Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

De Duitstalige fine fleur van de psychiatrie heeft zich verzameld voor haar voorjaarscongres. De 50-jarige Zwitserse hoogleraar Eugen Bleuler neemt voor het eerst een raadselachtig klinkend woord in de mond: schizofrenie, dat gespletenheid van geest betekent. Dit woord, vond hij, klonk beter dan de net in zwang geraakte diagnose voor chronisch zwaar in de war geraakte jonge mensen: dementia praecox, oftewel vroegtijdige seniliteit. Bleuler kaapte hiermee het woord voor de meest gevreesde psychiatrische diagnose, voor de neus weg van zijn generatiegenoot Emil Kraepelin.

 Het ziektebeeld dat gepaard gaat met temmen, terugtrekgedrag en paranoïde wanen is in vergelijking met bijvoorbeeld depressie en manie weinig gedocumenteerd in oude teksten. Pas in de negentiende eeuw steeg het aantal gevalsbeschrijvingen sterk. Aanvankelijk werd de toename geweten aan de industrialisatie en de verstedelijking, die zouden leiden tot ontheemding en verwarring binnen de migrerende plattelandsbevolking. Destijds circuleerde er in Europa een veelheid aan namen voor wat we nu schizofrenie noemen, zoals maanziekte, hebefrenie, catatonie, delire chronique en demence précoce (een term uit 1860 van de Franse psychiater Morel). Volgens sommigen bestond de ziekte uit vele aparte psychotische stoornissen, anderen geloofden juist het idee van een Einheitspsychose, waarin alle gekte samenviel.

Dementia praecox

In 1899 schiep de Duitse psychiater Emil Kraepelin orde in deze diagnostische chaos. Met de beroemde zesde druk van zijn handboek Compendium der Psychiatrie onderscheidde hij slechts drie psychotische stoornissen: ‘manische depressiviteit’, ‘dementia praecox’ en ‘paranoia’ (vergelijkbaar met de schizotypische persoonlijkheidsstoornis).
Al snel afgekort tot ‘m.d’ en ‘d.p’ werden Kraepelins eerste twee diagnosen gemeengoed binnen de gestichtspsychiatrie begin negentiende eeuw. Kraepelins onderscheid was revolutionair omdat het zich niet baseerde op een mogelijke oorzaak, maar op de prognose. Bij dementia praecox was er sprake van een langzame verslechtering van de geestesvermogens, terwijl manisch-depressieve patiënten telkens terugkeerden tot een ‘normaal’ niveau.

Bij dementia preacox leek het gevoelsleven langzaam uit te blussen, manisch-depressieve patiënten beleefden daarentegen grote pieken en dalen. Slechts een kwart van de patiënten met demententia preacox herstelde, tegenover het dubbele aantal voor manisch-depressiviteit. Kraepelin ontdekte dit verschil op vakantie, en wel uit onmacht en frustratie. Zijn collega-psychiaters zochten en masse naar de biologische oorzaak van psychiatrische ziektebeelden. Dat deden zij door de hersenen van de meest ongeneeslijk geachte patiënten na hun dood te bestuderen onder een microscoop. Kraepelin kon dit niet vanwege een oogziekte, en werd gestichtspsychiater.
Ervan overtuigd dat de ware oorzaak van psychiatrische ziektes toch niet gevonden zou worden, althans niet in zijn tijd, koos hij een andere aanpak: ettelijke zomers vlooide hij op het strand kaartenbakken met patiëntgegevens door, zoekend naar patronen. Kraepelins in 1899 uitgekristalliseerde diagnostiek komt in grote lijnen overeen met de indeling van het huidige psychiatriehandboek DSM-IV. Ze schiep een eenvoudige taal waarmee psychiatrisch zieken in slechts enkele hokjes werden afgescheiden van de ‘normalen’. Lang zou dit echter niet duren.

Psychoanalyse

Kraepelin vond zijn tegenpool in Sigmund Freud, de andere aartsvader van de huidige (nog immer gepolariseerde) psychiatrie. Freuds leven loopt in veel opzichten parallel met dat van Emil Kraepelin. Allebei geboren in het voorjaar van 1856, een paar honderd kilometer uit elkaar, begon ook Freud zijn carrière boven de microscoop, om zich vervolgens te wenden tot de psychologie.

