Uit de diagnostische criteria blijkt deze verwantschap; het gaat immers niet alleen om het herhaaldelijk vóórkomen van vreetbuien; ze moeten tevens gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht.

Men zou dit laatste een anorectische attitude kunnen noemen, zonder evenwel opvallende vermagering. Treedt er wel gewichtsverlies op (meer dan 15% onder het normale peil) dan krijgt de diagnose anorexia nervosa, meer bepaald van het gemengde type, de voorrang.

Veel patiënten met boulimia nervosa hebben trouwens voorheen een episode van anorexia nervosa doorgemaakt of hebben zich een tijd lang op een strikt dieet gezet omwille van echte of vermeende zwaarlijvigheid.

Wat is Boulimia?

Boulimia heet voluit ‘boulimia nervosa’. Boulimia betekent letterlijk ‘honger als een rund’. En het woord nervosa geeft aan dat die honger ontstaat door iets geestelijks. De oorzaak van boulimia is dus niet lichamelijk. Maar de gevolgen zijn dat wel.

Als je boulimia hebt, ben je constant bezig met je gewicht en je lichaam. Je denkt aan bijna niets anders. Dik worden vind je verschrikkelijk. Toch heb je regelmatig flinke eetbuien. Die verlopen meestal hetzelfde.

Eerst fantaseer je over eten, daarna ga je het kopen. Na thuiskomst stal je het voedsel voor je uit. En dan begin je te eten. Dwangmatig, zonder iets te proeven en zonder enig plezier. Totdat de laatste kruimel op is. Zo’n eetbui kan uren aan één stuk duren. Je wilt echter absoluut niet aankomen en dus probeer je het voedsel kwijt te raken. Dat kan bijvoorbeeld door veel te sporten. Maar er zijn ook andere, ongezondere manieren. Zoals braken, laxeermiddelen gebruiken, of vochtafdrijvende pillen slikken.

Verschijnselen volgens DSM-IV

Ze hebben terugkerende eetbuiten: iemand werkt in korte tijd (ongeveer 2 uur) een grote hoeveelheid eten naar binnen werkt en heeft het gevoel geen controle meer te hebben over zijn eten.

Ze willen het opgegeten voedsel zo snel mogelijk weer kwijt raken. Ze willen namelijk niet dikker worden. Dit doen ze door over te geven (vinger in de keel), te vasten, laxeer- of plasmiddelen te nemen, klysma’s te gebruiken, of door heel veel lichaamsbeweging.

Zowel het eten als het weer kwijtraken van het eten komt minstens 2keer per week voor, en dat minstens 3 maanden lang.

Ze hebben vastomlijnde gedachten over hun lichaamsvormen en gewicht, en zijn daar in hun hoofd veel mee bezig.

Als ze tegelijkertijd anorexia nervosa hebben, dan worden ze behandeld als anorexia-patiënt, en niet als boulimia-patiënt.

Uit schaamte houd je je eetbuien voor anderen verborgen. Maar dat is moeilijk, want je hele leven draait om eten. Je voelt je eenzaam. En uit troost grijp je naar eten. En zo begint alles weer van voren af aan. Er lijkt geen einde aan te komen.

Net als anorexia-patiënten zijn boulimia-patiënten dus geobsedeerd door voedsel, gewicht en lichaamsomvang. De meeste boulimia-patiënten hebben echter een normaal gewicht, al komt het ook voor dat ze mager of dik zijn.

Wat hun gewicht ook is, in hun beleving zijn ze in ieder geval te dik en ze proberen dan ook voortdurend slanker te worden of op gewicht te blijven. Boulimia-patiënten schamen zich vaak erg voor hun eetbuien en proberen deze voor de buitenwereld verborgen te houden. Vandaar dat zij ogenschijnlijk vaak normaal functioneren. Bovenkant formulier

Boulimia kan grote gevolgen hebben voor je lichaam:

• een uitgezette maag, waardoor het steeds langer duurt voor je het gevoel hebt ‘vol’ te zijn
• het zuur in je braaksel is slecht voor je gebit; gevolg: tanderosie
• door datzelfde zuur kunnen je speekselklieren ontsteken, krijg je een pijnlijke mondholte en een hese stem
• je stofwisseling raakt ontregeld
• een tekort aan vitaminen en mineralen
• bloedarmoede
• maag- en darmklachten, onder andere door het gebruik van (verslavende) laxeermiddelen
• door het braken en het gebruik van laxeermiddelen kun je een kaliumgebrek krijgen, wat slecht is voor je hart, nieren en lever
• door het intensieve lijnen tussen eetbuien door kun je uitgeput raken; je krijgt last van ondertemperatuur, botontkalking en hormonale afwijkingen, zoals het uitblijven van de menstruatie en een verminderde werking van de schildklier
• boulimia kan zelfs tot de dood leiden.

Gevolgen voor het sociale leven

Boulimia draait niet alleen om eten en heeft niet alleen gevolgen voor je lichaam. Je hele leven wordt erdoor beïnvloed. Herken je het volgende? Dan is het tijd om er iets aan te gaan doen…

• alles draait om eten, en daardoor kom je nergens meer toe: je laat bijvoorbeeld je school of studie versloffen en komt afspraken niet na
• je verwaarloost vriendschappen en je relatie
• je vindt jezelf zo’n slappeling dat je toegeeft aan je eetbuien, dat je jezelf haat
• omdat je krampachtig probeert alles geheim te houden, word je eenzaam; je kunt immers een heleboel dingen niet meer met anderen delen
• het eten en de laxeermiddelen kosten zo veel geld dat je in financiële problemen komt;
•  gezellig uitgaan is er niet meer bij en je komt in de verleiding om voedsel te stelen.

Wie meer informatie wil over anorexia nervosa en boulimia nervosa verwijs ik graag naar onderstaande website met meer informatie over zelfhulp, lotgenoten en nog veel meer.

www.sabn.nl
www.novarum.nl
www.trimbos.nl

Anorexia Nervosa is een misleidende omschrijving. Anorexie betekent immers letterlijk “gebrek aan eetlust” wat als symptoom bij talrijke somatische aandoeningen en psychische stoornissen (met name depressie) kan voorkomen.
In werkelijkheid gaat het bij Anorexia Nervosa niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger. Het is in essentie geen kwestie van “niet kunnen” maar van “niet willen” eten, zodat de anorexia patiënt er meestal zelf niet over klaagt.
Toch zullen veel patiënten, zeker in een verder gevorderd stadium, de stoornis beschrijven als “niet meer kunnen eten”. Alsof iets hen er van weerhoudt om te voedsel tot zich te nemen en of een normaal  gewicht te kunnen handhaven.
Anorexia geeft grote sociale, emotionele en lichamelijke beperkingen. Emoties vlakken af, het niet willen eten geeft veel conflicten met ouders of partner, de zin in seks neemt af, mensen met anorexia trekken zich vaak terug in een isolement. De ondervoeding geeft allerlei lichamelijke klachten, en mensen kunnen erdoor doodgaan. De stoornis kan leiden tot blijvende arbeidsongeschiktheid. De kans op doodgaan is vijf keer groter dan bij mensen zonder anorexia.

Diagnostische criteria voor Anorexia Nervosa (DSM-IV)

1. Weigering om het lichaamgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en lengte, bijvoorbeeld gewichtsverlies van 15% en meer beneden dit normale peil, of onvermogen om tijdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het verwachte peil.
2. Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij een laag lichaamsgewicht.
3. Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht word ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk voorkomen op de zelfbeoordeling, of ontkenning van de ernst van de vermagering.
4. De afwezigheid van ten minste 3 opeenvolgende menstruele perioden (d.w.z. amenorroe, het langer dan 6 maanden uitblijven van de menstruatie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.) bij vrouwen na de menarche (het tijdstip waarop bij meisjes de eerste menstruatie optreedt); er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na de toediening van hormonen.

In navolging van de Duitse literatuur kan men beter spreken van “magerzucht”, de als onweerstaanbaar ervaren zucht om mager te zijn. De pathologie – en dus het onderscheid met een normale slankheidswens – schuilt in het onstuitbare en allesdoordringende karakter van deze neiging; denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door een niet-ophoudend verlangen om extreem mager te zijn.
Centraal daarbij staat de beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden, ook al is het lichaamsgewicht ver beneden het normaal te verwachten peil. Men zou daarom ook kunnen spreken van een irreële vrees voor zwaarlijvigheid of (over)gewichtsfobie. Het zijn aspecten van deze ziekelijke magerzucht of gewichtsfobie die diagnostisch belangrijk (pathagnomonisch) zijn.

Voorbeeldcasus:
Zij is zestien jaar maar lijkt amper twaalf. Haar gelaat is bleek en uitgemergeld. Zij geeft een slappe handdruk; de paarsblauwe vingers voelen koud aan. De ogen hebben een trieste glans als zij even opkijkt bij een vraag. Zij zegt niet veel, moeder zal het wel uitleggen, die stond er op dat zij kwam. Vader zit er stil en terneergeslagen bij. Hij knikt telkens als zijn vrouw, in haar betoog, bevestiging vraagt van haar verhaal.
Moeder is er van overtuigd dat het allemaal op school is begonnen, toen men haar ‘mollige Mieke’ begon te noemen. Ze was toen wat zwaarder gebouwd dan haar klasgenootjes, maar echt dik kon je haar niet noemen. Haar borstontwikkeling poogde zij te verbergen, en toen zij haar eerste menstruatie kreeg, was zij erg ziek. Zij wilde vermageren en begon minder te eten, vooral minder aardappelen en brood. De diëten in damesbladen hield zij zorgvuldig bij. Nu wil zij niet meer aan tafel komen. Zij eet alleen nog rauwe groenten en yoghurt.
Moeder vraagt zich bezorgd af hoe ze dit allemaal volhoudt. Haar dochter maakt dagelijks een flinke wandeling en studeert zelfs tot middernacht. Haar schoolresultaten zijn ronduit schitterend, maar daar is zij zelf nooit tevreden mee. Soms wil zij wel wat eten om moeder een plezier te doen, maar voelt zich dan als een opgezwollen kikker en gaat stiekem braken. Van die lastige menstruatie is zij nu verlost, maar zij heeft moeite met de stoelgang en neemt elke morgen laxeermiddelen. In haar schooltas zitten altijd fruit en koekjes, maar dit raakt zij niet aan.
Volgens moeder was ze een lief meisje, gehoorzaam en gedienstig, maar is zij nu koppig en eigenwijs. Hoe is het mogelijk dat ze zichzelf nog mooi vind ook, vraagt ze zich vertwijfeld af. Naar de huisarts wil ze niet meer luisteren, en slechts onder dreigementen is zij meegekomen. Het meisje vraagt bits waarom ze al die vragen moet beantwoorden, ze is immers “niet ziek of gek”.

Hoe kunnen eetstoornissen behandeld worden?

Eetstoornissen zijn ernstige ziekten. De lichamelijke en sociale gevolgen zijn niet gering. De weg naar genezing is vaak lang. Naarmate een eetstoornis langer duurt, wordt het moeilijker deze met succes te behandelen. De drempel naar de hulpverlening is echter hoog, omdat patiënten moeilijk erkennen dat zij hulp nodig hebben.

Als zij die stap eenmaal gezet hebben, is het belangrijk dat zij het gevoel hebben dat zij serieus genomen worden door de hulpverlener. Zij moeten vertrouwen hebben in hun behandeling, wil deze succes kunnen hebben. Een goede behandeling gaat altijd in op zowel het eetgedrag als de achterliggende problemen.

In de Nederlandse gezondheidszorg speelt de huisarts een centrale rol. Hier komt de eerste hulpvraag dan ook vaak binnen. De huisarts kan doorverwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg, bijvoorbeeld naar een psycholoog/psychiater, een RIAGG, een polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis of van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), of een speciaal behandelcentrum voor eetstoornissen. Hier kan een behandeling plaatsvinden.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. Welke vorm van therapie gekozen wordt is afhankelijk van de aard van de achterliggende problematiek, de leeftijd en de sociale situatie van de patiënten. Ook speelt de voorkeur van de behandelaar voor een bepaald behandelmodel een rol. De hulp kan bestaan uit individuele gesprekstherapie, gedragstherapie, groepstherapie of gezinstherapie. Ook kan voor een combinatie van deze therapiën gekozen worden.

Soms kunnen geneesmiddelen deel uit maken van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. Voor anorexia zijn er op dit moment geen echt werkzame medicijnen bekend. Soms worden kalmeringsmiddelen voorgeschreven om de spanningen te verminderen. Voor boulimia worden soms antidepressiva voorgeschreven. Deze middelen kunnen ondersteunend werken bij de behandeling van ernstige depressiviteit. Ze nemen echter de achterliggende problemen niet weg en mogen daarom uitsluitend in combinatie met psychotherapie worden gebruikt.

