niet al te sterken afdalende stroom.
Zijn wij er niet in geslaagd de oorzaken der agrypnie te vinden, dan is het toch raadzaam om, voor en aleer tot de toediening van slaapverwekkende geneesmiddelen over te gaan, ook hier eerst de werkzaamheid der physische middelen te beproeven.

6) Medicatie bij slapeloosheid

Het aantal hypnotica is in de laatste jaren ontzaggelijk toegenomen, doch vele der aangeprezen nieuwe middelen voldoen slechts matig of in het geheel niet aan de daarvan gekoesterde verwachting. De over het algemeen werkzame hypnotica zijn overigens nog talrijk genoeg; jammer maar dat er, ten minste op het oogenblik, nog geéne regels te geven zijn in welke gevallen bepaalde middelen moeten worden voorgeschreven.
In de Wiener Wochenschrift van 1890 raadt v. Krafft-Ebing aan: bij alkoholische agrypnie, opium, paraldehyd, methylal, sulfonal, strychnine; bij morphinisten, piscidia, hypnon, broomzouten in verbinding met opium; bij inantie, spiritualiën en kamfer; bij psychosen met melancholisch karakter, opium, sulfonal, piscidia, broombouten; bij zulke met maniacale ontstemming digitalis en ergotine; bij algemeen neurosen paraldehyd.

Bij zeer anaemische zieken oefenen morphine en opium meestal geen slaapverwekkende werking uit; wel doen ze dit somtijds wanneer zij te zamen met chinine onderhuidsch worden ingespoten. V. Kraft-Ebing laat 250mgrm. Morphine in 5 grm glycerine en 1 grm bisulphas chinine in 15 grm aq. dest. oplossen, mengt deze en laat filtreeren; een spuitje bevat dan 12.5 mgrm. morphine en 50 mgrm. chinine.
Metylal, chloralamid, hypnon -dit laatste zelfs in doses van 10-15gtt. – zijn wat hunne werking aangaat weinig vertrouwbaar. Urethan (3-6grm.) bewijst in lichtere gevallen van slapeloosheid dikwijls goede diensten; bezit echter de nadeelen dat het bij voortgezet gebruik spoedig werkeloos wordt en op den duur verlies van eetlust veroorzaakt. Cannabinon is bij psychosen van weinig waarde; hyoscyamine is alleen te beproeven wanneer alle andere middelen en den steek lieten.
Chloralhdraat is een hartvergift en reeds daarom niet geschikt om langen tijd achtereen gebruikt te worden; een kleine hoeveelheid morphine bij de chloral gevoegd verhoogt de werking daarvan.
Paraldehyd is boven chloral te verre te verkiezen, niet alleen omdat het spoediger werkt maar ook omdat grootere doses voor respiratie en hartwerking onschadelijk zijn. Bij lang voortgezet gebruik begint het op de spijsvertering en algemeenen voedingstoestand een ongunstigen invloed uit te oefenen en worden de patiënten buitendien aan het gebruik er van gewoon, zoodat het raadzaam is, het met andere slaapmiddelen nu en dan te doen afwisselen. De dosis van het paraldehyd is 4-6 grm.
Amylenhydraat (2-6 grm) werkt evenals paraldehyd; acetal evenzoo, doch is minder onschuldig en veroorzaakt somtijds onaangename nevenwerkingen. Sulfonal (2-3 grm.) laat enkele malen wat werking betreft in den steek.
Brough nam waar bij vijf melancholisten, die langen tijd hardnekkig voedsel weigerden, dat zij telkens, na het gebruik van sulfonal, hetgeen hen ’s avond als hypnoticum werd toegediend, den volgenden dag uit eigen beweging voedsel namen. Trional (1-2 grm in warme melk) en Tetronal (1 grm) werken als sulfonal.
Voor patiënten die midden in de nacht ontwaken zonder weer te kunnen inslapen si sulfonal, voor het naar bed gaan genomen, het geschiktste middel, daar de werking er van zoo langzaam plaats heeft. Voor hen die den slaap niet kunnen vatten is trional geschikter daar dit binnen het uur werkt. Tetronal, dat een korten slaap verwekt, is goed voor menschen met korte nachten, d.w.z. die ’s ochtends geregeld vijf uur, half zes wakker worden en blijven.
Somnal in een mengsel van chloralhydraat in urethan in alhohol opgelost, het bezit minder invloed op het hart, doch verwerkt overigens dezelfde onaangename nevenwerkingen van het chloralamid, namelijk duizeligheid, hoofdpijn, matheid, digestiestoornissen. Hypnon, (1-2 grm.) is eene verbinding van antipyrine, en chloralhydraat, 1 gram er van bevat 450 mgrm. chloralhydraat en 550 mgrm. antipyrine; bijzondere voordeelen biedt het gebruik er van niet aan.

7) Medicatie bij opwinding en verhoogde psychische prikkelbaarheid

De middelen die worden aangewend om de opwinding en verhoogde psychische prikkelbaarheid bij onrustige krankzinnigen te bekampen, zijn deels physische, deels medicamenteuze. Onder de laatste treffen wij ook enkele der zoo even genoemde hypnotica aan, zooals opium en morphine.
Over de therapeutische waarde dezer beide geneesmiddelen vooral wat hare toepassing aangaat bij beginnende melancholie, en melancholische angsttoestanden, bestaat onder de krankzinnigenartsen groot verschil van mening. Door sommigen hemelhoog geprezen, worden zij daarentegen door anderen als schadelijk uitgekreten, terwijl derden, waartoe Guislain en Savage behoren, hen als middelen beschouwen die in sommige gevallen goede diensten kunnen bewijzen. Zooals gewoonlijk maken ook hier zoowel de voor- als tegenstanders zich aan schromelijke overdrijving schuldig; in ieder geval is bij het voorschrijven van opium of morphine voorzichtigheid aan te bevelen, daar ze zelf bij te lang voortgezet gebruik aanleiding geven tot het ontstaan van hersenstoornissen.

Andere middelen, welke met hetzelfde doel, onrustige tot bedaren te brengen, gebezigd worden, zijn; broomzouten; extr. Piscidiae (250-500mgrm); hyoscyamine (subcutaan 5-10mgrm, inw. 15:40; doet somtijds de onrust eer toenemen dan verminderen); hydrochloras hyoscini (1-2 mgrm op eenmaal in verdunde oplossing; volgens Ramadier en Serieux een bruikbaar, altijd boven hyoscyamine te verkiezen middel, dat veel te weinig word aangewend bij maniacale opgewektheid, delirium, hallucinaties en melanchol. agit.); Sulfonal, trional in dosi refracta (als sedativum is tetronal 0,4-0,7 gram, 1-2 maal daags het vekieselijkst); sulfas duboisini, hetgeen volgens Belmondo, al is het dan ook voorbijgaande, op de intelligentie werkt en in het bijzonder een gunstigen invloed uitoefent op perceptie- en associatievermogen (1 mgrm als hoogste gift bij de eerste toediening en nimmer stijgen boven 1.6 mgrm.

Niet zelden gelukt het ook hier om zonder hulp der geneesmiddelen de opwinding te doen verdwijnen, wanneer dezelfde hydratherapeutische proceduren worden toegepast, die zoo even bij de bespreking der slaapverwekkende middelen zijn aanbevolen.