In de leer bij de Fransman Charcot raakte Freud ervan overtuigd dat de mens wordt geregeerd door een psychische oerkracht, die tegelijkertijd in de biologie schuilde: het onbewuste (Es). Het dreef op een spanningsveld van seks en geweld, wat voor veel publiciteit zorgde. Freuds eerste ‘psychoanalytische’ hoofdwerk Traumdeutung verscheen in 1899, eveneens het doorbraakjaar voor Kraepelin.

Ook Freud zorgde voor een doorbraak in de psychiatrie door erop te wijzen dat de samenleving en de opvoeding een belangrijke rol speelden bij het ontstaan en het verloop van psychische problemen. Verder maakte hij geen duidelijk onderscheid tussen ‘gek’ en ‘normaal’, aangezien we ons allemaal bevinden op een voortdurend glijdende schaal tussen deze twee polen. Hijgeloofde dat veel psychiatrische problemen waren op te lossen door er vrijuit over te praten, al achtte hij psychotische patiënten – na enige mislukkingen – niet geschikt voor zijn psychoanalyse.

Jeckyll & Hide

Eugen Bleuler, de Zwitserse psychiater die schizofrenie in 1908 haar naam gaf, behoorde tot de vroege volgelingen van Freud. De altijd wat wazig formulerende Bleuler deed, in zijn eigen woorden, ‘een poging om de ideeën van Freud toe te passen op dementia praecox.’ Hij hield in zijn concept vast aan Kraepelins symptomenrijtje (wanen en hallucinaties, gevoelsafvlakking, chronisch verloop). Maar hij vond Kraepelin ook pessimistisch over de genezingskansen van dementia praecox, die voor veel patiënten gelijkstond aan levenslange opsluiting.

Bovendien openbaarde het zich zeker niet alleen bij jongeren. Volgens Bleuler zou het langdurig ‘latent’ kunnen bestaan in het onbewuste, waarbij het zich al wel een weg naar buiten vrat, maar voor het lekenoog onzichtbaar. Hij dacht – met Freud – dat Kraepelins symptomen een diepere psychische oorzaak hadden.
Hij zocht deze in een associatiezwakte binnen het denken, die niet werd gecorrigeerd door een stabiel en kritisch zelfbewustzijn. Hierdoor konden tegenstrijdige gedachten zich naast elkaar ontwikkelen, en de persoonlijkheid splijten, met incoherentie, verwardheid en isolatie tot gevolg. Afhankelijk van de vorm en mate waarin dit gebeurde, konden er vele lichte en zwaardere varianten van schizofrenie ontstaan. In zijn gevalsbeschrijvingen gaf Bleuler ook voorbeelden van wat tegenwoordig dissociatieve stoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen worden genoemd. Tot in de jaren dertig van de vorige eeuw werden de termen dementia praecox
en schizofrenie naast elkaar gebruikt, waarna het wat vriendelijker klinkende schizofrenie het stokje overnam.

Binnen de populaire media stond het echter al snel synoniem aan de ‘dubbele persoonlijkheid’ (in 1886 gelanceerd door de Fransman Janet) à la Dr. Jeckyll & Mr. Hide. Zo’n gevaarlijke gespletene zou je zomaar in de rug kunnen steken. Onbedoeld werd juist het woord schizofreen zo een schoolvoorbeeld van een stigma.

Bourgeois ouders

Onder invloed van de psychoanalyse keerde de psychiatrie in veel opzichten terug naar de tijd vóór Kraepelin. Opnieuw leidde een breed gedragen zoektocht van psychiaters naar de oorzaak van de waanzin tot een diagnostische potpourri, dit keer op Freudiaanse grondslag. De psychoanalytische visie op het ontstaan van psychosen, in de eerste DSM uit 1952 aangeduid als schizofrenic
reactions, kon veel breder worden toegepast dan dementia praecox. Hoe breed dit kon zijn, bleek uit een beroemd experiment uit 1973 van de Amerikaanse psycholoog Rosenhan.
Hij beschreef hoe twaalf zich volkomen normaal gedragende proefpersonen zich aanmeldden bij verschillende psychiatrische ziekenhuizen, met de klacht dat ze soms de woorden ‘leeg’, ‘hol’ en ‘boem’ hoorden. Ze kregen onveranderlijk de diagnose schizofrenie. Een proefpersoon werd bijna drie maanden vastgehouden. Het onderscheid tussen verschillende stoornissen werd ook bemoeilijkt door de introductie van de antipsychotica, die vanaf 1952 voor ongeveer alle ziektebeelden werden voorgeschreven. Ze bleken met name psychotische symptomen effectief te kunnen onderdrukken. Het nadeel van de hoge doseringen was dat patiënten er sterk versuft, verstijfd en onverschillig van werden, waardoor ze allemaal op elkaar gingen lijken.

