Weinig krachtige sedativa, die geschikt zijn voor gebruik overdag tegen ‘nervositeit’, rusteloosheid, gejaagdheid en hyperemotionaliteit, zijn Calcibronaat, Broom, Tinct. Valeriaan, Bromural en Prominal. Van de krachtiger werkende en als slaapmiddelen te gebruiken medicamenten wil ik noemen Adalin, Sedormid, Soneryl, en de langer en sterker werkende middelen Luminal, Doriden, Somnifen en Veronal.

Goede narcotica, met name ook voor motorische onrustige psychotici, zijn Chloralhydraat, waarmee men echter bij oudere patiënten voorzichtig moet zijn en vooral Paraldehyd. Dit laatste middel heeft een zeer onaangename smaak en reuk. Het kan ook intramusculair worden geïnjiceerd, evenals Somnifen en Dial.

Bij hevige opwindingstoestanden, bijvoorbeeld bij patiënten die vervoerd moeten worden, kan een sub-cutane injectie met Hydrobromas op haar plaats zijn, waarvan men bij krachtige en lichamelijk gezonde personen ¼ mgr eventueel ½ mgr en zelfs 1 mgr per injectie kan geven. De werking kan op een doelmatige wijze worden versterkt door combinatie met 20 mgr Pantopon.

De mening dat voor het vergemakkelijken van het transport van onrustige patiënten Morphine een geschikt middel is, lijkt bij vele artsen welhaast onuitroeibaar te zijn, maar is nochtans onjuist; men bereikt er in tegendeel zelden een bevredigend resultaat mee. Alleen in die gevallen waarin de motorische onrust ontstaat door pijn, of door intensieve gevoelens door lichamelijk onbehagen, zou Morphine op haar plaats kunnen zijn, al verdient dan Pantopon de voorkeur.

Pulvis opii is in sommige gevallen een goed middel ter bestrijding van angst. Men kan deze behandeling als een opium-“kuur” geven, waarbij begonnen word met 3x daags 10 mgr, welke dosering men met 3x 10 mgr per dag laat stijgen tot 3x 100 mgr gegeven wordt, welke hoeveelheid gedurende een week word gehandhaafd, waarna weer met 3x 10 mgr per dag wordt gedaald.

Bij toestanden met angstige spanning en bij opwindingstoestanden, vooral wanneer angst daarbij een rol speelt, kan men meermalen opmerkelijke verbetering verkrijgen met largactyl, (chloorpromazine). Wegens de kans op het ontstaan van diverse complicaties is grote voorzichtigheid echter geboden.
Terwijl met name controle van het bloedbeeld en van de leverfuncties noodzakelijk is. Men zij er zich met name van bewust dat door een combinatie van dit middel met barbituraten de patiënten ongemerkt als het ware in een “winterslaap” kunnen geraken. Hetzelfde geld van Serpasil (Resperine).

Als opwekkende middelen tegen lusteloosheid en depressies kunnen in hardnekkige gevallen Benzedrine, Dexedrine en ook Drinamul in aanmerking komen. Men geve deze middelen, die tenslotte niet meer dan kleine zweepslagen zijn, echter niet te lang achter elkaar en nooit in gevallen waarin men bijzondere redenen heeft om het ontstaan van verslaving te vrezen en men zij met Dexedrine voorzichtig bij magere mensen wegens de eetlust remmende werking. De dosering moet bij beide middelen voorzichtig individueel geprobeerd worden. Zij dienen bij voorkeur gegeven te worden na de maaltijd en wegens de slaapverstorende werking niet op het einde van de dag.

Van de anti-convulsieve middelen moet voor alles Luminal worden genoemd, terwijl voor die gevallen waarin dit niet tot het gewenste resultaat voert, Diphenylhydantoine eventueel in aanmerking komt.
Voor het bestrijden van ‘Petit Mal’ bewijst Absentol (Petitdion) dat wegens de kans op het ontstaan van leucopenie echter slechts onder regelmatige controle van het bloedbeeld mag worden toegediend, soms goede diensten.

Bron:
Leerboek der psychiatrie, Dr. G. Kraus
H.E.Stenfert Kroese N.V. – Leiden, 1957

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

Tot de klassieke of typische antipsychotica behoren de butyrofenonen (Haloperidol, bv Haldol), difenylbutylaminen (bv. Pimozide = orap), fenothiazinen (bv. Chloorpromazine=largactyl , perfenazine = trilafon), thioxanthenen (bv. Zuclopentixol=cisordinol) en enkele verbindingen die qua chemische structuur niet onder deze groepen vallen. Een aantal van deze verbindingen heeft een uitgesproken antidopaminerge (D2-)werking. Hinderlijke, dosisgerelateerde extrapiramidale bijwerkingen beperken het gebruik in het algemeen; bij zorgvuldige dosering en vervolging ervan kan dit echter voor een groot deel worden ondervangen.

