Casus 1: Onbekwaam is onbevoegd

Een algemeen chirurg behandelt een patiënt met een ernstig handletsel, dat is ontstaan door een arbeidsongeval. De chirurg opereert de patiënt zelf, hoewel hij geen enkele ervaring heeft met de behandeling van een dergelijk ernstig handletsel. De operatie heeft een slecht resultaat en later moeten de vingers van de patiënt worden geamputeerd. Voor de patiënt heeft dit tot gevolg dat verdere deelname aan het arbeidsproces ernstig is bemoeilijkt. Was de algemeen chirurg nu bevoegd om dit letsel te behandelen?

De behandeling van het letsel, in dit geval een operatie, wordt door de Wet BIG als een voorbehouden handeling aangemerkt. De eerste vraag is of deze handeling tot het deskundigheidsgebied van de algemeen chirurg behoort. Het antwoord is bevestigend, de behandeling van dit handletsel kan tot het deskundigheidsgebied van de chirurg worden gerekend.

De tweede vraag betreft de bekwaamheid van de chirurg om de voorbehouden handeling te verrichten. Het betreft de bekwaamheid om de indicatie te stellen en de handeling uit te voeren. Een belangrijke vraag, omdat de Wet BIG deze voorwaarde stelt en de patiënt daadwerkelijk schade heeft geleden. Aangezien de chirurg geen enkele ervaring had met de behandeling van dit type letsel, mag hij dus niet zonder meer overgaan tot behandeling; hij behoort na te vragen of een specialisme op dit terrein aanwezig is en de betrokken specialisten te consulteren. De chirurg in kwestie is dus onbevoegd om geheel zelfstandig de voorbehouden handeling uit te voeren, omdat hij niet bekwaam is.

 
Casus 2: Wel bekwaam, maar geen beoefenaar van een wettelijk geregeld beroep 

De huisarts van een bepaalde bewoner van een verzorgingshuis vindt dat bij deze bewoner een blaascatheterisatie nodig is. De huisarts mist zelf de praktische vaardigheid om deze voorbehouden handeling naar behoren uit te voeren. Hij draagt de handeling daarom op aan een bejaardenverzorgende. Deze beschikt wel over de benodigde kennis en vaardigheid. De bejaardenverzorgende echter weigert de opdracht aan te nemen, omdat volgens hem alleen verpleegkundigen in het kader van de Wet BIG bevoegd zijn om deze opdracht uit te voeren.

 Klopt deze gedachtegang?

 De bevoegdheidsregeling in de Wet BIG geeft de mogelijkheid dat beroepsbeoefenaren in opdracht van een arts (tandarts of verloskundige) een voorbehouden handeling uitvoeren, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. De vraag of een beroep wettelijk is geregeld, is daarbij niet van belang. Ook beroepsbeoefenaren zonder wettelijk beschermde titel mogen dus (onder de wettelijke voorwaarden) een voorbehouden handeling uitvoeren. In dit geval kan de bejaardenverzorgende in opdracht en overeenkomstig de gegeven aanwijzingen van de huisarts bevoegd handelen, mits hij over de bekwaamheid beschikt om de handeling naar behoren uit te voeren. Hij kan die bekwaamheid bijvoorbeeld hebben verworven tijdens de

opleiding of door scholing tijdens de feitelijke beroepsuitoefening. Een en ander laat onverlet dat een instelling zou kunnen bepalen dat een bepaalde handeling, bijvoorbeeld het catheteriseren van de blaas bij mannelijke bewoners van die instelling, alleen mag worden overgelaten aan verpleegkundigen. De instelling moet er dan natuurlijk wel voor zorgen dat er voldoende verpleegkundigen zijn om dergelijke opdrachten uit te voeren.

 
Casus 3: Het overdragen van een opdracht

Een teamleidinggevende ontvangt tijdens het visitelopen van de arts een opdracht om intraveneus, via het infuus, antibiotica toe dienen. De teamleidinggevende draagt de opdracht over aan een gediplomeerde verpleegkundige. Is deze handelwijze toegestaan? Het is raadzaam om de beroepsbeoefenaar die de voorbehouden handeling uitvoert, zelf de opdracht van de arts aan te laten nemen.

De continuïteit van de zorg brengt echter met zich mee, dat een opdracht regelmatig wordt overgedragen van de ene collega aan de andere. In deze casus draagt een teamleidinggevende de opdracht van een arts over aan een gediplomeerde verpleegkundige. De Wet BIG sluit deze mogelijkheid niet uit, maar geeft geen bepalingen waaraan het overdragen van de opdracht dient te voldoen. De arts moet zich ervan vergewissen of de teamleidinggevende de opdracht op verantwoorde wijze kan overdragen.
In 4.6 is reeds besproken dat zorgvuldigheid belangrijk is. Het verdient de voorkeur om de opdracht te rapporteren in het dossier, met de eventuele aanwijzingen. De teamleidinggevende mag de opdracht alleen overdragen aan een bekwame beroepsbeoefenaar. Als een instelling garant staat voor de bekwaamheid van het personeel, door middel van scholing, werkafspraken en protocollen, zal het bekwaamheidsvereiste geen problemen geven. De teamleidinggevende mag veronderstellen dat de gediplomeerde verpleegkundige bekwaam is om het infuus in te brengen en de medicatie toe te dienen, tenzij deze zelf anders aangeeft. Stel nu dat de teamleidinggevende dezelfde opdracht overdraagt aan een leerlingverpleegkundige.