Als tegenreactie ijverde de antipsychiatriebeweging vanaf de jaren zestig voor de complete afschaffing van alle psychiatrische medicatie en diagnosen. Deze werden gezien als onderdrukkingsmechanismen van een krankzinnige maatschappij, zeker waar het de (altijd tussen aanhalingstekens geschreven) ‘schizofrenen’ betrof. Zij werden immers ‘ziek’ uit protest tegen hun bourgeois ouders en samenleving. De antipsychiatriebeweging bleef tot in de jaren tachtig van grote invloed. Op veel plekken werd de diagnose schizofrenie vervangen door termen als ‘losmakingproces van de ouders’ of ‘verstoorde identiteitsvorming.’ Uiteindelijk bleek dat de patiënten ook niet beter werden door ze van hun ouders af te schermen en ze medicatie te onthouden. Er kwam weer een periode van bezinning in de wat oververhit geraakte psychiatrie.

Ontheemde migranten

Allereerst werd in de DSM-III uit 1980 alle Freudiaanse terminologie overboord gezet en vervangen door het oude Kraepeliaanse systeem, waarin alleen de symptomen en de prognose telden. Als nieuw verklaringsmodel voor schizofrenie ontstond het ‘biopsychosociale’ model, dat een scala van mogelijke factoren in zich verenigde.
Uit modern onderzoek blijkt zowel het belang van de biologie (vast is komen te staan dat de hersenen van schizofreniepatiënten een aantal afwijkingen vertonen), het belang van de psychologie (cognitieve gedragstherapie zorgt voor veranderingen in de hersenen), en de grote invloed van sociale factoren. Uit onderzoek is gebleken dat er in de grote steden veel meer schizofrenie voorkomt dan op het platteland, met name onder migranten in stadsdelen waar weinig andere migranten uit dezelfde cultuur wonen.

Zo keert het negentiende-eeuwse idee van ‘ontheemding’ terug in het hedendaagse onderzoek naar schizofrenie. Hoe al deze factoren op elkaar inwerken, en welke gevolgen ze hebben voor schizofreniepatiënten, blijft echter een raadsel. Wat de afgelopen decennia wel duidelijk is geworden, is dat schizofrenie geen ziekte is die makkelijk kan worden onderscheiden van ‘normaal’ gedrag. Al in de jaren tachtig toonde de Maastrichtse hoogleraar  psychiatrie Marius Romme aan dat de meest in het oog springende symptomen van schizofrenie – wanen en hallucinaties – ook voorkomen bij tien tot veertig procent van ‘normale’ proefpersonen, zonder dat het bij hen leidt tot een invaliderend ziekteproces.

Rommes opvolger, psychiater Jim van Os, leidt uit eigen onderzoek af dat de groep klinisch behandelde schizofrenen slechts het topje van de ijsberg is. Vrijwel iedereen kan onder de juiste omstandigheden last krijgen van stemmen, waangedachten en bijbehorend terugtrekgedrag, al zijn deze symptomen meestal milder dan bij opgenomen schizofrenen. Het begint meestal met wantrouwen. Psychotische verschijnselen zijn kortom ‘gewoon’; ze horen bij het normale menselijke bestaan. Het is mogelijk een overlevingsstrategie.