Risperdal tablet en depot

Tot de atypische antipsychotica behoren aripiprazol (abilify) , clozapine (leponex), risperidon (risperidal), olanzapine (zyprexa) en quetiapine (seroquel) .

Er zijn geen eenduidig omschreven criteria om beide klassen te onderscheiden en een harde definitie voor atypische antipsychotica ontbreekt. In de literatuur komen als belangrijkste voordelen ten opzichte van de klassieke antipsychotica naar voren dat atypische antipsychotica minder extrapiramidale bijwerkingen zouden veroorzaken en/of dat ze een grotere werkzaamheid op de negatieve symptomen lijken te hebben en/of een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten.
Alleen voor clozapine is hiervoor vanuit goed opgezette onderzoeken waarin optimale doseringen met elkaar zijn vergeleken, voldoende bewijs (‘evidence’) en niet voor de andere atypische antipsychotica. Belangrijke tekortkomingen van de uitgevoerde onderzoeken zijn, dat deze in het algemeen kortdurend zijn en dat het atypische antipsychoticum vaak wordt vergeleken met een te hoge dosering klassiek antipsychoticum (veelal haloperidol). Extrapiramidale bijwerkingen treden vaker op bij hogere doseringen haloperidol, die tot voor kort werden gepropageerd, en waarmee de atypische middelen in de meeste gevallen zijn vergeleken.

Negatieve symptomen lijken ook te reageren op lage doses haloperidol, terwijl hogere doseringen deze symptomen juist leken te verergeren of te doen ontstaan. Hiermee hangt samen dat negatieve symptomen moeilijk zijn te onderscheiden van extrapiramidale bijwerkingen evenals van depressie, die als comorbiditeit vaak optreedt. De onderzoekseisen, die de Europese registratieautoriteiten stellen om een invloed op negatieve symptomen vast te stellen, omvatten daarom ook een kwantificering van de invloed op de mate en ernst van extrapiramidale symptomen en depressie. Aan deze onderzoekseisen is in geen van onderzoeken met (atypische) antipsychotica voldaan, met uitzondering van clozapine. De CFH acht daarom een werking op negatieve symptomen van de andere atypische middelen nog onvoldoende aangetoond. Ook is van clozapine als enige een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten vastgesteld.

Werking:
Dopamine is een van de eerst ontdekte neurotransmitters. Deze stof speelt een belangrijke rol bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een vermindering van dopamine producerende cellen. Bij schizofrenie is er in bepaalde hersengebieden juist een teveel aan dopamine. Wat de oorzaak is van deze balansverstoring is nog niet opgehelderd.

Alle klassieke antipsychotica hebben gemeen dat zij de dopamine-receptoren blokkeren. Het goede effect op de psychotische verschijnselen gaat echter (begrijpelijkerwijs) gepaard met min of meer bijwerkingen die op de ziekte van Parkinson gelijken: verminderderde beweeglijkheid en spierstijfheid (Parkinsonisme). Hierdoor en door de hieronder beschreven onverschilligheid die ze veroorzaken worden deze middelen ook neuroleptica genoemd.

De antipsychotica die volgens het bovenbeschreven mechanisme werken veroorzaken een bepaald gevoel van onverschilligheid, van bescherming tegen stress; een gevoel dat je niet meer opgefokt raakt. Dit wordt door de meeste patiënten als zeer nuttig ervaren. Dit is dus de gewenste werking van deze middelen: de patiënt kan zich weer beter concentreren, gaat minder op in een eigen gedachtewereld met wanen en/of hallucinaties.

Dopamine is in de hersenen waarschijnlijk ook betrokken bij het ingewikkelde proces dat leidt tot een gevoel van beloning, het hèhè, dat-heb-ik-nu-eens- mooi-voor-elkaar gevoel dat ieder mens op z’n tijd nodig heeft. Wanneer door blokkade van de dopamine-receptoren er een tekort aan dit gevoel ontstaat kan dit er toe bijdragen dat de patiënt op zoek gaat naar dit gevoel en bijvoorbeeld drugs gaat gebruiken. Dit leidt van de regen in de drup. Antipsychotica worden gegeven aan mensen die dingen waarnemen die er niet zijn of die er onware of onrealistische overtuigingen op na houden. Voor de buitenstaander zorgen antipsychotica er voor dat de patiënt zich normaler gaat gedragen, minder stemmen hoort of minder waanideeën heeft. Dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vele patiënten beschrijven dat de wanen en hallucinaties niet helemaal weg zijn maar dat zij er zich minder zorgen om maken.