Afzondering (isolatie)

Voor zieken, bij wie tijdelijke hyperaesthesie voor alle zinsindrukken voorhanden is, is afzondering het eenige middel om hen tot bedaren te brengen. Tot dat doel behooren in elk krankzinnigengesticht eenige vertrekken beschikbaar te wezen, ver uiteen gelegen dat de zich daarin bevindenden elkander niet kunnen hooren en ook op zoodanigen afstand van het overige gedeelte de inrichting, dat het razen en tieren der bewoners daar evenmin stoornis kan teweeg brengen.
De verlichting der isoleerkamers –die niet alleen door naam maar door de inrichting er van, van de vroegere cellen moeten verschillen- moet niet al te schel wezen en om verschillende reden is het verkieslijk, dat zij hun licht van boven ontvangen. De verwachting, die men koesterde van den kalmeerenden invloed van, door aanwending van verschillende glazen, gekleurd licht, heeft zich niet verwezenlijkt.
De afzondering, waarbij onafgebroken bewaking onontbeerlijk is, mag nimmer te lang worden voortgezet. Is de zieke na eenige uren nog niet tot rust gekomen, dan late men hem zoodra zulks maar even mogelijk is, liefst in de open lucht, vrij rondloopen.
Herstellende zieken verlangen dikwerf zelf naar rust en eenzaamheid; voor hen kan een niet te langdurige afzondering zeer heilzaam wezen.
Houdt men de zieke te lang geisoleerd zonder toezicht, dan kan dit bij patienten, die er anders niet toe zouden overgaan, een oorzaak worden voor het aannemen van verschillende vieze en verkeerde gewoonten zooals; scheuren van hunner kleederen en dekens, onreinheden, zichzelf en het vertrek met drek besmeren. Natuurlijk kunnen deze hebbelijkheden een onmiddellijk gevolg wezen van den bewegingsdrang, doch ook hiertegen vermag een zorgvuldige verpleging veel (regeling van den stoelgang door lavemanten, verstrekking van z.g. onscheurbare stoffen voor kleeding en dekking enz.).

9) Zelfmoord

In verreweg het meerendeel der gevallen, waarin krankzinnigen zelfmoord bedrijven, treft men als aanleidende oorzaak daarvoor hevigen angste aan. Zeer angstige patienten vereischen derhalve een dag en nacht voortgezetten, uiterst nauwkeurige waarneming in bewaking, die om geen enkele reden, al zijn het dan ook slechts voor weinige oogenblikken, verslapt mag worden.
Aan het personeel met de oppassing belast, kan dit niet genoeg worden ingeprent; men moet nimmer verzuimen het te gelijkertijd te wijzen; en op de lagen en listen, welke zij, die op zelfmoord zinnen, aanwenden om het toezicht te doen verflauwen of te verschalken, ten einde, zoo zijn daarin slagen, hun opzet uit te voeren, en op het feit, dat melancholici bij voorkeur de vroege morgenuren plegen uit te kiezen.

Toch is het niet altijd mogelijk, zelfs in gestichten waar verpleging en verzorging voortreffelijk zijn, om zelfmoorden te voorkomen, daar het kan gebeuren, dat zieken, die volstrekt niet angstig of melancholisch zijn, van wie men zulks niet verwachten zou, plotseling onder den invloed eener obsessie of impulsie, daartoe overgaan.

10) Hypnotisme (hypnose)

Het hypnotisme kan bij verschillende krankzinnigheidsvormen zich op geene groote resultaten beroemen; de invloed der suggestie op dwangvoorstellingen en waandenkbeelden kan echter nimmer worden beproefd.

11) Psychische behandeling.

Van een eigenlijke psychische behandeling kan alleen bij herstellende sprake wezen. Evenmin als in het bloeitijdperk der krankzinnigheid moet men hier spot of redeneering aanwenden om den zieken van het ongerijmde hunner waandenkbeelden te overtuigen, wel echter moet men eens gerezen twijfel aan de gegrondheid der waandenkbeelden door toespraak, afleiding, verrassingen, enz bij hem trachten te versterken. Ook kan, wanneer zich eenmaal twijfel aan de juistheid der waandenkbeelden geopenbaard heeft, de geneesheer, door zijne meening daaromtrent kenbaar te maken, er veel toe bijdragen om den zieken het rechte spoor te doen vinden en het verdwijnen hunner waan te bespoedigen. Het spreekt vanzelf, dat de arts, wil zijne uitspraak voor den patient met orakeltaal gelijk staan, diens gehele vertrouwen moet bezitten. Dit nu wordt, behalve door omgang en optreden, het best verkregen door den lijder te toonen, dat men zelfs zijne wijze van denken kent. Om dit te kunnen doen, moet men zich natuurlijk geheel in den toestand van den zieke weten te verplaatsen.

Men moet niet-krankzinnige krankzinnigen toespreken als gewone zieken en niet als kinderen behandelen; evenzeer vermijde men ze te prikkelen door bij het onderhoud een air van zelfbewuste-verstandelijke meerderheid te laten doorschemeren.

Bij de behandeling van inlandse krankzinnigen in Indie is dit uiters moeielijk, omdat men daarbij te doen krijgt met menschen uit allerlei hoeken van den Archipel, wier zeden, gebruiken, gewoonten, ja wier taal men niet kent, daar de middelen en tijd –jarenlange studie wordt daartoe gevergd, zoo de lust om in kampongs rond te dwalen al aanwezig is- den meesten ontbreeken, moet de behandeling zicht tot een zuiver symptomatische beperken

Maandblad Geestelijke volksgezondheid MGz, nr. 52 (1997), p. 959-976

Inhoud

• Gestichtsverpleging gedurende de negentiende eeuw
• Nieuwe psychiatrische opvattingen en behandelingen
• Nieuwe eisen aan de deskundigheid van personeel
• De rol van vrouwen in de nieuwe verpleegopleiding
• De reorganisatie van de verpleging in Meerenberg
• Het geslachtsspecifieke karakter van de verpleegopleiding
• Een christelijke psychiatrie in Veldwijk
• De reorganisatie van de verpleging in Veldwijk
• Rooms–katholieke verpleging
• Het oorspronkelijke doel maar ten dele bereikt
• Conclusie

De term ‘psychiatrisch verpleegkundige’ is een betrekkelijk recente aanduiding, die pas in de tweede helft van deze eeuw gangbaar werd en oudere benamingen zoals ‘B–verplegende’ of ‘krankzinnigenverplegende’ verdrong (De Laat, 1984). Het beroep psychiatrisch verpleegkundige kent echter een langere geschiedenis. Gewoonlijk wordt de instelling in 1892 van een formeel examen voor ‘krankzinnigenverpleging’ door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie gekenmerkt als het beginpunt van het psychiatrisch verpleegkundig beroep. Waarom kwam dit examen toen tot stand? Wat voor opleiding kregen de eerste gediplomeerden voor ze dit examen konden afleggen? En waarin verschilden deze opgeleide, later B–verpleegkundigen genoemde verplegenden van de ongeschoolde oppassers en oppasseressen die daarvoor in de psychiatrische inrichtingen werkzaam waren? Was er wel een verschil? En was er maar één soort opleiding? Deze historische beschouwing gaat in op deze vragen, en schetst de medische en maatschappelijke ontwikkelingen tot rond 1920, die aan de opkomst van het psychiatrisch verpleegkundig beroep ten grondslag lagen.