Raadsel

Daar komt bij dat de gemiddelde patiënt die de diagnose schizofrenie krijgt, lang zo ziek niet is als algemeen wordt aangenomen. De periodes van remissie – het herstel na een psychose – zijn veel langer dan de tijd die men psychotisch is. Er is heel veel variatie. Met begeleiding, welgekozen medicatie en zo nodig een crisisopname, leidt het merendeel van de schizofreniepatiënten een zinvol bestaan buiten de psychiatrische inrichting. Dat mag ook wel eens worden gezegd.
Jim van Os pleit er dan ook voor, net als Eugen Bleuler honderd jaar geleden, dat de diagnose schizofrenie wordt ontdaan van haar loodzware imago. Net als Bleuler plaatst Van Os schizofrenie op een glijdende schaal, variërend van lichte symptomen waar iedereen wel eens last van heeft, tot zware symptomen die tijdelijk reden kunnen zijn voor medisch ingrijpen.
Het liefste zou hij het idee van een schizofrenie-continuüm terugzien in de DSM-V, die in 2011 wordt verwacht. Het zou de maatschappij en de patiënten kunnen doen inzien dat schizofrenie geen doemdiagnose meer is, dat het verloop ervan niet per se chronisch hoeft te zijn, dat de lijders eraan geen beklagenswaardige nietsnutten zijn. Deskundigen verwachten echter niet dat de schrijvers van de DSM-V het advies zullen overnemen.

Voor de meeste psychiaters is schizofrenie nog allesbehalve ‘gewoon’. Het blijft vooralsnog wat het was: een raadsel.

Bron:
Psy, nr 6, 2008
Michel Louter

- Discipline en moraal moeten gehandhaafd blijven (structuur)
- De herstelmogelijkheden zijn het beste wanneer mensen terug keren naar vroegere interesses en werk ( revalidatie / rehabilitatie)

In Engeland introduceert Samuel Tuke werk als therapie, de z.g. Moral Treatment. Hij legt de nadruk op menselijke benadering. Rond 1924 voert de Duitse psychiater Simon actieve therapie in. Hierbij staat het activeren van het gezonde deel van de persoonlijkheid centraal.

Het was de Nederlandse arts Querido die al voor de tweede wereldoorlog de kiem legde voor een sociale psychiatrie met sterke rehabilitatietrekken. Hij richtte in de dertiger jaren in Amsterdam het eerste ambulante team op. Later kwam hier de sociaal-psychiatrische dienst, de voorloper van het RIAGG, uit voort. Zo’n 70 jaar na de eerste initiatieven van Querido zien we een revival van zijn mobiele teams en het in ere herstellen van de sociaal-psychiatrische thuiszorg.

Wereldwijd kan het ontstaan van de rehabilitatie gesitueerd worden in en vlak na de tweede wereldoorlog. In zowel Amerika als Engeland verschoof toen de aandacht van het puur medisch-curatieve naar pogingen om iets te doen aan (al dan niet blijvende) beperkingen In het keilzog van somatische revalidatie kwam er ook aandacht voor psychische revalidatie en de rehabilitatie van personen met lichamelijke en/of psychische problemen in het arbeidsproces.
Deze ontwikkeling werd veroorzaakt door een tweetal factoren. Allereerst was er grote behoefte aan arbeidskracht in de oorlog. Met veel jonge mannen aan het front en een grote oorlogsindustrie was iedere hand hard nodig. Ook kinderen en gehandicapten konden zich nuttig maken, mits er aangepast werk gecreëerd werd. In de tweede plaats kwam er aandacht voor soldaten die in de oorlog lichamelijke of psychische beschadigingen opliepen. De maatschappij voelde zich ook moreel verschuldigd deze mannen in staat te stellen een zo gewoon mogelijk leven te leiden. Indien nodig werd er aangepast werk gevonden.
Zo vond een overgang plaats van het medische handelen naar het sociaal-maatschappelijke handelen. Nadat men medisch gezien uitbehandeld was, volgde revalidatie en dan arbeidsrehabilitatie. Het gaf een grote impuls aan het ontstaan van beschutte industriële werkplaatsen in de ziekenhuizen. Daarnaast werd er meer aandacht geschonken aan verbetering van het therapeutisch milieu. In deze periode werd door Maxwell Jones het concept van de therapeutische gemeenschap ontwikkeld.
Hoewel zijn ideeën in eerste instantie bedoeld waren voor het afdelingsmilieu binnen het ziekenhuis, betrok hij deze ook op de mogelijkheden om te reïntegreren in de maatschappij. De echte stap naar herintegratie werd voor mensen met de ernstiger beperkingen echter niet gezet. Deze kwam pas op gang onder invloed van de-institutionaliserings beweging in de jaren zeventig.