Soms zal het nodig zijn patiënten op te nemen in het ziekenhuis of te verwijzen naar een (gespecialiseerd) psychiatrisch ziekenhuis. Dit hangt af van de ernst van de lichamelijke of geestelijke problemen. Bij zeer ernstig vermagerde patiënten kan een opname in een algemeen ziekenhuis, meestal op de afdeling interne geneeskunde, noodzakelijk zijn. Als zij daar niet door zelfstandig eten aankomen, kan het, om hun leven te redden, nodig zijn sondevoeding toe te dienen.

Met een psychotherapeutische behandeling kan pas begonnen worden als de patiënten in een redelijke lichamelijke conditie verkeren. Ernstige ondervoeding leidt tot stoornissen in het gevoelsleven. Sterk vermagerde patiënten voelen vaak niet veel of weten niet meer wat ze voelen. Ze zien de ernst van hun problematiek niet meer voldoende in of voelen zich volkomen onmachtig iets aan hun situatie te veranderen.

Er zijn in Nederland een aantal speciale behandelcentra, met de mogelijkheid om ambulant, poliklinisch of klinisch behandeld te worden. Deze instellingen hebben doorgaans wachtlijsten. Het is mogelijk dat het aantal gespecialiseerde behandelcentra in de toekomst zal worden uitgebreid. Naast deze centra is bij een toenemend aantal hulpverleningsinstanties in heel Nederland steeds meer specifieke deskundigheid aanwezig. Verspreid in het land is men recent ook begonnen met het opzetten van nazorgprojecten. Deze bieden (ex-)patiënten de mogelijkheid om na afronding van hun behandeling nog ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen.

Voor meer informatie verwijs ik naar de website van de SABN, de stichting anorexia en boulimia.

Tijdens de dommelkuur wordt de patiënt met behulp van kleine hoeveelheden slaapmiddelen, die meermalen per dag worden toegediend, in een toestand van lichte bewijstzijnsomneveling gebracht.
Deze kuur laat men in het algemeen 1 tot 2 weken voortduren. Men kan dus eigenlijk spreken van een lang voorgezette narco-analyse.

Tijdens de dommelkuur onderhoudt de therapeut regelmatig contact met de patiënt. Aan het einde van de kuur wordt de medicatie geleidelijk, dus in het verloop van enkele dagen, gestaakt. Een snelle onttrekking van de slaapmiddelen kan namelijk een epileptisch insult ontlokken, ook bij patiënten die tevoren niet aan epilepsie leden.

De Slaapkuur:

De slaapkuur werd in 1922 door Klaesi ingevoerd en beoogt de patiënt per etmaal 18 tot 20 uur te laten slapen gedurende een periode van 1 – 2 weken. Hiertoe word gebruik gemaakt van een combinatie van slaapmiddelen (dikwijls Somnifeen en/of Amytal) en neuroleptica (dikwijls Largactil).
Er word zorg voor gedragen, dat de patiënt gemakkelijk wekbaar blijft, anders is de kans groot op complicaties.

De slaapkuur kan aangewezen zijn wanneer op een bepaalde actuele problematiek (bv een verbroken verloving) met onevenredig heftige en niet te beteugelen emotionele reacties wordt gereageerd (bv luidkeels onbedwingbaar huilen, agressie op zichzelf of op de omgeving gericht) Men kan hierbij om de gedachten te bepalen, denken aan sommige vormen van hysterodepressie.
In een dergelijk toestandsbeeld kan de patiënt als het ware door zijn probleem worden overspoeld, zodat het niet meer mogelijk is er innerlijk afstand van te nemen. Het onvermogen tot de moeilijkheden distantie te nemen maakt ook de innerlijke verwerking er van onmogelijk.

De slaapkuur nu, is bedoeld om de patiënt enige tijd te onttrekken aan een als ondraagelijk ervaren werkelijkheid. De slaapmiddelen bewerkstelligen de slaap, de neuroleptica versterken het effect van de slaapmiddelen en dempen bovendien de emotionaliteit zodat de patiënt meer onverschillig komt te staan tegenover gedachteninhouden waardoor hij tevoren overrompeld werd.

Verpleegtechnisch zijn de volgend punten van belang:

a) De slaapkuur vindt plaats in een rustige, verduisterde kamer.
b) De slaapkuur is een grote ingreep, met kans op ernstige complicaties en vereist dan ook een zorgvuldige controle door het verplegend personeel. De meeste complicaties zijn het gevolg van de langdurige bedrust: longontsteking, infecties van de urinewegen en thrombosis. Voorts kunnen de grote hoeveelheden slaapmiddelen tot misselijkheid en braken leiden, vooral wanneer ze per os worden toegediend. Heftig braken voert tot uitdroging van de patiënt. Als gevolg hiervan neemt de productie van urine af en hiermee de uitscheiding van de slaapmiddelen. Het lichaam vergiftigd dan als het ware zichzelf, waarmee een funeste vicieuze cirkel is ontstaat.
c)  Ten einde eventuele complicaties tijdig op het spoor te komen, wordt door de verpleegkundige een slaaplijst bijgehouden waarop dagelijks de volgende gegevens worden aangetekend:
1 het verloop van de temperatuur, pols en ademhalingsfrequentie
2 vochtopname en urineproduktie
3 het aantal uren per etmaal dat de patiënt slaapt
d) Men houde er rekening mee, dat de patiënt in ernstige mate “slaapdronken” dat wil zeggen atactisch is. Dit betekent, dat hij kan vallen bij pogingen zonder hulp uit bed te komen.
e) De huid moet tijdens de slaapkuur goed worden verzorgd. Hetzelfde geld voor de mond: onvoldoende hygiëne kan hier een parotitis tot gevolg hebben.
f) Als gevolg van de sufheid en de ataxie is de patiënt niet in staat zelf te eten. Hij dient dus te worden gevoerd; voorzichtig en met geduld teneinde verstikken te voorkomen.

Na het beëindigen van de kuur worden de slaapmiddelen niet abrupt, maar geleidelijk gestaakt, aangezien men anders kans heeft op epileptische insulten.
Vaak is de slaap in de eerste weken na de slaapkuur trouwens nog gestoord en heeft de patiënt ’s nachts nog medicatie van node.
Ten slotte vermelden wij nog, dat de patiënt tijdens de slaapkuur verward kan worden. Meestal is het dan nodig de slaapkuur te onderbreken. Ook na de kuur ziet men wel eens een toestand van desintegratie ontstaan.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Bij deze vorm van behandeling, die eveneens tijdens de tweede wereldoorlog werd ontwikkeld, krijgen de patiënten intraveneus kleine hoeveelheden insuline toegediend, waardoor de suikerconcentratie in het bloed daalt en en een toestand van bewustzijns omneveling intreedt.

De aanvangsdosering bedraagt 4E, waarna de dosering met 4E per dag word opgevoerd totdat de gewenste toestand van halfslaap is bereikt. De hiertoe benodigde dosering varieert in het algemeen van 20 tot 40E.
De toestand van halfslaap word voorafgegaan, soms ook begeleid, door vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, hartkloppingen en koude- of warmtesensaties in de extremiteiten.

Het subcoma begint omstreeks een ½ uur na de toediening van het insuline en duurt ca 1 uur. Daarna wordt, door de intredende tegenregulatie, de normale toestand hersteld. Duurt de herstelfase te lang, dan kan men de patiënt wat suikerwater laten drinken.
In de toestand van de halfslaap houdt de therapeut voordurend contact met de patiënt, terwijl hij ook nu weer de onderwerpen die tijden fase naar voren zijn gekomen in een waakgesprek met de patiënt zal bespreken.
De voedselopname wordt tijdens deze kuur dikwijls krachtig gestimuleerd hetgeen bij patiënten die in een matige voedingstoestand verkeren, een voordeel mag heten.

Verpleegtechnische aandachtspunten:

a) De behandeling vindt plaats in een rustig, half verduisterd vertrek, waarin de patiënt op bed ligt.
b) De patiënt moet voor de behandeling nuchter worden gehouden, aangezien de toevoer van koolhydraten (in brood, suiker e.d.) de invloed van insuline op de bloedsuikerspiegel zou verkleinen.
c) Na afloop van de behandeling krijgt de patiënt een ontbijt dat rijk is aan koolhydraten (brood met zoet beleg, veel suiker in de thee)
d)  Als gevolg van schommelingen in de gevoeligheid voor de insulinewerking kan zich een volledig coma ontwikkelen. Bijgevolg dient men steeds een neussonde en suikeroplossing of eventueel enkele ampullen glucagon bij de hand te hebben
Koolzuur inhalatie behandeling

Deze in 1947 door Meduna (een Amerikaan geworden Hongaar, die ook bij de ontwikkeling van de shockbehandeling een rol van betekenis heeft gespeeld) geïntroduceerde behandeling beoogt de patient door middel van het inademen van koolzuurgas in een toestand van (sub)coma te brengen.

Hiertoe laat men hem via een kapje dat een tweetal cylinders verbonden is, een gasmengsel in te ademen bestaande uit ca 30% koolzuurgas en 70% zuurstof. Wanneer de patiënt het bewustzijn heeft verloren, waartoe ca 20 tot 40 inademingen van node zijn, onderbreekt men de gastoevoer. In de loop van enkele minuten komt de patiënt dan weer tot bewustzijn. Gewoonlijk vindt in aansluiting aan de koolzuur behandeling een therapeutisch gesprek plaats.
Deze behandeling word 2 tot 3 keer per week gegeven. Het totale aantal behandelingen wordt bepaald door het resultaat.

De koolzuur inhalatiebehandeling is in hoofdzaak een cathartische behandeling. Tijdens het koolzuurcoma kunnen allerlei conflictsituaties uit het verleden worden gewekt, herbeleefd en afgereageerd. De “abreacties” kunnen zeer heftig zijn en met intensieve gevoelsontladingen gepaard gaan. Aangezien het bewustzijn sterk gedaald is bestaat voor deze belevingen gewoonlijk echter een amnesie.

Goede resultaten van deze behandeling ziet men vooral bij conversieverschijnselen van hysterische origine. Koolzuurbehandeling vormt natuurlijk geen vervangmiddel van psychotherapie. Na het eventueel verdwijnen van de (conversie)symptomen wordt de psychotherapeutische behandeling bovendien voortgezet. Psychotherapie en somatotherapie zijn, zoals reeds herhaaldelijk is beklemtoond, geen tegendelen doch vullen elkaar in vele gevallen juist op fraaie wijze aan.

a) Aangezien bij deze behandeling geen narcotica worden toegediend en de kans op braken derhalve klein is, behoeft de patiënt voor de behandeling niet nuchter te zijn. Toch zal men de behandeling bij voorkeur niet direct na de maaltijd doen plaatsvinden.
b) Knellende kledingstukken, met name die rond de hals, moeten worden losgemaakt en gebitsprothesen dienen te worden verwijdert.
Bron:
In Goede Handen, behandeling van Geestes- en Zenuwzieken
1996, Spruyt, van Mantgem en de Does NV / Leiden

Relevante termen
Maligne Neuroleptica syndroom 1
1a) Serotonine syndroom:
1b) Anticholinergisch syndroom:
Maligne neuroleptica syndroom 2
Agranulocytose

Waarschuw altijd een arts indien patiënten die anti-psychotica, antidepressiva of welke andere medicijnen dan ook krijgen, meer dan anders last hebben van bijwerking zoals speekselvloed, tremoren, droge mond, spierstijfheid, delirant beeld (plukkerig) verwardheid, zelf klagen over algehele malaise of de aanwezigheid van welk in dit artikel genoemde symptoom dan ook.  
Houdt altijd temperatuur, bloeddruk en hartslag in de gaten. Waarschuw meteen een dienstdoende arts en ga regelmatig naar de patiënt of waak zolang er geen arts aanwezig is.
De in dit artikel genoemde syndromen zijn allen in potentie dodelijk en als verpleegkundige dien je altijd op je hoede te zijn voor het ontstaan ervan. 

Wees bij neurolepticumgebruik extra alert op (hoge) koorts in combinatie met verergering van bijwerkingen (vooral plotselinge spierstijfheid). Deze combinatie kan wijzen op het zeer ernstige Maligne Neuroleptica Syndroom (een zeldzame reactie op neurolepticumgebruik), waaraan de patiënt zonder behandeling kan overlijden vanwege nierinsufficiëntie en hyperthermie. Het syndroom komt het meest voor bij gebruik van klassieke antipsychotica.

