Weinig krachtige sedativa, die geschikt zijn voor gebruik overdag tegen ‘nervositeit’, rusteloosheid, gejaagdheid en hyperemotionaliteit, zijn Calcibronaat, Broom, Tinct. Valeriaan, Bromural en Prominal. Van de krachtiger werkende en als slaapmiddelen te gebruiken medicamenten wil ik noemen Adalin, Sedormid, Soneryl, en de langer en sterker werkende middelen Luminal, Doriden, Somnifen en Veronal.

Goede narcotica, met name ook voor motorische onrustige psychotici, zijn Chloralhydraat, waarmee men echter bij oudere patiënten voorzichtig moet zijn en vooral Paraldehyd. Dit laatste middel heeft een zeer onaangename smaak en reuk. Het kan ook intramusculair worden geïnjiceerd, evenals Somnifen en Dial.

Bij hevige opwindingstoestanden, bijvoorbeeld bij patiënten die vervoerd moeten worden, kan een sub-cutane injectie met Hydrobromas op haar plaats zijn, waarvan men bij krachtige en lichamelijk gezonde personen ¼ mgr eventueel ½ mgr en zelfs 1 mgr per injectie kan geven. De werking kan op een doelmatige wijze worden versterkt door combinatie met 20 mgr Pantopon.

De mening dat voor het vergemakkelijken van het transport van onrustige patiënten Morphine een geschikt middel is, lijkt bij vele artsen welhaast onuitroeibaar te zijn, maar is nochtans onjuist; men bereikt er in tegendeel zelden een bevredigend resultaat mee. Alleen in die gevallen waarin de motorische onrust ontstaat door pijn, of door intensieve gevoelens door lichamelijk onbehagen, zou Morphine op haar plaats kunnen zijn, al verdient dan Pantopon de voorkeur.

Pulvis opii is in sommige gevallen een goed middel ter bestrijding van angst. Men kan deze behandeling als een opium-“kuur” geven, waarbij begonnen word met 3x daags 10 mgr, welke dosering men met 3x 10 mgr per dag laat stijgen tot 3x 100 mgr gegeven wordt, welke hoeveelheid gedurende een week word gehandhaafd, waarna weer met 3x 10 mgr per dag wordt gedaald.

Bij toestanden met angstige spanning en bij opwindingstoestanden, vooral wanneer angst daarbij een rol speelt, kan men meermalen opmerkelijke verbetering verkrijgen met largactyl, (chloorpromazine). Wegens de kans op het ontstaan van diverse complicaties is grote voorzichtigheid echter geboden.
Terwijl met name controle van het bloedbeeld en van de leverfuncties noodzakelijk is. Men zij er zich met name van bewust dat door een combinatie van dit middel met barbituraten de patiënten ongemerkt als het ware in een “winterslaap” kunnen geraken. Hetzelfde geld van Serpasil (Resperine).

Als opwekkende middelen tegen lusteloosheid en depressies kunnen in hardnekkige gevallen Benzedrine, Dexedrine en ook Drinamul in aanmerking komen. Men geve deze middelen, die tenslotte niet meer dan kleine zweepslagen zijn, echter niet te lang achter elkaar en nooit in gevallen waarin men bijzondere redenen heeft om het ontstaan van verslaving te vrezen en men zij met Dexedrine voorzichtig bij magere mensen wegens de eetlust remmende werking. De dosering moet bij beide middelen voorzichtig individueel geprobeerd worden. Zij dienen bij voorkeur gegeven te worden na de maaltijd en wegens de slaapverstorende werking niet op het einde van de dag.

Van de anti-convulsieve middelen moet voor alles Luminal worden genoemd, terwijl voor die gevallen waarin dit niet tot het gewenste resultaat voert, Diphenylhydantoine eventueel in aanmerking komt.
Voor het bestrijden van ‘Petit Mal’ bewijst Absentol (Petitdion) dat wegens de kans op het ontstaan van leucopenie echter slechts onder regelmatige controle van het bloedbeeld mag worden toegediend, soms goede diensten.

Bron:
Leerboek der psychiatrie, Dr. G. Kraus
H.E.Stenfert Kroese N.V. – Leiden, 1957

Uit de diagnostische criteria blijkt deze verwantschap; het gaat immers niet alleen om het herhaaldelijk vóórkomen van vreetbuien; ze moeten tevens gekaderd zijn in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht.

Men zou dit laatste een anorectische attitude kunnen noemen, zonder evenwel opvallende vermagering. Treedt er wel gewichtsverlies op (meer dan 15% onder het normale peil) dan krijgt de diagnose anorexia nervosa, meer bepaald van het gemengde type, de voorrang.

Veel patiënten met boulimia nervosa hebben trouwens voorheen een episode van anorexia nervosa doorgemaakt of hebben zich een tijd lang op een strikt dieet gezet omwille van echte of vermeende zwaarlijvigheid.

Wat is Boulimia?

Boulimia heet voluit ‘boulimia nervosa’. Boulimia betekent letterlijk ‘honger als een rund’. En het woord nervosa geeft aan dat die honger ontstaat door iets geestelijks. De oorzaak van boulimia is dus niet lichamelijk. Maar de gevolgen zijn dat wel.

Als je boulimia hebt, ben je constant bezig met je gewicht en je lichaam. Je denkt aan bijna niets anders. Dik worden vind je verschrikkelijk. Toch heb je regelmatig flinke eetbuien. Die verlopen meestal hetzelfde.

Eerst fantaseer je over eten, daarna ga je het kopen. Na thuiskomst stal je het voedsel voor je uit. En dan begin je te eten. Dwangmatig, zonder iets te proeven en zonder enig plezier. Totdat de laatste kruimel op is. Zo’n eetbui kan uren aan één stuk duren. Je wilt echter absoluut niet aankomen en dus probeer je het voedsel kwijt te raken. Dat kan bijvoorbeeld door veel te sporten. Maar er zijn ook andere, ongezondere manieren. Zoals braken, laxeermiddelen gebruiken, of vochtafdrijvende pillen slikken.

Verschijnselen volgens DSM-IV

Ze hebben terugkerende eetbuiten: iemand werkt in korte tijd (ongeveer 2 uur) een grote hoeveelheid eten naar binnen werkt en heeft het gevoel geen controle meer te hebben over zijn eten.

Ze willen het opgegeten voedsel zo snel mogelijk weer kwijt raken. Ze willen namelijk niet dikker worden. Dit doen ze door over te geven (vinger in de keel), te vasten, laxeer- of plasmiddelen te nemen, klysma’s te gebruiken, of door heel veel lichaamsbeweging.

Zowel het eten als het weer kwijtraken van het eten komt minstens 2keer per week voor, en dat minstens 3 maanden lang.

Ze hebben vastomlijnde gedachten over hun lichaamsvormen en gewicht, en zijn daar in hun hoofd veel mee bezig.

Als ze tegelijkertijd anorexia nervosa hebben, dan worden ze behandeld als anorexia-patiënt, en niet als boulimia-patiënt.

Uit schaamte houd je je eetbuien voor anderen verborgen. Maar dat is moeilijk, want je hele leven draait om eten. Je voelt je eenzaam. En uit troost grijp je naar eten. En zo begint alles weer van voren af aan. Er lijkt geen einde aan te komen.

Net als anorexia-patiënten zijn boulimia-patiënten dus geobsedeerd door voedsel, gewicht en lichaamsomvang. De meeste boulimia-patiënten hebben echter een normaal gewicht, al komt het ook voor dat ze mager of dik zijn.