Hoewel het proces om de inrichtingen te ontvolken vooral een economisch motief had, werd zij mede gelegitimeerd door ideologische kritiek. De beweging van de antipsychiatrie (o.a. Laing) en de democratische psychiatrie (o.a. Basaglia) droegen er toe bij dat ziekenhuizen verkleind dan wel gesloten werden. De leidende gedachte was dat niet de (chronische) aandoening als zodanig bestond, doch dat de subcultuur van de inrichting de aandoening in stand hield (hospitalisatie?)

Deze opvatting leidde er toe dat er vaak te weinig alternatieve voorzieningen getroffen werden. Al spoedig bleek dat een grote groep thans ex-patiënten geheten mensen in de kou kwam te staan. Zij bleek niet in staat zich zelfstandig te redden. Het werd duidelijk dat het zogenaamde hospitalisatiesyndroom in veel gevallen additioneel was geweest aan basale stoornissen en beperkingen, die onafhankelijk van de invloed van de omgeving voort bleven bestaan. Deze ontdekking gaf belangrijke impulsen voor het ontstaan van de rehabilitatiebeweging in de tachtiger jaren.
In eerste instantie was de rehabilitatiebeweging gericht op het ontwikkelen van alternatieve zorgarrangementen, veelal als vervanging/aanvulling voor beperkingen en handicaps. Deze stroming werd met name aangestuurd vanuit de “community psychiatrie” (Bennet) en vanuit sociaal-wetenschappelijke praktijken (o.a. Caplan)

Bennet, de man van de milieugerichte benadering ontmoette onder andere Querido en Schroder van der kolk en bezocht enkele voor die tijd kleinschalige voorzieningen.
De aandacht die Querido besteedde aan sociaal-economische en maatschappelijke problemen zoals werkeloosheid, huurschuld en huisuitzettingen maken ook tegenwoordig weer deel uit van het sociaal-psychiatrische domein.
Bennet zag wel wat in deze aanpak keerde terug naar Engeland met het idee ook daar dit soort voorzieningen op te richten. Deze Engelsman wordt daarmee gezien als de grondlegger van de rehabilitatiebeweging in Europa.
Hij werkte in de oorlog op een marineschip en ging zich na de tweede wereldoorlog specialiseren in de psychiatrie. Hij ontmoette Maxwell Jones die pleitte voor therapeutische gemeenschappen in plaats van het in stand houden van asielen. Eigenlijk stond Jones de rehabilitatiegedachte voor, zij het van een heel andere soort.
Door persoonlijke omstandigheden kwam Bennet te werken in een verblijfspaviljoen waar hij zijn ideeën over rehabilitatie kwijt kon. In het begin stuitte hij op veel weerstand omdat men vond dat je deze (chronische) groep mensen met rust moest laten. Later kreeg hij in een kliniek in een volksbuurt van Londen te maken met een groep mensen die steeds maar weer terugviel. Op basis van die problemen moest hij zijn visie op de rehabilitatie steeds blijven ontwikkelen. Hij werd daarbij geholpen door onder andere sociologen die hem hielpen sociologische aspecten te implementeren. Ook werkte hij samen met mensen uit de verenigde staten, in het bijzonder Boston.

In de verenigde staten zelf heeft het begrip rehabilitatie vooral inhoud gekregen door de gevolgen van de tweede wereldoorlog. Dr. M. Farkas van de universiteit van Boston, belangrijke vertegenwoordiger van de ontwikkelingsgerichte aanpak verteld daar het volgende over:
Na deze oorlog werd een rehabilitatiewet aangenomen die regelde dat in elke Amerikaanse staat een rehabilitatiebureau gevestigd werd met als taak de vele lichamelijk gehandicapte oorlogsveteranen aan een baan te helpen. Het beroep van de medewerkers van deze bureaus werd zeer gewaardeerd en had een hoge status. Het ging immers om mensen die hun land gediend hadden, te helpen bij het vinden van werk. En werk behoort tot de fundamentele ethiek in de Amerikaanse samenleving.
Meestal waren de medewerkers gepensioneerde zaken- en ambachtslieden die wisten wat er zoal bij een baan kwam kijken en die emoties herkenden omdat ze die zelf ook opgelopen hadden in de eerste wereldoorlog. Psychische problemen werden afgedaan met een schouderklopje, een enkele keer werd een beroep gedaan op een consulterend psycholoog of psychiater.
In 1954 deed een commissie onderzoek naar het functioneren van de enorm grote psychiatrische staatsziekenhuizen. Rond deze periode werden de eerste stappen gezet in de richting van deinstutionalisatie mede door nieuwe medicamenteuze mogelijkheden. In 1963 werd een wet aangenomen die de echte deinstitutionalisatie inluidde en die ook regelde dat er psychiatrische voorzieningen gerealiseerd werden.
Druppelsgewijs kwamen mensen uit de psychiatrische ziekenhuizen binnen bij de staatsbureaus voor rehabilitatie die nooit eerder psychiatrische patiënten gezien hadden. Het duurde tot 1973 dat de bureaus officieel belast werden met de zorg voor mensen met beperkingen ten gevolge van een ernstige psychiatrische ziekte. Vanaf die tijd ontstond er een stroomversnelling waarbij je je moet realiseren dat tussen 1972 en 1982 56% van het aantal plaatsen in de psychiatrische ziekenhuizen afgebouwd zijn.