Gestichtsverpleging gedurende de negentiende eeuw

In het begin van de negentiende eeuw bestonden er nog weinig aparte instellingen voor ‘krankzinnigen’. Krankzinnigheid was voornamelijk een sociaal probleem en men dacht nog nauwelijks aan genezing en behandeling (Vijselaar, 1992). Samen met andere armen, zieken, wezen of ouden van dagen werden zij die zich misdroegen of een gevaar opleverden voor hun omgeving in de regel ondergebracht in gasthuizen. In een aantal steden was er een klein, apart krankzinnigengesticht, zoals in Den Bosch en Utrecht. In de eerste helft van de negentiende eeuw kwam hierin verandering. Binnen het kader van een algehele burgerlijke hervormingsbeweging en reorganisatie van de armenzorg begon de hervorming van de toen zogenoemde krankzinnigenzorg. Progressieve artsen, zoals de bekende hoogleraar Jacob Schroeder van der Kolk speelden een belangrijke rol in de renovatie en omvorming van bestaande gestichten tot instellingen voor een meer humane, zedenkundige behandeling van patiënten. Krankzinnigen, zo stelde men, waren ook mensen. Met een hu mane behandeling kon men hun aangeboren vermogen tot zelfbeheersing herstellen, en konden ze zelfs genezen. De zedenkundige behandeling bestond uit de uitoefening van moreel overwicht, het houden van gesprekken en zo nodig het toepassen van medicijnen of baden. Door een regime van gepaste straf en beloning, regelmatige arbeid en ontspanning, godsdienstoefening en onderwijs probeerde men patiënten tot productieve burgers op te voeden (Binneveld, 1985; Tomes, 1994; Vijselaar, 1992). In tegenstelling tot de ontwikkelingen in het buitenland vond nieuwbouw van gestichten in deze tijd bijna niet plaats. Als uitzondering op de regel besloot het provinciaal bestuur in Noord–Holland in de jaren veertig tot het bouwen van een geheel nieuw gesticht, Meerenberg.

Geleidelijk kregen artsen in de gerenoveerde geneeskundige gestichten meer invloed op de dagelijkse leiding over de patiënten. Vanaf het begin klaagden zij erover dat de morele behandeling niet tot zijn recht kwam, mede door de slechte kwaliteit van het gestichtspersoneel. Men vond de bedienden vaak te ruw, te brutaal, veel te vaak dronken, onzedelijk en ongemotiveerd (Everts, 1854). Dergelijke klachten waren niet uniek voor hervormers van de krankzinnigenzorg. De moeilijkheid om goede bedienden te vinden was een algemene klacht van de burgerij (Jansz, 1990). Zij weerspiegelde de maatschappelijke kloof tussen de burgerstand, en de arme, weinig ontwikkelde volksklasse waaruit de oppassers en oppasseressen werden gerecruteerd. Het verloop onder het personeel was groot. Jaarlijks verliet meer dan de helft van het personeel het gesticht. Bovendien namen na ongeveer 1860 de organisatieproblemen in de gestichten toe. Men werd er geconfronteerd met een geweldige toename van het aantal – vooral chronische – patiënten. Dit leidde tot ruimtegebrek, meer onrust op de afdelingen en een nog slechtere personeelssituatie. Er vonden echter geen fundamentele veranderingen voor het personeel plaats.

Nieuwe psychiatrische opvattingen en behandelingen

Tegen het einde van de negentiende eeuw veranderde de situatie. Er ontstond een nieuwe medische visie op de behandeling van krankzinnigheid. Cultureel sterk beïnvloed door wetenschappelijke idealen van die tijd begonnen psychiaters zich te oriënteren op de inzichten van de natuurwetenschappen, net als de geneeskunde in het algemeen. Psychiaters gingen krankzinnigheid somatisch en fysiologisch verklaren, in plaats van opvoedkundig. Men ging sterker hechten aan het idee dat krankzinnigenzorg, net als geneeskunde, inderdaad een wetenschap was. Het idee dat ziekte een eenheid was met een specifieke oorzaak, die organisch verklaard kon worden en specifieke behandeling vereiste, werd de geaccepteerde visie. Psychiaters, die zich sinds 1871 verenigd hadden in de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP), werkten er hard aan hun eigen status als wetenschappers te verhogen. Zij baseerden hun medische behandeling en wetenschappelijk onderzoek voortaan op gelijksoortige, bacteriologische noties van ziekte (Qvarsell, 1985; Vijselaar, 1995). Deze nieuwe generatie psychiaters ging ervan uit dat krankzinnigheid een hersenziekte was, of een afwijking van het zenuwstelsel, die in specifieke organen gelokaliseerd kon worden en een specifieke oorzaak had. Het waren voornamelijk de ontwikkelingen in de Duitse psychiatrie die Nederlandse psychiaters sterk beïnvloedden. Psychiatrie werd een officieel deelgebied van de geneeskunde, en aan het einde van de negentiende eeuw waren er steeds meer gestichtsartsen die aan de universiteit opgeleid waren in de psychiatrie.
De nieuwe generatie psychiaters vond bovendien dat psychiatrische patiënten op dezelfde manier behandeld moesten worden als patiënten in het algemeen ziekenhuis. Dit idee vatte post in Duitsland, maar verspreidde zich al snel ook in Nederland (Neisser, 1900; Qvarsell, 1985). Met de opkomst van de moderne geneeskunde kreeg het (moderne) ziekenhuis een steeds centralere plaats in de behandeling van zieken. Dit was een belangrijk voorbeeld voor de psychiaters. Zij poogden in de gestichten een omgeving tot stand te brengen die gelijk was aan die van het ziekenhuis. Dit verhoogde de professionele status van de psychiatrie. De arts Jacob van Deventer bijvoorbeeld, die in 1892 directeur werd van het gesticht Meerenberg, was een prominent voorstander van deze visie. Hij vond dat krankzinnigen eenzelfde verpleging dienden te krijgen als gewone zieken, en dat het gesticht gelijk was aan een gewoon ziekenhuis (Van Deventer, 1892).
Psychiaters schreven veel gestichtspatiënten voortaan een behandeling voor van bedrust, goede voeding en somatische therapieën. De belangrijkste nieuwe medische middelen om opgewonden psychiatrische patiënten te kalmeren waren bedbehandeling, waarbij de patiënt werd onderworpen aan gehele of gedeeltelijke bedrust, en hydrotherapie, die voornamelijk bestond uit natte of droge inwikkelingen. In het begin van de twintigste eeuw werden deze behandelingen aangevuld met badbehandeling, waarbij de patiënt dagen, weken en soms zelfs maanden in bad behandeld werd. Volgens de somatische visie moesten overprikkelde hersenen en zenuwen volledige rust krijgen. In de gestichten richtten artsen speciale zalen in voor observatie en bedverpleging. Men ging ervan uit dat door bedrust en deskundige, verzorging de symptomen van geestesziekte zouden verminderen. Als symptomen beschouwde men de zogenaamde ziekelijke neigingen en het onmaatschappelijke gedrag van patiënten. Daaronder vielen uiteenlopende gedragingen zoals het scheuren van kleding of beddegoed, schreeuwen, zelfverwonding, masturbatie, maar ook pogingen tot zelfmoord of ontvluchting. Psychiaters gingen ervan uit dat een nieuwe op wetenschap gebaseerde medische orde onder het toezicht van psychiaters een enorme verbetering was, vergeleken met de onderhand verouderde op lekenzorg gebaseerde zedenkundige behandeling. Het gesticht werd een professionele organisatie, een psychiatrisch ziekenhuis in handen van experts.

