De ontwikkeling van een nieuwe krankzinnigenzorg begon ongeveer gelijktijdig in Frankrijk en Engeland, in het laatste decennium van de achttiende eeuw, en was vooral gemotiveerd door de weerzin tegen de mensonwaardige toestanden in de gast¬huizen en hospitalen: de krankzinnigen waren er als dieren opgesloten en vastgeketend.

William Cullen 1712-1790

Als startpunt voor de moral treatment moet William Cullen (1712-1790) worden genoemd die als één van de eersten psychiatrische ziekten ging rangschikken. Het was Pinel die zich enige decennia later liet inspireren door Cullen, naast Locke en De Condillac. Hij vertaalde meerdere werken van Cullen in het Frans en legde zo de basis voor zijn “traitement moral”.

Philippe Pinel (1745-1826), directeur van de Bicêtre in Parijs, zette – zo luidt althans het verhaal in de psychiatrische hagiografieën – de eerste stap in de humanisering van de krankzinnigenzorg door in zijn inrichting de geesteszieken van hun ketenen te bevrij¬den. Dit bezorgde hem de eretitel van `stichter van de psychiatrie’. Meer religieus gemotiveerd was, in dezelfde periode, het initiatief van de Engelsman William Tuke, een quaker, om een tehuis (retreat) te op te richten waar degenen die vervreemd waren van hun morele en religieuze wortels – hij sprak dan ook bij voorkeur van ‘gealiëneerden’ – op menselijke wijze verzorgd zouden kunnen worden. Zowel Pinel als Tuke stelden voor de behandeling een groot vertrouwen in de genezende kracht van de natuur en bepleitten dan ook om de geesteszieken in een rustige omgeving onder te brengen, bij voorkeur op het platteland.

Maar landelijke rust alleen was niet genoeg: krankzinnigheid werd opgevat als een verlies van zelfdiscipline en om dit te herstellen was een krachtige behandeling noodzakelijk. In zijn Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie uit 1801 hield Pinel al een pleidooi voor het invoeren van een systeem van overreding, beïnvloeding, dreiging en afschrikking, dat hij aanduidde als ‘traitement moral’.
De kern daarvan was dat de geesteszieke een sterke afhankelijkheid moest gaan ervaren van een gezagsfiguur naar wie hij zou moeten opzien, te weten de arts. In de verdere ontwikkeling van de moral treatment werd het gezag verbreed naar de instelling als geheel. Dit gebeurde om te beginnen door daarin heldere structuren te creëren: een vaste dagindeling met regelmatig terugkerende bezigheden (systematische arbeid, onderwijs, godsdienstoefeningen) en een duidelijk zichtbare hiërarchie.
Er bestonden duidelijke normen voor wat wel en niet mocht, en de toepassing daarvan was gekoppeld aan een regime van beloning en straf, dat vooruitliep op de latere behavioristische leerprincipes. Dit alles was echter ondergeschikt aan het belangrijkste principe, namelijk dat aan de geesteszieke een modelwereld moest worden gepresenteerd waardoor zijn morele gevoelens, hoezeer ook in het ongerede geraakt, op positieve wijze zouden worden geprikkeld.

De moral treatment maakte in Engeland en de Verenigde Staten onderdeel uit van een meer algemene campagne in de

William Tuke

jaren 1830-1850, die gericht was op het uitbannen van sociale misstanden. De filantropische beweging die hiervan de motor vormde, poogde op diverse maatschappelijke velden menslievendheid te combineren met morele hervorming en sociale ordening.
Hoewel zij aan de bestrijding van armoede en misdadigheid voorrang gaven, waren de filantropen ook actief op het terrein van de volksgezondheid, met inbegrip van de geestelijke volksgezondheid. In navolging van de Verlichting betoonden zij zich optimistisch over wat ook ten aan¬zien van geesteszieken met milde dwang kon worden bereikt. In de Verenigde Staten heerste er rond 1850 een ware cult of curability, die in niet geringe mate bijdroeg aan de forse uitbreiding van het aantal psychiatrische inrichtingen.