Voor de rest van dit artikel relevante terminologie:

1*  Hypertonie : Voordurend verhoogde basisspanning van de spieren
2*  Tremor(en) : trillen (handen, soms hele lichaam, gezicht)
3*  Hyperthermie : koorts
4*  Spier-rigiditeit : spierverstijving
5*  Creatinekinase : Creatine kinase is een enzym, dat is een eiwit dat helpt om in lichaamscellen een bepaalde stof om te zetten in een andere. Creatine kinase komt voor in het hart, de hersenen, skeletspieren.
6*  Extrapiramidale verschijnselen : stoornissen van houding en beweging, Ontstaan door stoornissen in de basale kernen (centraal zenuwstelsel). Zie verder helemaal onder aan deze pagina
7*  Tachycardie : hartritmestoornis, te snel kloppen
8*  Systolische bloeddruk : bovendruk
9*  Leukocytose : betekent dat het aantal witte bloedcellen (leukocyten) in het bloed groter is dan normaal.
10*  Tachypnoe : snelle ademhaling
11*  Myoglobinurie : Vrijkomen van het spiereiwit myoglobine in het bloed, met gevaar voor nierschade
12*  Rhabdomyolyse : spierweefselafbraak
13*  Aritmieën : abnormale veranderingen in het patroon en/of veranderingen in de snelheid van het normale hartritme
14*  Myocardinfarct : hartaanval, afsterven van een deel van het hartweefsel.
15*  Intravasale stolling : bloedstolling in de haarvaten (gehele lichaam)
16*  Hemolyse : Uiteenvallen van rode bloedlichaampjes.
17*  Pneumonie : Longontsteking
18*  CPK : Creatinefosfokinase. enzym dat aanwezig is in de hersenen, de hartspier en de overige spieren. Aan de structuur van het enzym is te herkennen waar het vandaan komt
19*  Agranulocytose: Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is

Maligne Neuroleptica syndroom 1

Het beeld van het maligne neuroleptica syndroom (MSN) vertoont veel overeenkomst  met het delirium. Misschien moet het zelfs wel als een bijzondere vorm ervan worden beschouwd. Het MNS word veroorzaakt door gebruik van antipsychotica.

Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld, hypertonie(1), sterke tremor(2) gepaard met hoge koorts.
Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op.
Men vind voorts tachycardie(7) tachypnoe (10) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding (speekselvloed) en hevig transpireren.
Bij onderzoek van het bloed vind men een verhoogd creatinegehalte(5) leukocytose (9) myoglobinemie, verhoogde CPK en gestoorde leverenzymen.
Lichamelijk ziek zijn vormt daarbij een predisponerende (beïnvloedende) factor.
Het MNS heeft een hoge mortaliteit (sterfte) tot ruim 20% (1 op de 5)

Twee beelden die klinisch op dit syndroom kunnen lijken zijn het serotoninesyndroom (1, veroorzaakt door serotonerge farmaca) en het anticholinergisch syndroom (2, veroorzaakt door anticholinerge medicatie)

1a) Serotonine syndroom:

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen. Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het serotoninesyndroom is een ernstige, potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie clusters :

1. autonome instabiliteit: hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie
2. bewustzijnsstoornissen: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma
3. neuromusculaire symptomen: myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld, in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen en uitsluiting van andere oorzaken. Laboratoriumonderzoeken kunnen niet als diagnosticum worden ingezet, omdat alleen aspecifieke afwijkingen gevonden kunnen worden. Het beeld is niet gemakkelijk te herkennen, omdat het veel lijkt op het maligne neurolepticumsyndroom en op delier van andere oorsprong. Recent is een nieuw algoritme voorgesteld voor de diagnose van het serotoninesyndroom. Is een serotonerge stof in de vijf weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is een van de volgende symptomen aanwezig, dan moet uitgegaan worden van een serotoninesyndroom:

- tremor in combinatie met hyperreflexie
- spontane spierclonus
- spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur >38oC en oculaire clonus of opwekbare spierclonus
- oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten
- opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten [10]

Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

1b) Anticholinergisch syndroom:

Verschijnselen die optreden bij overdosering van geneesmiddelen met een anti-cholinergische werking (dit zijn met name middelen die de werking van het parasympathisch zenuwstelsel blokkeren.
Anticholinerg wil zeggen “remt de prikeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel”.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gewenste en ongewenste anticholinerge werkingen bij het geven van bepaalde geneesmiddelen.
Antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex hebben een anticholinerge werking die gewenst is. Dit zijn middelen die in de psychiatrie worden geven tegen bijwerkingen zoals trillen, speekselvloed en bewegingsdrang.

Symptomen van het anticholinergisch syndroom kunnen zijn:
 
Motorische onrust
Mentale opwindingstoestand
(pseudo)hallucinaties
Verwijde pupillen
Droge mond
Warme droge huid
Dorst
Trage peristaltiek
Verhoging lichaamstemperatuur
Versnelde hartslag
Daling van de bloeddruk.

Het maligne neurolepticumsyndroom 2

Het maligne neurolepticumsyndroom – neuroleptic malignant syndrome (NMS) – is een relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerking van psychofarmaca

Klinische symptomen
Over de diagnostische criteria bestaat veel discussie, omdat het syndroom zich op verschillende manieren kan presenteren. Er is sprake van autonome –
hypothalame – en extrapiramidale dysfunctie.

De drie karakteristieke kenmerkenvan NMS zijn

Hyperthermie (> 38oC)
Spierrigiditeit (4)
Verhoogde spiegels van creatinekinase (5) (CK >1000 U/l)

Bijkomende symptomen zijn onder andere

Tachycardie (7)
Wisselende systolische bloeddruk (8)
Tachypnoe (10)
Bewustzijnsveranderingen (van agitatie tot stupor of coma)
Zweten
Leukocytose(9)

Als de drie karakteristieke symptomen of twee karakteristieke en vier bijkomende symptomen aanwezig zijn, en andere oorzaken zijn uitgesloten, dan is er waarschijnlijk sprake van een maligne neurolepticumsyndroom. De CK-stijging duidt op spierafbraak ten gevolge van de sterke spiercontracties.

Myoglobinurie(11) is een ander gevolg hiervan en kan nierfalen veroorzaken. De
myopathie kan zich ontwikkelen tot rhabdomyolyse(12), die, zeker in combinatie met acute nierinsufficiëntie, levensbedreigend is.

Andere complicaties van dit ernstige syndroom zijn onder meer

Dehydratie,
Aritmieën (13)
Myocardinfarct (14)
Intravasale stolling (15)
Hemolyse (16)
Pneumonie (17)

Als het syndroom optreedt, komt het meestal binnen 24 tot 72 uur tot volle uiting, hoewel een snellere ontwikkeling niet ongewoon is.

Epidemiologie

Voor de ontwikkeling van NMS lijkt alleen geneesmiddelgebruik onvoldoende. Risicofactoren zouden uitputting en dehydratie zijn en beschadigingen van het centraal zenuwstelsel (zoals epilepsie, trauma, alcoholisme). Er zijn gevallen van NMS beschreven, waarbij sprake was van genetisch polymorfisme van het CYP2D6-enzym.
Het syndroom komt het meest voor bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van NMS is het grootst als medicamenteuze behandeling net is gestart of als de dosering recent is verhoogd. In de meeste gevallen treedt het syndroom binnen twee weken na start of dosisverhoging op, maar casus met een latentietijd
van jaren zijn ook beschreven De mortaliteit is de laatste jaren afgenomen. Vóór 1970 was de mortaliteit nog 70%. Sinds 1980 is deze 15-20%, meestal door hypoventilatie, aspiratiepneumonie of nierfalen.

Pathogenese

Er zijn momenteel twee theorieën over de pathogenese van NMS, waarvan de
meest plausibele hier wordt besproken.
Deze theorie gaat uit van een verstoring van de neuroregulatoire mechanismen. Dopamine speelt een rol in de centrale thermoregulatie. Omdat antipsychotica de dopaminereceptoren blokkeren, zou de hyperthermie die geassocieerd is met NMS het gevolg kunnen zijn van een blokkade van de dopaminereceptoren in de hypothalamus. Hierdoor zou de opgebouwde warmte in het lichaam niet goed kunnen afvloeien. Bovendien zorgt blokkade van dopaminereceptoren in het striatum voor spierrigiditeit, die een temperatuurstijging in de spieren geeft[1,4,5]. Deze overmatige warmteproductie in combinatie met de verstoorde warmteafgifte veroorzaakt hyperthermie.

Geneesmiddelen

NMS is geassocieerd met een plotselinge afname in dopaminerge functie in het
striatum en de hypothalamus. Een groot aantal antipsychotica, dat een dopaminereceptor-blokkerende werking heeft, is met NMS geassocieerd. NMS is beschreven bij de fenothiazines (onder andere chloorpromazine), de butyrofenonen (onder andere haloperidol), benzamidederivaten (tiapride) en atypische antipsychotica als clozapine, risperidon, aripiprazole, olanzapine en quetiapine. Andere dopamineantagonisten, waarbij NMS kan voorkomen zijn domperidon, metoclopramide en prochloorperazine.

Plotseling staken van dopamine-agonisten kan ook NMS veroorzaken. Dit is
beschreven bij amantadine, levodopa en bromocriptine.
Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die de dopaminereceptor-activiteit
verminderen, zoals fenelzine en thioridazine. Andere geneesmiddelen
waarbij NMS is beschreven zijn de SSRI’s en de TCA’s, zoals nortriptyline.

In de databank van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn tot november 2005 50 meldingen van NMS gedaan in associatie met alimenazine, aripiprazole, chloorpromazine, chloorprotixeen, citalopram, clozapine, fluoxetine, haloperidol, mirtazapine, olanzapine, paroxetine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon, sertraline, sulpiride en zuclopentixol. Achttien van deze meldingen hadden een fatale afloop.

Leponex en agranulocytose:

Toestand waarbij het aantal korrelcellen of granulocyten (type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd is, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afgenomen is. Ontstaat meestal door beschadiging van de bloedvormende organen.

Agranulocytose begint doorgaans met koude rillingen, koorts, het optreden van keelpijn en zweertjes rond anus en mondholte.
Het klassieke beeld bestaat uit een acuut begin met hoge koorts en necrotiserende angina, ulcera in mond en keel en rond de anus. Soms icterus, vaak sepsis.

Wanneer deze witte bloedcellen te weinig of niet meer in het bloed voorkomen, is er een sterk verhoogde kans op infecties en houden infecties langer aan. Te weinig witte bloedcellen in het bloed uit zich in eerste instantie als keelpijn, koorts en vermoeidheid.

Er is sprake van agranulocytose, als een telling van de witte korrelcellen(granulocyten) op lager dan 500/mm3, wordt geschat en er tegelijkertijd sprake is van Clozapine-medicatie. In samenhang met Clozapine komt agranulocytose in ongeveer 1% van de gevallen voor. Dit percentage is gebaseerd op 17 gevallen van 1780 patiënten die Clozapine ontvingen tijdens klinische experimenten in de V.S. Ook in januari 1991 bleken er tijdens studies in de V.S. en Engeland, met wekelijkse bloedcontroles, -voordat Clozapine op de markt zou worden gebracht- 68 gevallen van agranulocytose. In studies nadat er Clozapine op de markt was gebracht bleken er eveneens 1% van de gevallen uit te monden in agranulocytose.

Tot 31 december 1989 werden wereldwijd 224 gevallen van agranulocytose in samenhang met Clozapine geconstateerd. Hiervan was 20 % fataal. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de helft van deze doden voor 1977 werden geteld. Nog voordat het risico van agranulocytose in samenhang met Clozapine en het daarom noodzakelijk controleren van het bloed, bekend was.
De gevallen van agranulocytose met een dodelijke afloop zijn voornamelijk voortgekomen uit infecties en een aangetast immuun systeem.

Het opwekken van toevallen met de bedoeling het verloop van bepaalde psychosen gunstig te beïnvloeden is een methode die reeds in 1798 door Weickhardt werd toegepast, evenwel vergeten werd om eerst in 1933 door Von Meduna in Budapest te worden beproefd. Von Meduna veroorzaakte convulsies met chemische middelen: eerst met kamfer, later met cardiazol. De Italianen Cerlette en Bini vervingen de chemische prikkel door een elektrische en wekten insulten op door middel van een stroomstoot.
Deze elektrische methode – de z.g. elektroshocktherapie – heeft de chemische vrijwel geheel verdrongen. Om misverstanden te vermijden: het therapeutisch effect van deze methode is niet de vrucht van de elektrische prikkel als zodanig, maar van het door deze prikkel uitgelokte insult.