Nieuwe eisen aan de deskundigheid van personeel

Volgens psychiaters verlangde deze nieuwe manier van behandelen meer deskundigheid van het personeel. Bedrust vereiste bijvoorbeeld een goede huidverzorging vanwege het risico dat de huid kapot ging. Vaak werd er een dieet voorgeschreven. Bovendien moest men patiënten kalm maar doortastend in bed zien te houden en nauwkeurig observeren. Eind jaren tachtig pleitte met name Jacob van Deventer binnen de NVP voor de vervanging van traditionele ongeschoolde oppassers en oppasseressen door geschoolde ziekenverpleegsters. De oppassers waren onvoldoende getraind in medische zaken en behoorden een theoretische en praktische opleiding te krijgen in ziekenverpleging. Deze aspiraties waren ontleend aan het voorbeeld van de hervormingen in de gasthuizen. In de modernisering van gasthuizen speelden burgervrouwen, ervaren en veelal opgeleid in het verplegen van zieken een centrale rol. Zij veranderden de gasthuisafdelingen grondig in een geordende, hygiënische, medische omgeving. Dit voorbeeld inspireerde psychiaters om dezelfde hervorming te bewerkstelligen in de gestichten (Van Deventer, 1888).
Jacob van Deventer was een stuwende kracht achter de invoering van een opleiding voor ziekenverpleging in de krankzinnigenzorg. Aangezien patiënten hersenzieken waren, zo redeneerde hij, en de inrichting het karakter van een ziekenhuis diende te krijgen, moest verpleging van krankzinnigen in handen gesteld worden van ziekenverpleegsters. Zij hadden voldoende beschaving en ontwikkeling om de vereiste rust, orde en netheid aan te brengen; bovendien konden ze goed observeren (Van Deventer, 1888, 1892). In het begin van de jaren negentig begon de NVP Van Deventers plannen te steunen en stelde een commissie in om een plan te ontwikkelen voor de opleiding en een examen in de krankzinnigenverpleging. Men kan aannemen dat Van Deventer een zekere autoriteit had in deze kwestie binnen de NVP.
Al voor Van Deventer naar Meerenberg kwam, had hij als directeur van het Buitengasthuis in Amsterdam de nodige ervaring opgedaan met hervorming van de ziekenverpleging. Om te bereiken dat patiënten ten behoeve van medische observatie en geneeskundige zorg schoon en ordelijk in hygiënische lokalen in bed kwamen te liggen, had hij burgervrouwen, voor wie in die tijd de ziekenverpleging als nieuwe beroepsmogelijkheid opgeld deed, aangesteld als (hoofd)verpleegsters. Samen met zijn vrouw Antonia W. Stelling en de ziekenverpleegster Anna Reijnvaan creëerde hij in 1883 een ziekenhuisopleiding in de ziekenverpleging voor meisjes uit de middenklasse (Querido, 1966). Tijdens deze opleiding konden de leerling–verpleegsters praktische ervaring opdoen en een theoretische cursus volgen. Na afloop namen ze deel aan het sinds 1878 bestaande examen in de ziekenverpleging van het Witte Kruis.

De rol van vrouwen in de nieuwe verpleegopleiding

Op dezelfde manier wilde de NVP ook de personeelssituatie in de gestichten reorganiseren, Duidelijk geïnspireerd door de rol van burgervrouwen in ziekenhuishervorming pleitte Van Deventer ervoor ook in gestichten zoveel mogelijk burgervrouwen aan te stellen. Tot die tijd was het gebruikelijk dat er in de gestichten gelijke aantallen oppassers en oppasseressen werkten, die respectievelijk op de mannen– en vrouwenafdelingen werkzaam waren. Vrouwen uit de beschaafde stand, zo stelde Van Deventer, waren door hun natuurlijke geaardheid, hun tact en ‘stille bedrijvigheid’ erg geschikt voor de eigenlijke ziekenverpleging (Van Deventer, 1890, 1892). Ook op de mannenafdelingen zouden vrouwen geschikter zijn voor de verpleging, aangezien ze niet zoals mannen geneigd waren om patiënten te mishandelen.
De opvatting dat juist vrouwen het meest geschikt zouden zijn voor ziekenverpleging moet gezien worden tegen de achtergrond van de toen opkomende burgerlijke vrouwenbeweging. In de tweede helft van de negentiende eeuw was de heersende burgerlijke visie op de rol van de vrouw sterk in verandering. Ziekenverpleging was een van de nieuwe beroepsmogelijkheden voor burgervrouwen, en gedurende de reorganisatie van de armenzorg in de tweede helft van de eeuw ontstonden meer vrouwenberoepen zoals armenbezoekster of huisinspectrice, met name bij verschillende particuliere verenigingen voor armenzorg. Het waren vooral de veronderstelde geslachtsspecifieke, zedelijke, vrouwelijke eigenschappen die vrouwen in het bijzonder geschikt maakten voor een taak in ziekenzorg en maatschappelijke hulpverlening. Men schreef aan vrouwen een verhoogd zedelijk bewustzijn toe dat hen bij uitstek geschikt zou maken voor bescherming van de zedelijke waarden. Hun taak lag vooral in het moederschap, vond men. Naarmate burgervrouwen ook een maatschappelijke taak claimden buiten het gezin, ontwikkelden zij zich met name in beroepen waarvoor vrouwen naar aard en aanleg geschikt zouden zijn. Men doelde vooral op eigenschappen als toewijding, gevoeligheid, geduld en opofferingsgezindheid. Vanwege hun niveau van ontwikkeling en beschaving veronderstelde men dat juist burgervrouwen deze ‘hogere gevoelens’ in bijzondere mate zouden bezitten. Het argument dat vrouwen een bijzondere zedelijke maatschappelijke rol hadden te vervullen lag ook ten grondslag aan de eisen van de vrouwenbeweging voor maatschappelijke arbeid, onderwijs en uiteindelijk ook kiesrecht. Rond 1890 kreeg de vrouwenbeweging in Nederland een meer georganiseerde vorm (Eijt, 1995; Jansz, 1990; Waaldijk, 1996).
Aanvankelijk leek de wens van vrouwen om gepaste arbeid uit te oefenen naadloos aan te sluiten bij de wens van artsen om een meer georganiseerde vorm van ziekenverpleging in de gast– en ziekenhuizen in te voeren. Om meer eenheid en organisatie te brengen in de opleiding voor verpleegsters werd in 1892 in Amsterdam onder meer een groot congres over ziekenverpleging georganiseerd; artsen, adjunct–directrices en hoofdverpleegsters, maar ook vertegenwoordigers uit de vrouwenbeweging kwamen bijeen om het belang van een goede ziekenverpleging te bespreken. Van Deventer behoorde met Anna Reijnvaan en Jeltje de Bosch

Kemper, bestuurslid van de Vereniging voor Ziekenverpleging van het Witte Kruis, tot de organisatoren (Van der Kooij, 1990a).
In datzelfde jaar formuleerde de NVP opleidingseisen en stelde een examen in voor verplegenden in de krankzinnigenzorg. Hoewel sommige NVP–leden eraan twijfelden of het aanstellen van beschaafde, ontwikkelde burgervrouwen, opgeleid in de ziekenverpleging, wel haalbaar was in de gestichten, steunden de leden de nieuwe examen– en opleidingseisen. De opleiding voor het NVP–examen vond plaats in de gestichten. Ze omvatte eerst twee, en later drie jaren praktijkervaring en een theoretische cursus – gegeven door de gestichtsarts – in anatomie en fysiologie, gezondheidsleer, en de grondbeginselen van zieken– en krankzinnigenverpleging. In november 1892 nam de examencommissie van de NVP, bestaande uit Van Deventer, inspecteur van het Staatstoezicht W.P. Ruysch, en de Haagse psychiater A.O.H. Tellegen, de eerste examens in de krankzinnigenverpleging af (Van Deventer, 1890; Verslag van het Staatstoezicht, 1891–93, 8–12). De geslaagde kandidaten kregen een diploma en een speldje van de NVP.