Wat hun gewicht ook is, in hun beleving zijn ze in ieder geval te dik en ze proberen dan ook voortdurend slanker te worden of op gewicht te blijven. Boulimia-patiënten schamen zich vaak erg voor hun eetbuien en proberen deze voor de buitenwereld verborgen te houden. Vandaar dat zij ogenschijnlijk vaak normaal functioneren. Bovenkant formulier

Boulimia kan grote gevolgen hebben voor je lichaam:

• een uitgezette maag, waardoor het steeds langer duurt voor je het gevoel hebt ‘vol’ te zijn
• het zuur in je braaksel is slecht voor je gebit; gevolg: tanderosie
• door datzelfde zuur kunnen je speekselklieren ontsteken, krijg je een pijnlijke mondholte en een hese stem
• je stofwisseling raakt ontregeld
• een tekort aan vitaminen en mineralen
• bloedarmoede
• maag- en darmklachten, onder andere door het gebruik van (verslavende) laxeermiddelen
• door het braken en het gebruik van laxeermiddelen kun je een kaliumgebrek krijgen, wat slecht is voor je hart, nieren en lever
• door het intensieve lijnen tussen eetbuien door kun je uitgeput raken; je krijgt last van ondertemperatuur, botontkalking en hormonale afwijkingen, zoals het uitblijven van de menstruatie en een verminderde werking van de schildklier
• boulimia kan zelfs tot de dood leiden.

Gevolgen voor het sociale leven

Boulimia draait niet alleen om eten en heeft niet alleen gevolgen voor je lichaam. Je hele leven wordt erdoor beïnvloed. Herken je het volgende? Dan is het tijd om er iets aan te gaan doen…

• alles draait om eten, en daardoor kom je nergens meer toe: je laat bijvoorbeeld je school of studie versloffen en komt afspraken niet na
• je verwaarloost vriendschappen en je relatie
• je vindt jezelf zo’n slappeling dat je toegeeft aan je eetbuien, dat je jezelf haat
• omdat je krampachtig probeert alles geheim te houden, word je eenzaam; je kunt immers een heleboel dingen niet meer met anderen delen
• het eten en de laxeermiddelen kosten zo veel geld dat je in financiële problemen komt;
•  gezellig uitgaan is er niet meer bij en je komt in de verleiding om voedsel te stelen.

Wie meer informatie wil over anorexia nervosa en boulimia nervosa verwijs ik graag naar onderstaande website met meer informatie over zelfhulp, lotgenoten en nog veel meer.

www.sabn.nl
www.novarum.nl
www.trimbos.nl

Inleiding:

Onder hospitalisme (hospitalisatieverschijnselen) bij psychiatrische patiënten verstaat men die verschijnselen of symptomen, die niet door het ziekteproces zelf, noch door de medicatie worden veroorzaakt, doch die worden geacht te zijn ontstaan als gevolg van het verblijf in het psychiatrisch centrum.

De rol van de inrichting als ziekmakende factor komt hier in het geding. Vaak wordt verondersteld dat hospitalisme iets is dat slecht voorkwam in de ouderwetse gestichten van vroeger, iets van voor de tijd van gerichte arbeidstherapie en van de moderne medicatie. Deze veronderstelling berust echter niet op op de realiteit; vandaag de dag kan men, als men er oog voor heeft, frequent hospitalisatiefenomenen waarnemen, zij het in een wat andere vorm dan enige decennia terug.
De toevoeging ‘als men er oog voor heeft’ is in deze van betekenis, daar vrijwel alle werkers in de geestelijke gezondheidszorg bedrijfsblind zijn voor hospitalisatieprocessen van het eigen instituut. Dit is begrijpelijk omdat het nu eenmaal niet gemakkelijk is in te zien en toe te geven dat je eigen inrichting of kliniek de psychiatrische patiënten wellicht zieker maakt dan ze al zijn.

Wij onderscheiden naast het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer een drietal vormen van modern hospitalisme, te weten: het verplaatsingshospitalisme, ontstaan door onvoldoende doordachte overplaatsingen van grote aantallen chronische patiënten vanuit de inrichtingen naar tussenvoorzieningen; verder het hospitalisme, ontstaan door de zogenaamde ‘laisser aller, laisser faire’ houding, van een generatie ‘moderne’ verpleegkundigen, en voorts het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en neuroseklinieken.

Tenslotte dienen wij – daar hospitalisme het meest frequent voorkomt op chronische afdelingen – onder ogen te zien welke verandering er mogelijk optreden in een patiënt die van een observatieafdeling wordt overgeplaatst, dit zijn zogenaamde overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

1)  Het ouderwetse hospitalisme van de gestichten van weleer.

In de periode van vóór de systematische arbeidstherapie en (later) de systematische farmacotherapie zag men tal van hospitalisatieverschijnselen. Deze werden echter niet als zodanig onderkend, doch beschouwd als onderdelen van de betreffende ziektebeelden. Zo zijn allerhande vormen van de katatone symptomen en syndromen als onderdeel van de schizofrenie beschreven. Later bleek echter, dat hetgeen voor “katatonie” werd aangezien voor een niet onaanzienlijk gedeelte op hospitalisme beruste.
Teneinde het ontstaan van de oude hospitalisatiesyndromen te begrijpen is het nodig zich te verplaatsen in de situatie van een patiënt die indertijd in een dergelijk gesticht was opgenomen.

Om te beginnen moet dan worden opgemerkt dat vóór de tijd van medicamenten tegen schizofrenie de patiënt veel meer dan nu het geval is, werd overspoeld door zijn psychotische angsten. Deze soms nauwelijks voorstelbare angsten gaven aanleiding tot allerhande agressieve reacties ten opzichte van het verplegend personeel, dat daarop weinig antwoord had dan dwangmaatregelen, zoals opsluiting in isoleercellen, wikkelen, dwangjakjes en spanlakens. Vrijwel alle chronische schizofrene inrichtingsbewoners die momenteel 50 of 60 jaar of ouder zijn hebben vroeger perioden van langdurige lijfelijke dwangmaatregelen meegemaakt.
Helaas werd dit systeem van dwangmaatregelen miet slechts toegepast als noodzakelijke of althans moeilijk te vermijden antwoor dop agressie, doch ook bij de bestrijding van allerhanden andere vormen van ongewenst gedrag, zoals wegloopneiging, onvoldoende werken in de arbeidstherapie, opstandigheid of wat daar voor doorging, wartaal uitslaan, onzindelijkeheid, het verscheuren van kleding, sexuele handelingen als masturbatie.

Naast de voortdurend aanwezige dwang was daar de haast volstrekte onmogelijkheid zelf initiatieven te ontplooien., door allerhande eigen initiatieven (vaak, doch niet steeds gekleurd door de psychose) werden gezien en geduid als schadelijke voortbrengselen van een zieke geest in plaats van als nog intacte resten van de persoonlijkheid.
De grote mate van verveling, de dorre routine van het gestichtsleven en de massaliteit (waardoor een volledig gebrek aan privacy ontstond) waren voorts de belangrijkste factoren bij het ontstaan van het oude hospitalisatiesyndroom.
Tenslotte speelde de te verzorgende houding van het verplegend personeel een grote rol; als je iemand frequent voert, b.v. omdat hij morst bij het eten, zal hij het morsen niet afleren, doch wel spoedig verleerd zijn, zelf een lepel en een vork te hanteren; als men iemand enige tijd met wassen en aankleden helpt, zal hij doorgaan met zicht te laten helpen, ook al kan hij het allang weer zelf.