Iedereen die neuroleptica gebruikt, ook een gezonde proefpersoon, merkt het onverschilligheids-effect. Hoe meer je gebruikt hoe onverschilliger je wordt. Boven een bepaalde hoeveelheid ervaart iedereen deze middelen als zeer onaangenaam. Men voelt zich dan teveel opgesloten. Niemand kan dit beter aangeven dan de patiënt zelf. Het is dus heel belangrijk dat deze medicijnen in een juiste hoeveelheid gebruikt worden. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde. De juiste dosering wordt pas na enige tijd gevonden wanneer een afweging kan worden gemaakt van de werking en de bijwerkingen van het middel. Het antipsychotisch effect kan na enkele weken wel beoordeeld worden maar de juiste dosering om een psychose te voorkómen vergt meestal veel meer tijd (maanden).

Injecties/Depotpreparaten
Voor de parenterale toediening onderscheiden we gewone injecties en depotpreparaten. De gewone injecties (meestal met haloperidol) werken kortdurend en dient men meestal toe bij acute toestanden (agitatie, psychose) vanwege het sederende effect. Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken in.

Haldol depot & Druppels, Orap tabletten

Depotpreparaten zijn bestemd voor de onderhoudsbehandeling. Ze zijn zinvol wanneer (bv. bij optreden van terugval of een recidief van de psychose) men twijfelt aan de therapietrouw. Dit kan eventueel door een bloedspiegelbepaling worden bevestigd. Hogere therapietrouw kan terugval voorkomen en opnamen verminderen. In de schizofrene populatie is therapietrouw problematisch mede door een geringer ziektebesef. De verwachting is dat depotpreparaten de therapietrouw verhogen en daardoor de kans op recidieven verminderen; dit is tot nu toe echter niet in klinische onderzoeken aangetoond.
Er zijn in onderzoeken namelijk geen significante verschillen tussen depotpreparaten en orale preparaten naar voren gekomen in therapietrouw of in preventie van recidieven. De onderzoeken met depotpreparaten waren tot nu toe echter niet specifiek gericht op een populatie met geringe therapietrouw. Voor de therapietrouw zijn psycho-educatie en begeleiding van de patiënt en de familie van groot belang. De kwaliteit van de behandelrelatie blijkt essentieel: bij een matige tot slechte relatie stopt driekwart van de patiënten binnen een half jaar met de medicatie en bij een goede relatie stopt slechts een kwart van de patiënten.

Verder kan een depotpreparaat van waarde zijn, indien de bloedspiegel en het klinisch effect onderhevig zijn aan een wisselende farmacokinetiek; immers door parenterale toediening zijn geen eerste-passage-effecten te verwachten, wat resulteert in een meer constante biologische beschikbaarheid.

Een depotpreparaat is slechts te gebruiken na nauwkeurige instelling van de patiënt op de orale toedieningsvorm en als gebleken is dat het wordt verdragen en werkzaam is en indien grote zekerheid bestaat dat een langdurige therapie noodzakelijk is (in de regel bij schizofrene aandoeningen). Bij prodromale symptomen van exacerbatie tijdens behandeling wordt tijdelijk, naast het depotpreparaat, de orale vorm van het gebruikte middel getitreerd.
Er bestaan depotpreparaten met een werkzaamheid van circa twee à vier weken. Een kortere werkingsduur heeft als voordeel dat zo nodig sneller kan worden gecoupeerd.

Indicaties
Klassieke antipsychotica zijn in het algemeen breder geregistreerd (voor psychosen) dan de atypische antipsychotica (voor schizofrenie).

Antipsychotica zijn geregistreerd voor:
 psychosen (klassieke antipsychotica);
 schizofrenie (atypische antipsychotica; clozapine en sertindol alleen bij therapieresistentie);
 manie (meeste klassieke antipsychotica, aripiprazol, olanzapine, risperidon en quetiapine).

Antipsychotica kunnen in combinatie met lithium of carbamazepine of valproïnezuur worden toegepast bij de behandeling van een acute manische episode. Olanzapine is ook geregistreerd ter preventie van een recidief bij patiënten met bipolaire stoornis, wiens manische episode heeft gereageerd op olanzapine. De behandeling van manie en bipolaire stoornis staat beschreven in Lithium;

 hevige agitatie en onrust (meeste klassieke antipsychotica); agressie en onrust bij dementie (risperidon);
 [delier (haloperidol)];
 psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson (clozapine);
 tics en choreatische bewegingen (haloperidol).
Incidenteel worden sommige antipsychotica gebruikt bij:
 ernstig braken (haloperidol), zie verder Fenothiazinen;
 persisterende hik (chloorpromazine);
 vertigo (sulpiride).

Geschiedenis:

De geschiedenis van de antipsychotica of neuroleptica is ouder dan men meestal aanneemt. Vaak laat men die geschiedenis in 1953 beginnen met de introductie van chloorpromazine op de markt.