2)  Indicatiegebied:

Het voornaamste indicatiegebied van de elektroshocktherapie is gelegen binnen het terrein van de depressies. Het zijn in het bijzonder de ongecompliceerde vitale depressies, alsmede de depressies die met waandenkbeelden gepaard gaan – zoals zondewanen, hypochondrische wanen e.a. – die gunstig op deze behandeling reageren. Ook bij de in hun verschijningsvorm vaak zo bonte depressies, die in het involutie tijdperk (prenataal) kunnen optreden zijn de resultaten soms frappant. De eerstgenoemde categorie, die der vitale depressies, pleegt ook op antidepressiva goed te reageren. In zware gevallen komt men met deze medicamenten echter niet uit en is elektroshocktherapie aangewezen.
Toegepast op indicatie van een depressie vindt de elektroshock behandeling twee tot driemaal per week plaats.

Een tweede indicatiegebied voor een elektroshockbehandeling vormen die psychosen waarbij ernstige stoornissen in de motoriek optreden. Zowel wanneer de motoriek ernstig geremd is (stuportoestanden) als wanneer er sprake is van motorische opwinding, wordt van elektroshocks een regulerend effect gezien, vooral wanneer zij frequent, één of meermalen daags worden toegediend.

3)  Verloop van de shock-behandeling

De elektroshockbehandeling leidt, zoals gezegd, tot een epileptisch insult. Onmiddellijk na het sluiten van de stroom trekken alle spieren zich krachtig samen: de strekker sterker dan de buigers. Armen en benen worden als gevolg hiervan overstrekt, de rug wordt hol en het hoofd boort zich achterover in de kussens. In dit tonisch genoemde stadium heeft men kans op fracturen, met name op impressiefracturen van de wervels. De tonische fase wordt gevolgd door de clonische fase, waarin spierschokken optreden.
Aangezien de amplitudo van deze bewegingen snel toeneemt, moet men vooral in deze fase op zijn hoede zijn voor ontwrichtingen (luxaties). Het gehele insult duurt ongeveer 1 minuut. In deze periode stagneert de ademhaling, zodat de patiënt na afloop van het insult blauw (cyanotisch) pleegt te zien.
Het insult wordt gevolgd door een periode van coma welke slechts kort – enkele minuten – duurt. Hierna herstelt zich het bewustzijn in de loop van 10-45 minuten geleidelijk. In deze periode is de patiënt verward en gedesoriënteerd, maar parallel met het wijken van de bewustzijnvernauwing verbeteren ook de functies. Voor de behandeling zelf blijft een amnesie bestaan.
Na enige shockbehandelingen begint de patiënt veelal te klagen over vergeetachtigheid en geheugenzwakte. De stoornissen zijn van voorbijgaande aard en nemen na het beëindigen van de shockkuur vrij snel in ernst af.

4)  Uitvoering van de shockbehandeling

De elektroshockbehandeling wordt als volgt uitgevoerd:

Nadat de patiënt geürineerd heeft – dit om lozing van de urine tijdens het insult te voorkomen – wordt hij op een bank gelegd, met een zachte, evenwel niet doorzakkende onderlaag. Een onderzoeksbank is voor dit doel zeer geschikt. Gebitsprothesen worden verwijderd. In de lendenstreek en onder het hoofd wordt een kussentje gelegd. Ten einde een tongbeet te voorkomen krijgt de patiënt een rubber protector in de mond die, om de ademhaling zo weinig mogelijk te belemmeren, doorboord is.

Zoals gezegd vormen breuken en ontwrichtingen een belangrijk risico van de elektroshocktherapie. Om dit risico te beperken moeten de bewegingen die tijdens het insult optreden door de verpleegkundigen onder controle worden gehouden. Eén van hen houdt te dien einde de voeten bijeen; een ander drukt het bekken tegen de onderlaag. Twee anderen houden met de ene hand ieder een schouder onder controle en fixeren met de andere hand een arm gebogen op de borst. Een vijfde verpleegkundige ten slotte controleert de bewegingen van het hoofd en onderkaak en zorgt ervoor dat de protector tijdens het insult op zijn plaats blijft. Wanneer een ieder zijn plaats heeft ingenomen worden de slapen bevochtigd met fysiologische zoutoplossing, opdat de huidweerstand vermindert. Men gebruikt hiertoe ook wel elektrodepasta. In ieder geval moet de voorhoofdhuid droog blijven. De elektroden, die door en door vochtig moeten zijn, worden nu op de slapen geplaatst, de stroom wordt aangesloten en het insult treedt op.
Wanneer de stroomsterkte niet groot genoeg is geweest verliest de patiënt wel het bewustzijn maar blijven de trekkingen uit. Van een dergelijke absence kan geen therapeutische werking worden verwacht.

5)  Modificatie van de shockbehandeling

Er bestaan verschillende methoden die de kans op botbreuken en ontwrichtingen verkleinen.

1  -De methode van de ‘controlled shock’, een methode volgens welke de gewenste stroomsterkte niet direct wordt bereikt, maar waarbij de stroom geleidelijk in sterkte wordt opgevoerd. Op deze wijze ontwikkelt het insult zich minder abrupt.
Een nadeel van deze methode is, dat ook de bewusteloosheid niet altijd per acuut intreedt en de patiënt zich van het begin van de procedure bewust kan zijn.

2  -De gemitigeerde shockbehandeling. Hierbij wordt de patiënt vlak voor de behandeling intraveneus een spierverlammend middel toegediend, zodat de spieren zich niet krachtig genoeg meer kunnen samentrekken. Voorheen gebruikte men hiervoor curare, thans succinylcholine, een middel met een zeer korte werkingsduur.

Voorafgaande aan de verlamming treden in de spieren vaak pijnlijke contracties op. Bovendien is de toenemende verlamming waarbij ook de ademspieren betrokken zijn (met als gevolg benauwdheid) voor de patiënt zeer onaangenaam. Om deze twee redenen brengt men hem alvorens het spierverlammende middel toe te dienen, eerst in narcose. Dit geschied met een intraveneus narcoticum, meestal pentothiobarbital (Pentothal). Het narcoticum en de succinylcholine moeten in aparte spuiten worden toegediend.
Een verder voordeel van de narcose is, dat de patiënt voor de shockbehandeling nu veel minder angstig is. Hier staat tegenover dat de narcose op zichzelf weer enig risico met zich meebrengt.

Drie kwartier voor de shockbehandeling krijgt de patiënt subcutaan atropine toegediend. Dit middel dempt de slijmsecretie in de luchtwegen die door intraveneus toegediende narcotica op ongewenste wijze kan worden aangezet.
Aangezien succinylcholine ook de ademspieren buiten werking zet moet direct na de injectie onder overdruk zuurstof worden toegediend. Tijdens het insult wordt de beademing gestaakt, om direct erna te worden hervat totdat de ademhaling weer op gang is gekomen. Hier gaan meestal 3 tot 5 minuten overheen.

6)  Elektronarcose

Een variant van de elektroshockbehandeling is ten slotte nog de elektronarcose. Hierbij wordt een elektrische prikkel toegediend van een zodanige sterkte dat de patiënt bewusteloos raakt en krampen krijgt.
Na 30 seconden wordt de stroomsterkte in die mate verminderd dat de trekkingen verdwijnen; de bewusteloosheid echter blijft bestaan. Deze toestand laat men 7 minuten voortduren. De patiënt wordt aan het einde van de behandeling vaak onrustig, vermoedelijk omdat hij er zich van het één en ander bewust wordt.
Bij deze behandeling worden elektroden gebruikt die vastgezet kunnen worden, omdat het niet gemakkelijk is de polen 7 minuten in dezelfde stand te fixeren.

Deze vorm van elektroshockbehandeling wordt weinig meer toegepast.

7)   Verpleegtechnische aandachtspunten:

1  – De patiënt wordt voor de shockbehandeling in het algemeen nuchter gehouden. Beslist dwingend is deze eis wanneer onder narcose wordt geshockt. De kans bestaat immers dat de patiënt gaat braken en bij een gevulde maag is het gevaar groot dat een deel van de maaginhoud in de luchtwegen terecht komt met een aspiratiepneumonie als gevolg.
2  – In verband met de mogelijkheid van stoornissen in de ademhaling moet steeds een zuurstofcilinder verbonden met masker en ballon worden klaargezet.
3  – De polen moeten na gebruik met lauw water worden uitgespoeld.
4  – Het shocktoestel is een tamelijk kwetsbaar apparaat waarmee voorzichtig moet worden omgegaan. Wanneer het op een wagentje wordt vervoerd, til het dan over drempels; stoten kunnen het toestel namelijk beschadigen.
5  – de elektroshockkuur is een behandelingsmethode die de patiënt niet zelden beangstigd. Het is mede de taak van de verpleegkundigen hem in deze te steunen en gerust te stellen.

Bron:
In goede handen
Behandeling van geestes- en zenuwzieken.
1969 / Spruyt, van mantgem & de Does N.V. / Leiden

Hyppocrates van Kos

Deel 1: de eed van Hyppocrates

Deel 2: Hyppocrates, biografie

Hyppocrates

Deel 1: De eed van Hyppocrates:

Nederlandse vertaling van de oorspronkelijke tekst:

“Ik zweer bij Apollon de genezer, bij Asclepius, Hygieia en Panacea en neem alle goden en godinnen tot getuige, om naar mijn beste oordeel en vermogen de volgende eed te houden:
Ik zal naar mijn beste oordeel en vermogen en om bestwil mijner zieken hun een leefregel voorschrijven en nooit iemand kwaad doen.
Nooit zal ik, om iemand te gerieven, een dodelijk middel voorschrijven of een raad geven, die, als hij wordt gevolgd, de dood tot gevolg heeft. Nooit zal ik een vrouw een instrument voorschrijven om een miskraam op te wekken. Maar ik zal de zuiverheid van mijn leven en mijn kunst bewaren. Het snijden van de steen zal ik nalaten, ook als de ziekte duidelijk is; ik zal dit overlaten aan hen die hierin bekwaam zijn. In ieder huis waar ik binnentreed, zal ik slechts komen in het belang van mijn patiënten.
Mijn leermeester zal ik eren en liefhebben als mijn ouders; ik zal in gemeenschap met hem leven en zo nodig mijn bezit met hem delen, de kunst leren zonder vergoeding en zonder dat daartoe een schriftelijke belofte nodig is; aan mijn zonen, aan de zonen van mijn leermeester en aan de leerlingen die verklaard hebben zich aan de regelen van het beroep te zullen houden, aan hen allen zal ik de grondslagen van de kunst leren.
Al hetgeen mij ter kennis komt in de uitoefening van mijn beroep of in het dagelijks verkeer met mensen en dat niet behoort te worden rondverteld, zal ik geheim houden en niemand openbaren. Moge ik, als ik deze eed getrouwelijk houd, vreugde vinden in mijn leven en in de uitoefening van mijn kunst, maar moge het tegenovergestelde het geval zijn indien ik hem schend.
Ik zal mij verre houden van iedere welbewuste slechte daad en van elke verleiding, in het bijzonder van de geneugten der liefde met mannen of vrouwen, of zij vrij zijn of slaaf.”

Nederland:

In 1878 werd er in Nederland een artseneed ingevoerd, die was gebaseerd op de eed van Hippocrates. Deze artseneed werd door de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) en de VSNU (Vereniging van Samenwerkende Universiteiten in Nederland) in 2003 vervangen door een andere eed. Nog steeds leggen medische studenten een eed of gelofte af op het moment dat zij hun artsbevoegdheid krijgen. Er bestaan verschillende vormen van de artseneed van de grondlegger van de westerse geneeskunde. De huidige eed van de KNMG lijkt — naar de letter van de tekst genomen — weinig meer op de oerversie van de eed van Hippocrates. De strekking blijft echter hetzelfde: respect van de medicus voor het leven, inclusief de dood, die naar de huidige maatstaven voor een arts eveneens onbetwistbaar deel uitmaakt van het humane bestaan.

Artseneed van de KNMG en de VSNU van 2003

“Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Zo waarlijk helpe mij God almachtig / Dat beloof ik.”

Gekozen is voor de algemene formulering “God”, waarbij studenten afhankelijk van hun geloofsovertuiging de naam van hun God in gedachten kunnen invullen.
Een vernieuwing die met deze eed wordt beoogd is dat de arts ook belooft geen misbruik te maken van zijn medische kennis, ook niet onder druk. Dit is toegevoegd met het oog op de Rechten van de Mens uit 1948, met als doel misbruik van medische kennis, zoals dat tijdens de Tweede Wereldoorlog optrad, te voorkomen. Dezelfde zinsnede is echter ook van toepassing op misbruik van kennis door commerciële druk vanuit de farmaceutische industrie.
De huidige artseneed van de KNMG en de VSNU heeft het ten opzichte van de Eed van Hippocrates ook niet meer over euthanasie en (indirecte) abortus.

Het uitspreken van een eed markeert in Nederland en in veel andere landen het einde van de universitaire artsopleiding, maar heeft op zich geen juridische betekenis.

Deel 2: Hyppocrates, biografie

Het is een wonderlijke ervaring te weten, dat Hippocrates, priester, arts en filosoof (460-370 jr.v.Chr.) een unieke kijk op gezondheid had.