Ook de hoogleraar Prof. Dr. Robert P. Liberman, een van de belangrijkste vertegenwoordigers van de probleemgerichte aanpak, mag niet ontbreken in dit stukje over rehabilitatie geschiedenis.
Toen hij midden jaren zestig studeerde aan de Harvard Medical School was psychoanalyse de gebruikelijke behandelingswijze voor mensen met schizofrenie.
Liberman behandelde schizofrene patiënten met psychodynamische technieken en het effect was nihil. Er werd hem gezegd dat hij meer succes zou hebben met de minder zware poliklinische patiënten omdat die meer inzicht zouden hebben in hun eigen ziektebeeld. Hij moest de groep zware patiënten maar links laten liggen, wat hij gelukkig niet deed. Toen hij een jonge patiënt tegenkwam op wie de psychoanalytische aanpak geen effect had, maakte hij afspraken met hem die erop neerkwamen dat hij alleen zou luisteren als de jongeman verstaanbaar praatte. Na een half jaar kon de jongen het ziekenhuis verlaten en werd hij geholpen met het vinden van werk, een woning en het contact met zijn familie werd hersteld. Op basis van die resultaten zou hij later een trainingsmethode ontwikkelen die er op gericht is mensen vaardigheden aan te leren die ze nodig hebben om beter in de maatschappij te kunnen functioneren en minder kwetsbaar te zijn.

De zestiger en zeventiger jaren zijn ook een periode in de geschiedenis waarin maatschappelijke ontwikkelingen invloed op de psychiatrische zorg uitoefenen. Het is een periode waarin emancipatie, vrijheid en individuele ontwikkeling centraal staan. Je kunt dan denken aan vrouwenemancipatie, burgerrechten en de positie en rechten van de zwarte bevolkingsgroepen.
Een logische ontwikkeling binnen de psychiatrie was de emancipatie van de psychiatrische patiënt. Belangrijk daarbij is een ontwikkeling die de anti-psychiatrie is gaan heten. De kern van die ontwikkeling was verzet tegen de onmondigheid van de patiënt en de grote instituten waar je nauwelijks meer uitkwam. Van uit die optiek is het Amsterdams model ontwikkeld. Dit model stelt de patiënt en zijn wensen en mogelijkheden centraal. Belangrijk uitgangspunt is dat patiënten niet meer in de grote instituten in bossen en de duinen verblijven maar in hun oude omgeving kunnen wonen of behandeld worden.

Rond 1980 komt de ontwikkeling in Nederland pas echt goed op gang. Er is aandacht voor zorg voor mensen met langdurige psychiatrische problematiek.
- De RIAGG’s ontstaan
- Er komen beschermende woonvormen
- De eerste DAC’s en arbeids-rehabilitatie-projecten ontstaan door gebrek aan werk en dagbestedingsmogelijkheden.
- De ontoegankelijkheid van de sociale werkvoorzieningen.
In 1990 wordt een begin gemaakt met het deconcentreren van psychiatrische ziekenhuizen naar kleinschalige woonvormen in stad of dorp.
- Deeltijdbehandeling, ambulante begeleiding en psychiatrische thuiszorg.
- Groei van beschermd en begeleid wonen.
- Toename arbeidsrehabilitatie en dagbestedingprojecten als brugfunctie tussen zorg en samenleving.
Rond 2000 gaan de ontwikkelingen door met het persoongebonden budget, verdere vermaatschappeling en integratie van verschillende stromingen en benaderingen.