Largactil, een ware doorbraak

Echter in 1876 was thiodiphenylamine al gesynthetiseerd door Caro. Ehrlich veronderstelde dat di middel niet alleen werkzaam was als analgeticum bij ischias en hoofdpijnen maar ook zou werken als antipsychoticum, hetgeen in 1899 door Bodini werd bevestigd.

Vijftig jaar later zocht de Franse chirurg Laborit een geschikt middel tegen chirurgische shock. Hij begon zijn experimenten met het antihistaminicum Promethazine (Phenergan) en later met Promazine (prazine), maar achtte beide middelen niet erg geschikt voor het doel van de shockbestrijding. Pas toen Chloorpromazine (largactil) werd getest, kon Laborit tevreden zijn. Chloorpromazine bleek ook een sederende werking te hebben. Het middel werd in 1950 gesynthetiseerd door Charpentier en vanaf 1953 in grote hoeveelheden gebruikt in psychiatrische inrichtingen die in die tijd een record aantal patiënten herbergden. Na de introductie van Largactil daalde het aantal opgenomen patiënten dramatisch.
Van de fenothiazinen is het nog vermeldenswaard dat clopentixol (sordinol) sinds 1962 op de markt is en dat van deze stof de cis-isomeer sinds 1976 als depotpreparaat beschikbaar is. Vanaf 1982 kennen we ook de orale vorm: cisordinol.

De ontwikkeling van Haldol,dat tot de familie van de buterofenonen behoort, kent ook een lange geschiedenis en speelt zich af in de laboratioria van Janssen Famaceutica (Janssen Cilag bv) te Beerse in Belgie. In 1985 werd uit opiaatmoleculen haloperiodol gesynthetiseerd. Aanvankelijk werd het als Serenase op de markt gebracht, maar het moest om reden van het patentrecht van naam worden veranderd in Haldol. Een toevalsobservatie leidde ertoe Haloperiodol uit te proberen bij psychotische patiënten en in 1960 werd het middel als antipsychoticum geïntroduceerd. Tot nu toe is het nog steeds het krachtigste neurolepticum gebleken met uitzondering van Broomperiodol (impromen).

De neuroleptica die tot dan toe waren ontwikkeld bleken ernstige bijwerkingen te hebben die werden in vroege en late extrapiramidale verschijnselen.

Vooral de late extrapiramidale bijwerkingen verontrustte de psychiatrische gemeenschap vanwege de oncontroleerbaarheid ervan. Het was van groot belang neuroleptica te ontwikkelen die zo min mogelijk extrapiramidale nevenwerkingen hadden. De anti-Parkinsonmiddelen die deze nevenwerkingen bestreden, hadden als nadeel dat zij gedeeltelijk de werking van de neuroleptica ongedaan maakten en de kans op tardieve diskenisieën vergrootten.

Sinds enige jaren is er weer een ‘a-typisch’ neurolepticum in de circulatie dat al in 1958 werd gesynthetiseerd; Clozapine ( Leponex). Zowel het werkingsmechanisme als de chemische structuur zijn afwijkend van die van de meeste andere neuroleptica. In 1972 werd Leponex geregistreerd, maar het is daarna jarenlang stil geweest rondom dit middel dat een goed farmacologisch profiel heeft: gunstige werking op zowel positieve als negatieve symptomologie, een snel optredend effect ook bij therapieresistente patiënten en minder extrapiramidale bijwerkingen.
Er is één vervelende omstandigheid die de medische wereld met huiver heeft vervuld: het optreden van leukopenie en agranulocytose die in nogal wat gevallen heeft geleid tot de dood van patiënten. Tegenwoordig wordt onder zeer strenge controle van het bloedbeeld de patiënt ingesteld op Leponex wanneer daartoe een indicatie bestaat.

Tabletten van verschillende producenten

Risperidon (Risperdal) is een later ontwikkeld antipsychoticum dat een nog gunstiger farmacotherapeutisch profiel heeft dan Leponex. Bij Risperdal werd een antipsychotische werking gecombineerd met een stemmingsverbeterende effect. Het antipsychotisch effect van Risperdal is wat minder dan van Leponex, maar Risperdal heeft niet de bijwerkingen van leukopenie en agranulocytose.

Nog twee middelen zijn interessant te noemen in verband met een antipsychotische werking: de methoxyderivaten sulpride (Dogmatil) en tiapride (Tiapridal). Sulpride werd aanvankelijk aangewend als antiemetisch middel maar bleek ook extrapiramidale verschijnselen te veroorzaken. Daardoor werd het ook uitgeprobeerd als antipsychoticum en wel met succes, zonder de sederende bijwerkingen, en ook werkzaam tegen de negatieve symptomen.