Hyppocrates tijdens de eerste masaga in de geschiedenis...

The history of massage probably begins before we could properly call ourselves human. We instinctively rub a pain or an ache, we instinctively stroke a bruise. We use touch in healing without thinking about it, which suggests that it’s very, very old.
But in the 5th century BCE Hippocrates, the Greek physician, called it Anatripsis and wrote:
Anatripsis can relax, brace, incarnate, attenuate: hard anatripsis braces, soft relaxes, much anatripsis attenuates, and moderate thickens.’On surgery’ (17) “The physician must be acquainted with many things and assuredly with anatripsis, for things which have the same name have not always the same effects, for rubbing can bind a joint that is too loose, or loosen a joint that is too hard.”

Hyppocrates van Kos

Hippocrates: ‘De geneeskunst is lang, het leven is kort, de ontmoeting met de arts is vluchtig en zijn proefneming hachelijk, zijn oordeel over gezondheid is moeilijk. Een geneesheer behoort een open oog en oor te hebben voor de leefomstandigheden van de patiënt, de invloed van de jaargetijden, de leeftijd en andere omstandigheden die inwerken op de patient. Hippocrates is voor de medische wetenschap een begrip. Zijn levenswerk heeft door de eeuwen heen tot de verbeelding gesproken.

Zijn naam betekent paardentemmer. Hij wordt beschouwd als de grondlegger, de ‘vader’ van de geneeskunde omdat hij als eerste natuurlijke in plaats van bovennatuurlijke oorzaken voor ziekten zag. Hij was een van de eersten die op basis van lichamelijke symptomen een diagnose kon stellen en daarbij een bepaalde therapie voorschreef. Hij haalde dus de geneeskunde uit de taboesfeer van tovenarij en godsdienst.

Een van de grote verdiensten van Hippocrates is dat hij de medische wetenschap scheidde van het heersende natuurfilosofisch denken. Hij legde sterke nadruk op hygiëne, zowel voor arts als patiënt, op gezonde eet- en drinkgewoonten, het belang van frisse lucht en een natuurlijk verloop van processen in het lichaam.
Hippocrates had een praktijk en een artsenschool op zijn geboorte-eiland Kos, waar hij zijn leerlingen een hoge beroepsmoraal bijbracht. Hij ontwierp een plechtige artseneed waar hij zijn pupillen aan verplichtte en die heden ten dage ook in Nederland door artsen bij hun afstuderen wordt afgelegd. Hoewel er verschillende vormen van de eed bestaan wordt hij nog altijd de ‘Eed van Hippocrates’ genoemd.

Op zijn verre reizen per boot leerde hij de invloeden van het klimaat, het jaargetijde, het samenzijn met allerlei mensen van verschillende leeftijden en culturele achtergronden kennen. Zo kwam hij tot het beschrijven van het menselijk gedrag, de zgn. temperamenten-leer. Het is aardig te weten dat de stormachtige overtocht over de Middellandsche Zee een prikkel is geweest op onderzoek te gaan naar de invloeden van de seizoenen op de menselijke gezondheid, het menselijk gedrag, het karakter en het temperament.
Hij was ervan overtuigd dat gezondheid bij de mens afhing van de balans tussen lichaamssappen; onbalans zou ziekte veroorzaken. Dit wordt de leer der humores genoemd.

De temperamentenleer:

Het menselijk lichaam zou bestaan uit vier soorten lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal. De fysieke en mentale toestand (het temperament) en ziekteverschijnselen werden verklaard uit het bestaande gehalte aan de verschillende sappen.

Een teveel aan slijm (flegma) zou een flegmatisch of kalm temperament tot gevolg hebben;

een teveel aan bloed een sanguïnisch of optimistisch, gepassioneerd temperament;

een teveel aan gele gal een cholerisch of prikkelbaar, opvliegend temperament;

een teveel aan zwarte gal een melancholisch, depressief temperament.
Een onbalans zou behandeld moeten worden met een dieet.

Later werden deze ideeën, die lange tijd grote invloed op de medische wetenschap zouden houden, overgenomen door de invloedrijke Grieks/Romeinse arts Claudius Galenus. Deze zou de theorie verbinden met die van de vier elementen: het flegmatische verbond hij met water, het sanguine met lucht, het cholerische met vuur en het melancholische met aarde.

Hyppocrates weigert zich te laten omkopen

Hippocrates, the central historical figure in Greek medicine during the 5th century BCE, authored a group of medical treatises known collectively as the Hippocratic Corpus. It was Hippocrates who first attempted to separate the practice of medicine from religion and superstition. His Hippocratic Oath was remarkable in terms of the moral standards he sought to establish for the healing profession. Over the centuries, various legends originating in antiquity were repeated reinforcing Hippocrates’ reputation as a man of great skill, integrity and patriotism. According to one of these stories, Artaxerxes appealed to Hippocrates to help cure an epidemic that was ravaging the Persian troops, offering him gold, silver and the highest honors. However, Hippocrates refused to be bribed. By the mid 19th century, this story was understood to be apocryphal.

Reinigende activiteiten

De sleutelbegrippen in onze gezondheidszorg nu, zoals hygiëne, anamnese, observatie, prognose, diagnose en therapie, zijn rechtstreeks van Hippocrates afkomstig. De verwevenheid met de natuur was bij Hippocrates essentiëel. Hij sprak vaak over het belang van schoon water, schone lucht en hygiëne bij de lichaamsverzorging als basis van gezondheid.
De reinigende aktiviteiten stonden bij de behandelingen van Hippocrates in een hoog vaandel, zoals de waterbehandelingen, de massages, het gesprek, de lucht- en lichttherapieën.

Hippocrates: ‘Wie de geneeskunst op de juiste wijze wil beoefenen moet nadenken over de jaargetijden, de werking die ervan kan uitgaan en over de plaats waar iemand woont. Ook maakt het verschil uit of een huis naar de zonsopgang of de zonsondergang gericht is. Zodra de geneesheer meer afweet van de leefomstandigheden, zullen ziekteverschijnselen geen geheimen meer bevatten.’

Hippocrates ging uit van 3 observaties:
1. ziekte wordt veroorzaakt door allerlei omgevingsinvloeden;
2. ziekte wordt opgeroepen door hetgeen men eet en door verstoringen in de vertering van het voedsel. Hippocrates schreef rust, dieet en purgeerkuren (purgeren=braken) voor;
3. ziekte kan men leren begrijpen door na te gaan hoe verschillende krachten in verhouding tot elkaar functioneren.

‘Het menselijk lichaam maakt zelf bloed, flegma (slijm), gele en zwarte gal aan. Deze elementen maken de natuur van het menselijk lichaam uit en via deze voelt de mens zich goed of niet goed in zijn gezondheidsbeleving.

Hippocrates zegt over observaties het volgende: ‘Mij lijkt dat de belangrijkste taak van de geneesheer de observatie is. Zodra de geneesheer erin slaagt de symptomen van de ziekte te herkennen en de zieke kan vertellen wat er met hem gebeurd is en daarop doorvraagt, zal de zieke vertrouwen in hem krijgen. De geneesheer moet dan kijken, luisteren, aanvoelen, weten en zonodig zwijgen.’ Hippocrates had in die tijd al een holistische kijk: ‘Alles staat met elkaar in verband. De natuur en het menselijk lichaam. Ziet de geneesheer dat over het hoofd dan kan er geen sprake zijn van een natuurlijke geneeskunst. Niet de geneesheer maar de natuur geneest. De geneesheer is de dienaar van de natuur. Hij mag alleen maar het natuurlijke proces ondersteunen.’

Hippocrates als psychotherapeut

Hippocrates was ook wat men noemt een psychotherapeut. ‘Het uitbreken van gevoelens bij een patiënt is minder te vrezen dan dat deze dof voor zich uit zit te broeden.’
Hippocrates werd eens geroepen bij koning Perdikkes, omdat deze depressief was. De hofartsen en droomuitleggers wisten er geen raad mee. De koning kon niet meer regeren en het volk maakte zich ernstig ongerust want de koning was zeer geliefd. Hippocrates kwam bij de koning en vroeg hem zijn totale levensverhaal, van zover als diens herinnering ging. Koning Perdikkes vertelde enige jeugdervaringen. Zo kwam hij bij een gebeurtenis op zijn 16e jaar. ‘Op mijn 16e werd ik verliefd op een mooi meisje, Phila. We waren samen heel gelukkig, maakten allerlei toekomstplannen en genoten van elkaars nabijheid. Mijn vader was jaloers op mij en nam na enige tijd Phila tot maîtresse. Onmachtig en diep bedroefd moest ik dit aanzien. Ik wilde iets doen, maar kon het niet. Mijn vader is allang dood, toch heb ik hem niet kunnen vergeven. Ik kan niet meer leven, want deze gedachten zijn gevangen in melancholie.’ Hippocrates zei tegen de koning: ‘Uw geest stond niet toe uw vader te vergeven, als u wilt kan ik u bijstaan dit verdriet te verwerken.’ De koning koos voor de hulp die Hippocrates bood.

Oude en moderne wijsheid

De opvattingen van Hippocrates over ziekte en gezondheid en de holistische kijk op de mens en over de juiste plek van de arts en andere hulpverleners, zijn nog volop actueel. Zijn zienswijze is helemaal van deze en komende jaren.
Het laatste woord is aan Hippocrates: ‘Een wijs mens vat gezondheid (geestelijk, lichamelijk en emotioneel) op als de grootste zegening van de mensheid. Dergelijke wijsheid groeit alleen bij mensen die wensen te leren van alle door henzelf doorgemaakte ziekten, stoornissen en verliesprocessen.’

Het Asklepion

Het Asklepion is 1000 jaar lang een gezondheidscentrum geweest met een opleiding voor priester/artsen en filosofen. Het was een soort bedevaartsoord waar men offerde voor eigen gezondheid. Het meest stond het Asklepion bekend om de ‘ziekenhuis’ functie. In 1899 deed de Duitse archeoloog onderzoek op die plek en ontdekte de resten van dat ziekenhuis. Op 4 km buiten de stad Kos ligt dit Asklepion op een heuvel. Door twee dichte rijen cypressen gaande gaan de gedachten naar het Asklepion, het hogere. Aangekomen bij de heuvel zien we dat het zeer grote Asklepion uit 3 niveau’s bestaat, verbonden door brede trappen.

Asklepion, reconstructie

Het eerste niveau bereikt men via 24 treden. Hier was een galerij voor het verblijf van patiënten. Er zijn nog vele nissen waar beelden stonden van de goden. Op dit niveau werd de patiënt, die vaak al een lange zeereis achter de rug had, om tot rust en bezinning te komen, slaap, ontspanning en onthouding aanbevolen.

Op het tweede niveau, na 30 treden, zijn resten van tempels van Apollo en Asklepios te zien. Op dit niveau bracht men de offers voor het onderhoud van de priesters. Hier nam men deel aan waterkuren, massages, dieetkuren en het uitspreken van gedachtes en gevoelens.

Op het 3e niveau, na 60 treden, stond de grote tempel van Apollo en kwamen patiënten voor de hypnotische slaap, de droomuitleg en het antwoord op de vraag ‘Wat is de zin van mijn ziekzijn’.

Asklepion heden

Zonder inzicht in de oorzaken van ziekzijn mocht de patiënt het Asklepion niet verlaten. Achter het Asklepion is nu ook nog steeds het zgn. heilige bos. Wanneer de artsen toen geen inzicht kregen in de zieke of ziekten, werden de mensen het bos ingestuurd. Het inzicht kwam daar dan als men zich daarvoor openstelde.

Bronnen:

wikipedia, Hyppocrates van Kos

www.natuurlijk-welzijn.org
Artikel Gerard Maas

Tot de klassieke of typische antipsychotica behoren de butyrofenonen (Haloperidol, bv Haldol), difenylbutylaminen (bv. Pimozide = orap), fenothiazinen (bv. Chloorpromazine=largactyl , perfenazine = trilafon), thioxanthenen (bv. Zuclopentixol=cisordinol) en enkele verbindingen die qua chemische structuur niet onder deze groepen vallen. Een aantal van deze verbindingen heeft een uitgesproken antidopaminerge (D2-)werking. Hinderlijke, dosisgerelateerde extrapiramidale bijwerkingen beperken het gebruik in het algemeen; bij zorgvuldige dosering en vervolging ervan kan dit echter voor een groot deel worden ondervangen.

Risperdal tablet en depot

Tot de atypische antipsychotica behoren aripiprazol (abilify) , clozapine (leponex), risperidon (risperidal), olanzapine (zyprexa) en quetiapine (seroquel) .