In zijn lichtere vorm werd het hospitalisme gekenmerkt door het niet meer ontplooien van eigen initiatieven, en door het vermijden van elke vorm van gedrag dat de staf onwelgevallig zou kunnen zijn, met andere woorden door indolentie (laksheid, onverschilligheid, luiheid) en overaangepastheid.
Bij zwaardere vormen kwam hierbij een belangrijke mate van decorumverlies als gevolg van de massaliteit en het voortduren verkeren in een omgeving waar het ophouden van decorum zinloos was.
Bij de ernstige vorm van hospitalisme tenslotte verbleven de patiënten in bed, waar zij zogenaamde foetale houdingen aannamen, zich bevuilden, scheurden en smeerden, voedsel weigerden dan wel vraatzucht vertoonden, en soms katatone verschijnselen te zien gaven. Secundaire symptomen waren dan contracturen, decubitus, blaas of longontsteking, trombose en embolie.

2)  Verplaatsingshospitalisme

In de verenigde staten kende men vanouds de State Mental Hospitals voor soms wel 3 a 5000 patiënten of meer. Deze inrichtingen waren broeinesten voor hospitalisme, o.a. als gevolg van onvoldoende geschoold medisch en verpleegkundig personeel, massaliteit of onverschilligheid van staf en directie, en niet in de laatste plaats door onvoldoende financiële mogelijkheden.
Onder invloed van vele factoren, waarvan wij noemen de groeiende invloed van de beroemde en beruchte anti-psychiatrische schrijver Thomas Sasz, vond in de jaren zestig een ware leegloop van de State Mental Hospitals plaats.

Maar wat gebeurde er met die duizenden patiënten, hoofdzakelijk chronische schizofrenen?

Grote aantallen van hen kwamen terecht in commercieel opgezette ‘nazorghuizen’ in feit niet meer dan volkslogementen, waar zij met velen op 1 kamer sliepen, waar meestal erbarmelijke hygiënische toestanden heersten, en waar aan medische behandeling of sociale begeleiding niet gedaan kon worden. Natuurlijk verdween het gestichtshospitalisme niet, het verplaatste zich slechts van de inrichting naar de tussenvoorzieningen.
Sommige ex-patiënten hadden het geluk door familieleden te worden opgevangen. Bij velen was dit echter niet het geval. Sommigen van hen werden dan ook dakloze zwervers, levend in krotten en sloppen, of in de tunnels van de ondergrondse. Bij vergrijpen en kleine misdaden werden zij wel opgepakt door de politie, doch – op grond van hun geestelijke stoornissen – in de regel spoedig weer op vrije voeten gesteld.

Ook in ons land hebben zich – op meer bescheiden schaal – vergelijkbare fenomenen voorgedaan.
Uitgaande van de gedachte ‘alles is beter dan in een paviljoen voor psychiatrische patiënten’, zijn ook in Nederland vele patiënten vaak onvoldoende voorbereid ontslagen.
Indien men jaren later nagaat wat er van al die ontslagenen is terechtgekomen, vraagt men zich in vele gevallen ook af of de patiënt er nu werkelijk op vooruit is gegaan; ook bij ons zijn tussenvoorzieningen veelal slecht, ook bij ons zijn familieleden meestal niet al te tolerant, ook bij ons wordt nog steeds de geestelijk gehandicapte in de maatschappij gediscrimineerd.
Verveling, indolentie, decorumverlies, inactiviteit, al deze symptomen van hospitalisme zijn bij de meeste ontslagen chronische patiënten blijven bestaan.

3)  Het hospistalisme ontstaan door de ‘laisser aller, laisser faire’ houding van de verpleegkundigen.

Tot omstreeks 1968 – 1970 was in de psychiatrische inrichtingen de verpleegkundige de baas en had de patiënt maar te doen wat hem werd opgedragen c.q. waartoe hij werd gedwongen.
De arbeidstherapie bezoeken, zich om zo en zo laat daar en daar bevinden, of zich juist niet bevinden, geen herrie maken, geen alcohol gebruiken, seksuele impulsen onderdrukken enz. De staf beschikt over een groot aantal mogelijkheden de patiënten haar wil op te leggen (hem te laten doen wat ‘het beste’ voor hem was) zo b.v. onthouding van vrij wandelen, van weekendverlof, inhouden van zakgeld, verbieden van recreatie, van bezoek en soms opsluiting. En dan spreken we nog maar niet over extremen als ‘strafshocks of braakspuiten’.
In de late jaren zestig en aan het begin van de jaren zeventig kwam de reactie. De inrichtingspsychiatrie kwam “op de tocht te staan”. In sommige inrichtingen ontstond een rel. Boeken als ‘Wie is van hout’ (Foudraine) en ‘Laat ze het maar voelen’ (Van Eijk) beleefden in korte tijd vele herdrukken. Congressen en soms tumultueuze conferenties werden aan het onderwerp geweid. Het waren hoofdzakelijk leerling-verpleegkundigen en jonge gediplomeerden, die al dan niet gesteund door artsen en psychologen met een kritische instelling en een zekere trendgevoeligheid in opstand kwamen. In sommige inrichtingen verliep dit proces stormachtig, in andere rustig.

Maar het resultaat was overal hetzelfde; het oude patroon van patiënten goed onder de duim houden werd doorbroken. Patiënten kregen veel meer bewegingsvrijheid, zij konden vrijer beschikken over hun eigen geld, relaties werden toegestaan of aangemoedigd, seksualiteit was niet langer taboe, schoorvoetend deed de alcohol zijn intrede in de paviljoens, aanvankelijk alleen bij feestelijke gelegenheden, later in de weekenden of dagelijks.
Bij arbeidstherapie liet men het principe van beloning naar prestatie varen, een verplichting te werken verdween geleidelijk, er kwam meer aandacht voor creativiteit. Grote aantallen patiënten werden ook, op hun verzoek, dan wel daartoe aangezet door hun enthousiaste begeleiders, uit de inrichtingen ontslagen.
Een niet onaanzienlijk percentage van verpleegkundigen verviel echter helaas tenslotte tot een soort ‘laisser aller, laisser faire’ houding; de patiënt heeft de vrijheid om te doen en te laten wat hij en het is niet onze taak om hem ook maar een strobreed in de weg te leggen.

Maar chronische patiënten die jarenlang onder de duim zijn gehouden reageren niet als ‘verstandige mensen’ als zij plotseling een pakket van vrijheden krijgen aangeboden.
Toen de stringente controle op lichamelijke hygiëne wegviel, vervuilden veel patiënten zienderogen. Toen patiënten grote hoeveelheden geld konden opmaken werd dit veelal uitgegeven aan zaken als alcohol, snoepgoed of draagbare radio’s. Eén patiënt kocht vele camera’s die hij vervolgens sloopte, alsmede werphengels die hij in het water gooide.
Een ander bakte dagelijks voor zichzelf een omelet van 8 eieren, waarna hij een halve fles whisky uitdronk. Frequent bezoek aan prostituees door mannelijke schizofrenen van een paviljoen chronische patiënten gaf aanleiding tot een kleine epidemie van gonorroe en schaamluis op diverse mannen- en vrouwenpaviljoens.

Toen de verplichting de arbeidstherapie te bezoeken wegviel verbleef een gedeelte van de patiënten van de vele paviljoens overdag in bed. Vele patiënten kregen ‘inspraak’ en hun eigen medicatie. Dit leidde er toe dat sommigen die geen ziekte-inzicht hadden de medicatie gingen weigeren, met als gevolg waarvan de psychose verergerde.