 Is dit toegestaan?

 In het algemeen geldt dat de teamleidinggevende onzorgvuldig handelt als hij de opdracht overdraagt aan een onbekwame beroepsbeoefenaar. De teamleidinggevende moet zich dus afvragen of het verantwoord is om de opdracht aan een leerling over te dragen. Het is van belang om te weten of de leerling een bepaalde handeling kan uitvoeren, maar ook of hij in staat is om te beoordelen of de opdracht volledig en voldoende duidelijk is. Dat laatste mag niet zonder meer van een leerling worden verwacht. Daarnaast is het ook van belang dat een leerling zelf aangeeft dat hij in opleiding is en waar de grenzen van zijn kennen en kunnen liggen. Zonodig kan hij om aanwijzingen en toezicht of tussenkomst vragen. Als hij zich toch onvoldoende bekwaam acht om een opdracht tot het uitvoeren van een (complexe) handeling aan te nemen en uit te voeren, moet hij dit kenbaar maken en desnoods de opdracht weigeren.

 
Casus 4: Een opdracht weigeren

In het kader van de vernieuwing van de gezondheidszorg die tot doel heeft ‘zorg op maat’ te leveren, maken een ziekenhuis en een verpleeghuis de afspraak dat een bepaalde patiënt met ademhalingsstoornissen naar het verpleeghuis komt. Waarschijnlijk zal de patiënt binnen afzienbare tijd beademingsapparatuur nodig hebben. In dat geval zal via de mondholte een buis moeten worden ingebracht.
Dit zogenaamde intuberen wordt beschouwd als een voorbehouden handeling, behorend tot de categorie ‘catheterisaties’. De verpleegkundigen en verzorgenden in het verpleeghuis hebben intuberen nog nooit toegepast. Deze handeling is niet tijdens de opleiding aangeleerd. Moeten de medewerkers deze voorbehouden handeling weigeren uit te voeren? Bij intuberen gaat het om een voorbehouden handeling.
De Wet BIG stelt als voorwaarde dat de opdrachtnemer bekwaam moet zijn om een voorbehouden handeling uit te voeren. Als de medewerkers, zoals in deze casus, niet over de benodigde kennis en vaardigheden beschikken, moeten zij dit kenbaar maken. Vervolgens kunnen de betrokken beroepsbeoefenaren bespreken of en in welke vorm aanwijzingen, toezicht en tussenkomst een oplossing bieden. Is die oplossing onvoldoende, dan moeten de medewerkers de handeling niet uitvoeren.

Onbekwaam maakt in de Wet BIG immers onbevoegd, dus strafbaar! Daarom is het belangrijk dat opdrachtnemers steeds de grenzen van hun kennen en kunnen duidelijk aangeven. Nu besluit het verpleeghuis om deze voorbehouden handeling in het takenpakket van de verpleegkundigen en de verzorgenden op te nemen. Door middel van een theoretische en praktische bijscholing zullen zij de benodigde bekwaamheid voor het juist uitvoeren van de handeling aanleren.
Zij volgen daartoe in het ziekenhuis een specifieke scholing en maken zich onder toezicht van een ervaren collega de handeling eigen. Vervolgens wordt in het verpleeghuis een protocol ontworpen dat de instemming heeft van de betrokken beroepsbeoefenaren. Er wordt voor gezorgd dat de instructies voor iedereen beschikbaar zijn. Daarnaast maken verpleegkundigen, verzorgenden en artsen in het verpleeghuis duidelijke afspraken over ieders bereikbaarheid. Kortom, de betrokken beroepsbeoefenaren en de zorginstelling nemen de nodige zorgvuldigheid in acht.

---

Tags: Aam, Acht, Andel, Arts, Behandeling, bejaarden, Bejaardenverzorgende, bekwaamheid, bevoegdheid, BIG, casus, Chirurg, deskundigheid, doel, Drachten, Echt, Ede, eed, Eede, Eelde, Een, Eerde, Elden, Ell, Ens, Erm, Erp, Esch, Est, Ewer, gedrag, Handel, Heden, Hee, Heel, Hei, Hem, Holte, Huisarts, Ingen, Instelling, intraveneus, Kade, Laatste Links, Leidinggevende, Medewerker, Medicatie, Middel, Min, Oling, ongeval, ontstaan, opleiding, orde, Oss, Paal, po, Protocollen, Rakt, Site, sm, Son, Specialist, stoornis, tandarts, Tieke, Uden, Val, Ven, Verloskundige, verpleegkundige, verzorgende, voorbeeld, Waard, Waarde, werk, Werker, wet, Ziekenhuis