Er zijn geen eenduidig omschreven criteria om beide klassen te onderscheiden en een harde definitie voor atypische antipsychotica ontbreekt. In de literatuur komen als belangrijkste voordelen ten opzichte van de klassieke antipsychotica naar voren dat atypische antipsychotica minder extrapiramidale bijwerkingen zouden veroorzaken en/of dat ze een grotere werkzaamheid op de negatieve symptomen lijken te hebben en/of een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten.
Alleen voor clozapine is hiervoor vanuit goed opgezette onderzoeken waarin optimale doseringen met elkaar zijn vergeleken, voldoende bewijs (‘evidence’) en niet voor de andere atypische antipsychotica. Belangrijke tekortkomingen van de uitgevoerde onderzoeken zijn, dat deze in het algemeen kortdurend zijn en dat het atypische antipsychoticum vaak wordt vergeleken met een te hoge dosering klassiek antipsychoticum (veelal haloperidol). Extrapiramidale bijwerkingen treden vaker op bij hogere doseringen haloperidol, die tot voor kort werden gepropageerd, en waarmee de atypische middelen in de meeste gevallen zijn vergeleken.

Negatieve symptomen lijken ook te reageren op lage doses haloperidol, terwijl hogere doseringen deze symptomen juist leken te verergeren of te doen ontstaan. Hiermee hangt samen dat negatieve symptomen moeilijk zijn te onderscheiden van extrapiramidale bijwerkingen evenals van depressie, die als comorbiditeit vaak optreedt. De onderzoekseisen, die de Europese registratieautoriteiten stellen om een invloed op negatieve symptomen vast te stellen, omvatten daarom ook een kwantificering van de invloed op de mate en ernst van extrapiramidale symptomen en depressie. Aan deze onderzoekseisen is in geen van onderzoeken met (atypische) antipsychotica voldaan, met uitzondering van clozapine. De CFH acht daarom een werking op negatieve symptomen van de andere atypische middelen nog onvoldoende aangetoond. Ook is van clozapine als enige een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten vastgesteld.

Werking:
Dopamine is een van de eerst ontdekte neurotransmitters. Deze stof speelt een belangrijke rol bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een vermindering van dopamine producerende cellen. Bij schizofrenie is er in bepaalde hersengebieden juist een teveel aan dopamine. Wat de oorzaak is van deze balansverstoring is nog niet opgehelderd.

Alle klassieke antipsychotica hebben gemeen dat zij de dopamine-receptoren blokkeren. Het goede effect op de psychotische verschijnselen gaat echter (begrijpelijkerwijs) gepaard met min of meer bijwerkingen die op de ziekte van Parkinson gelijken: verminderderde beweeglijkheid en spierstijfheid (Parkinsonisme). Hierdoor en door de hieronder beschreven onverschilligheid die ze veroorzaken worden deze middelen ook neuroleptica genoemd.

De antipsychotica die volgens het bovenbeschreven mechanisme werken veroorzaken een bepaald gevoel van onverschilligheid, van bescherming tegen stress; een gevoel dat je niet meer opgefokt raakt. Dit wordt door de meeste patiënten als zeer nuttig ervaren. Dit is dus de gewenste werking van deze middelen: de patiënt kan zich weer beter concentreren, gaat minder op in een eigen gedachtewereld met wanen en/of hallucinaties.

Dopamine is in de hersenen waarschijnlijk ook betrokken bij het ingewikkelde proces dat leidt tot een gevoel van beloning, het hèhè, dat-heb-ik-nu-eens- mooi-voor-elkaar gevoel dat ieder mens op z’n tijd nodig heeft. Wanneer door blokkade van de dopamine-receptoren er een tekort aan dit gevoel ontstaat kan dit er toe bijdragen dat de patiënt op zoek gaat naar dit gevoel en bijvoorbeeld drugs gaat gebruiken. Dit leidt van de regen in de drup. Antipsychotica worden gegeven aan mensen die dingen waarnemen die er niet zijn of die er onware of onrealistische overtuigingen op na houden. Voor de buitenstaander zorgen antipsychotica er voor dat de patiënt zich normaler gaat gedragen, minder stemmen hoort of minder waanideeën heeft. Dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vele patiënten beschrijven dat de wanen en hallucinaties niet helemaal weg zijn maar dat zij er zich minder zorgen om maken.

Iedereen die neuroleptica gebruikt, ook een gezonde proefpersoon, merkt het onverschilligheids-effect. Hoe meer je gebruikt hoe onverschilliger je wordt. Boven een bepaalde hoeveelheid ervaart iedereen deze middelen als zeer onaangenaam. Men voelt zich dan teveel opgesloten. Niemand kan dit beter aangeven dan de patiënt zelf. Het is dus heel belangrijk dat deze medicijnen in een juiste hoeveelheid gebruikt worden. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde. De juiste dosering wordt pas na enige tijd gevonden wanneer een afweging kan worden gemaakt van de werking en de bijwerkingen van het middel. Het antipsychotisch effect kan na enkele weken wel beoordeeld worden maar de juiste dosering om een psychose te voorkómen vergt meestal veel meer tijd (maanden).

Injecties/Depotpreparaten
Voor de parenterale toediening onderscheiden we gewone injecties en depotpreparaten. De gewone injecties (meestal met haloperidol) werken kortdurend en dient men meestal toe bij acute toestanden (agitatie, psychose) vanwege het sederende effect. Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken in.

Haldol depot & Druppels, Orap tabletten

Depotpreparaten zijn bestemd voor de onderhoudsbehandeling. Ze zijn zinvol wanneer (bv. bij optreden van terugval of een recidief van de psychose) men twijfelt aan de therapietrouw. Dit kan eventueel door een bloedspiegelbepaling worden bevestigd. Hogere therapietrouw kan terugval voorkomen en opnamen verminderen. In de schizofrene populatie is therapietrouw problematisch mede door een geringer ziektebesef. De verwachting is dat depotpreparaten de therapietrouw verhogen en daardoor de kans op recidieven verminderen; dit is tot nu toe echter niet in klinische onderzoeken aangetoond.
Er zijn in onderzoeken namelijk geen significante verschillen tussen depotpreparaten en orale preparaten naar voren gekomen in therapietrouw of in preventie van recidieven. De onderzoeken met depotpreparaten waren tot nu toe echter niet specifiek gericht op een populatie met geringe therapietrouw. Voor de therapietrouw zijn psycho-educatie en begeleiding van de patiënt en de familie van groot belang. De kwaliteit van de behandelrelatie blijkt essentieel: bij een matige tot slechte relatie stopt driekwart van de patiënten binnen een half jaar met de medicatie en bij een goede relatie stopt slechts een kwart van de patiënten.

Verder kan een depotpreparaat van waarde zijn, indien de bloedspiegel en het klinisch effect onderhevig zijn aan een wisselende farmacokinetiek; immers door parenterale toediening zijn geen eerste-passage-effecten te verwachten, wat resulteert in een meer constante biologische beschikbaarheid.

Een depotpreparaat is slechts te gebruiken na nauwkeurige instelling van de patiënt op de orale toedieningsvorm en als gebleken is dat het wordt verdragen en werkzaam is en indien grote zekerheid bestaat dat een langdurige therapie noodzakelijk is (in de regel bij schizofrene aandoeningen). Bij prodromale symptomen van exacerbatie tijdens behandeling wordt tijdelijk, naast het depotpreparaat, de orale vorm van het gebruikte middel getitreerd.
Er bestaan depotpreparaten met een werkzaamheid van circa twee à vier weken. Een kortere werkingsduur heeft als voordeel dat zo nodig sneller kan worden gecoupeerd.

Indicaties
Klassieke antipsychotica zijn in het algemeen breder geregistreerd (voor psychosen) dan de atypische antipsychotica (voor schizofrenie).

Antipsychotica zijn geregistreerd voor:
 psychosen (klassieke antipsychotica);
 schizofrenie (atypische antipsychotica; clozapine en sertindol alleen bij therapieresistentie);
 manie (meeste klassieke antipsychotica, aripiprazol, olanzapine, risperidon en quetiapine).

Antipsychotica kunnen in combinatie met lithium of carbamazepine of valproïnezuur worden toegepast bij de behandeling van een acute manische episode. Olanzapine is ook geregistreerd ter preventie van een recidief bij patiënten met bipolaire stoornis, wiens manische episode heeft gereageerd op olanzapine. De behandeling van manie en bipolaire stoornis staat beschreven in Lithium;

 hevige agitatie en onrust (meeste klassieke antipsychotica); agressie en onrust bij dementie (risperidon);
 [delier (haloperidol)];
 psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson (clozapine);
 tics en choreatische bewegingen (haloperidol).
Incidenteel worden sommige antipsychotica gebruikt bij:
 ernstig braken (haloperidol), zie verder Fenothiazinen;
 persisterende hik (chloorpromazine);
 vertigo (sulpiride).

Geschiedenis:

De geschiedenis van de antipsychotica of neuroleptica is ouder dan men meestal aanneemt. Vaak laat men die geschiedenis in 1953 beginnen met de introductie van chloorpromazine op de markt.

Largactil, een ware doorbraak

Echter in 1876 was thiodiphenylamine al gesynthetiseerd door Caro. Ehrlich veronderstelde dat di middel niet alleen werkzaam was als analgeticum bij ischias en hoofdpijnen maar ook zou werken als antipsychoticum, hetgeen in 1899 door Bodini werd bevestigd.

Vijftig jaar later zocht de Franse chirurg Laborit een geschikt middel tegen chirurgische shock. Hij begon zijn experimenten met het antihistaminicum Promethazine (Phenergan) en later met Promazine (prazine), maar achtte beide middelen niet erg geschikt voor het doel van de shockbestrijding. Pas toen Chloorpromazine (largactil) werd getest, kon Laborit tevreden zijn. Chloorpromazine bleek ook een sederende werking te hebben. Het middel werd in 1950 gesynthetiseerd door Charpentier en vanaf 1953 in grote hoeveelheden gebruikt in psychiatrische inrichtingen die in die tijd een record aantal patiënten herbergden. Na de introductie van Largactil daalde het aantal opgenomen patiënten dramatisch.
Van de fenothiazinen is het nog vermeldenswaard dat clopentixol (sordinol) sinds 1962 op de markt is en dat van deze stof de cis-isomeer sinds 1976 als depotpreparaat beschikbaar is. Vanaf 1982 kennen we ook de orale vorm: cisordinol.

De ontwikkeling van Haldol,dat tot de familie van de buterofenonen behoort, kent ook een lange geschiedenis en speelt zich af in de laboratioria van Janssen Famaceutica (Janssen Cilag bv) te Beerse in Belgie. In 1985 werd uit opiaatmoleculen haloperiodol gesynthetiseerd. Aanvankelijk werd het als Serenase op de markt gebracht, maar het moest om reden van het patentrecht van naam worden veranderd in Haldol. Een toevalsobservatie leidde ertoe Haloperiodol uit te proberen bij psychotische patiënten en in 1960 werd het middel als antipsychoticum geïntroduceerd. Tot nu toe is het nog steeds het krachtigste neurolepticum gebleken met uitzondering van Broomperiodol (impromen).

De neuroleptica die tot dan toe waren ontwikkeld bleken ernstige bijwerkingen te hebben die werden in vroege en late extrapiramidale verschijnselen.

Vooral de late extrapiramidale bijwerkingen verontrustte de psychiatrische gemeenschap vanwege de oncontroleerbaarheid ervan. Het was van groot belang neuroleptica te ontwikkelen die zo min mogelijk extrapiramidale nevenwerkingen hadden. De anti-Parkinsonmiddelen die deze nevenwerkingen bestreden, hadden als nadeel dat zij gedeeltelijk de werking van de neuroleptica ongedaan maakten en de kans op tardieve diskenisieën vergrootten.

Sinds enige jaren is er weer een ‘a-typisch’ neurolepticum in de circulatie dat al in 1958 werd gesynthetiseerd; Clozapine ( Leponex). Zowel het werkingsmechanisme als de chemische structuur zijn afwijkend van die van de meeste andere neuroleptica. In 1972 werd Leponex geregistreerd, maar het is daarna jarenlang stil geweest rondom dit middel dat een goed farmacologisch profiel heeft: gunstige werking op zowel positieve als negatieve symptomologie, een snel optredend effect ook bij therapieresistente patiënten en minder extrapiramidale bijwerkingen.
Er is één vervelende omstandigheid die de medische wereld met huiver heeft vervuld: het optreden van leukopenie en agranulocytose die in nogal wat gevallen heeft geleid tot de dood van patiënten. Tegenwoordig wordt onder zeer strenge controle van het bloedbeeld de patiënt ingesteld op Leponex wanneer daartoe een indicatie bestaat.