Bij het opmaken van de balans, 5 a 7 jaren na de bevrijding van de chronische patiënten, moest worden vastgesteld van zich helaas nieuwe vormen van het oude hospitalisme hadden ontwikkeld, namelijk inactiviteit, apathie, verveling, vervuiling, verslaving en decorumverlies.

4)  Het hospitalisme van de moderne psychotherapeutische centra en de neuroseklinieken.

De neurotische patiënt wordt heden ten dage in onze welvaartsmaatschappij in de watten gelegd. Vele mensen die hun normale levensmoeilijkheden niet aankunnen, krijgen begeleiding, psychotherapie en medicamenten.
Zij worden overspannen verklaard en vaak wordt hun van medische zijde geadviseerd het werk te staken. Vroeg of laat worden ze verwezen naar een psychiater, hetgeen een bevestiging van het idee van ziekzijn kan betekenen. Indien zij een zekere mate  van intelligentie bezitten, niet te oud zijn en bereid en in staat zijn de ‘taal van de psychotherapeuten’ mee te spreken, zal niet zelden verwijzing naar een psychotherapeutische kliniek of dagcentrum de volgende stap zij.

Bij binnenkomst in een dergelijk instituut wordt de reële verantwoordelijkheid die je hebt voor je werk en gezin van je afgenomen. In de plaats daarvan komt een abstracte verantwoordelijkheid; er voor te zorgen dat je een waardig lid bent van de Therapeutische Gemeenschap, van De Groep word.
Dat wil zeggen je concentreren op je vroege jeugd, dromen en invallen bij een psychoanalytisch georiënteerde groep, op het ‘Hier en Nu’ en op lichamelijke sensaties bij een Gestaltgroep, op je-gevoelens-van-het-moment t.o.v. anderen bij een sensitivity groep, soms alleen maar op het heftig uiten van emoties, b.v. door middel van gillen en schreeuwen bij een encountergroep.

De problemen die zodoende naar voren komen, staan in de regel ver af van de realiteit van buiten het centrum. Hetgeen niet wegneemt, dat ze met zorg bekeken, uitgediept in de Groep worden besproken. Voor iedereen is aandacht te over. De cliënt of bewoner wordt omringd door verpleegkundigen, psychologen en andere therapeuten. Hij word in de gelegenheid gesteld zich ‘creatief’ te uiten door middel van dans, werken met klei, schilderen of muziek.
De kliniek biedt voorts de outillage van een goed hotel, in sommige therapeutische centra hebben de cliënten zelfs niet de verplichting hun eigen bed op te maken! Bij dit alles gaat het salaris gewoon door en wordt in geval en opname van een huisvrouw voor gezinshulp gezorgd.

Het behoeft wel geen betoog, dag dergelijke psychotherapeutische centra zéér hospitaliserend kunnen werken, in die zin dat zij de terugkeer van de patiënt naar de normale maatschappij kunnen vertragen c.q. onmogelijk maken.
De grote waarden van de psychotherapeutische behandeling voor sommige cliënten is hier niet in discussie, de vraag moet echter wel worden gesteld of psychotherapie bij neurotici niet bij voorkeur poliklinisch moet worden doorgevoerd.

Eén bepaald psychotherapeutisch dagcentrum dat een therapieprogramma verzorgde van maandagochtend tot en met vrijdagmiddag, had te kampen met het probleem dat talrijke cliënten zich na het weekend telefonisch ziek meldden en dan pas dinsdagmiddag of woensdag in het centrum terugkeerden.
In een andere psychotherapeutische kliniek bleek het vrijwel ondoenlijk de hele groep te motiveren tot het maken van een wandeling in een fraai natuurreservaat in de buurt van het centrum.

Vele ex-bewoners van therapeutische gemeenschappen komen niet los van het gebeuren binnen de groepen. Dit blijkt uit het frequent onderhouden van de relatie met groepsleden ook na het ontslag, uit onschuldige zaken zoals een bepaald taalgebruik, een bepaalde manier van zich kleden en voorts uit de vaak geuite wens binnen de gemeenschap te blijven werken, bijvoorbeeld als therapeut(!).
Sommige therapeutische gemeenschappen maken doelbewust van deze patiëntenattitude gebruik, bijvoorbeeld door het systematisch inschakelen van ex-patiënten als staflid. Ook ziet men soms, dat na het verblijf in een therapeutisch centrum nog een verblijf in een sluisinternaat (terugkeerproject, re-entry) noodzakelijk wordt geacht ten einde tot een soepele aanpassing aan de maatschappelijke normen en eisen te komen.

5)   Overplaatsingsfenomenen binnen een inrichting.

Bij de overplaatsing van een psychiatrische patiënt van een opname of observatieafdeling voor chronische patiënten naar een afdeling voor chronische patiënten, kunnen in het algemeen een drietal fasen onderscheiden worden:

1 – Ontzetting en paniek
2 – Actief verzet
3 – Doffe berusting

1)  De fase van ontzetting en paniek

Door de overplaatsing realiseert de patiënt zich plotseling dat hij geacht word slechte kansen op genezing respectievelijk op terugkeer in naar de maatschappij te hebben. Waar ben ik tussen geraakt? Hebben ze me opgegeven? Kom ik nu nooit meer terug in de maatschappij? Zie hier enkele problemen die de pas-overgeplaatste patiënten kunnen bezig houden.
Men ziet vaak depressieve reacties, soms suïcideneigingen, frequent weglopen of tegen advies vertrekken, de familie inschakelen en teneinde de verantwoordelijke arts te bewerken etc.
Vaak kan een overplaatsing naar een paviljoen voor chronische patiënten een frappante verbetering in de toestand van de patiënt teweegbrengen. Deze verandering berust dan meestal op dissimulatie van de nog aanwezig symptomen, respectievelijk op bagatelliseren van de bestaande problemen.
(dissimulatie: verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn. t.o.v. simulatio)

2) De fase van actief verzet.

De patiënt heeft ontdekt dat zijn argumenten de arts niet overtuigen en die zich realiseert dat hij op de afdeling voor chronische patiënten zal moeten blijven, kan zich op verschillende manieren actief tegen zijn lot verzetten.
Wij noemden reeds dissimuleren van symptomen, weglopen en de familie inschakelen. Minder frequent zien we een querulant gedrag optreden (ruzie zoeken, steeds overal bezwaren tegen hebben), voortduren klagen bij de artsen of de hoofdverpleegkundige, brieven schrijven aan de geneesheer directeur, aan de politie of aan het medisch tuchtcollege.
Ook komt wel voor een simuleren van lichamelijke ziektesymptomen of het naar voren schuiven van depressieve of suïcidale verschijnselen met als doel weer teruggeplaatst te worden naar de eigen observatieafdeling.
Een nauwelijks verholen minachting voor de andere patiënten gaat vaak gepaard met contact onderhouden met patiënten van de vorige afdeling respectievelijk met de verpleegkundigen van de nieuwe afdeling voor chronische patiënten. (dat zijn de enige mensen waar je nog mee kan praten)

3) De fase van doffe berusting.