Bronnen:
www.ePsychiater.nl
www.fk.cvz.nl
Omzien naar de psyche, Jos de Kroon, Uitgeverij Boom 1999

Bron onbekend (cache)

De eerste klinische testen met Largactil® (chloorpromazine) in de Nederlandse psychiatrie vonden eind 1952 plaats. In de psychiatrische geschiedschrijving ligt tot op heden de nadruk op de snelle introductie van de eerste generatie antipsychotica (o.a. Largactil®) en anti-depressiva (o.a. Tofranil® met als werkzame stof imipramine).Binnen korte tijd namen deze moderne psychofarmaca een centrale plaats in in het psychiatrisch behandelrepertoire.

Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen ondergingen de psychiatrische ziekenhuizen een gedaanteverwisseling. Voorheen moeilijk in toom te houden schizofrene en psychotische patiënten op de ‘chronische onrust’ afdelingen veranderden van de ene op de andere dag in ‘makke schapen’. Zij gingen als vanzelfsprekend rustig en kalm hun gang. Afgezien van incidentele kritiek op de vervelende bijwerkingen zijn artsen en verpleging eensgezind in hun positieve oordeel en houding ten aanzien van de nieuwe medicijnen.

Het onmogelijke leek beproefd. Met de nieuwe middelen kon men therapeutische effecten bereiken bij voorheen onbehandelbare chronische aan-doeningen als endogene psychosen, schizofrenie, en manisch-depressieve psychosen. Veel historici hebben deze periode betiteld als de psychofarmaceutische revolutie in de psychiatrie. Maar in hoeverre doen zij daarmee recht aan het proces van introductie en gebruik van chloorpromazine in de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg.

In Nederland vonden de eerste testen in de psychiatrie met het nieuwe Franse preparaat, het phenothiazinederivaat met de code-naam 4560RP, plaats in het Provinciaal Ziekenhuis Duinenbosch te Bakkum in het najaar van 1952.
Slechts enkele maanden eerder hadden de Franse psychiaters Pierre Deniker en Jean Delay tijdens het 50 ste congres van de Franse vereniging voor psychiatrie en neurologie in Luxemburg hun veelbelovende resultaten met 4560 RP bij de behandeling van zeer onrustige psychiatrische patiënten bekend gemaakt. Met slechts een handvol toehoorders in de zaal vonden de onderzoeksresultaten in eerste instantie slechts in kleine kring gehoor.
Maar in combinatie met andere beloftevolle berichten over mogelijke medische toepassingen van chloorpro- mazine onder andere op het gebied van de chi-rurgie en anaesthesie bleek er voldoende nieuws-waarde om door de Franse pers opgepikt te wor-den. Als enthousiast lezer van Franse kranten bereikte in de zomer van 1952 het nieuws ook de geneesheer-directeur van Duinenbosch P.Teenstra. Hij zocht vervolgens direct contact met de Nederlandse wetenschappelijke afdeling van het Franse bedrijf Specia (Société ParisiennedExpansion Chimique) – de farmaceutische divisie van chemie bedrijf Rhône-Poulenc. De artsenbezoekers van Specia, vrijwel allemaal gesjeesde medicijnen studenten, hadden na de oorlog een reputatie opgebouwd met een degelij-ke wetenschappelijke informatievoorziening en een uitdijend arsenaal aan beloftevolle medicijnen.

Chlorpromazine

Het paradepaardje was het krachtig werkende antihistaminicum Phenergan® met als werkzame stof promethazine. Naast talrijke toepassingsmogelijkheden bij allergische aandoeningen werd het middel vanwege de slaapverwekkende en rustgevende werking ook gebruikt als co-medicatie bij de slaaptherapie in psychiatrische ziekenhuizen. Teenstra had in de loop der jaren een goed contact opgebouwd met een van Specias artsenbezoekers, de heer D.Cannoo. Zonder veel omhaal stelde laatstgenoemde een aantal ampullen voor testdoeleinden beschikbaar van het destijds nog niet in de handel zijnde preparaat.