Tabletten van verschillende producenten

Risperidon (Risperdal) is een later ontwikkeld antipsychoticum dat een nog gunstiger farmacotherapeutisch profiel heeft dan Leponex. Bij Risperdal werd een antipsychotische werking gecombineerd met een stemmingsverbeterende effect. Het antipsychotisch effect van Risperdal is wat minder dan van Leponex, maar Risperdal heeft niet de bijwerkingen van leukopenie en agranulocytose.

Nog twee middelen zijn interessant te noemen in verband met een antipsychotische werking: de methoxyderivaten sulpride (Dogmatil) en tiapride (Tiapridal). Sulpride werd aanvankelijk aangewend als antiemetisch middel maar bleek ook extrapiramidale verschijnselen te veroorzaken. Daardoor werd het ook uitgeprobeerd als antipsychoticum en wel met succes, zonder de sederende bijwerkingen, en ook werkzaam tegen de negatieve symptomen.

Bronnen:
www.ePsychiater.nl
www.fk.cvz.nl
Omzien naar de psyche, Jos de Kroon, Uitgeverij Boom 1999

Beknopte psychiatrie voor sociaal werkenden, Dr. F.M. Havermans,
Romen & Zonen, Roermond, 1940

Schermer’s leerboek bij het verplegen van Krankzinnigen en zenuwzieken
Dr. B.Chr. Hamer en J.H. Haverkate
Stichting Veldwijk, Ermelo, 1950

Schermer’s (1950) over de cardiazolkrampbehandeling)

Men spuit bij de patient gedurende ongeveer 10 weken tweemaal per week in een ader zoveel cardiazol of corvis, dat er een epileptisch toeval met volkomen bewusteloosheid volgt. Men begint emt 400 a 500 mgr. in te spuiten, en als er geen toeval volgt dan meer; dit inspuiten moet snel geschieden.

Men legge de patient, nuchter, in een kamertje, en laat hem eerst urineren om onzindelijkheid te voorkomen. Met lette er op, dat de patient niets in de mond heeft. Enkele seconden na de inspuiting treedt er het toeval reeds op; bij de tonische kramp gaat de mond open en nu houde men een stuk van dikke caoutchouc (soort rubber) slang of een rol gaas tussen de tanden om tongbeet te voorkomen.
Na het toeval wordt de patient zo bleek als een dode, maar dit gaat spoedig weer voorbij. Na een paar uur kan de patient opstaan, maar hij blijft onder toezicht.

Natuurlijk weet hij er niets van, dat hij een toeval gehad heeft; andere patienten mogen het niet zien; dan zouden ze het hem kunnen vertellen. ’t Is beter dat hij ’t niet weet, anders maakt hij zich soms angstig.

Havermans (1940) over de cardiazol-shock-behandeling (en insuline kuur):

Tot voor kort waren de vooruitzichten voor den lijder aan schizophrenie zeer somber. Weliswaar traden soms overwachte en overklaarbare spontane genezingen op, maar meestal waren de zieken gedoemd om heel hun verder leven in een verpleeginrichting te slijten; de hebephreen met een bevroren glimlach hangend op banken en stoelen, de katatoon roerloos in zijn bed liggend en de paranoide schizophreen in onafgebroken tweespraak met stemmen binnen of buiten zich! Allereerst is door de zogenaamde arbeidstherapie hierin eenige verandering gebracht maar de groote vooruitgang op dit gebied dateert pas van enkele jaren terug, toen de veelbesproken insuline- en cardiazolkuur hun intrede in de psychiatrie deden.

Klik op de foto voor een grote versie

Beide kuren hebben in medische kringen veel enthousiasme verwekt. En dit is begrijpelijk want hierin meende men deugdelijke methoden te bezitten om de meest gevreesde geestesziekte te kunnen bestrijden. De kuren zijn ook vrij gauw bekend geworden in leekenkringen. Echter is dit minder gewenscht, gelijk de ervaring trouwens heeft bewezen. Het is bijvoorbeeld voorgekomen dat familieleden van een reeds tien jaren verpleegden schizophreen, met aandrang vroegen om één der kuren alsnog op den zieke toe te passen. En dat terwijl de ervaring heeft geleerd dat alleen zieken, die korter dan één jaar ziek zijn, een kans op herstel hebben. In een ander geval vroeg men om een ouden lijder aan dementia paralytica met “de nieuwe kuur” te behandelen! Door één en ander is in beide gevallen ook nog wrijving tusschen de geneesheer en familie ontstaan. (in Amerika moest zelfs officieel gewaarschuwd worden tegen de eenzijdige, reclame-achtige mededeelingen, die in de dagbladen zijn verschenen)

Welke beteekenis hebben nu de insuline- en cardiazolkuur?

Vooropgesteld moet worden dat beide kuren geenszins ongevaarlijk zijn. De toepassing ervan moet dan ook met denzelfden ernst beschouwd worden als het verrichten van een operatie.
Ook moet opgemerkt worden, dat alleen succes wordt bereikt bij personen, die pas kort (minder dan één jaar, liefst nog korter) ziek zijn. Maar zelfs dan wordt niet altijd een blijvende of volledige genezing bereikt. In ieder geval is het zeer gewenscht, dat de schizophrenie tijdig herkend word opdat zoo vlug mogelijk een kuur kan worden toegepast.

De Cardiazolkuur dankt haar bestaan aan de bevinding dat Schizofrenen zelden lijden aan epilepsie, terwijl omgekeerd de toevallijder weinig schizofrenie krijgt. Sluiten deze ziekten elkaar misschien uit? Dr. Meduna uit Buda-pest, op deze overweging voortbouwend, heeft een middel gezocht om kunstmatig toevallen op te wekken, met de verwachting zoo de schizofrenie te kunnen verdrijven.
Hij vond, dat Cardiazol (tot dusver bekend als een hart-stimulerend middel) bij snelle injectie in de bloedbaan een toeval, veel gelijkend op een epileptische toeval, doet ontstaan. Bij honderden schizofrenen is inmiddels de kuur toegepast en duizenden kunstmatige toevallen met stijve en schuddende krampen zijn opgewekt.

Klik op de foto voor een grotere versie

Gewoonlijk wordt tweemaal per week een injectie gegeven. En het resultaat? Sterfgevallen of andere ernstige complicaties komen weinig voor(1).
En er zijn inderdaad frappante genezingen bereikt, maar toch zal niemand durven beweren, dat de cardiazolkuur een onfeilbaar geneesmiddel voor de schizophrenie is. Bij de groep van de katanonie worden nog de beste resultaten bereikt.

Noch bij de insulinekuur, noch bij de cardiazolkuur mag de psychische behandeling achterwege worden gelaten. Het spreekt vanzelf, dat beide kuren in hiervoor ingerichte ziekehuizen of gestichten moeten worden toegepast.
Het spreekt vanzelf, dat voor beide kuren de regel geld: hoe eerder behandeld, zooveel beter resultaat.

(1) Dit was niet waar. Er zijn gevallen beschreven waarbij patienten rug en ledematen braken door de enorme spanning die op de spieren kwam te staan tijdens de opgewekte krampen. Mede hierdoor raakte de electroshocktherapie snel populair. Die was toch een stuk minder wreed en de patienten waren ook niet meer zo bang voor de behandeling als voorheen.

Bron onbekend (cache)

De eerste klinische testen met Largactil® (chloorpromazine) in de Nederlandse psychiatrie vonden eind 1952 plaats. In de psychiatrische geschiedschrijving ligt tot op heden de nadruk op de snelle introductie van de eerste generatie antipsychotica (o.a. Largactil®) en anti-depressiva (o.a. Tofranil® met als werkzame stof imipramine).Binnen korte tijd namen deze moderne psychofarmaca een centrale plaats in in het psychiatrisch behandelrepertoire.

Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen ondergingen de psychiatrische ziekenhuizen een gedaanteverwisseling. Voorheen moeilijk in toom te houden schizofrene en psychotische patiënten op de ‘chronische onrust’ afdelingen veranderden van de ene op de andere dag in ‘makke schapen’. Zij gingen als vanzelfsprekend rustig en kalm hun gang. Afgezien van incidentele kritiek op de vervelende bijwerkingen zijn artsen en verpleging eensgezind in hun positieve oordeel en houding ten aanzien van de nieuwe medicijnen.

Het onmogelijke leek beproefd. Met de nieuwe middelen kon men therapeutische effecten bereiken bij voorheen onbehandelbare chronische aan-doeningen als endogene psychosen, schizofrenie, en manisch-depressieve psychosen. Veel historici hebben deze periode betiteld als de psychofarmaceutische revolutie in de psychiatrie. Maar in hoeverre doen zij daarmee recht aan het proces van introductie en gebruik van chloorpromazine in de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg.

In Nederland vonden de eerste testen in de psychiatrie met het nieuwe Franse preparaat, het phenothiazinederivaat met de code-naam 4560RP, plaats in het Provinciaal Ziekenhuis Duinenbosch te Bakkum in het najaar van 1952.
Slechts enkele maanden eerder hadden de Franse psychiaters Pierre Deniker en Jean Delay tijdens het 50 ste congres van de Franse vereniging voor psychiatrie en neurologie in Luxemburg hun veelbelovende resultaten met 4560 RP bij de behandeling van zeer onrustige psychiatrische patiënten bekend gemaakt. Met slechts een handvol toehoorders in de zaal vonden de onderzoeksresultaten in eerste instantie slechts in kleine kring gehoor.
Maar in combinatie met andere beloftevolle berichten over mogelijke medische toepassingen van chloorpro- mazine onder andere op het gebied van de chi-rurgie en anaesthesie bleek er voldoende nieuws-waarde om door de Franse pers opgepikt te wor-den. Als enthousiast lezer van Franse kranten bereikte in de zomer van 1952 het nieuws ook de geneesheer-directeur van Duinenbosch P.Teenstra. Hij zocht vervolgens direct contact met de Nederlandse wetenschappelijke afdeling van het Franse bedrijf Specia (Société ParisiennedExpansion Chimique) – de farmaceutische divisie van chemie bedrijf Rhône-Poulenc. De artsenbezoekers van Specia, vrijwel allemaal gesjeesde medicijnen studenten, hadden na de oorlog een reputatie opgebouwd met een degelij-ke wetenschappelijke informatievoorziening en een uitdijend arsenaal aan beloftevolle medicijnen.

Chlorpromazine

Het paradepaardje was het krachtig werkende antihistaminicum Phenergan® met als werkzame stof promethazine. Naast talrijke toepassingsmogelijkheden bij allergische aandoeningen werd het middel vanwege de slaapverwekkende en rustgevende werking ook gebruikt als co-medicatie bij de slaaptherapie in psychiatrische ziekenhuizen. Teenstra had in de loop der jaren een goed contact opgebouwd met een van Specias artsenbezoekers, de heer D.Cannoo. Zonder veel omhaal stelde laatstgenoemde een aantal ampullen voor testdoeleinden beschikbaar van het destijds nog niet in de handel zijnde preparaat.

Tot haar eigen verbazing viel aan de pas afgestudeerde vrouwelijke arts N. van de Wardt-Kikkert de eer te beurt om het Franse preparaat uit te testen op enkele probleemgevallen op de Afdeling ‘Onrust’ van het vrouwenpaviljoen. De eerste patiënte was een 32 jarige schizofrene vrouw, die hallucinaties en waandenkbeelden had en zo onrustig was dat zij bij voortduring in een dwangjak in de isolatiecel zat.
Noch sedering, noch een insulinekuur en meerdere electroshockkuren vermochten haar toestand verbeteren. De behandelend artsen hadden reeds besloten tot een leucotomie toen Chloorpromazine beschikbaar kwam. In een laatste poging een psychochirurgische ingreep te voorkomen werd zij bovenaan de lijst geplaatst van chloorpromazineproefpersonen. Na toediening 4560RP bleek sprake van een opmerkelijke verbetering. Zelfs ‘normaal’ contact met de patiënte was mogelijk en na enige tijd kon de leiding over een therapie-zaaltje aan haar worden overgelaten. Vanwege het tekort aan verplegend personeel werd afgeweken van het Franse gebruiksprotocol om chloorpromazine als slaapkuur met bedverpleging toe te dienen. Alleen de eerste paar dagen bleef de patiënte in bed. Vervolgens werd zij geacht alleen kort na iedere injectie rust te nemen en gewoon deel te nemen aan het gestichtsleven. Het logistieke verpleegprobleem resulteerde op deze wijze in een verpleegtechnische vereenvoudiging van de largactil-kuur.