In veel gevallen bleef de feitelijke praktijk achter bij het ideaal. Om te beginnen vergde de uitvoering van moral treatment de aanwezigheid van een voldoende aantal goed geïnstrueerde stafleden in de inrichtingen. Hieraan ontbrak het vaak, waar¬door een terugval naar de praktijk van fysieke dwangmiddelen onontkoombaar was. Dit werd nog versterkt door de enorme toename van het aantal patiënten vanaf het midden van de negentiende eeuw: in Nederland steeg dit aantal in de periode 1849-1928 van 39 naar 264 per 100.000 inwoners. In andere Westeuropese landen en in de Verenigde Staten vonden soortgelijke stijgingen plaats, met Engeland als koploper (daar waren in 1869 al 160 patiënten per 100.000 inwoners opgenomen).
Deze toppositie van Engeland kan verklaard worden uit het feit dat de eerste industriële revolutie hier vroeger plaatsvond dan elders: het moderne arbeidsproces stelde hoge eisen aan de ijver en discipline van de arbeiders, en wie hierin niet mee kon komen werd uit het arbeidsproces gestoten. Wie behalve werkloos (en dus arm) ook nog moeilijk te handhaven was (door aanstootgevend, lastig of gevaarlijk gedrag) bevond zich reeds op de glijbaan naar de inrichting. In de Verenigde Staten is vooral het verband tussen de toename van het aantal opnames en de immigratiegolven in de tweede helft van de achttiende eeuw opmerkelijk.

Intussen kampten de artsen in de inmiddels overvolle inrichtingen met nog een ander probleem: de moral treatment doorkruiste hun ambitie om geesteszieken met een medisch-wetenschappelijk georiënteerde behandeling te genezen. Rond het midden van de negentiende eeuw was er nog steeds geen erkende en bruikbare wetenschap van geestesstoornissen, waardoor de rol van artsen zich in de praktijk beperkte tot de zorg voor de lichamelijke gesteldheid van de krankzinnigen.

Emil Kraepelin

Dat zij er gaandeweg toch in slaagden in de inrichtingen de leiding in handen te krijgen, kwam vooral door het steeds duidelijker wordend failliet van de moral treatment èn door de stijgende status van de geneeskunde als geheel. De psychiaters-in-spe brachten keer op keer ter tafel dat krankzinnigheid uiteindelijk berustte op een defect in de hersenen. In hun optiek dienden de gestichten te worden omgevormd tot ziekenhuizen waar ook psychiatrisch onderzoek kon worden verricht, en waar uiteraard een medicus-psychiater aan het hoofd moest staan.

Dit offensief van de gestichtsartsen werd mede gevoed door druk vanuit de geneeskunde, in het bijzonder de opkomende neurologie, die zich via haar laboratoriumwerk profileerde als een echte natuurwetenschap. Wilde de psychiatrie haar pretentie dat zij een apart medisch specialisme was kunnen volhouden, dan moest zij ook een eigen medische identiteit opbouwen. Zij deed dat in de praktijk door het nauwkeurig observeren en lichamelijk onderzoeken van de patiënten, en het onderbrengen van hun kenmerken en symptomen in uitgebreide nosologieën (classificatie¬systemen van ziekten), zoals die van de Duitse psychiater Kraepelin uit het einde van de vorige eeuw.

Bron:

Ruud Abma

De patiënt. De opkomst van de therapeutische samenleving
In: J. Jansz & P. van Drunen (red.) Met zachte hand. Opkomst en verbreiding van het psychologisch perspectief. Utrecht: Lemma, 1996, 115-134.
Zie voor meer hierover (en van recentere datum):
·         R. Abma (2004) Madness and Mental Health. In: J. Jansz & P. van Drunen (Eds.) A social history of psychology. Oxford: Blackwell, 93-128.
·         R. Abma & I.Weijers (2005) Met gezag en deskundigheid. De historie van het beroep psychiater in Nederland. Amsterdam: SWP.