Tot haar eigen verbazing viel aan de pas afgestudeerde vrouwelijke arts N. van de Wardt-Kikkert de eer te beurt om het Franse preparaat uit te testen op enkele probleemgevallen op de Afdeling ‘Onrust’ van het vrouwenpaviljoen. De eerste patiënte was een 32 jarige schizofrene vrouw, die hallucinaties en waandenkbeelden had en zo onrustig was dat zij bij voortduring in een dwangjak in de isolatiecel zat.
Noch sedering, noch een insulinekuur en meerdere electroshockkuren vermochten haar toestand verbeteren. De behandelend artsen hadden reeds besloten tot een leucotomie toen Chloorpromazine beschikbaar kwam. In een laatste poging een psychochirurgische ingreep te voorkomen werd zij bovenaan de lijst geplaatst van chloorpromazineproefpersonen. Na toediening 4560RP bleek sprake van een opmerkelijke verbetering. Zelfs ‘normaal’ contact met de patiënte was mogelijk en na enige tijd kon de leiding over een therapie-zaaltje aan haar worden overgelaten. Vanwege het tekort aan verplegend personeel werd afgeweken van het Franse gebruiksprotocol om chloorpromazine als slaapkuur met bedverpleging toe te dienen. Alleen de eerste paar dagen bleef de patiënte in bed. Vervolgens werd zij geacht alleen kort na iedere injectie rust te nemen en gewoon deel te nemen aan het gestichtsleven. Het logistieke verpleegprobleem resulteerde op deze wijze in een verpleegtechnische vereenvoudiging van de largactil-kuur.

Overigens verslechterde haar toestand onmiddellijk toen een zending ampullen niet tijdig arriveerde. Voorts bleek bij langdurige toediening dat op de injectieplaatsen zich harde, pijnlijke infiltraten vormden. Maar door de komst van chloorpromazine in tabletvorm inmiddels getooid met de merknaam Largactil – in alle bescheidenheid afgeleid van Franse woorden ‘large’ en ‘action’- was dit probleem van voorbijgaande aard. Ook bij de andere vrouwelijke en mannelijke proefpersonen op de respectievelijke afdelingen ‘onrust’ werd na toediening van chloorpromazine een opmerkelijke verbetering van de klinische toestand gerapporteerd.
Mevrouw van de Wardt-Kikkert kan nauwelijks haar enthousiasme bedwingen bij haar evaluatie van de therapeutische resultaten in de Geneeskundige Gids in november 1953: “Over de hele lijn waren de successen dermate frappant voor onszelf en de familie van de betrokken patiënten dat wij zeer verheugd zijn over deze belangrijke therapeutische aanwinst.” Zij typeert daarbij het werkingsmechanisme als een soort “pharmacologische lobotomie”.

Een vergelijkbaar aanstekelijk enthousiaste rapportage over de therapeutische waarde van het nieuwe geneesmiddel Largactil treffen we aan in het twee weken eerder in de Geneeskundige Gids gepubliceerde verslag van de studiereis naar Parijs van de Eindhovense zenuwarts P. Holtzer. Naar aanleiding van verschillende artikelen over klinische en poli-klinische testresultaten met chloorpromazine in de Franse medische pers had hij een verzoek ingediend om de werking van het nieuwe preparaat te mogen bestuderen in enkele Parijse psychiatrisch klinieken. Van een assistent van Jean Delay in het Hôpital St. Anne vernam hij dat 4560 RP op verschillende manieren bij psychiatrische patienten toegepast kon worden.

Er waren artsen die het middel in hoge dosering voorschreven als onderdeel van een procedure met kunstmatige afkoeling ook wel ‘Hiberno- therapie’ of ‘Hibernation artificielle’ genaamd. De “hibernation artificielle” of kunstmatige winterslaap was een door de Franse chirurg Henri Laborit (1914-1995) in 1948 ontwikkelde methode om tijdens de operatie het metabolisme van ernstig verzwakte of extra gevoelige patiënten zoveel mogelijk te verlagen. Hij beoogde hiermee ernstige traumatische shockreacties zowel tijdens als postoperatief te voorkomen. De procedure hield in een cocktail van sedatieve middelen (‘lytische geneesmiddel cocktail’ met o.a. (Largactil, Phenergan, Dispadol, Novocaïne) in combinatie met afkoeling van het lichaam gedurende 2 tot 3 dagen op een temperatuur van 33/35 graden celsius met behulp van ijskappen en/of een speciaal afkoelapparaat. Gedurende de gehele hibernatie-procedure was er sprake van
een verlaagd metabolisme en verkeerde de betrokken patiënt in een sluimertoestand zonder pijn, braken of opwindingstoestanden. De procedure werd door Jean Delay en Pierre Deniker eind 1951 in enigszins aangepaste vorm gebruikt bij hun eerste testen met chloorpromazine bij patiënten met ernstige lichamelijke onrust (gevaaropleverende agressies).