Overigens verslechterde haar toestand onmiddellijk toen een zending ampullen niet tijdig arriveerde. Voorts bleek bij langdurige toediening dat op de injectieplaatsen zich harde, pijnlijke infiltraten vormden. Maar door de komst van chloorpromazine in tabletvorm inmiddels getooid met de merknaam Largactil – in alle bescheidenheid afgeleid van Franse woorden ‘large’ en ‘action’- was dit probleem van voorbijgaande aard. Ook bij de andere vrouwelijke en mannelijke proefpersonen op de respectievelijke afdelingen ‘onrust’ werd na toediening van chloorpromazine een opmerkelijke verbetering van de klinische toestand gerapporteerd.
Mevrouw van de Wardt-Kikkert kan nauwelijks haar enthousiasme bedwingen bij haar evaluatie van de therapeutische resultaten in de Geneeskundige Gids in november 1953: “Over de hele lijn waren de successen dermate frappant voor onszelf en de familie van de betrokken patiënten dat wij zeer verheugd zijn over deze belangrijke therapeutische aanwinst.” Zij typeert daarbij het werkingsmechanisme als een soort “pharmacologische lobotomie”.

Een vergelijkbaar aanstekelijk enthousiaste rapportage over de therapeutische waarde van het nieuwe geneesmiddel Largactil treffen we aan in het twee weken eerder in de Geneeskundige Gids gepubliceerde verslag van de studiereis naar Parijs van de Eindhovense zenuwarts P. Holtzer. Naar aanleiding van verschillende artikelen over klinische en poli-klinische testresultaten met chloorpromazine in de Franse medische pers had hij een verzoek ingediend om de werking van het nieuwe preparaat te mogen bestuderen in enkele Parijse psychiatrisch klinieken. Van een assistent van Jean Delay in het Hôpital St. Anne vernam hij dat 4560 RP op verschillende manieren bij psychiatrische patienten toegepast kon worden.

Er waren artsen die het middel in hoge dosering voorschreven als onderdeel van een procedure met kunstmatige afkoeling ook wel ‘Hiberno- therapie’ of ‘Hibernation artificielle’ genaamd. De “hibernation artificielle” of kunstmatige winterslaap was een door de Franse chirurg Henri Laborit (1914-1995) in 1948 ontwikkelde methode om tijdens de operatie het metabolisme van ernstig verzwakte of extra gevoelige patiënten zoveel mogelijk te verlagen. Hij beoogde hiermee ernstige traumatische shockreacties zowel tijdens als postoperatief te voorkomen. De procedure hield in een cocktail van sedatieve middelen (‘lytische geneesmiddel cocktail’ met o.a. (Largactil, Phenergan, Dispadol, Novocaïne) in combinatie met afkoeling van het lichaam gedurende 2 tot 3 dagen op een temperatuur van 33/35 graden celsius met behulp van ijskappen en/of een speciaal afkoelapparaat. Gedurende de gehele hibernatie-procedure was er sprake van
een verlaagd metabolisme en verkeerde de betrokken patiënt in een sluimertoestand zonder pijn, braken of opwindingstoestanden. De procedure werd door Jean Delay en Pierre Deniker eind 1951 in enigszins aangepaste vorm gebruikt bij hun eerste testen met chloorpromazine bij patiënten met ernstige lichamelijke onrust (gevaaropleverende agressies).

Largactil

Al snel stapten ze af van de gecompliceerde afkoelingsprocedure en kozen voor de standaard slaapkuur methode. Dit betekende dat patiënten gedurende een periode van 7 à 10 dagen sterk kalmerende medicatie in combinatie met volledige bedrust kregen voorgeschreven. Hierbij werd in eerste instantie chloorpromazine toegepast in combinatie met klassieke slaapkuur-middelen zoals Luminal® (fenobarbital) en Somnifeen® (injectio barbamini).
Op het moment van het bezoek van Holtzer waren Delay en Deniker echter al overgestapt op monotherapie met chloorpromazine. Hoewel de patiënten in tegenstelling tot in Duinenbosch geacht werden tijdens de kuur bedrust te houden stelde Holzer vast dat weinig patiënten zich hieraan hielden. En zonder al te veel problemen. ‘Zoonodig kan men tijdens de kuur rustig electroshocks geven, die een volkomen normaal verloop hebben.’ Over de werkzaamheid van chloorpromazine bij vrijwel alle vormen van onrustig gedrag merkt Holzer enthousiast op dat ‘hij zelf heeft kunnen constateren hoe rustig het in de kliniek was, zelfs in de salle d’inquiétude’. Maar dit liet volgens hem onverlet dat het dringend nodig kon zijn dat een patiënt behalve met Largactil –om de vicieuze cirkel van angst en depressie te doorbreken – ook psychotherapeutisch werd behandeld.

Terwijl Holtzer in de zomer van 1953 bezig is met zijn studiereis zijn de twee psychiaters-in-opleiding Maarten Cohen Stuart en Piet Stolk in opdracht van geneesheer directeur Frederik Tolsma, druk doende met het opzetten van klinische testen met chloorpromazine in Maasoord, het latere Delta ziekenhuis. Ze hadden de opdracht om bij de toepassing van chloorpromazine te werken volgens de Franse methode van de ‘hibernation artificielle’ of winterslaap.
Zover is het echter nooit gekomen. Cohen Stuart en Stolk hadden het gevoel dat de afkoelprocedure wel eens risicovoller zou kunnen uitpakken dan de notoir beruchte insulinetherapie en besloten na raadpleging van de literatuur de gangbare slaapkuur procedure te volgen. De therapeutische resultaten mochten dan verbluffend zijn maar dit nam niet weg dat Tolsma bij terugkomst van vakantie zichtbaar teleurgesteld was over de methode van toepassing. De door hem voor dit doel speciaal aangeschafte grote stalen kast waar de patiënten op moesten liggen voor de kunstmatige koeling stond werkeloos in de hoek.

Tolsma had zozeer zijn zinnen gezet op het uitbouwen van Maasoord tot modern psychiatrisch onderzoekscentrum dat hij moeite had te accepteren dat de eenvoudige slaapkuur methode, hoewerkzaam ook, volstond voor het uittesten van wat hij zag als een revolutionair nieuw Frans therapeutisch concept van ‘neuroplegie’. Methodologisch ging het hierbij volgens Tolsma om een Copernicaanse wending in het medische denken. Nooit eerder was het mogelijk geweest om op controleerbare wijze het neurovegetatieve stelsel zodanig uit te schakelen dat een op de psyche weldadig werkend verlaagd metabolisme tot stand gebracht werd. Bij neuroplegie zou het gaan om een benadering die bij de reductie van complexiteit niet verviel in een eenvoudig reductionisme. Maar, zo betoogde Tolsma werd rekening gehouden met de samenhang tussen de verschillende physiologische en pathologische processen binnen een op homeostasis gebaseerd systeemconcept met als kernbegrippen adaptatie, harmonie en disharmonie. Wat de praktische toepasbaarheid betrof was volgens hem sprake van een belangrijke therapeutische aanwinst, waarbij “soms een voorheen haast ondenkbare harmonisatie van de patiënt optreedt, of anders gezegd: een rehumanisatie”.

Largactil krijgt voet aan de grond

Tolsmas gepolijste retrospectieve theoretische bespiegeling over de werking van chloorpromazine stond echter veraf van de weerbarstige testpraktijk.Na zes maanden was chloorpromazine getest op 70 van de meest hopeloze gevallen van Maasoord. Op basis van de resultaten concludeerden Tolsma en zijn medewerkers in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat Largactil inderdaad als een therapeutische aanwinst voor de psychiatrie beschouwd diende te worden. Maar zij tekenden daarbij aan dat werkelijke genezingen tot de uitzonderingen behoorden en onderhoudsdoses noodzakelijk bleken om terugval te voorkomen. Over de werkzaamheid en werking melden ze dat patiënten aantoonbaar rustiger en toegankelijker werden. Ze voegden hieraan toe dat de hoeveelheid rustig makende middelen, die voorheen op de afdelingen moest worden gegeven, aanzienlijk was gedaald.

Ter illustratie van het therapeutisch effect werd onder meer de volgende patiëntencasus opgevoerd: Patiente H, een vrouw van 30 jaar, werd 10 januari 1942 wegens psychopathie opgenomen. Zij was zeer druk en agressief, kreeg gilbuien, was “de schrik van de afdeling”. Zij was op de weefkamer tewerkgesteld. Wij behandelden haar twee maal daags met ½ ampul largactil, waarop zij rustig en onverschilliger werd. Haar activiteit op de weefkamer is echter niet verminderd. Het was de combinatie van rust en onverschilligheid die chloorpromazine leek te onderscheidden van de klassieke kalmeringsmiddelen als de broomzouten, paraldehyde en de zeer krachtige combinatie van morfine/scopolamine. Patiënten zagen er niet zoals gewoonlijk suffig uit maar afwezig en bleek op een wijze die deed denken aan het in de Franse literatuur gebruikte begrip ‘lobotomie pharmacologique’. Tolsma typeerde het als een ingrijpend middel waarmee vanwege bijwerkingen als onregelmatige bloeddrukdalingen en veranderingen in het bloedbeeld zorgvuldig omgegaan moest worden. Ondanks deze waarschuwende woorden had de boodschap van belofte en hoop de overhand.

De grootschalige verspreiding van gratis artsenmonsters door de heren Specia zorgde voor een extra stimulans om het nieuwe geneesmiddel te gaan gebruiken in de psychiatrie. In navolging van Maasoord en Duinenbosch gingen steeds meer artsen in psychiatrische ziekenhuizen chloorpromazine voorschrijven als een verbeter de vorm van slaaptherapie. Chloorpromazine mocht dan als een nieuw soort van neurolepticum geadverteerd worden in de meeste gevallen werd het voorals-nog voorgeschreven als het meest
geavanceerde sedativum. Meestal werd largactil gecombineerd in een cocktail met een of meer andere kalmerende middelen, bijvoorbeeld met een barbituraat of met promethazine.
De opvallende wijze waarop chloorpromazine bijdroeg aan de vermindering van zeer ernstige onrust en spanning bij de meeste patiënten tot een niveau waarop zelfs persoonlijke en sociale contacten konden ontstaan bezorgde het middel een goede naam. Afhankelijk van de lokale behandelingscultuur verwierf het nieuwe middel een reputatie als de meest humane vorm van chemische onderdrukking van de gestoorde psyche of als een middel tot rehumanisatie en resocialisatie van geesteszieken. Maar in geen van beide gevallen werd chloorpromazine geduid als een psychoactieve ‘magic bullet’, een moderne vorm van chemotherapie in de psychiatrie, met een specifieke en veilige werking.

De verpleging speelde een centrale rol bij de integratie van chloorpromazine in het dagelijkse geneesmiddelmenu in psychiatrische ziekenhuizen. In de alledaagse zorg voor de gestoorde psyche zorgde chloorpromazine voor een nieuw therapeutisch optimisme. Het enthousiasme werd aanvankelijk nauwelijks beïnvloed door het optreden van bijwerkingen. De verpleging had reeds ervaring met het regelmatig optreden van bijwerkingen bij de klassieke somatische en medicamenteuze therapieën. Chloorpromazine onderscheidde zich daarmee niet in negatieve zin. Het signaleren en binnen de perken houden van bijwerkingen in de vorm van de aanschaf van zonnehoeden tegen zonne-allergie of het scheren van vrouwelijke patiënten in reactie op hirsutisme. Het moniteren van bijwerken werd door de verpleging op de koop toe genomen. Daar stond tegenover een positief ervaren verschuiving in de bezigheden van het bestrijden van onrust naar sociale begeleiding van patiënten en hun familie. Vanaf 1957 zien we dat zowel buiten als binnen de muren van de instellingen chloorpromazine geleidelijk als neurolepticum of major tranquilizer een eigen plaats toebedeeld krijgt in de materia medica.

Conclusie

Net als 300 jaar eerder in het geval van kinabast zien we bij de introductie chloorpromazine een intrigerende tango plaatsvinden tussen oude en nieuwe therapeutische praktijken. Als nieuwkomer moest chloorpromazine zich eerst bewijzen tegenover bestaande therapieën en een plaats bevechten in het therapeutisch arsenaal. Uiteindelijk resulteerde het oplopen van de spanning tussen de integratie in oude medicatiepraktijken en de exponentiële groei van nieuwe therapeutische ervaringen in een herijking en herinrichting van het therapeutische landschap. Chloorpromazine verwierf de status van hoofd van een nieuwe groep van geneesmiddelen: de neuroleptica (later omgedoopt tot antipsychotica). Wederom was een nieuwe loot ontsproten aan de vitale stam van de materia medica.

Noot 1: Dit lijkt wel erg kort door de bocht, er zou ook iets in moeten staan over iatrochemische concepten, mechanistische en het stelsel van
Broussais en het classifcatie system van Friedrich Hoffmann. Noot 2: Is dat wel zo? Aderlaten was in de therapie niet populair in Nederland, braken is onsmakelijk en heel vervelend, maar als we –in de 19e eeuw voor clysteren purgeren lezen klopt dat wel!