Als alle pogingen zich tegen de veranderde situatie te verzetten hebben gefaald, ontstaat er een fase van aanpassing en berusting. Men is geleidelijk aan de afdeling voor chronische patiënten gewend geraakt en is er de voordelen van gaan inzien. (er worden geen eisen gesteld, er word minder aan je getrokken, je hoeft er geen ‘stand op te houden’ en het is er soms wel gezellig).
Een gevoel van hopeloosheid, ‘er is toch niets aan te doen’, een zekere berusting neemt de plaats in van ontzetting en verzet. In dit stadium komen gemakkelijk verschijnselen van hospitalisme te voorschijn. Waarom zou je nog met mes en vork eten als niemand aan jouw tafel dat doet? Waarom zou je niet na het eten met je armen op het hoofd op tafel even slapen, als toch niemand zich daaraan stoort? Waarom zou je niet naar behoefte boeren of winden laten enz.

De verveling, het gebrek vaan het hebben van verantwoordelijkheid, de dode routine van de doordeweekse dagen, het altijd eendere ritme van maaltijden, arbeidstherapie, televisie, slapen; de onvoorstelbare leegte van de weekenden, het gebrek aan hoop en uitzicht, dat alles draagt er toe bij dat de patiënten van paviljoens voor chronisch zieken snel vervallen in indolentie, decorumverlies, gebrek aan activiteiten en verveling. Kortom, aan hospitalisatie.
En één en ander word versterkt door de sufmakende en onverschillig makende medicatie, behoeft geen betoog.

6) Behandeling van Hospitalisatie.

Daar wij gezien hebben dat de belangrijkste oorzaken van hospitalisme (de massaliteit, het gebrek aan privacy, het van boven af opgelegde systeem van ge- en verbodsbepalingen, de te grote regelmaat (sleur) de verdeling etc) in een goede therapeutische setting niet hoeven voor te komen, is hospitalisme mogelijk gemakkelijker te voorkomen dan te genezen!

Indien bij een aanzienlijk aantal patiënten is ontstaan, is het een naïeve gedachte te menen dat dit hospitalisme verdwijnt door patiënten uit de pathogene omgeving weg et halen, zonder er verder op te letten waar ze terechtkomen. Men zal dan slechts ‘verplaatsingshospitalisme’ waarnemen.
De enige oplossing is dan het op touw zetten van een resocialisatie-unit voor chronische gehospitaliseerden. In deze units – die primair binnen de inrichting verwezenlijkt dienen te worden – kan een begin gemaakt worden met het dé-hospitaliseringsproces. Men zal de patiënten een groot aantal sociale vaardigheden moeten aanleren (zoals telefoneren, reizen met het openbaar vervoer, zaken doen met instanties, zichzelf kleden en voeden, geldbeheer etc) terwijl ingeslopen slechte gewoonten zullen moeten worden afgeleerd (het er half gekleed bijlopen, opvallen storend gedrag op straat of in de bus vertonen, het verspillen van veel geld enz).

Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan de behandeling van reeds ontstane verslavingen, zoals die bij gehospitaliseerden frequent voorkomen. We denken dan aan alcohol, tranquillizers, slaapmiddelen en in mindere mate ook de ‘drugs’.

Zowel het klassieke hospitalisme van de oude gestichten als het ‘laisser aller, laisser faire-hospitalisme’ kunnen op den duur slecht effectief worden bestreden door een mentaliteitsverandering van de verpleegkundigen en andere begeleiders.
Het moderne hospitalisme van de psychotherapeutische klinieken is wellicht het moeilijkst te bestrijden, enerzijds omdat diegenen die bij dit type van neurosetherapie betrokken zijn goed gemotiveerd zijn, zich intens voor hun werk inzetten en zò geloven in de positieve resultaten ervan, dat zij niet dan met de grootste moeite kunnen geloven dat er ook schadelijke neveneffecten optreden, anderzijds omdat vele van dergelijke centra het hospitalisme bewust als therapeutisch principe hebben ingebouwd!

Enkele belangrijke praktische zaken bij de behandeling van hospitalisme zijn voorts:

• Het letten op eventueel te hoge dosering van psychofarmaca
• Het kweken van verantwoordelijkheidsbesef bij de patiënten ivm de wel noodzakelijke medicatie (b.v. het trouw bezoeken van een depot-kliniek)
• Het afsnijden van de mogelijkheid na het ontslag weer te gemakkelijk en te spoedig terug te keren en terug te vallen op de inrichting
• En ten slotte het zo systematisch mogelijk inschakelen van familieleden en ander mensen buiten de inrichting, met als doel een in de loop van de tijd toenemend stuk van de nazorg over te nemen.

Ten slotte dienst te worden gesteld, dat de overplaatsing van de patiënt binnen een inrichting van de opname naar een afdeling voor chronische patiënten met een grote mate van zorgvuldigheid moet worden voorbereid en begeleid, teneinde ongewenste en soms ernstige complicaties te voorkomen. (Verschijnsel waarbij de patiënt het ziekzijn niet onder ogen wil zien en voor zichzelf en zijn omgeving de ziekteverschijnselen als minder erg voorstelt dan zij in werkelijkheid zijn)

Bron:
In goede handen, psychiatrie 2
Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden / 1980-1985

Anorexia Nervosa is een misleidende omschrijving. Anorexie betekent immers letterlijk “gebrek aan eetlust” wat als symptoom bij talrijke somatische aandoeningen en psychische stoornissen (met name depressie) kan voorkomen.
In werkelijkheid gaat het bij Anorexia Nervosa niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger. Het is in essentie geen kwestie van “niet kunnen” maar van “niet willen” eten, zodat de anorexia patiënt er meestal zelf niet over klaagt.
Toch zullen veel patiënten, zeker in een verder gevorderd stadium, de stoornis beschrijven als “niet meer kunnen eten”. Alsof iets hen er van weerhoudt om te voedsel tot zich te nemen en of een normaal  gewicht te kunnen handhaven.
Anorexia geeft grote sociale, emotionele en lichamelijke beperkingen. Emoties vlakken af, het niet willen eten geeft veel conflicten met ouders of partner, de zin in seks neemt af, mensen met anorexia trekken zich vaak terug in een isolement. De ondervoeding geeft allerlei lichamelijke klachten, en mensen kunnen erdoor doodgaan. De stoornis kan leiden tot blijvende arbeidsongeschiktheid. De kans op doodgaan is vijf keer groter dan bij mensen zonder anorexia.

Diagnostische criteria voor Anorexia Nervosa (DSM-IV)

1. Weigering om het lichaamgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en lengte, bijvoorbeeld gewichtsverlies van 15% en meer beneden dit normale peil, of onvermogen om tijdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het verwachte peil.
2. Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij een laag lichaamsgewicht.
3. Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht word ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk voorkomen op de zelfbeoordeling, of ontkenning van de ernst van de vermagering.
4. De afwezigheid van ten minste 3 opeenvolgende menstruele perioden (d.w.z. amenorroe, het langer dan 6 maanden uitblijven van de menstruatie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.) bij vrouwen na de menarche (het tijdstip waarop bij meisjes de eerste menstruatie optreedt); er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na de toediening van hormonen.

In navolging van de Duitse literatuur kan men beter spreken van “magerzucht”, de als onweerstaanbaar ervaren zucht om mager te zijn. De pathologie – en dus het onderscheid met een normale slankheidswens – schuilt in het onstuitbare en allesdoordringende karakter van deze neiging; denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door een niet-ophoudend verlangen om extreem mager te zijn.
Centraal daarbij staat de beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden, ook al is het lichaamsgewicht ver beneden het normaal te verwachten peil. Men zou daarom ook kunnen spreken van een irreële vrees voor zwaarlijvigheid of (over)gewichtsfobie. Het zijn aspecten van deze ziekelijke magerzucht of gewichtsfobie die diagnostisch belangrijk (pathagnomonisch) zijn.