De reorganisatie van de verpleging in Meerenberg

De opleiding werd waarschijnlijk het beste opgezet in Meerenberg door Jacob van Deventer. Dit was toen de grootste en meest prestigieuze inrichting van Nederland met ongeveer 1300 patiënten en 250 personeelsleden. Van Deventer voerde – direct in 1892 – een hierarchie in van leerling–verplegenden, verplegenden en eerste–verplegenden. Aan het hoofd van elke afdeling kwam een hoofdverpleger of hoofdverpleegster. In een aantal gevallen waren dit de bestaande opzichters of opzichteressen, maar bij voorkeur stelde Van Derenter verpleegsters van het Witte Kruis als hoofdverpleegster aan. Al snel vervingen die ook de hoofdverplegers. Van Deventer begon eveneens met de cursus en in 1893 namen de eerste leerlingen van Meerenberg deel aan het NVP–examen (Verslag Meerenberg, 1892, 1893, 1–40). Uiteindelijk kreeg de opleiding de vorm van een driejarige training: een herhalingscursus lager onderwijs in het eerste jaar, onderwijs in de anatomie, fysiologie en ziekenverpleging in het tweede jaar, en onderwijs in de krankzinnigenverpleging in het derde jaar. In 1897 publiceerde Van Deventer een leerboek, speciaal geschreven voor het onderwijs aan de verplegenden in Meerenberg (Van Deventer, 1897).
De nieuwe eisen die aan de verplegenden werden gesteld, beperkten zich echter niet tot de cursus. Ook het werkklimaat van het verplegend personeel veranderde ingrijpend. Verplegers en verpleegsters werden voortaan aangesproken met ‘broeder’ en ‘zuster’. Dit onderscheidde hen van het huishoudelijk dienstpersoneel. Strikte supervisie en strak geregelde werktijden met vaste pauzes moesten de discipline bevorderen. De dienst duurde van’s ochtends zeven tot’s avonds negen uur. Na de dienst kon men zich nog twee uur ontspannen. Om elf uur was het bedtijd. Hoofdverpleegsters dienden toe te zien op de naleving van deze regels. Een uniform gaf de verplegende een net en gedisciplineerd uiterlijk. Nieuwe gewoonten moesten bijdragen aan de ontwikkeling van een beschaafdere houding. Om de manieren van het verplegend personeel te verbeteren, werden de maaltijden niet langer met patiënten gebruikt, maar in aparte eetzalen onder het toezicht van een tafelzuster of broeder. Voor de zusters kwamen er op zolders aparte slaapkamers, gescheiden van de patiënten. Ook kreeg het verplegend personeel een conversatiezaal voor ontspanning, en het aantal vrije dagen nam toe. Ieder kreeg twee weken vakantie per jaar (Verslag Meerenberg, 1982, 1893). Er kwamen, voor de broeders en zusters apart, gezelligheidsverenigingen om het culturele leven te stimuleren en het isolement van het gestichtsleven te doorbreken. In 1896 richtten de broeders een toneelvereniging op, kwam er een fanfarecorps en begonnen de zusters de ontspanningsvereniging ‘Ernst & Luim’. De broeders en zusters mochten echter niet vriendschappelijk met elkaar omgaan. Het loon van verplegenden veranderde aanvankelijk nauwelijks. Ondanks de veranderingen was het werk in veel opzichten een voortzetting van dat van de voormalige oppassers en dienstboden. Het salaris van een leerling–verplegende verschilde niet veel van dat van een dienstbode.

Het geslachtsspecifieke karakter van de verpleegopleiding

In Meerenberg hadden verpleegsters duidelijk de voorkeur boven verplegers. In 1898 vormden zij al driekwart van het aantal verplegenden. In datzelfde jaar werd voor hen een groot, prestigieus zusterhuis geopend. Het illustreerde de nieuwe status van de krankzinnigenverpleging als vrouwelijk beroep. Het nieuwe zusterhuis kreeg een belangrijke functie in de vorming van verpleegsters in vrouwelijke waarden en normen. Nieuwe leerling–verpleegsters werden eerst in het zusterhuis en de vrouwenwerkplaatsen te werk gesteld om hen voor te bereiden op het werk op de afdelingen. Zij leerden huishoudelijk werk, naaien, en nette en schone werkmethoden. De opleiding die in Meerenberg werd ingevoerd had al de kenmerken van vrouwenarbeid en meisjesonderwijs. Men modelleerde de opleiding onder meer naar het voorbeeld van de ‘Amsterdamse Huishoudschool’, die in 1891 mede–opgericht was door Jeltje de Bosch Kemper. Ook daar was het internaatsleven een middel om meisjes te vormen in burgerlijke, vrouwelijke normen. Van Deventers vrouw, Antonia Stelling, die informeel fungeerde als de adjunct–directrice van Meerenberg, had een centrale rol in deze reorganisatie van de verpleging. In het zusterhuis moesten de verpleegsters de veronderstelde vrouwelijke discipline en gehoorzaamheid verwerven (Van Deventer, 1903; Naber, 1918).

De geslachtsspecifieke vorm van de opleiding had bijzondere implicaties voor verplegers. De herstructurering van de krankzinnigenverpleging op basis van principes van vrouwenarbeid en meisjesonderwijs werkte in zekere zin vervreemdend voor verplegers. Zij raakten gemarginaliseerd, zowel in aantal als in status. Verplegers werden vooral vanwege hun fysieke overwicht ingezet op zware afdelingen met de meest onrustige patiënten, die niet door vrouwen konden worden bezet (Verslag Meerenberg, 1907, 77)– Bovendien hadden mannen weinig carriéremogelijkheden, omdat alle leidinggevende posities door vrouwen werden ingenomen.

De ambivalente positie van verplegers leidde tot onvrede en een groot verloop. Hun leefomstandigheden waren erg beperkt, net als die van de verpleegsters trouwens. Zij woonden intern, moesten toestemming vragen aan de vrouwelijke hoofdverpleegster om het terrein te mogen verlaten, en het belangrijkste struikelblok was dat ze niet konden trouwen of enig ander sociaal leven opbouwen. Om hun belangen te behartigen gingen verplegers zich apart organiseren, onafhankelijk van de eerder opgerichte Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging (1893) en de belangenorganisatie voor verplegenden Nosokómos (1900). In 1906 richtte een groep van ongeveer twintig verontruste verplegers de Nederlandse Verplegers Vakvereniging (NVV) op. Hun doel was de verpleging van mannelijke patiënten weer terug te brengen in handen van mannelijke verplegers. Alleen op die manier, zo redeneerden zij, zouden verplegers dezelfde carriéremogelijkheden en sociale positie krijgen als verpleegsters. Zij stelden zich te weer tegen het beperkende internaatsleven en ijverden voor meer maatschappelijke vrijheid.