Largactil

Al snel stapten ze af van de gecompliceerde afkoelingsprocedure en kozen voor de standaard slaapkuur methode. Dit betekende dat patiënten gedurende een periode van 7 à 10 dagen sterk kalmerende medicatie in combinatie met volledige bedrust kregen voorgeschreven. Hierbij werd in eerste instantie chloorpromazine toegepast in combinatie met klassieke slaapkuur-middelen zoals Luminal® (fenobarbital) en Somnifeen® (injectio barbamini).
Op het moment van het bezoek van Holtzer waren Delay en Deniker echter al overgestapt op monotherapie met chloorpromazine. Hoewel de patiënten in tegenstelling tot in Duinenbosch geacht werden tijdens de kuur bedrust te houden stelde Holzer vast dat weinig patiënten zich hieraan hielden. En zonder al te veel problemen. ‘Zoonodig kan men tijdens de kuur rustig electroshocks geven, die een volkomen normaal verloop hebben.’ Over de werkzaamheid van chloorpromazine bij vrijwel alle vormen van onrustig gedrag merkt Holzer enthousiast op dat ‘hij zelf heeft kunnen constateren hoe rustig het in de kliniek was, zelfs in de salle d’inquiétude’. Maar dit liet volgens hem onverlet dat het dringend nodig kon zijn dat een patiënt behalve met Largactil –om de vicieuze cirkel van angst en depressie te doorbreken – ook psychotherapeutisch werd behandeld.

Terwijl Holtzer in de zomer van 1953 bezig is met zijn studiereis zijn de twee psychiaters-in-opleiding Maarten Cohen Stuart en Piet Stolk in opdracht van geneesheer directeur Frederik Tolsma, druk doende met het opzetten van klinische testen met chloorpromazine in Maasoord, het latere Delta ziekenhuis. Ze hadden de opdracht om bij de toepassing van chloorpromazine te werken volgens de Franse methode van de ‘hibernation artificielle’ of winterslaap.
Zover is het echter nooit gekomen. Cohen Stuart en Stolk hadden het gevoel dat de afkoelprocedure wel eens risicovoller zou kunnen uitpakken dan de notoir beruchte insulinetherapie en besloten na raadpleging van de literatuur de gangbare slaapkuur procedure te volgen. De therapeutische resultaten mochten dan verbluffend zijn maar dit nam niet weg dat Tolsma bij terugkomst van vakantie zichtbaar teleurgesteld was over de methode van toepassing. De door hem voor dit doel speciaal aangeschafte grote stalen kast waar de patiënten op moesten liggen voor de kunstmatige koeling stond werkeloos in de hoek.

Tolsma had zozeer zijn zinnen gezet op het uitbouwen van Maasoord tot modern psychiatrisch onderzoekscentrum dat hij moeite had te accepteren dat de eenvoudige slaapkuur methode, hoewerkzaam ook, volstond voor het uittesten van wat hij zag als een revolutionair nieuw Frans therapeutisch concept van ‘neuroplegie’. Methodologisch ging het hierbij volgens Tolsma om een Copernicaanse wending in het medische denken. Nooit eerder was het mogelijk geweest om op controleerbare wijze het neurovegetatieve stelsel zodanig uit te schakelen dat een op de psyche weldadig werkend verlaagd metabolisme tot stand gebracht werd. Bij neuroplegie zou het gaan om een benadering die bij de reductie van complexiteit niet verviel in een eenvoudig reductionisme. Maar, zo betoogde Tolsma werd rekening gehouden met de samenhang tussen de verschillende physiologische en pathologische processen binnen een op homeostasis gebaseerd systeemconcept met als kernbegrippen adaptatie, harmonie en disharmonie. Wat de praktische toepasbaarheid betrof was volgens hem sprake van een belangrijke therapeutische aanwinst, waarbij “soms een voorheen haast ondenkbare harmonisatie van de patiënt optreedt, of anders gezegd: een rehumanisatie”.

Largactil krijgt voet aan de grond

Tolsmas gepolijste retrospectieve theoretische bespiegeling over de werking van chloorpromazine stond echter veraf van de weerbarstige testpraktijk.Na zes maanden was chloorpromazine getest op 70 van de meest hopeloze gevallen van Maasoord. Op basis van de resultaten concludeerden Tolsma en zijn medewerkers in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat Largactil inderdaad als een therapeutische aanwinst voor de psychiatrie beschouwd diende te worden. Maar zij tekenden daarbij aan dat werkelijke genezingen tot de uitzonderingen behoorden en onderhoudsdoses noodzakelijk bleken om terugval te voorkomen. Over de werkzaamheid en werking melden ze dat patiënten aantoonbaar rustiger en toegankelijker werden. Ze voegden hieraan toe dat de hoeveelheid rustig makende middelen, die voorheen op de afdelingen moest worden gegeven, aanzienlijk was gedaald.