Voorbeeldcasus:
Zij is zestien jaar maar lijkt amper twaalf. Haar gelaat is bleek en uitgemergeld. Zij geeft een slappe handdruk; de paarsblauwe vingers voelen koud aan. De ogen hebben een trieste glans als zij even opkijkt bij een vraag. Zij zegt niet veel, moeder zal het wel uitleggen, die stond er op dat zij kwam. Vader zit er stil en terneergeslagen bij. Hij knikt telkens als zijn vrouw, in haar betoog, bevestiging vraagt van haar verhaal.
Moeder is er van overtuigd dat het allemaal op school is begonnen, toen men haar ‘mollige Mieke’ begon te noemen. Ze was toen wat zwaarder gebouwd dan haar klasgenootjes, maar echt dik kon je haar niet noemen. Haar borstontwikkeling poogde zij te verbergen, en toen zij haar eerste menstruatie kreeg, was zij erg ziek. Zij wilde vermageren en begon minder te eten, vooral minder aardappelen en brood. De diëten in damesbladen hield zij zorgvuldig bij. Nu wil zij niet meer aan tafel komen. Zij eet alleen nog rauwe groenten en yoghurt.
Moeder vraagt zich bezorgd af hoe ze dit allemaal volhoudt. Haar dochter maakt dagelijks een flinke wandeling en studeert zelfs tot middernacht. Haar schoolresultaten zijn ronduit schitterend, maar daar is zij zelf nooit tevreden mee. Soms wil zij wel wat eten om moeder een plezier te doen, maar voelt zich dan als een opgezwollen kikker en gaat stiekem braken. Van die lastige menstruatie is zij nu verlost, maar zij heeft moeite met de stoelgang en neemt elke morgen laxeermiddelen. In haar schooltas zitten altijd fruit en koekjes, maar dit raakt zij niet aan.
Volgens moeder was ze een lief meisje, gehoorzaam en gedienstig, maar is zij nu koppig en eigenwijs. Hoe is het mogelijk dat ze zichzelf nog mooi vind ook, vraagt ze zich vertwijfeld af. Naar de huisarts wil ze niet meer luisteren, en slechts onder dreigementen is zij meegekomen. Het meisje vraagt bits waarom ze al die vragen moet beantwoorden, ze is immers “niet ziek of gek”.

Hoe kunnen eetstoornissen behandeld worden?

Eetstoornissen zijn ernstige ziekten. De lichamelijke en sociale gevolgen zijn niet gering. De weg naar genezing is vaak lang. Naarmate een eetstoornis langer duurt, wordt het moeilijker deze met succes te behandelen. De drempel naar de hulpverlening is echter hoog, omdat patiënten moeilijk erkennen dat zij hulp nodig hebben.

Als zij die stap eenmaal gezet hebben, is het belangrijk dat zij het gevoel hebben dat zij serieus genomen worden door de hulpverlener. Zij moeten vertrouwen hebben in hun behandeling, wil deze succes kunnen hebben. Een goede behandeling gaat altijd in op zowel het eetgedrag als de achterliggende problemen.

In de Nederlandse gezondheidszorg speelt de huisarts een centrale rol. Hier komt de eerste hulpvraag dan ook vaak binnen. De huisarts kan doorverwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg, bijvoorbeeld naar een psycholoog/psychiater, een RIAGG, een polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis of van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), of een speciaal behandelcentrum voor eetstoornissen. Hier kan een behandeling plaatsvinden.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. Welke vorm van therapie gekozen wordt is afhankelijk van de aard van de achterliggende problematiek, de leeftijd en de sociale situatie van de patiënten. Ook speelt de voorkeur van de behandelaar voor een bepaald behandelmodel een rol. De hulp kan bestaan uit individuele gesprekstherapie, gedragstherapie, groepstherapie of gezinstherapie. Ook kan voor een combinatie van deze therapiën gekozen worden.

Soms kunnen geneesmiddelen deel uit maken van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. Voor anorexia zijn er op dit moment geen echt werkzame medicijnen bekend. Soms worden kalmeringsmiddelen voorgeschreven om de spanningen te verminderen. Voor boulimia worden soms antidepressiva voorgeschreven. Deze middelen kunnen ondersteunend werken bij de behandeling van ernstige depressiviteit. Ze nemen echter de achterliggende problemen niet weg en mogen daarom uitsluitend in combinatie met psychotherapie worden gebruikt.

Soms zal het nodig zijn patiënten op te nemen in het ziekenhuis of te verwijzen naar een (gespecialiseerd) psychiatrisch ziekenhuis. Dit hangt af van de ernst van de lichamelijke of geestelijke problemen. Bij zeer ernstig vermagerde patiënten kan een opname in een algemeen ziekenhuis, meestal op de afdeling interne geneeskunde, noodzakelijk zijn. Als zij daar niet door zelfstandig eten aankomen, kan het, om hun leven te redden, nodig zijn sondevoeding toe te dienen.

Met een psychotherapeutische behandeling kan pas begonnen worden als de patiënten in een redelijke lichamelijke conditie verkeren. Ernstige ondervoeding leidt tot stoornissen in het gevoelsleven. Sterk vermagerde patiënten voelen vaak niet veel of weten niet meer wat ze voelen. Ze zien de ernst van hun problematiek niet meer voldoende in of voelen zich volkomen onmachtig iets aan hun situatie te veranderen.

Er zijn in Nederland een aantal speciale behandelcentra, met de mogelijkheid om ambulant, poliklinisch of klinisch behandeld te worden. Deze instellingen hebben doorgaans wachtlijsten. Het is mogelijk dat het aantal gespecialiseerde behandelcentra in de toekomst zal worden uitgebreid. Naast deze centra is bij een toenemend aantal hulpverleningsinstanties in heel Nederland steeds meer specifieke deskundigheid aanwezig. Verspreid in het land is men recent ook begonnen met het opzetten van nazorgprojecten. Deze bieden (ex-)patiënten de mogelijkheid om na afronding van hun behandeling nog ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen.

Voor meer informatie verwijs ik naar de website van de SABN, de stichting anorexia en boulimia.

Voor den psychiater, die hunkert naar verrijking van zijn therapeutisch kunnen, is de verschijning van Dr. Manfred SAKEL’s publicaties in 1934/1935 over een “Neue Behandlungsmethode der Schizophrenia” geweest als een verschijning van een nieuwen komeet aan den sterrenhemel. Van stonde af aan werden in tal van psyciatrische observatioria critische kijkers ophet nieuwe hemellichaam gevestigd, verschenen

Voorpagina

Titelblad

pagina 3

pagina 4

pagina 5

pagina 6

pagina 7

pagina 8

pagina 9

Mensen met een sociale fobie weten dat er geen echt gevaar dreigt. Maar ze zijn bang om af te gaan of een foutje te maken. Ze vinden van zichzelf dat ze een perfecte indruk moeten maken. Daardoor worden ze nerveus en gespannen. De angst die ontstaat kan verschijnselen zoals hartkloppingen en benauwdheid veroorzaken. Dit geeft hen het gevoel dat ze de situatie niet aankunnen. Mensen met een sociale fobie zijn bang dat anderen dit zullen merken. Dit versterkt de angst, waardoor ze in paniek kunnen raken.
De meeste sociale fobici zijn bang voor meerdere sociale situaties. In een onderzoek van Turner e.a. (1986) bleek dat 90% van de sociale fobici angstig was in ten minste twee verschillende situaties en dat 45 procent van de sociale fobici angstig was in minimaal drie verschillende situaties.