Een christelijke psychiatrie in Veldwijk

In zekere zin was het opleidingsmodel van Meerenberg uitzonderlijk. Andere gestichten waren veel aarzelender met het invoeren van een opleiding en een eenduidig opleidingsstelsel ontwikkelde zich niet. De verzuilde structuur die de Nederlandse samenleving rond die tijd kreeg, droeg daaraan bij. De protestantse inrichting Veldwijk, in 1886 opgericht door de Vereniging tot Christelijke Verzorging van Geestes– en Zenuwzieken (VCVGZ), creëerde een opleidingsmodel overeenkomstig haar eigen visie, en maakte een geheel andere ontwikkeling door. De VCVGZ stelde een eigen examen en diploma in voor verplegenden, onafhankelijk van de NVP (Lindeboom & Van Lieburg, 1984). De stichting van Veldwijk door de VCVGZ was deel van een bredere, protestants–christelijke oplevingsbeweging (Inwendige Zending) onder protestantse groepen die zich gedurende de negentiende eeuw in Noordwest–Europa verspreidde. De VCVGZ werd in 1884 opgericht door een groep orthodoxprotestantse kerkelijke leiders, dominees, artsen en theologen, op initiatief van de religieus geïnspireerde Lucas Lindeboom, op dat moment professor aan de Theologische Hogeschool in Kampen. Hij behoorde tot de Afscheidingsbeweging (Christelijk Gereformeerde Kerk), die in 1892 deels op zou gaan in de Nederlandse Gereformeerde Kerken. Volgens Lindeboom hadden de gevestigde kerken hun verplichting tot armen– en ziekenzorg verwaarloosd. Traditionele armenzorg was niet genoeg om de maatschappelijke nood te lenigen. Gedurende zijn werk als predikant had de zorg voor geesteszieken zijn bijzondere aandacht getrokken, en was hij geïnspireerd geraakt door het voorbeeld van de Diakonen– en Diakonessenbeweging in Duitsland. Dit motiveerde hem tot het initiatief de VCVGZ op te richten, en vervolgens een gesticht voor krankzinnigen, naar protestants–christelijke visie en op gereformeerde grondslag (Jaarverslag der Vereniging, 1884/85).
De VCVGZ wilde niet alleen de christelijke verzorging van geesteszieken ontwikkelen door middel van het oprichten van gestichten, maar zag ook een taak in het verspreiden van het idee van een christelijke psychiatrie onder gereformeerde gezinnen. Volgens de VCVGZ was geestesziekte een gevolg van zondig en onzedelijk, ongelovig leven. Naast goede ziekenzorg was geloof en liefdadigheid van belang om sociale nood te lenigen. Door middel van propagandabijeenkomsten en lokale correspondenten verspreidde de VCVGZ haar ideeën, wierf leden en verkreeg financiële steun voor haar nieuwe ‘onderneming’ (Jaarverslag der Vereniging, 1884/85, 21, 65). Omdat dit initiatief ten dele voortkwam uit kritiek op de bestaande situatie, streefde de VCVGZ ernaar om zorg te verlenen die kon concurreren met de beste bestaande instellingen, en die mogelijk beter zou zijn. Men besloot Veldwijk naar de meest moderne inzichten in te richten volgens het paviljoenstelsel. Het idee van aparte kleine paviljoens sloot goed aan bij de gereformeerde ideologie van de helende werking van een stichtelijk, gelovig gezinsleven. Aanvankelijk begon men met een lekenmodel van zorg. In elk paviljoen werd een getrouwd echtpaar zonder kinderen aangesteld als huisvader en –moeder, om leiding te geven aan het dagelijks toezicht op parianten, met een aantal (onopgeleide) verplegers en verpleegsters, die ‘broeder’ en ‘zuster’ werden genoemd. Als e en gezin deelden zij dagelijks werk en leven, die stevig geworteld waren in gereformeerd–protestantse beginselen (Jaarverslag der Vereeniging, 1884/85, 30; 1885/86,13).
Ondanks haar religieuze motieven beschouwde de VCVGZ Veldwijk als een medische instelling. Vanaf het begin was er een arts medisch directeur, hoewel die nauw samenwerkte met een dominee en een rentmeester. Gedrieënlijk vormden zij de Gestichtsraad, die de dagelijkse leiding in handen had. Rond 1900 had Veldwijk ruim 450 patiënten. De spanning die binnen de VCVGZ ontstond tussen de conservatieve, religieuze motieven en de moderne, op wetenschap georiënteerde medische opvattingen, laat zich behalve in het ideaal van de VCVGZ om te komen tot een christelijke psychiatrie ook goed aflezen in de manier waarop de opleiding voor de VCVGZ–verplegenden zich ontwikkelde.

De reorganisatie van de verpleging in Veldwijk

Vanaf het begin distantieerde de VCVGZ zich van het NVP–opleidingsmodel. Sterker nog, Veldwijk was niet ontworpen naar het voorbeeld van het algemeen ziekenhuis, noch was er de intentie om burgerlijke, opgeleide ziekenverpleegsters aan te trekken. In een lezing voor de algemene vergadering in 1886 stelde Lucas Lindeboom dat Veldwijk personeel nodig had dat trouw was aan de gereformeerde beginselen, toegewijd aan christelijke deugden, betrouwbaar en gezond, en gemotiveerd zich aan zijn dienst te wijden uit geloof in God (Lindeboom, 1886). Actief rekruteerde het bestuur personeel onder de gereformeerde gemeenten. Overeenkomstig de maatschappelijke achtergrond van de ‘Kleine Luyden’ was het meeste personeel van eenvoudige komaf. Zij hadden meestal in bescheiden mate onderwijs genoten en moesten vaak de strakke gewoonten van fatsoen en discipline nog leren wanneer ze in Veldwijk kwamen werken (Lindeboom en Van Lieburg, 1984, 130). Veldwijk trachtte zich te ontwikkelen tot een gemeenschap die het gereformeerd gezinsleven weerspiegelde (Van Belzen, 1989). Dat zou de genezing van de geesteszieken bevorderen. Overeenkomstig de visie op het familieleven droegen de verplegenden aanvankelijk geen uniformen. De huisvader en –moeder hadden hun eigen kamer, maar de broeders en zusters sliepen op dezelfde zolderkamers als de patiënten. Het dagverblijf voor patiënten was ingericht als een huiskamer. De dag begon vroeg, om zes uur, met een ochtendwijding voor personeel. Daarna hielp men de patiënten uit bed en zorgden de verplegenden zowel voor de patiënten als de huishouding. In de mannenpaviljoens gaf de huismoeder leiding aan het huishoudelijk werk van de verplegers. Tijdens iedere maaltijd werd een gebed en bijbellezing gehouden. Het personeel diende zich strikt aan de regels te houden en de huisvader en –moeder te gehoorzamen. De relatief kleine paviljoens leenden zich goed voor een grondige praktische vorming van personeel (Jaarverslag der Vereeniging, 1886/87, 14; Oosterwijk Bruyn, 1887).
Ondanks de idealen bleek dat het moeilijk was om goed personeel te werven. Vanaf het begin merkte de gestichtsraad dat goede bedoelingen en toegewijde idealen alleen niet genoeg waren, en beschouwde zij het gebrek aan ervaren personeel als een voortdurend probleem. Het verloop onder het personeel was groot, en al snel kwam men erachter dat enige vorm van training gewenst was om competente werkkrachten te verkrijgen. Maar hoe ideaal en werkelijkheid te verenigen?
Het eerste opleidingsbesluit dat de VCVGZ in 1890 goedkeurde weerspiegelde een keurig compromis tussen religieuze en medische verantwoordelijkheden. Men besloot tot het houden van twaalf maandelijkse lezingen door de arts en twaalf maandelijkse bijeenkomsten met de dominee voor al het personeel. Overeenkomstig de visie dat geestesziekte voornamelijk voortkwam uit een zondig leven kreeg de dominee de verantwoordelijkheid om de verplegenden de symptomen en behandelingen van geestesziekte te onderwijzen, naast kerkgeschiedenis en bijbelse vorming (Van Dale, 1906). Dominee Notten schreef een speciaal leerboek voor dit doel, waarbij hij de catechismus als model nam. In de vorm van vraag en antwoord konden de verplegenden de psychiatrische kennis bestuderen (Notten, 1894). De arts had zich strikt te houden aan het onderwijs in anatomie, fysiologie en somatische behandelingen.
Binnen een paar jaar voldeed dit opleidingsmodel niet meer. Het had niet tot een meer ervaren personeel geleid, en medische ontwikkelingen stelden andere eisen dan de nadruk op een sterk gezinsleven en religieuze vorming. Voor behandeling van patiënten namen de artsen van Veldwijk de gangbare, onder hun beroepsgroep geaccepteerde therapieën over. Die waren zoals gezegd voornamelijk somatisch gericht. Als moderne inrichting volgde ook Veldwijk het regime van bedbehandeling; in 1907 waren vijf van de elf mannenpaviljoens en tien van de zestien vrouwenpaviljoens ingericht voor bedbehandeling, nauwkeurige observatie en ziekenverpleging (Bijlage ‘Toestand’, 1908). In deze paviljoens was meer expertise in de ziekenverpleging vereist dan de praktische lekentraining in de paviljoens verschafte. Bovendien vereiste de snelle expansie van de VCVGZ een meer structurele aanpak tot het verkrijgen van ervaren, geschoold personeel in de ziekenverpleging. Nadat in 1892 Dennenoord en in 1895 Bloemendaal geopend waren, besloot men voor de drie inrichtingen een uniform opleidingsstelsel te ontwikkelen.
In het opleidingsbesluit dat in 1896 in werking trad waren de onderwijsverantwoordelijkheden van de arts aanzienlijk uitgebreid ten koste van die van de dominee (Reglement, 1895/96). Het professionele, medische model was in een aantal opzichten sterker, meer gewenst gebleken dan de gereformeerde gezinsideologie. De dominee zag zijn onderwijs gereduceerd tot kerkgeschiedenis, bijbelse vorming en catechismustraining. De arts onderwees nu alle medische kennis, inclusief de oorzaak en behandeling van geestesziekte. Bovendien werd een systematische herhalingscursus ingesteld van het lager onderwijs, zoals dit ook in het NVP–opleidingsmodel na een aantal jaren was ingevoerd. Verpleegsters kregen daarnaast ook aanzienlijke scholing in naaien verstelwerk. Vanaf 1896 werd er een uniform ingevoerd voor de verplegenden, hetgeen de paviljoens een medischer uiterlijk gaf. De theoretische scholing moest men verplicht volgen. De opleiding werd voortaan over drie jaren verdeeld, en na elk jaar was er een examen, dat uiteindelijk leidde tot het verkrijgen van een diploma en een speldje van de