Ter illustratie van het therapeutisch effect werd onder meer de volgende patiëntencasus opgevoerd: Patiente H, een vrouw van 30 jaar, werd 10 januari 1942 wegens psychopathie opgenomen. Zij was zeer druk en agressief, kreeg gilbuien, was “de schrik van de afdeling”. Zij was op de weefkamer tewerkgesteld. Wij behandelden haar twee maal daags met ½ ampul largactil, waarop zij rustig en onverschilliger werd. Haar activiteit op de weefkamer is echter niet verminderd. Het was de combinatie van rust en onverschilligheid die chloorpromazine leek te onderscheidden van de klassieke kalmeringsmiddelen als de broomzouten, paraldehyde en de zeer krachtige combinatie van morfine/scopolamine. Patiënten zagen er niet zoals gewoonlijk suffig uit maar afwezig en bleek op een wijze die deed denken aan het in de Franse literatuur gebruikte begrip ‘lobotomie pharmacologique’. Tolsma typeerde het als een ingrijpend middel waarmee vanwege bijwerkingen als onregelmatige bloeddrukdalingen en veranderingen in het bloedbeeld zorgvuldig omgegaan moest worden. Ondanks deze waarschuwende woorden had de boodschap van belofte en hoop de overhand.

De grootschalige verspreiding van gratis artsenmonsters door de heren Specia zorgde voor een extra stimulans om het nieuwe geneesmiddel te gaan gebruiken in de psychiatrie. In navolging van Maasoord en Duinenbosch gingen steeds meer artsen in psychiatrische ziekenhuizen chloorpromazine voorschrijven als een verbeter de vorm van slaaptherapie. Chloorpromazine mocht dan als een nieuw soort van neurolepticum geadverteerd worden in de meeste gevallen werd het voorals-nog voorgeschreven als het meest
geavanceerde sedativum. Meestal werd largactil gecombineerd in een cocktail met een of meer andere kalmerende middelen, bijvoorbeeld met een barbituraat of met promethazine.
De opvallende wijze waarop chloorpromazine bijdroeg aan de vermindering van zeer ernstige onrust en spanning bij de meeste patiënten tot een niveau waarop zelfs persoonlijke en sociale contacten konden ontstaan bezorgde het middel een goede naam. Afhankelijk van de lokale behandelingscultuur verwierf het nieuwe middel een reputatie als de meest humane vorm van chemische onderdrukking van de gestoorde psyche of als een middel tot rehumanisatie en resocialisatie van geesteszieken. Maar in geen van beide gevallen werd chloorpromazine geduid als een psychoactieve ‘magic bullet’, een moderne vorm van chemotherapie in de psychiatrie, met een specifieke en veilige werking.

De verpleging speelde een centrale rol bij de integratie van chloorpromazine in het dagelijkse geneesmiddelmenu in psychiatrische ziekenhuizen. In de alledaagse zorg voor de gestoorde psyche zorgde chloorpromazine voor een nieuw therapeutisch optimisme. Het enthousiasme werd aanvankelijk nauwelijks beïnvloed door het optreden van bijwerkingen. De verpleging had reeds ervaring met het regelmatig optreden van bijwerkingen bij de klassieke somatische en medicamenteuze therapieën. Chloorpromazine onderscheidde zich daarmee niet in negatieve zin. Het signaleren en binnen de perken houden van bijwerkingen in de vorm van de aanschaf van zonnehoeden tegen zonne-allergie of het scheren van vrouwelijke patiënten in reactie op hirsutisme. Het moniteren van bijwerken werd door de verpleging op de koop toe genomen. Daar stond tegenover een positief ervaren verschuiving in de bezigheden van het bestrijden van onrust naar sociale begeleiding van patiënten en hun familie. Vanaf 1957 zien we dat zowel buiten als binnen de muren van de instellingen chloorpromazine geleidelijk als neurolepticum of major tranquilizer een eigen plaats toebedeeld krijgt in de materia medica.

Conclusie

Net als 300 jaar eerder in het geval van kinabast zien we bij de introductie chloorpromazine een intrigerende tango plaatsvinden tussen oude en nieuwe therapeutische praktijken. Als nieuwkomer moest chloorpromazine zich eerst bewijzen tegenover bestaande therapieën en een plaats bevechten in het therapeutisch arsenaal. Uiteindelijk resulteerde het oplopen van de spanning tussen de integratie in oude medicatiepraktijken en de exponentiële groei van nieuwe therapeutische ervaringen in een herijking en herinrichting van het therapeutische landschap. Chloorpromazine verwierf de status van hoofd van een nieuwe groep van geneesmiddelen: de neuroleptica (later omgedoopt tot antipsychotica). Wederom was een nieuwe loot ontsproten aan de vitale stam van de materia medica.

Noot 1: Dit lijkt wel erg kort door de bocht, er zou ook iets in moeten staan over iatrochemische concepten, mechanistische en het stelsel van
Broussais en het classifcatie system van Friedrich Hoffmann. Noot 2: Is dat wel zo? Aderlaten was in de therapie niet populair in Nederland, braken is onsmakelijk en heel vervelend, maar als we –in de 19e eeuw voor clysteren purgeren lezen klopt dat wel!