Sociale fobici vormen geen homogene categorie, maar kunnen onder meer aan de hand van de volgende dimensies worden onderscheiden:

A – Sociaal vaardig versus onvaardig
B – Lage fysiologische arousal versus hoge fysiologische arousal
C – Rationele versus irrationele denkstijl
D – Weinig vermijdend tegen sterk vermijdend.
E – Angstig bij bekende personen versus angstig bij onbekende personen
F – Angst in groepen versus angst in gezelschap van slechts één persoon.

Een sociale fobicus kan op elk van deze dimensie worden ingedeeld.

Hoewel de meeste mensen last hebben van sociale angst of verlegenheid gaat het hierbij meestal niet om een sociale fobie. De prevalentie (het percentage van de bevolking/populatie dat gedurende een bepaalde periode aan een bepaalde ziekte lijdt) van de sociale fobie in Nederland werd geschat op 8%. Sociale fobie komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

Diagnostische criteria voor sociale fobie (DSM-IV)

• Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leid tot een onmiddellijke angstreactie; dit kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval.
• Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan.
• Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst.
• De betrokken persoon is er van overtuigd dat zijn angst in feit overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar dat hij loopt.
• De angst mag niet in relatie staan tot een andere AS-I stoornis of een AS-II stoornis (bijvoorbeeld trillen in geval van parkinsonisme of stotteren.

Verschijnselen

Iemand met een sociale fobie voelt zich in genoemde situaties heel erg ongemakkelijk. Op momenten dat u erg angstig bent kunt u de volgende klachten krijgen:

• hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, beven en blozen;
• hyperventilatie, benauwdheid, een vervelend gevoel in de borst;
• misselijkheid of diarree;
• tintelingen of een doof gevoel in handen en/of voeten;
• het gevoel niet meer te weten wie of waar u bent;
• het gevoel dat u de controle over uzelf verliest, gek wordt of doodgaat.

Een aanval van angst (paniek) kan minuten tot uren duren. Meestal gaan de klachten snel over als de situatie waarvoor u zo bang bent, is verdwenen. Iemand met een sociale fobie zal situaties die aanleiding tot paniek geven, meestal proberen te vermijden.
Oorzaken

Over oorzaken van sociale fobie valt nog weinig te zeggen. Wel zijn extra risico’s bekend. Dat wil zeggen: er is meer risico in onderstaande gevallen. De extra risico’s hebben te maken met geslacht en leeftijd, met individuele kwetsbaarheid, met de omgeving, en met levensgebeurtenissen.

Geslacht en leeftijd:
Vrouwen hebben 1,5 keer meer kans op een sociale fobie dan mannen.
Individuele kwetsbaarheid

Het lijkt erop dat sociale fobie erfelijk is.
Bij kinderen kunnen normale angsten uitgroeien tot een sociale fobie, als in de puberteit de eisen vanuit de omgeving groter worden.

Omgeving
De volgende mensen hebben vaker een sociale fobie.
- Mensen met een lage opleiding.
- Mensen die alleen wonen.
- Mensen die geen werk hebben.
- Mensen met weinig steun in hun omgeving.

Levensgebeurtenissen
Mensen die vernederende, sociale gebeurtenissen meemaken, hebben vaker een sociale fobie. Dit kan ook door minder dramatische gebeurtenissen, maar die steeds weer gebeuren.
Seksueel geweld door een bekende in de vroege kindertijd geeft flinke kans op een sociale fobie.
Waarom sommige mensen een angststoornis krijgen, is niet duidelijk. In sommige families komen angststoornissen vaker voor. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen. Je zou kunnen zeggen dat de een meer kwetsbaar is dan de ander. Er wordt gedacht dat bepaalde stoffen (neurotransmitters) invloed hebben op iemands gevoeligheid voor angst of paniek. Neurotransmitters zitten bij iedereen in het bloed en in het zenuwstelsel. De manier waarop iemand met angst omgaat lijkt voor een deel ook aangeleerd. Opvoeding en ervaringen uit het verleden spelen daarbij een rol.

Behandeling
Een sociale fobie kan worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Dit is een vorm van psychotherapie. Samen met de behandelaar gaat iemand kijken naar de manier van denken en zijn gedrag. Daarna is het de bedoeling dat iemand dat gaat veranderen. Dan zullen de klachten minder worden.

De cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op twee principes. De cognitieve therapie leert de patiënt te beseffen dat de angsten niet reëel maar overdreven zijn. Tevens wordt geleerd dat de angst altijd vanzelf overgaat en door de patiënt zelf onder controle is te brengen.
De gedragstherapie richt zich op de patiënt te stimuleren de confrontatie met de gevreesde en vermeden situatie aan te gaan. Hierdoor kan de patiënt in samenhang met medicijnen en cognitieve therapie leren dat de angst voor deze situaties overwonnen kan worden en dat zij de gevreesde situatie aankunnen.
Dit wordt nogal eens gecombineerd met het oefenen in kleine stapjes waarbij iemand steeds meer in aanraking komt met waar hij bang voor is. Zo wordt hij steeds minder bang. Deze behandeling heet exposure in vivo. Exposure betekent: blootstellen; en in vivo: in het echt.

Daarnaast blijkt het trainen in sociale vaardigheden te helpen tegen een sociale fobie. Deze behandelingen worden vaak gedaan in groepsverband.
De effecten van exposure in vivo, assertiviteitstraining en cognitieve gedragstherapie ontlopen elkaar niet veel. Wanneer een sociaal fobicus niet over de nodige sociale vaardigheden beschikt is het zinnig deze aan te leren met assertiviteitstraining. Beschikt een sociaal fobicus wel over deze vaardigheden dan is cognitieve therapie de aangewezen therapie om onderliggende irrationele ideeën te veranderen en /of exposure in vivo om het vermijdingsgedrag te veranderen.

Heeft iemand last van een sociale fobie voor meerdere situaties, dan kan hij kiezen voor een psychologische behandeling maar ook voor een behandeling met medicijnen. Dan is het goed te beginnen met antidepressiva. Die pakken tegelijk de depressie aan.
Medicijnen tegen depressie (antidepressiva) helpen echter ook de angst te verminderen. De voorkeur gaat uit naar antidepressiva zoals fluvoxamine of paroxetine. Antidepressiva beginnen na ongeveer zes weken goed te werken.
In de eerste weken kunnen bijwerkingen optreden zoals toename van de angst, een droge mond, maagdarmklachten, slaperigheid of slapeloosheid, transpireren en minder zin in vrijen. De bijwerkingen verschillen per middel en verdwijnen meestal na verloop van tijd. Antidepressiva werken niet verslavend.
Tot de antidepressiva goed werken, kunt u bij hevige angst eventueel kalmeringsmiddelen (benzodiazepines) gebruiken zoals diazepam of oxazepam. Deze middelen werken versuffend en verslavend. Gebruik ze daarom hooguit één tot twee weken.
Bij podiumvrees c.q. plankenkoorts is het effect van bètablokkers overtuigend aangetoond. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat selectieve MAO-A- remmers effectief kunnen zijn in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie.