VCVGZ. Het leerboek van de verplegenden werd opnieuw – maar nu door een arts – geschreven. In 1898 publiceerde de medisch–directeur van Bloemendaal, David Schermers, een leerboek voor verplegenden dat een wijde verspreiding vond, ook in inrichtingen buiten de VCVGZ (Schermers, 1898/1901). Maar de religieuze invloed verdween niet. Voor elk examen gold als regel dat men eerst voor het examenonderdeel bij de dominee moest slagen, wilde men toegelaten worden tot het examenonderdeel bij de arts.
Het feit dat de VCVGZ uiteindelijk een opleidingsmodel ontwikkelde dat veel overeenkomsten vertoonde met dat van de NVP maar toch een christelijk karakter behield, weerspiegelde de interne strijd om trouw te blijven aan een protestantse, gereformeerde identiteit te midden van een zich moderniserende maatschappij. Typerend voor de modernisering die ook de VCVGZ beïnvloedde, was het feit dat in Veldwijk de verpleegopleiding en de ziekenverpleging eveneens een geslachtsspecifiek karakter kreeg. Vanwege de moeilijkheid om goede, geschikte echtparen te vinden voor de leiding in de paviljoens, ging men er al snel toe over om in de vrouwenpaviljoens een opgeleide ziekenverpleegster aan te stellen als hoofd. Aanvankelijk was er verwarring of deze hoofden nu huismoeder of hoofdverpleegsters genoemd moesten worden. In 1910 besloot het bestuur dat vrouwelijke paviljoenhoofden voortaan ‘hoofdverpleegster’ heetten en met ‘zuster’ aangesproken moesten worden. Schermers voorstel aan het bestuur om ook in de mannenpaviljoens opgeleide broetiers als hoofd aan te stellen vond echter geen weerklank. Daar behielden echtparen de leiding, waarbij de huisvader in de regel de opleiding voor verpleger ging volgen en de huismoeder onopgeleid bleef, maar zo wel het noodzakelijk vrouwelijk element in de helende functie van het gezinsleven kon aanbrengen (Van der Hoogt, 1898).
Ook de opleiding voltrok zich in Veldwijk uiteindelijk anders voor verpleegsters dan voor verplegers. Na een lange aanloop met veel discussie tussen de gestichtsraad, voornamelijk in de persoon van/nedisch–directeur Johan H. A. van Dale, en het bestuur, opende Veldwijk in 1909 een driemaandelijkse vooropleidingschool ‘De Boschhoek’, speciaal voor verpleegsters. Dit was een internaat, waar onder strakke leiding van hoofdverpleegster Henriëtte Koffijberg nieuwe aspirant–verpleegsters gedurende drie maanden (onbetaald) getraind werden in huishoudelijk werk en ziekenverpleging. Zo hoopte men het grote verloop onder leerling–verpleegsters te verminderen doordat ongeschikt bevonden aspiranten niet tot de opleiding werden toegelaten. De nadruk lag vooral op vorming van vrouwelijke eigenschappen en fatsoenlijke, zedige gewoonten. Henriëtte Koffijberg schreef een speciaal instructieboekje voor deze opleiding, dat sterk benadrukte hoe een juiste vrouwelijke moraal de vereiste nest, orde en netheid in de paviljoens tot stand kon brengen (Koffijberg, 1909; Regeling voor de vooropleiding, 1909; Schermers, 1918).
‘De Boschhoek’ modelleerde zich sterk naar het meisjesonderwijs, net als een soortgelijk initiatief van de Wilhelmina–Vereeniging. Deze vereniging was in 1898 opgericht door Inspecteur van het Staatstoezicht W.P Ruysch om de belangen van de krankzinnigenverpleging te behartigen. In 1901 had de Vereeniging een vooropleiding voor krankzinnigenverpleegsters geopend. Dit ‘Wilhelmina–Huis’ was een meisjesinternaat, maar met een vrij elitair karakter, waardoor het voor de meeste verpleegsters weinig aantrekkingskracht had (Jaarverslag Wilhelmina–Vereeniging, 1898–1914). In tegenstelling tot de vooropleiding van de Wilhelmina–Vereeniging, kregen aspirant–verpleegsters in De Boschhoek meteen een taak in de verpleging van een aantal eersteklaspatiënten die in De Boschhoek verbleven. Daardoor had de vooropleiding van Veldwijk een realistischer karakter en werd uiteindelijk tot een voorbeeld voor soortgelijke vooropleidingen in andere instellingen (Nieuwsbrief, 1979).

Rooms–katholieke verpleging

Hoewel dit artikel niet ingaat op de ontwikkelingen in rooms–katholieke instellingen, kan kort worden gezegd dat ook in die inrichtingen religieuze en filantropische motieven voor patiëntenzorg op gespannen voet stonden met moderne, op wetenschap gebaseerde geneeskundige opvattingen. In het rooms–katholieke gesticht Reinier van Arkel werd in het midden van de negentiende eeuw de verpleging van patiënten overgenomen door religieuze ordes van broeders en zusters, evenals in het in 1885 geopende Voorburg. Aanvankelijk weigerden deze ordes deelname aan enige vorm van medische training. Rond 1900 stond de leiding van de religieuze ordes en het bestuur van de rooms–katholieke gestichten Reinier van Arkel en Voorburg echter toe dat artsen een cursus gingen geven aan de ordebroeders en –zusters. Deze cursus was geënt op het NVP–model. Toch behield de organisatie van de religieuze verpleging haar eigen karakter.

Het oorspronkelijke doel maar ten dele bereikt

Rond de eeuwwisseling bleek dat de reorganisatie van de verpleging haar, doel maar ten dele had bereikt. De somatische benadering had de afdelingen een geheel ander aanzien en atmosfeer gegeven. Maar het idee dat psychiatrische symptomen zouden verdwijnen met somatische behandeling en verzorging bleek een illusie. Ook de verwachting dat de sterke wisseling van het personeel zou afnemen en dat een beschaafdere, hogere klasse van personeel zou worden aangetrokken was maar gedeeltelijk gerealiseerd.

Het merendeel van het verplegend personeel werd, overeenkomstig de status van het gesticht als een instelling voor lagere sociale klassen, gerecruteerd uit de lagere midden– en arbeidersklasse. Vrouwen uit de hogere burgerklasse solliciteerden nauwelijks. De geslachtsspecifieke nadruk op vereisten van vrouwelijkheid, en algemene beschaving en ontwikkeling bleek een beperkt concept om verplegenden voor te bereiden op de alledaagse realiteit van het werk op de afdelingen.
Door het algemeen ziekenhuis als model te nemen voor de krankzinnigenverpleging lag de nadruk in de opleiding op somatische verzorging. Maar in de psychiatrie werkte de biomedische metafoor maar ten dele, aangezien er geen duidelijk verband was tussen de veronderstelde oorzaak van geestesziekte en de somatische behandelingen die de verplegenden moesten toepassen. De somatische benadering leidde weliswaar tot een meer gedisciplineerde en betere lichamelijke verzorging van patiënten, maar bleef in veel opzichten een middel tot ordehandhaving. Hierdoor veranderde de taak van de verplegenden maar in beperkte mate. Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van dwangmiddelen en afzondering in die tijd, kan men aannemen dat het vaak niet eenvoudig was om bij psychiatrische patiënten bijvoorbeeld bedrust toe te passen. Soms werden patiënten behandeld in diepe kribben, of bedrust werd gecombineerd met kalmerende hyoscine–injecties of lauwwarme baden. Na 1890 werden in toenemende mate hydrotherapeutische wikkelingen toegepast, waarbij de patiënt als een mummie werd ingewikkeld en zijn bewegingsvrijheid geheel verloor. Bij de badbehandeling die rond 1910 populair werd, overdekte men soms de baden met planken of een sterk canvaslaken. In veel opzichten waren de nieuwe behandelingen tevens nieuwe vormen van dwang. Soms kwam er geweld bij te pas. Ook moest men bij bedverpleging veel tillen en verschonen, en al te opgewonden patiënten bleef men in afzondering verplegen. Deze belastende aspecten van het werk waren voor een deel inherent aan de patiëntenpopulatie. Zij maakten echter dat het werk voor verplegenden – ondanks de verbeteringen – weinig aantrekkelijk was. Het verloop onder het personeel bleef dan ook groot. In 1900 bijvoorbeeld vertrokken in Meerenberg bijna de helft van de verpleegsters en ongeveer alle verplegers (Verslag Meerenberg, 1900, 42). De beperkende arbeidsomstandigheden leidden tot ontevredenheid. De verplegenden bleken maar ten dele tevreden met het perspectief dat de nieuwe opleiding hen bood. Ook het onderwijskundig concept van de opleiding was erg beperkt. Opleiding hield nooit meer in dan een paar uur onderwijs per week. Vaak was de gestichtsopleiding voor verpleegsters een opstapje naar een verdere carriére in het ziekenhuis, de particuliere verpleging of in kleinere rust– en herstellingsoorden voor zenuwzieken.
Na 1900 profileerde het verplegend personeel zich sterker als beroepsgroep en ging men zich organiseren. Naast de Bond voor Ziekenverpleging, Nosokómos, en de NVV werden veel verplegenden lid van vakbonden, met name van de Algemene Nederlandse Ambtenarenbond (Van der Kooij, 1990b). In 1902 richtten protestantse organisaties voor ziekenverpleging, inclusief de VCVGZ, de Christelijke Bond voor Ziekenverpleging op. Door de patriarchale structuur en dominantie van artsen ondernam deze bond weinig stappen tot verbetering van arbeidsvoorwaarden. In 1911 werd ze opgenomen in de Algemene Nederlandse Christelijke Arbeidersbond (Bouman, 1901, 1902; Orgaan, 1910). In 1918 richtte een radicalere groep protestantse verplegenden een vakbond op, de Nederlands Christelijke Bond van Verpleegpersoneel, die zich aansloot bij het Nederlands Christelijk Vakverbond. De oprichting van de eerste afdelingen in Wolfheze en Veldwijk was een schok voor her VCVGZ–bestuur, dat onmiddellijk trachtte deze initiatieven de kop in te drukken en een aparte organisatie voor het eigen VCVGZ personeel stichtte (Jaarverslag der Vereniging, 1918, 34, 48–49). Binnen deze vakbonden en beroepsorganisaties uitten verplegenden hun onvrede over de lage maatschappelijke waardering die ze kregen. Er kwamen publieke klachten over de arbeidsomstandigheden, de lange werktijden, het verplichte internaat en de lage salarissen. Door middel van bijeenkomsten en adressen aan Staten– en parlementsleden brachten de verplegenden hun situatie onder de aandacht van het publiek. Rond 1910 kwam er geleidelijk verbetering in de arbeidsvoorwaarden. De lonen stegen, alhoewel die in Veldwijk aanzienlijk lager bleven dan die in Meerenberg. In Meerenberg werd in 1916 de tienurige werkdag ingevoerd, met een wekelijkse vrije dag, terwijl Veldwijk met de invoering van de arbeidswet in 1919 haar werktijden voor personeel aanpaste.

Conclusie

De verpleegopleiding in de psychiatrie werd door artsen tot stand gebracht om een meer gedisciplineerd, beschaafd en ontwikkeld personeel te vormen van een hogere sociale klasse. Dit paste binnen het streven van psychiaters om hun eigen professionele status te verhogen en het gesticht het karakter van een ziekenhuis te geven. Het opleidingsstelsel kreeg een geslachtsspecifiek karakter en oriënteerde zich op waarden van vrouwenarbeid, waardoor het verpleegwerk voor mannen aan prestige verloor. De opleiding had geen eenduidig karakter en bereikte haar doel maar ten dele. De strakke discipline was voor verplegenden erg beperkend en psychiatrische symptomen verdwenen niet op grond van een betere somatische verzorging. Het werk van verplegenden was zwaar, en voornamelijk gericht op ordehandhaving. Al snel ervaarden verplegenden de grote nadruk op orde en discipline in werk en opleiding als een beperking, die weinig bijdroeg aan hun beroepsmatige zelfstandigheid.

Over de auteur

Mevr. dr. G. Boschma (1959), verpleegkundige, filosoof en historica van de verpleegkunde, is universitair docent in de verpleegkunde aan de University of Alberta in Edmonton, Canada. Daarvoor (1995–96) was zij korte tijd als onderzoeksmedewerkster werkzaam aan een historisch onderzoeksproject van het Trimbos–instituut naar de geschiedenis van de psychiatrische ziekenhuizen in Noord–Holland (1849–1994), waar zij tevens werkte aan haar proefschrift over de geschiedenis van de psychiatrische verpleegkunde. Daarop is zij onlangs gepromoveerd aan de University of Pennsylvania, Philadelphia. Sigma Theta Tau International en Chi–Chapter, de American Nurses Foundation en de Catherine van Tussenbroek stichting verleenden financiële steun aan dit promotieonderzoek.
Zij publiceerde onder meer ‘Naar een professionele psychiatrie 1884–1918’ (In: J. Vijselaar: ‘Gesticht in de Duinen’, Hilversum, Verloren, 1997) en ‘Ambivalence about nursing’s expertise: the role of a gendered, holistic ideology in nursing, 1890–1990’, (In: A.M. Rafferty e.a.: ‘Nursing History and the Politics of Welfare’, London, Routledge, 1997).
Adres: Faculty of Nursing, 3rd Floor Clin. Sciences Building, University of Alberta, Edmonton AB, T6G 2G3, Canada.