Bronnen:
www.artsennet.nl
www.trimbos.nl
Handboek psychopathologie deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000

Ontwijkende personen zijn in het algemeen goed in staat hun lijden onder woorden te brengen en doen vaak uitspraken waaruit hun gebrek aan zelfwaardering blijkt. Hun timide en onzekere optreden leidt er vaak toe dat precies datgene gebeurt wat ze proberen te voorkomen. Omdat de ontwijkende persoon zich ongemakkelijk voelt in sociale contacten, ontstaat bij de ander ook vaak de nodige spanning, zodat die contacten zich niet of slecht ontwikkelen.

Diagnostische criteria voor de vermijdende persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)

Patiënten:
* Vermijden werkzaamheden die direct persoonlijk contact met zich meebrengen omdat ze bang zijn voor kritiek, afkeuring of afwijzing.

* Vinden het niet prettig met anderen om te gaan, tenzij ze er zeker van kunnen zijn dat dezen hen aardig zullen vinden.

* Gaan intieme relaties uit de weg, bang als ze zijn om voor schut gezet of uitgelachen te worden.

* Zijn gepreoccupeerd met de vraag of ze in gezelschap bekritiseerd of afgewezen zullen worden.

* Voelen zich in nieuwe situaties geremd, omdat zij zich voel tekort schieten.

* Menen tekort te schieten in sociale vaardigheden, denken onaantrekkelijk te zijn voor anderen, of minder waard dan anderen.

* Voelen ongewoon veel schroom bij het nemen van risico’s die hun gezichtsverlies zouden kunnen opleveren of bij het deelnemen aan nieuwe bezigheden waardoor zij in verlegenheid gebracht zouden kunnen worden.

Gevangen in de wurggreep van hun angstigheid en hypersensitiviteit gaan ontwijkende personen vaak eenzaam en ongelukkig door het leven. Het zal dan ook niemand verbazen dat veel ontwijkende personen in de loop van hun leven episoden kennen van depressieve en angstklachten of alcoholproblemen.

Bij de meeste van deze stoornissen, met uitzondering van de sociale fobie, levert de differentiële diagnostiek weinig problemen op. Voor de sociale fobie geldt dat deze zich vaak beperkt tot enkele specifieke situaties of omstandigheden, terwijl de diagnose ontwijkende persoonlijkheidsstoornis alleen gesteld kan worden indien de angst en vermijding zich in de meeste sociale situaties voordoen.

Bij het gegeneraliseerde type van de sociale fobie valt ook dit onderscheid weg. Hier kunnen de beide stoornissen uitsluitend worden onderscheiden op basis van hun beloop. As-2-stoornissen onderscheiden zich door een vroege aanvang en een chronisch beloop, terwijl dit bij As-1-stoornissen niet het geval hoeft te zijn. Overigens voldoen patiënten vaak aan de diagnostische criteria van beide stoornissen.

Voorbeeldcasus:
E. is een achttien jarige vrouw die opgroeide in een zeer beschermd gezin met strenge religieuze opvattingen. De dag voor opname viert zij met haar klasgenoten feest ter gelegenheid van het eindexamen, dat zij succesvol hebben afgesloten.
Het feest vind plaats op een hooizolder en gaat lang door. In en achter het hooi gaat het er vrolijk aan toe. Zij heeft niet veel gedronken; drugs worden niet gebruikt. De stemming is goed. Als bijna iedereen vertrokken is word zij verkracht door een klasgenoot. Het is haar eerste sexuele ervaring. Thuis kruipt zij in bed, maar kan de slaap niet vatten en is erg onrustig.
De volgende dag vinden haar ouders haar vreemd en verward. Zij giechelt soms en reageert het volgende moment somber en verdrietig. Het is niet goed mogelijk contact met haar te krijgen doordat zij afwezig reageert of onsamenhangende antwoorden geeft. Zij lijkt bang te zijn dat haar ouders haar iets zullen aandoen en reageert schrikachtig en afwijzen op toenaderingspogingen. Bij vlagen lijkt zij te hallucineren.
E. krijgt medicatie. Reeds na drie dagen gaat het zoveel beter, dat de gebeurtenissen met haar besproken kunnen worden. Een week later kan zij haar huis.

Dit is de minst ernstige psychotische stoornis. Vereist is slechts dat gedurende minimaal een dag, maar minder dan een maand, minstens één psychotisch symptoom aanwezig is: een hallucinatie, een waan, een formele denkstoornis, of ernstig ontregeld gedrag. De psychotische symptomen zijn niet zodanig dat ze passen bij de diagnose schizofrenie. Andere overwegingen voor de differentiële diagnostiek ten opzichte van vooral de schizofrene stoornis en de schizo-affectieve stoornis zijn het goede functioneren tot het moment van decompensatie, soms de aanwezigheid van heftige en wisselende emoties en de meestal spoedig optredende verbetering.

De DSM-IV ging nog uit van de veronderstelling dat een kortdurende psychose altijd na een stressvolle ervaring zou optreden. Dat is vaak inderdaad het geval, maar vooral in niet-westerse culturen komen veel kortdurende psychosen voor zonder dat daar een ernstig belastende ervaring aan voorafgaat (althans, naar objectieve maatstaven).

In de DSM-IV en de ICD10 wordt dat criterium niet als eis gesteld, maar als eventueel additioneel kenmerk. De ICD-10 maakt een onderverdeling en onderscheidt acute kortdurende psychosen naar hun verwantschap met schizofrenie of waanstoornis. De indeling van de acute psychosen is, zoveel is duidelijk, nog omstreden.
Risicogroepen lijken te zijn adolescenten en jonge volwassenen, en mensen die in barre omstandigheden verkeren waarin zij worden geconfronteerd met ernstig belastende gebeurtenissen. Het is niet bekend hoe vaak deze psychotische reactie voorkomt. Het is mogelijk dat zich wat dit betreft aanzienlijke transculturele verschillen voordoen, maar daar is weinig met zekerheid over bekend.

Over de etiologie is weinig bekend. Er is geen verwantschap van genetische of andere aard met schizofrenie of waanstoornis. Men moet aannemen dat een zekere predispositie een rol speelt, maar de aard daarvan is onduidelijk.

Diagnostische criteria voor kortdurende psychose (DSM-IV)

A)  Ten minste één van de volgende symptomen:
1 – Wanen
2 – Hallucinaties
3 – Ontregelde spraak
4 – ernstig ontregeld of katatoon gedrag
Opmerking: een symptoom mag niet worden meegeteld als het in de cultuur van herkomst een geaccepteerde reactie is.

B)   De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand, met terugkeer tot het oude niveau van functioneren.

C)   Geen volledig ontwikkelde stemmingstoornis of schizofrenie, en niet het gevolg van middelengebruik of een lichamelijke aandoening.

De behandeling bestaat uit opvang in een rustige omgeving, en ondersteunende gesprekken. Vaak zal dan de psychotische symptomatologie vrij spoedig verdwijnen cq terugtreden. Het is nuttig antipsychotische medicatie te geven bij heftige psychotische belevingen, of een benzodiazepine als angst en agitatie sterk op de voorgrond staan. Antipsychotica moeten niet te lang worden voorgezet. Uiteraard zal aandacht uitgaan naar een eventuele aanleidinggevende belastende ervaring, en afhankelijk van de aard daarvan kan het beleid worden aangevuld met andere interventies.
Voorts kan de psychose leiden tot een confrontatie met persoonlijkheidstrekken, eventueel een persoonlijkheidsstoornis, die separaat psychotherapeutische bemoeienis vraagt.

Bron:
Handboek psychopathologie, deel 1, basisbegrippen, Bohn Stafleu en van Loghum, 2000